pagi klinik vk edit 14 maret

Tim VK : 1. dr. Eva Maya Puspita2. dr. Dalmy Iskandar

3. dr. Abdul Gafur4. dr. Muhar Yunan Tanjung

Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

RSU H Adam Malik Medan2013

LAPORAN TIM VK

Kamis, 14 Maret 2013

Pasien Baru : 2

Pasien Lama : 1

1. Ny. R, 34 tahun, G3P2A0, Supervisor: dr. Hotma Partogi Pasaribu, M.Ked(OG), Sp.OG

Diagnosa : Multigravida + Kehamilan dalam rahim (38-39) minggu + Presentasi kepala + anak hidupRencana : Partus Pervaginam

2. Ny. M, 34 tahun, G3P2A0, Supervisor: dr. Dudy Aldiansyah, M.Ked(OG), Sp.OG

• Diagnosa : Kematian Janin Dalam Kandungan + Multigravida + Kehamilan Dalam Rahim (30-32) mgg + Presentasi Kepala + Hiponatremia + AKI std failure Rencana : - Partus Spontan Pervaginam dengan terlebih dahulu ripening

servix dengan pemasangan Foley catheter dengan balloon berisi 40 cc aquabidest dilanjutkan dengan augmentasi dengan Oksitosin 5 IU prosedur biasa

- Konsul Interna divisi Nefrologi

3. Ny. W, 24 tahun, G2P1A0, Supervisor: dr. Muara P. Lubis, M.Ked(OG), Sp.OG Diagnosa : Superimposed preeklampsia + Sekundigravida + Kehamilan dalam rahim (22-24) minggu + anak hidup + Anemia ec?Rencana : - Konsul rawat bersama dengan interna

- Tranfusi 3 bag PRC@175cc

PASIEN 1

1. Ny. R, 34 thn, G3P2A0, Batak, Kristen, SLTA, IRT i/d Tn. A, 34 thn, Batak, Kristen, SLTA, bertani, OS merupakan pasien kiriman dari PIH RS HAM pada tanggal 11/03/2013 pukul 13.00 WIB dengan :

KU : Keluar lendir darah dari kemaluanT : Hal ini dialami os sejak tgl 11/3/2013 jam 06.00, Riw.keluar air-air dari kemaluan (-),

Riw. mulas-mulas sesekali (+). diialami sejak jam 06.00 WIB, mulas timbul tidak teratur. BAB (+) N, BAK(+)N.

RPT : - Riw. Persalinan:RPO: - 1. Perempuan, aterm, 3500gr, PSP, Bidan, klinik, 8 thn,

sehatHPHT: 10-7-2012 2. Perempuan, aterm, 4000gr, PSP, Bidan, klinik, 6 thn,

sehatTTP : 17-4-2013 3. Hamil ini.ANC : bidan 3X

PIH 2x

SP : Sens : CM anemis : - TD : 120/80 mmhg icterik : - HR : 80x/i dyspnoe : - RR : 18 x/i sianosis : - T : 37 odema : -

Status obstetrikus :Abdomen : Membesar asimetris TFU : 3 jari bpx (37 cm) Tegang : kiri Terbawah: kepala Gerak : (+) HIS : 2 x 15“ / 10’ DJJ : 142 x/I, reguler EBW : 3800-4000 gram

VT : Cx sacral,ᴓ 1 Cm, effecement 80%, selaput ketuban (+), Kepala H I, UUK?ST : lendir darah (+), air ketuban (-)

USG TAS

HASIL USG TAS

• JT, LK, AH• FM (+), FHR (+) • BPD : 92 mm• FL : 76 mm• AC : 362 mm• Plasenta corpus anterior grade III• AFI : 8,6 cm• EFW : 3850 gram

Kesan : IUP (39-40) minggu + PK + AH

Hasil Laboratorium Maret 2013 pukul 19.30 WIB

Hb : 11.7 g%HT : 35.00%L : 87.80/mmPLT : 206.000/mmPT : 15,6 “ ( C: 13,8 “)INR : 1.14 APTT : 31,7 “ ( C: 32”)TT : 14.3 “ ( C: 17,8”)KGD adr : 94 mg/dl

Diagnosa : Multigravida + Kehamilan dalam rahim (38-39) minggu + Presentasi kepala + anak hidup

Rencana : Partus pervaginam

FOLLOW UP TIM JAGA 11/13/2013 JAM 02.00 WIB

• S : Mules-mules mau melahirkan• O: Sens : CM anemis: -

TD : 110/70 mmhg icterik : - HR : 78x/i dyspnoe: -

RR : 20 x/i sianosis: - T : 36,8 odema : -

Status obstetrikus :Gerak : (+) HIS : 2 x 15“ / 10’ DJJ : 144 x/I, reguler VT : Cx sacral,ᴓ 1 Cm, effacement 80%, selaput ketuban (+),

Kepala H I, UUK?ST : lendir darah (+), air ketuban (-)

Diagnosa : Multigravida + Kehamilan dalam rahim (38-39) minggu + Presentasi kepala + anak hidup.

Rencana : - Awasi vital sign,HIS,DJJ ,dan kemajuan persalinan - PSP

Pasien diserahterimakan ke tim jaga

PASIEN 2

Ny. M, 34 thn, G3P2A0, Batak, Islam, SD, IRT i/d Tn. S, 35 thn, Banjar, Islam, SD,Wiraswasta. Merupakan pasien alihan tim jaga dengan dx : Kematian Janin Dalam Kandungan + Multigravida + Kehamilan Dalam Rahim (30-32) mgg + Presentasi Kepala direncanakan untuk Partus Spontan Pervaginam dengan terlebih dahulu ripening servix dengan pemasangan Foley catheter dengan balloon berisi 40 cc aquabidest pada tanggal 13 Maret 2013 pukul 02.00 WIB.

Follow Up Tim VK tgl 13-03-2013 Pukul 08.00 Wib

KU : balon kateter belum terlepas

Status Present : Kesadaran : apatis anemis : (-) Tekanan darah : 120/70 mmHg ikterik : (-) Nadi : 76 x/menit dyspneau: (-) Nafas : 24 x/menit sianosis: (-) Suhu : 36,9 C edema : (-)

Status obstetrikus : Abdomen : membesar simetris TFU : ½ px - umbilikus

Tegang : Terbawah :

Gerak : (-) His : (+) 1 x 10”/10’ DJJ : (-)

Ballotement (+)

Dx : Kematian Janin Dalam Kandungan + Multigravida + Kehamilan Dalam

Rahim (30-32) mgg + Presentasi Kepala + Hiponatremia + dd AKI std failure

Th : - IVFD RL 20 gtt/i - Pantau VS, His, dan kemajuan persalinan

R :- Partus Spontan Pervaginam dengan terlebih dahulu ripening servix dengan pemasangan Foley

catheter dengan balloon berisi 40 cc aquabidest dilanjutkan dengan

augmentasi dengan Oksitosin 5 IU prosedur biasa- Konsul Interna divisi Nefrologi

CKD stage V ec GNC

Hasil Laboratorium Maret 2013

Hb : 14g%HT : 41%L : 14,12/mm3

PLT : 242.000/mm3

Follow Up tim VK tgl 13/03/2013 pukul 09.00 wib

KU : balon kateter terlepas

Status Present : Kesadaran : apatis anemis : (-) Tekanan darah : 130/80 mmHg ikterik : (-) Nadi : 88 x/i dyspneau: (-) Nafas : 20 x/i sianosis: (-) Suhu : 36,5 C edema : (-)

Status obstetrikus : Gerak : (+) His : (+) 1 x 10”/10’ DJJ : 148 x/i

VT : Cx anterior, ø 3 cm, eff 80%, sel ket (+), Kepala H I - II, UUK ?ST : lendir darah (+), air ketuban (-)

Dx : Kematian Janin Dalam Kandungan + Multigravida + Kehamilan Dalam Rahim (30-32) mgg + Presentasi Kepala + Hiponatremia + DD AKI std failure

Th : - IVFD RL + Oksitosin 5 IU prosedur biasa - Pantau VS, His, dan kemajuan persalinan

R : Partus Spontan Pervaginam

CKD stage V ec GNC

Jawaban konsul Interna

• Divisi Nefrologi :

Diagnosa : Penurunan kesadaran ec Hiponatremia + AKI std failure + Kematian Janin Dalam Kandungan

Terapi : - Tirah baring

- Diet ginjal 1750 gr + 42 gr protein

- Substitusi Natrium : NaCl 3 %, 10 gtt/I mikrodrip gandeng dengan NaCl 0.9 % 20 gtt/I

- Hindari obat – obat Nefrotoksik

- Terapi lain sesuai TS

Anjuran : - Urinalisa lengkap

- Pantau urin output/hari

- Cek elektrolit post substitusi

- Cek RFT / 3 hari


KU : mulas – mulasmau melahirkan bertambah

Status Present : Kesadaran : Sadar penuh anemis : (-) Tekanan darah : 110/70 mmHg ikterik : (-) Nadi : 96 x/i dyspneau: (-) Nafas : 24 x/I sianosis: (-) Suhu : 37,50 C edema : (-)

Status obstetrik: Gerak : (+) His : (+) 4 x 40”/10’ DJJ : (-)

VT : Cx anterior, ø 5 cm, eff 60%, sel ket (-), selket (+), Kepala H II, uuk arah jam 3ST : lendir darah (+), air ketuban (-)

Dx : Kematian Janin Dalam Kandungan + Multigravida + Kehamilan Dalam Rahim (30-32) mgg + Presentasi Kepala + Hiponatremia + AKI std failure

Th : - IVFD RL + Oksitosin 5 IU prosedur biasa - Pantau VS, His,dan kemajuan persalinan



KU : keluar air – air dari kemaluan



VT : Cx anterior, ø 7 cm, eff 40%, sel ket (-), SRM 5 menit, Kepala H III, uuk arah jam 2ST : lendir darah (+), air ketuban (+) jernih




FOLLOW UPTD Nad

iNafa

sSuhu Turunnya

KepalaHis/10’ Keteranga

n

09.00 120/70

90 22 36,5 HI 2x20” 4 gtt/I

09.15 2x20” 8 gtt/I

09.30 3x20” 12 gtt/i

09.45 3x25” 14 gtt/i

10.00 3x30” 18 gtt/i

10.15 3x30” 20 gtt/I

10.30 3x30” 24 gtt/I

10.45 3x35” 28 gtt/I

11.00 120/80

92 24 37 4x35” 32 gtt/I

11.15 4x35” 36 gtt/i

11.30 4x40” 40 gtt/i

TD Nadi

Nafas

Suhu Turunnya Kepala

His/10’ Keterangan

11.45 4x40” 40 gtt/i

12.00 4x40” 40 gtt/i

12.15 4x40” 40 gtt/i

12.30 4x40” 40 gtt/i

13.00 4x40” 40 gtt/i

13.15 4x40” 40 gtt/i

13.30 4x40” 40 gtt/i

13.45 4x40” 40 gtt/i

14.00 120/80

92 24 37 HIII 4x40” 40 gtt/i


KU : mulas-mulas mau melahirkan





R : Partus Spontan PervaginamPasien diserahtermakan ke tim jaga

PASIEN 3

Ny. W, 24 thn, G2P1A0, Nias, Kristen, SMP, Petani i/d Tn. R, 28 thn, Batak, Kristen, SMP, bertani, merupakan pasien rujukan dari RS Balige dengan dx: PEB + partial HELLP Syndrome + SG + KDR (22-24) minggu + PK + AH datang ke IGD RS HAM tanggal 13/03/2013 pukul 09.00 WIB dengan :

KU : Tekanan darah tinggiT : Hal ini di ketahui oleh pasien sejak pertama kontrol kehamilan di bidan saat usia kehamilan 1 bulan,

Riw. tekanan darah tinggi pada kehamilan sebelumnya (-), Riw. tekanan darah tinggi sebelum kehamilan (-), Riw. mules-mules mau melahirkan (-), Riw. keluar lendir darah (-), Riw. keluar air-air dari kemaluan (-), Riw. sakit kepala (-), Riw. mual muntah (-), Riw. pandangan kabur (-), Riw. nyeri ulu hati (-), BAB (+) N, BAK (+)N.

RPT : HT (-), DM (-), Asma (-) Riw. Persalinan:RPO: - MgSO4 20% 20cc loading dose 1. , preterm, 2500 gr, PSP, Bidan, klinik,3 thn, sehat♀

- MgSO4 40% 30cc 14 gtt/I 2. Hamil ini. - Nifedipin 3x10mg - Transamin 1 amp

HPHT: 13-10-2012TTP : 20-07-2013ANC : bidan 3X

Dokter 1x

SP : Sens : CM anemis : - TD : 160/100 mmHgikterik : - HR : 90x/i dyspnoe : - RR : 20 x/i sianosis : - T : 37 oedema : (+) pretibial

Reflex KPR : (+) Reflex APR : (+)

Status obstetrikus :Abdomen : Membesar simetris TFU : 3 jari bpx Tegang : Ballotement Terbawah: Gerak : (+) HIS : - DJJ : 144 x/I, reguler

USG TAS

HASIL USG TAS

• JT, AH• FM (+), FHR (+) • BPD : 43 mm (18W2D)• FL : 18 mm (15W2D)• AC : 92 mm (15W2D)

Kesan : IUP (18) minggu + AH

Hasil Laboratorium 13 Maret 2013

Hb : 6.80 g%HT : 19.60%L : 3.98/mmPLT : 89.000/mmPT : 11,2 “ ( C: 13,8 “)INR : 0.79 APTT : 34,3 “ ( C: 32,2”)TT : 23.5 “ ( C: 18,0”)KGD adr : 88.60 mg/dl LDH : 306 U/LUreum : 49.30 mg/dlCreatinin : 1.03 mg/dlNatrium : 133 mEq/LKalium : 3.8 mEq/LElektrolit : 108 mEq/L

Diagnosa : Superimposed preeklampsia + SG + Kehamilan dalam rahim (22-24) minggu + anak hidup + Anemia ec?

Terapi : - Rawat ekspektatif di ruangan - O2 2-3 l/I - IVFD RL + MgSO4 40% 30cc 14 gtt/I (maintenance dose) - Nifedipin 4x10 mg bila TD ≥ 180/100 mmHg berikan nifedipin 10 mg/30 menit (maximal 120mg dalam 24 jam)

Rencana : - Konsul rawat bersama dengan interna - Tranfusi PRC = (10-6.8)x 50 kgx 3 = 480/175 = 2.74 ≈ 3 bag PRC@175cc - Jika terjadi perburukan baik maternal distress atau fetal distress terminasi secara pervaginam

Pasien diserahterimakan kepada Tim Ruangan

Jawaban konsul Interna

Diagnosa : Anemia ec defisiensi Besi + trombositopenia + superimposed

preeklampsia + SG + KDR (22-24) minggu + AH

Terapi : - Amlodipin 1x5mg


Anjuran : - Urinalisa lengkap

- Bleeding Time (BT)

- SI/TIBC

- Morfologi darah tepi

- Konsul divisi HOM

Penyakit Kronis

Jawaban konsul Interna Divisi HOM

Diagnosa : Pansitopenia ec viral infection + superimposed preeklampsia + SG + KDR (22-24) minggu + AH

Terapi : - Tirah baring

- Diet MB

- IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/I


Anjuran : - Urin/Darah/Feses rutin

- LFT

- Elektrolit

- Albumin/globulin

- HbSAg

- Anti HCV

- Ig. M Anti HAV

- USG Abdomen

- Bleeding Time

TERIMA KASIH

Laporan PSP a/i PBKPada tanggal 13 Maret 2013 jam 15.30 lahir bayi ♂, BB 2000 g, PB 45 cm, AS 0.

•Ibu dibaringkan di meja ginekologi dengan posisi litotomi dengan infus terpasang baik.•Pada his yang adekuat tampak kepala maju diintroitus vagina, dan kemudian menetap.•Pada his adekuat berikutnya kemudian ibu dipimpin mengedan. Dengan UUK sebagai hipomoklion berturut-turut lahir UUK,UUB,dahi, wajah, dagu dan seluruh kepala,kemudian terjadi putar paksi luar.• Mulut dan hidung bayi dibersihkan dengan kasa steril•Dengan pegangan biparietal,kepala ditarik ke bawah untuk melahirkan bahu depan,ditarik ke atas untuk melahirkan bahu belakang, dengan sanggah susur dilahirkan seluruh tubuh.• Lahir bayi lahir bayi ♂ BB 2000 g, PB 45 cm, AS 0.

• Tali pusat di klem di dua tempat dan di gunting di antaranya• Dilakukan masase fundus uteri hingga tercapai kontraksi yang kuat.• Plasenta dilahirkan secara PTT, kesan lengkap• Evaluasi jalan lahir : kesan tidak ada laserasi• Evaluasi perdarahan kala III: t.a.a• Ku ibu post partum : baik, kontraksi uterus: kuat. Th/: - IVFD RL + oksitosin 10 IU 20 gtt/I

- Inj. Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam - Metronidazole drips 500 mg/8 jam - Ketoprofen supp/8jam

Anjuran : Awasi VS, kontraksi dan tanda – tanda perdarahan Cek Hb 2 jam post partum

pagi klinik vk edit 14 maret

Documents