TB PARU

IDENTITAS PASIENNama: Bapak ZnUsia: 60 tahunTTL: Tangerang, 19 Juni 1954Alamat: Kampung Bulakan, TangerangAgama: IslamPekerjaan: Pedagang

ANAMNESISAnamnesis dilakukan di Rumah Sakit Umum Siloam pada tanggal 3 September 2014 (autoanamnesis)Keluhan utama: batuk darah sejak 2 hariKeluhan tambahan: batuk berdahak, sesak nafas sejak 1 bulan.

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKITPasien datang ke rumah sakit pertama kali pada tanggal 29/8/14 dengan keluhan batuk berdarah selama 2 hari.Darah yang keluar berwarna merah gelap sebanyak seperempat gelas aqua bercampur dengan dahak (1 hari 2 kali)Pasien mengeluhkan batuk berdahak selama lebih dari 1 bulan.Dahak kental dan berwarna kehijauan

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKITBeberapa minggu yang lalu pasien pernah berobat dan disarankan untuk test sputum, namun tidak dilakukan.Sudah mendapatkan obat, tetapi tidak dikonsumsi secara teratur.Tetangga ada yang memiliki keluhan serupa.Ada sesak nafas.Keringat malam.Penurunan berat badan (6 kg dalam kurang lebih 1 bulan)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULUPasien menderita diabetes sejak 2 tahun lalu.Tidak pernah mengontrol kadar gula dalam darah baik dengan obat ataupun makanan.Hanya pergi ke dokter dan mengkonsumsi obat apabila muncul keluhan seperti pusing, badan pegal pegal, kesemutan.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGAAdik kandung pasien menderita diabetesKedua orang tua tidak ada riwayat penyakit

POLA HIDUPPasien merokok sejak masih muda (1 pack perhari) berhenti sejak 1 bulan yang lalu.Tidak melakukan diet makanan untuk mengontrol gula darah.

PEMERIKSAAN FISIKBlood Preasure: 130/80 mmHgPulse: 66/minutesRespiratory Rate: 20/minutesBerat Badan: 40 kgTinggi Badan: 150 cmTemprature: 36.6CGCS: 15

PEMERIKSAAN FISIKKepala: Tidak ada deformitasWajah: Simetris, tidak ada perubahan warna kulit, tidak pucat,dan tidak bengkak, serta tidak tampak bekas luka, atau bekas operasi.Mata: Tidak cekung, konjuntiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, refleks pupil +/+

PEMERIKSAAN FISIKMulut & Faring: Mukosa tidak pucat, tidak kering, dan tidak ada pendarahan pada gusi, lidah tampak bersih; tonsil T1/T1, tidak hiperemis, debris (-), faring tidak hiperemis.AbdomenInspeksi: Bentuk sedikit cekung, simetris, tidak ada bekas luka atau operasiAuskultasi: Bising usus normalPerkusi: Timpani pada seluruh lapang abdomenPalpasi: Nyeri tekan epigastrik (-)

PEMERIKSAAN FISIKThoraxInspeksi: Tidak ada bekas luka, tulang iga terlihat jelas (sangat kurus), pengembangan dada tidak simetris (sebelah kiri tertinggal), retraksi (-)Perkusi: normal pada kedua lapang paruPalpasi: tactile focal fremitus (N), chest expansion dada sebelah kiri terbatasAuskultasi: Suara nafas menurun, terdengar ronki basah di basal sinistra

PEMERIKSAAN PENUNJANGLab pemeriksaan darah lengkap (28/8/14)

TestResultUnitReferenceHb11,64g/dL13,20 - 17,30Ht33,56%40,00 - 52,00RBC4,13106 /L4,40 5,90WBC8,49103 /L3,80 10,60Platelet374,50103 /L150,00 440,00ESR55mm/hours0 15MCV81,32fL80,00 100,00MCH28,22pg26,00 34,00MCHC34,70g/dL32,00 36,00Albumin3,36g/dL3,50 5,00

PEMERIKSAAN PENUNJANGUrinalisis (28/8/14)Glucose 3+BTA negatifHbA1C (18/8/14)10.9%DM Control: Metode ion-exchange HPLC8.0 High risk

PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan gula darah

Date and TimeResultNormal Range30/8/14 (18.00)229.0

PEMERIKSAAN PENUNJANGFoto Toraks (28/8/14)

INTERPRETASI XRAYKedua sinus costophrenicus dan diafragma normalCor: CTR

RESUMEPasien Zn usia 60 tahun datang dengan keluhan batuk darah sejak 2 hari lalu.Batuk berdahak sejak 1 bulan yang lalu.Sesak nafas.Keringat malam.Penurunan berat badan.

RESUMEPada pemeriksaan fisik ditemukan :Pengembangan dada tidak simetris (bagian kiri tertinggal)Chest expansion tidak simetrisPada auskultasi suara nafas menurunTerdengar ronki di basal sinistra

RESUMEPada pemeriksaan penunjangHbHt RBC ESR Albumin HbA1C 10.90Glucosuria 3+

PENGKAJIANDiagnosis Kerja: TB paru

Reasoning: Pasien memiliki gejala klinis TB paru baik gejala respiratori (batuk>2 minggu, batuk darah, sesak nafas) ataupun gejala sistemik (keringat malam, penurunan berat badan, penurunan nafsu makan, malaise).Pada hasil foto thorax terlihat infiltrat dan bayangan berawan di segmen superior lobus bawah.Peningkatan ESR menunjukan adanya inflamasi.

PENGKAJIANDiagnosis banding: Pleural effusionPada efusi pleura gambaran foto thorax akan menunjukan menumpulnya sinus costophrenicus karena tertutup cairan.PneumoniaPada infeksi pneumonia pasien ditemukan demam tinggi (40C) disertai dengan menggigil.Peningkatan leukosit (10000/ul 30000/ul)

TATA LAKSANA

Nama ObatCara PemberianDosisCeftriaxoneIV2grNovorapidSC10 unitLantusSC15 unitKalnexPO500mgAseringIV500ml

TATA LAKSANAPasien diberikan edukasi gizi untuk melakukan diet makanan demi menjaga kadar gula darah.Selama di Rumah Sakit diberikan diet DM dengan asupan 1700kalori/hari.Komposisi zat gizi : Protein 15%, Lemak 25%, Karbohidrat 60%

RENCANA TATA LAKSANATerapi TB:2RHZE/4RH6RHE2RHZE/4R3H3Terapi DM:NovorapidLantusDiet makananPengulangan foto xray paru dalam 1-2 bulanTest BTA

REFERENSIPerhimpunan Dokter Paru Indonesia (2011). Tuberkulosis. Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia.Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (2011). Pneumonia. Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Pneumonia di Indonesia.Kasper, D. and Harrison, T. (2005). Harrison's principles of internal medicine. 1st ed. New York: McGraw-Hill, Medical Pub. Division.McCance, K. and Parkinson, C. (2010). Study guide for Pathophysiology, the biologic basis for disease in adults and children, sixth edition. 1st ed. St. Louis, Mo.: Mosby.