Obesitas Pada Kehamilan

Pedoman Praktek Klinis ini telah disiapkan oleh Maternal Fetal Medicine Komite, ditinjau oleh Clinical Praktek Komite Obstetri, dan disetujui oleh Eksekutif dan Dewan Society of Obstetricians dan Gynaecologists Kanada.

PRINCIPAL AUTHORSGregory A.L. Davies, MD, Kingston ONCynthia Maxwell, MD, Toronto ONLynne McLeod, MD, Halifax NS

MATERNAL FETAL MEDICINE COMMITTEERobert Gagnon, MD (Chair), Montreal QCMelanie Basso, RN, Vancouver BCHayley Bos, MD, London ONMarie-France Delisle, MD, Vancouver BCDan Farine, MD, Toronto ONLynda Hudon, MD, Montreal QCSavas Menticoglou, MD, Winnipeg MBWilliam Mundle, MD, Windsor ONLynn Murphy-Kaulbeck, MD, Allison NBAnnie Ouellet, MD, Sherbrooke QCTracy Pressey, MD, Vancouver BCAnne Roggensack, MD, Calgary AB

CLINICAL PRACTICE OBSTETRICSDean Leduc, MD (Chair), Ottawa ONCharlotte Ballerman, MD, Edmonton ABAnne Biringer, MD, Toronto ONLouise Duperron, MD, Montreal QCDonna Jones, MD, Calgary ABLily Shek-Yun Lee, MSN, Vancouver BCDebra Shepherd, MD, Regina SKKathleen Wilson, RM, Ilderton ONDisclosure statements have been received from all members ofthe committees.

Abstract

Tujuan:Untuk meninjau bukti dan memberikan rekomendasi untuk konseling dan pengelolaan ibu melahirkan dengan obesitas.

Hasil: Hasil dievaluasi meliputi dampak ibu obesitas pada penyediaan perawatan antenatal dan intrapartum, morbiditas dan mortalitas, dan morbiditas perinatal dankematian.

Bukti : literatur diambil melalui pencarian Statistik Kanada, Medline, dan Perpustakaan Cochrane tentang dampak obesitas pada kehamilan pada perawatan antepartum dan intrapartum, morbiditas dan mortalitas , anestesi obstetri , morbiditas dan mortalitas perinatal . Hasil dibatasi untuk percobaan tinjauan sistematis, terkontrol acak / percobaan klinis terkontrol, dan studi observasional . Tidak ada tanggal atau bahasa pembatasan. Pencarian yang diperbarui secara teratur dan tergabung dalam pedoman untuk April 2009. Grey(tidak dipublikasikan) sastra diidentifikasi melalui pencarian situs-situs penilaian teknologi kesehatan dan lembaga terkait, koleksi pedoman praktek klinis, pendaftar uji klinis, dan masyarakat spesialisasi medis nasional dan internasional Nilai : Bukti yang diperoleh ditinjau dan dievaluasi oleh Maternal Fetal Medicine dan Clinical Practice Kebidanan Komite dari SOGC di bawah kepemimpinan kepala sekolah penulis, dan rekomendasi yang dibuat sesuai dengan pedoman yang dikembangkan oleh Satuan Tugas Kanada pada Pencegahan Kesehatan.

Manfaat , Harms , dan Biaya :Pelaksanaan rekomendasi dalam pedoman ini harus meningkatkan pengakuan masalah dokter yang memakai pengobatan klinik yang perlu menyadari ketika mengelola obesitas perempuan dalam kehamilan, meningkatkan komunikasi dan konsultasi antara tim perawatan obstetri, dan mendorong federal dan dinas di tingkat provinsi untuk mendidik warga Kanada tentang nilai-nilai memasuki kehamilan dengan sehat berat mungkin.

Rekomendasi:1. Pemeriksaan kesehatan berkala dan janji lainnya untuk perawatan ginekologissebelum kehamilan menawarkan kesempatan yang ideal untuk mengangkat isupenurunan berat badan sebelum konsepsi . perempuan harus didorong untukmemasuki kehamilan dengan BMI < 30 kg / m kuadrat dan idealnya < 25 kg /mkuadrat. ( III - B )2 . BMI harus dihitung dari ketinggian pra - kehamilan dan berat badan. Merekadengan pra - kehamilan BMI > 30 kg / m kuadrat dianggap obesitas. Informasiini dapat membantu dalam konseling perempuan tentang risiko kehamilan yangberhubungan dengan obesitas. ( II - 2B )3 .Ibu hamil obesitas harus menerima konseling tentang pertambahan berat badan,nutrisi dan memilih makanan. ( II - 2B )

Dokumen ini mencerminkan muncul kemajuan klinis dan ilmiah pada tanggal dikeluarkan dan dapat berubah. Informasi tidak boleh ditafsirkan sebagai mendikte kursus eksklusif pengobatan atau prosedur yang harus diikuti. Institusi lokal dapat mendikte amandemen pendapat ini. Mereka harus didokumentasikan dengan baik jika diubah di tingkat lokal. Tak satu pun dari isi ini mungkin direproduksi dalam bentuk apapun tanpa izin tertulis dari SOGC.

Kunci laporan bukti dan grading rekomendasi, menggunakan ranking dari Satuan Tugas Kanada pada Kesehatan Preventif.Kualitas penilaian buktiI : Bukti yang diperoleh dari setidaknya satu uji coba terkontrol acak dengan benar. II-1 : Bukti dari yang dirancang dengan baik uji coba terkontrol tanpa pengacakanII-2 : Bukti dari kohort yang dirancang dengan baik (calon atau retrospektif) atau studi kasus-kontrol, lebih disukai dari lebih dari satu pusat atau kelompok penelitianII-3: Bukti diperoleh dari perbandingan antara waktu atau tempat dengan atau tanpa intervensi. Hasil yang dramatis dalam percobaan terkontrol (seperti hasil pengobatan dengan penisilin pada tahun 1940) bisa juga dimasukkan dalam kategoriIII : Pendapat otoritas dihormati, berdasarkan klinis pengalaman, studi deskriptif, atau laporan dari ahlikomite

Klasifikasi rekomendasiA. Ada bukti yang baik untuk merekomendasikan pencegahan tindakan klinis B. Ada bukti yang adil untuk merekomendasikan pencegahan tindakan klinis C. Bukti yang ada saling bertentangan dan tidak memungkinkan untuk membuat rekomendasi untuk atau terhadap pencegahan penggunaan tindakan klinis, namun faktor-faktor lain mungkin mempengaruhi pengambilan keputusanD. Ada bukti yang adil untuk merekomendasikan melawan pencegahan tindakan klinis E. Ada bukti yang baik untuk merekomendasikan melawan pencegahan tindakan klinis L. Ada cukup bukti (secara kuantitas maupun kualitas) untuk membuat rekomendasi, namun faktor-faktor lain mungkin mempengaruhi pengambilan keputusan

4. Wanita obesitas harus disarankan bahwa mereka berada pada risiko medis komplikasi seperti penyakit jantung, penyakit paru, hipertensi gestasional, diabetes gestasional, dan obstruktif tidur apnea . Olahraga teratur selama kehamilan dapat membantu untuk mengurangi beberapa risiko ini . ( II - 2B )5. Wanita obesitas harus diperhatikan bahwa janin mereka pada peningkatan risiko kelainan bawaan, dan penyaringan yang tepat harus dilakukan . ( II - 2B )6.Penyedia layanan kebidanan harus menjadi pertimbangan ketika BMI mengatur untuk penilaian anatomi janin pada trimester kedua. Penilaian anatomi pada 20 hingga 22 minggu dapat menjadi pilihan yang lebih baik untuk pasien hamil obesitas. ( II - 2B )7.Ibu hamil obesitas memiliki peningkatan risiko caesar bagian , dan keberhasilan kelahiran normal setelah operasi caesar menurun . ( II - 2B )8.Konsultasi antenatal dengan anestesi harus dianggap meninjau pilihan analgesik dan memastikan rencana dalam tempat harus anestesi regional dipilih. ( III - B )9.Risiko tromboemboli vena untuk setiap wanita gemuk harus dievaluasi. Dalam beberapa situasi klinis, pertimbangan untuk thromboprophylaxis harus individual . ( III - B )J Obstet Gynaecol Can 2010;32(2):165-173

PENDAHULUAN

Orang-orang dari negara-negara industri, termasuk Kanada, telah mengalami peningkatan dramatis dalam obesitas pada akhir-akhir ini. Proporsi kelebihan berat badan dan obesitas perempuan di Kanada meningkat dari 34 % pada tahun 1978 menjadi 40% pada tahun 1992, dan pada tahun 2004 itu 53 % . Perhatian khusus adalah peningkatan secara cepat pada kelebihan berat badan dan obesitas pada remaja Kanada, di antaranya telah meningkat 100 % sejak 1978. Peningkatan tingkat obesitas berhubungan dengan peningkatan waktu yang dihabiskan di depantelevisi dan komputer, gaya hidup, dan miskin nutrisi rendah. Gaya hidup yang mengarah ke obesitas memiliki langsung berpengaruh terhadap indikator kesehatan. Wanita yang kelebihan berat badan atau obesitas secara signifikan lebih mungkin untuk menderita tinggi tekanan darah, diabetes, dan penyakit jantung. Pedoman ini mengkaji dampak obesitas pada ibu, janin, dan hasil neonatal. Rekomendasi untuk pengelolaan pasien obesitas pada kehamilan yang dihitung sesuai dengan evaluasi pedoman bukti yang dikembangkan oleh Satuan Tugas Kanada pada Kesehatan Preventif(Tabel 1).

DEFINISI OBESITAS

Yang paling klinis relevan definisi obesitas adalah indeks massa tubuh. BMI adalah berat badan dalam kilogram dibagi dengan tinggi dalam meter kuadrat ( kg/m2 ). Pedoman Kanada untuk BMI selaras dengan orang-orang dari Organisasi Kesehatan Dunia dan dipisahkan menjadi enam kategori(Tabel 2). Studi dari populasi non-hamil menunjukkan bahwa peningkatannilai BMI dikaitkan dengan peningkatan risiko untuk penyakit jantung , diabetes , osteoarthritis, dan cancer. Definisi obesitas pada kehamilan bervariasi dari penulis dan termasuk wanita yang 110% sampai 120% dari berat badan tubuh ideal mereka atau > 91 kg (200 lbs) atau yang memiliki BMI > 30 kg/m2. Ada kekurangan informasi yang menggambarkan prevalensi kelebihan berat badan dan obesitas khususnya pada populasi hamil. Namun, data BMI dari tahun 2004 Survei Kesehatan Masyarakat Kanada tingkat perkiraan obesitas antara 11% dan 21% untuk wanita usia subur. Wanita yang lebih aktif dan memiliki konsumsi buah yang lebih tinggi dan sayuran memiliki tingkat obesitas lebih rendah. Menurut Nova Scotia Atlee Database perinatal, menggunakan definisi obesitas sebagai > 90 kg, tingkat obesitas meningkat dari 3,2% pada tahun 1988 hingga 10,2% pada tahun 2002. Sebagian besar kandungan pengasuh di Kanada berat kehamilan dalam catatan antenatal, meskipun dokumentasi ketinggian ibu tidak konsisten. Bukti baru dari Amerika Serikat menunjukkan bahwa banyak dokter kandungan-ginekolog menggunakan data BMI pada layar untuk obesitas. Identifikasi perempuan berisiko tidak secara rutin diikuti oleh intervensi. Strategi yang disarankan meliputi perilaku perawatan penurunan berat badan dan konseling khusus tentang olahraga, diet, dan pertambahan berat badan kehamilan.

KENAIKAN BERAT BADAN DALAM KEHAMILAN

Perempuan harus mengatur pertambahan berat badan kehamilan berdasarkan pra-kehamilan BMI seperti yang ditunjukkan pada Tabel 3.Untuk mencapai tujuan ini perempuan harus pada berat sehat yang memungkinkan ketika mereka memasuki masa kehamilan . Selama cek dan interaksi perawatan kesehatan lainnya, wanita usia subur non - hamil dapat disarankan BMInya mereka. Evaluasi kebiasaan asupan makanan dan olahraga dapat memberikan wawasan tentang perempuan berisiko. Menurut pedoman bersama tentang latihan dalam kehamilan oleh SOGC dan Masyarakat Kanada untuk Latihan Fisiologi, semua wanita hamil tanpa kontraindikasi harus berpartisipasi dalam olahraga yang teratur. Selama kunjungan wanita prenatal dapat ditanyakan dan menyarankan tentang kebiasaan diet dan olahraga mereka. Bila tersedia, konseling gizi dapat membantu untuk perempuan yang tidak memenuhi berat badan pedoman pada Tabel 3. Hasil kehamilan terkait dengan maternal berat badan. Lima puluh dua persen dari kelompok wanita Kanada berat badannya pada kehamilan naik lebih dari yang disarankan. Tergantung pada pra-kehamilan BMI, kehamilan ini berada pada peningkatan risiko makrosomia > 4000 g, augmentasi persalinan, hipertensi gestasional, dan kelainan metabolik neonatal . Terlepas dari BMI, wanita-wanita yang memperoleh jumlah yang disarankan berat badan pada kehamilan memiliki hasil samping lebih sedikit (caesar bagian, hipertensi kehamilan, berat lahir < 2500 g atau 4000 g ).

DAMPAK OBESITAS PADA HASIL OBSTETRIUltrasound USG

Dengan pengecualian pada wanita yang kurus, kebanyakan wanita sebaiknya dinilai pada 18 sampai 22 minggu untuk memungkinkan lebih baik dalam mengevaluasi struktur sebagian besar janin tergantung pada ukuran ibu. Sekitar 15 % dari struktur normalnya akan terlihat suboptimally terlihat pada wanita dengan BMI di atas 90 per seratus. Pada wanita dengan BMI di atas 97.5th , hanya 63 % dari struktur yang divisualisasikan dengan baik. Struktur anatomi umumnya kurang baik dilihat dengan meningkatnya BMI termasuk jantung janin, tulang, ginjal, diafragma, dan pusar cord.16 Ulangi pemeriksaan 2 sampai 4 minggu kemudian untuk menilai anatomi jantung janin akan mengurangi jumlah janin suboptimally dilihat, namun, 12 % - 20 % (tergantung pada kelas BMI) akan tetap buruk divisualisasikan. Penyedia layanan kebidanan harus BMI pertimbangan ketika mengatur penilaian anatomi janin pada trimester kedua. Penilaian anatomi pada 20 hingga 22 minggu dapat menjadi pilihan yang lebih baik bagi pasien hamil dengan obesitas. Tantangan USG janin pada ibu obesitas lebih rumit; bukti yang menunjukkan tingkat peningkatan anomali janin. Nuthalapaty dan Rouse meninjau studi yang dipublikasikan antara tahun 1978 dan 2003 menghubungkan ibu pra-kehamilan BMI dengan anomali kongenital. Mereka melaporkan peningkatan dua kali lipat dalam cacat tabung saraf pada anak perempuan obesitas. Sebuah dosis-respons telah dicatat, dengan perempuan yang lebih berat memiliki risiko lebih tinggi. Laporan mereka ini didukung oleh temuan Anderson et al . Mengkhawatirkan, efek perlindungan asam folat periconceptional tampaknya tidak menguntungkan wanita gemuk. Tidak diketahui apakah peningkatan dosis asam folat akan mengurangi risiko dengan seorang wanita ramping. Dalam kajian mereka, Nuthalapaty dan Rouse juga menemukan hubungan antara obesitas dan risiko cacat bawaan lain seperti cacat jantung , cacat dinding perut , dan cacat dibagian wajah tapi berkomentar bahwa data ini kurang konsisten. Estimasi USG berat janin tidak unggul terhadap estimasi klinis dalam populasi obesitas. Meskipun kedua metode memiliki kesalahan terkait sekitar 10 % , dalam seri yang dilaporkan oleh Field et al., 30 % dari wanita gemuk telah USG diperkirakan berat janin dalam waktu 5 hari dari pengiriman yang > 10 % berbeda dengan berat lahir yang sebenarnya.

KOMPLIKASI KEHAMILANAborsi spontan

Risiko abortus spontan meningkat pada wanita obesitas. Menggunakan model kasus-kontrol retrospektif dan ukuran sampel 4932, Lashen et al. Diidentifikasi rasio odds aborsi spontan dari 1,2 ( 95 % CI 1,01-1,46 ) untuk wanita obesitas ( BMI > 30 kg/m2 ) . Para penulis juga mengidentifikasi peningkatan risiko keguguran dini berulang ( lebih dari 3 kali keguguran berturut-turut < kehamilan 12 minggu ) pada populasi obesitas , rasio odds 3,5 ( 95 % CI 1,03-12,01 ) . Risiko yang sama telah diidentifikasi pada wanita obesitas yang menjalani terapi fertilisasi in vitro.

Gangguan hipertensi Kehamilan

Robinson et al., meninjau hasil kehamilan dikelompokkan berdasarkan maternal berat badan sebelum hamil , dibandingkan perempuan yang berat badannya adalah 55 - 75 kg dengan mereka yang mempunyai berat > 90 kg . Dalam 15 tahun ini retrospektif ( 1988-2002 ) , ada 79 005 wanita antara 55 dan 75 kg , 9355 wanita antara 90 dan 120 kg (obesitas moderat) dan selanjutnya 779 wanita > 120 kg (obesitas berat). Dibandingkan dengan kelompok berat badan normal, rasio odds hipertensi yang diinduksi kehamilan untuk kelompok obesitas moderat adalah 2,38 ( 95 % CI 2,24-2,52 ). Rasio odds untuk kelompok obesitas berat adalah 3,00 ( 95 % CI 2,49-3,62 ). Obesitas juga meningkatkan kemungkinan bahwa perempuan akan mengalami bentuk yang lebih parah dari komplikasi hipertensi. Untuk kelompok obesitas moderat rasio odds kehamilan parah mengarah hipertensi, termasuk sindrom HELLP, adalah 1,56 ( 95 % CI 1,35-1,80 ) dan untuk kelompok obesitas berat adalah 2,34 ( 95 % CI 1,59-3,46 ). Sehubungan dengan wanita non-obesitas di sana adalah 1 kasus kelebihan hipertensi yang diinduksi kehamilan untuk setiap 10 wanita cukup gemuk dan setiap 7 wanita obesitas. Temuan ini telah dikonfirmasi oleh orang lain. Sebaliknya , kelompok retrospektif menunjukkan 24 % - 60 % pengurangan preeklampsia pada wanita nulipara yang memiliki peningkatan tingkat latihan baik selama kehamilan dan pada tahun sebelumnya pada gambaran. Postulasi pada pelindung mekanisme latihan terhadap preeklampsia termasuk pertumbuhan plasenta ditingkatkan dan vaskularisasi, pencegahan dan pengurangan stres oksidatif, dan koreksi disfungsi endotel vaskular.

Diabetes Gestational

Hal ini juga mencatat bahwa peningkatan tingkat obesitas di North Amerika bertanggung jawab atas kenaikan sesuai tipe 2 diabetes di population. Diabetes Pra-kehamilan lebih umum pada wanita obesitas. Oleh karena itu, dianjurkan pengujian pada wanita dengan faktor risiko pada awal kehamilan. Wanita obesitas juga meningkatkan risiko pngembangan diabetes kehamilan Dalam kelompok 16102 wanita, Weiss et al., menemukan bahwa kontras untuk mengontrol pokok-pokok ( BMI < 30 kg/m2 ), rasio odds untuk wanita gemuk ( BMI 30-34,9 kg/m2 ) untuk pengembangan diabetes gestational adalah 2,6 ( 95 % CI 2,1-3,4 ) dan untuk wanita gemuk tdk sehat ( BMI ? 35 kg/m2 ) adalah 4,0 ( 95 % CI 3,1-5,2 ) . Tidak mengherankan, wanita obesitas juga pada peningkatan risiko memiliki anak makrosomia. Kemungkinan memberikan bayi dengan berat lebih dari 4000 g adalah 1,7 kali ( 95 % CI 1,4 sampai 2.0) yang lebih besar untuk obesitas dan 2,0 kali (95 % CI 1,5-2,3) lebih besar untuk pasien gemuk tdk sehat . Kemungkinan memberikan bayi dengan berat lebih dari 4500 g adalah 2,0 kali ( 95 % CI 1,4-3,0 ) dan 2,4 kali (95 % CI 1,5-3,8 ) lebih besar untuk pasien obesitas dan gemuk tdk sehat, respectively. Kegiatan fisik yang ringan dan secara signifikan dapat mengurangi resiko diabetes gestational. Zhang et al., melaporkan hubungan signifikan terbalik antara jumlah mingguan kuat aktivitas dan risiko untuk diabetes gestational lebih relevan dengan populasi obesitas, mereka juga melaporkan 34 % pengurangan dalam pengembangan diabetes gestasional di wanita yang tidak berpartisipasi dalam olahraga berat tetapi yang tidak berpartisipasi dalam jalan cepat dibandingkan dengan mereka yang berpartisipasi dalam berjalan langkah kecepatan rendah. Pada pusat Kanada, berjalan rutin telah digunakan selain untuk diet dan insulin sebagai bagian dari terapi untuk diabetes gestational dibandingkan dengan kelompok kontrol non - berolahraga cocok , merekayang termasuk berjalan 25 sampai 40 menit 3 sampai 4 kali per minggu mampu secara signifikan mengurangi puasa dan 1 jam kadar glukosa postprandial menggunakan lebih sedikit insulin lebih sedikit suntikan. Desain penelitian tidak mengizinkan komentar pada hasil perinatal.

KOMPLIKASI INTRAPARTUM DAN MANAJEMEN

Makrosomia dan Distosia Bahu

Sheiner et al., menganalisis hasil kehamilan pada kohort 126 080, Penderita hipertensi dan diabetes dikeluarkan. Wanita obesitas ( BMI > 30 kg/m2 ) memiliki peningkatan risiko makrosomia janin dengan rasio odds 1,4 ( 95 % CI 1,2-1,7 ) . Sheiner et al., tidak menemukan peningkatan risiko untuk distosia bahu pada populasi obesitas. Jensen etal., Menemukan hasil yang serupa dalam kelompok mereka . Penggunaan antenatal USG untuk mendeteksi makrosomia janin berhubungan dengan peningkatan intervensi obstetrik seperti induksi tenaga kerja ddan bagian caesar. Delpapa dan Mueller - Heubach melaporkan 86 wanita dengan perkiraan janin berat badan > 4000 g dalam waktu 3 hari dari pengiriman . Pada 77 %, yang diperkirakan USG lebih besar dari berat badan kelahiran yang sebenarnya tingkat operasi caesar dipengaruhi ketika pemeriksaan sonografi menunjukkan fetus makrosomia.Parry et al. membandingkan tingkat operasi caesar ketika makrosomia janin itu benar diprediksi oleh antenatal ultrasound dengan tingkat operasi caesar pada kehamilan ketika USG antenatal benar memprediksi janin berat badan tidak menjadi makrosomia. Diperkirakan berat janinuntuk kelompok makrosomia diprediksi secara signifikan lebih besar dari kelompok non - makrosomia : 42,3 % dibandingkan 24,3 % , RR 1,74 , ( 95 % CI , 1,09-2,78). meskipun janinmakrosomia merupakan faktor risiko untuk distosia bahu, mutlak risiko distosia bahu parah yang terkait dengan kerusakan permanen, atau kematian, masih rendah. Ketikasensitivitas dan spesifisitas USG untuk memprediksi kelahiran berat badan > 4500 g disertakan, diperkirakan 3695 wanita non - diabetes akan membutuhkan operasi caesar untukmencegah satu kasus cedera pleksus brakialis permanen karena distosia bahu.

Pemantauan Janin

Pemantauan janin eksternal adalah pada kali lebih sulit dalam kehadiran obesitas maternal diberikan tantangan transducing jantung janin melalui ibu pannus. Ada bukti untuk mendukung penggunaan rutin janin internal yang pemantauan pada populasi ini, tapi mungkin lebih efektif pada beberapa perempuan.

Pemantauan Uterus

Ada semakin banyak bukti bahwa kontraktilitas uterus di wanita obesitas, dibandingkan dengan wanita berat badan normal, mungkin diubah atau terganggu. Tidak jelas apakah perubahan inidalam menanggapi miometrium dapat menyebabkan persalinan abnormal dan peningkatan diamati dalam risiko kelahiran caesar. Pemantauan kontraksi dan memastikan tenaga kerja yang memadai dalam wanita obesitas menimbulkan tantangan khusus. meskipun sebagian besar penyedia layanan kebidanan mengandalkan palpasi manual dan / atau tocometry eksternal, penggunaan kateter tekanan intrauterin mungkin menguntungkan dalam beberapa kasus. Teknik-teknik baru, seperti electrohysterography, mungkin terbukti unggul baik tocodynometry dan penilaian tekanan intrauterin untuk monitoring tenaga kerja pada populasi ini.

Bagian Caesar

Risiko operasi caesar meningkat pada obesitas nifas . Dietz et al. menganalisis 24 423 wanita nulipara dikelompokkan berdasarkan pra-kehamilan BMI dan komplikasi kehamilan.Tingkat operasi caesar adalah 14,3 % untuk lean perempuan ( BMI < 19,8 kg/m2 ) dan 42,6 % untuk sangat gemuk perempuan ( BMI 35 kg/m2 ). Di antara perempuan tanpakomplikasi, risiko relatif operasi caesar adalah 1,4 ( 95 % CI 1,0-1,8 ) bagi wanita kelebihan berat badan ( BMI 25 sampai 29,9 kg/m2 ) , 1,5 ( 95 % CI 1,1-2,1 ) bagi wanita obesitas ( BMI30-34,9 kg/m2 ), dan 3,1 ( 95 % CI 2,3-4,8 ) untuk waktu yang wanita obesitas ( BMI 35 kg/m2). kohort besar dari yang berbeda yurisdiksi menunjukkan findings.22 yang sama , 40 Kenaikan dalam tingkat operasi caesar mungkin disebabkan, sebagian, dengan Fakta bahwa kemajuan wanita nulipara kelebihan berat badan dan obesitas lebih lambat melalui tahap pertama labour. Ketika dihadapkan dengan kurangnya keturunan pada tahap kedua persalinan , beberapapraktisi dapat memilih operasi caesar daripada persalinan pervaginam operatif karena kekhawatiran tentang janin makrosomia dan distosia bahu. Hal ini mungkin menjelaskan penurunan tingkat operasi persalinan pervaginam dalam beberapa seri. Wanita obesitas yang menjalani pengalaman operasi caesar komplikasi lebih, termasuk kehilangan darah > 1000 mL ,peningkatan waktu operasi, peningkatan luka pasca operasi infeksi dan endometritis, dan kebutuhan untuk insisi kulit vertikal. Para wanita obesitas dengan diabetes yang menjalaniOperasi caesar memiliki rasio odds untuk pasca operasi infeksi luka dari 9,3 ( 95 % CI 4,5-19,2), dan mereka yang memerlukan sayatan kulit vertikal memiliki tingkat 12 % dari lukakomplikasi cukup serius untuk memerlukan membuka sayatan. infeksi pascaoperasi bahkan meningkat pada para wanita obesitas yang memiliki operasi caesar elektifdengan antibiotik profilaksis. Rumah sakit harus memastikan bahwa ada ruang operasitabel yang dapat menampung ibu melahirkan gemuk tdk sehat. Demikian pula, rumah sakit dan pengasuh kandungan harus memastikan ada instrumen bedah yang tepat untuk secara memadaimemvisualisasikan dan beroperasi pada pasien obesitas yang membutuhkanOperasi caesar.

Kelahiran vagina setelah Bagian caesar

Dengan tidak adanya kontraindikasi, wanita yang telah anak pertama mereka melalui operasi caesar diminta untuk mempertimbangkan kelahiran normal pada kehamilan berikutnya. Keberhasilan kelahiran normal setelah operasi caesar sering dikutip di80%. Wanita obesitas kurang mungkin dibandingkan rekan-rekan mereka untuk bersandar menjadi sukses dalam memberikan vagina setelah caesar sebelumnya bagian. Pada wanita dengan BMI> 29 kg/m2 keberhasilan Tingkat adalah 54% sampai 68%. Tingkat keberhasilan lebih lanjut berkurang pada perempuan lebih berat. Chauhan et al. menemukanVBAC tingkat keberhasilan 13% pada wanita> 300 (136 kg). Ketika mendiskusikan VBAC, penyedia layanan kebidanan harus mempertimbangkan semakin lama waktu yang dibutuhkan untuk mempersiapkan dan memulai caesar bagian pada pasien obesitas. Ini termasuk waktu yang lebih lama untuk transportasi pasien dan set-up di ruang operasi, lagi waktu untuk pembentukan anestesi, dan waktu yang lebih lama dari sayatan untuk pengiriman janin. Wanita obesitas akanmanfaat dari mengetahui tingkat keberhasilan bagi perempuan dalam merekaKelompok BMI ketika mereka membuat keputusan tentang kelahiran vagina setelah operasi caesar.

Anestesi-Kebidanan

Tingkat sulit atau gagal intubasi trakea meningkat di ibu melahirkan obesitas . Review 6 tahun intubasi gagal pada pasien kebidanan di wilayah Inggris melaporkan36 kasus intubasi gagal; BMI rata-rata ini wanita ditemukan menjadi 33 . Peralatan dan keahliandiperlukan untuk mengelola intubasi sulit harus siaptersedia. Pada pasien obesitas risiko kegagalan epidural adalah meningkat. Tingkat kegagalan awal untuk pemasangan kateter epidural bisa sangat tinggi ( 42 % ) , dan beberapa upaya pemasangan kateter mungkin diperlukan . Lebih dari satu upaya yang diperlukan untuk penempatan epidural sukses dalamsekitar 75 % dari ibu melahirkan gemuk tdk sehat. dan lebih dari tiga upaya yang diperlukan dalam 14 % . Penggunaan anestesi regional mungkin memerlukan waktu yang signifikan dan stafsumber daya , yang dapat membatasi penggunaannya dalam beberapa pengaturan perawatan kesehatan. Teknik untuk meningkatkan keberhasilan anestesi regional pada wanita hamil obesitas, seperti bimbingan USG, akan membutuhkan penyelidikan lebih lanjut dalam kebidanan. Mengingat peningkatan risiko anestesi regional pada populasi ini, dan tergantung pada keinginan pasien , pertimbangan harus diberikan kepada epidural awal persalinan . gendutperempuan memiliki peningkatan risiko untuk apnea tidur, yang mungkin mempengaruhi pilihan lokasi untuk perawatan pasca operasi untuk ibu melahirkan obesitas.

Bagian caesar dan Keputusan untuk Pengiriman Interval

Keputusan untuk Interval pengiriman dapat lebih lama bila operasi caesar muncul atau mendesak diperlukan untuk nifas obesitas . Penyebab keterlambatan ini mungkin termasuk pasien transportasi dan pemindahan tempat tidur, pembentukan memadai analgesia , dan waktu operasi dari sayatan untuk pengiriman. Kinerja operasi caesar muncul dalam 30 menit adalah batas yang sewenang-wenang daripada bukti - berbasis standar. Thomas et al. 17 780 bagian caesar darurat dilakukan pada tahun 2000 di Inggris dan Wales. Hanya 22 % wanita yang disampaikan dalam30 menit . Dari 4622 bagian caesar dilakukan untuk ancaman langsung terhadap kehidupan ibu atau janin hanya 46 % dicapai dalam waktu 30 menit . Tidak ada perbedaan dicatat dalam tingkat 5 menit Apgar skor < 4 atau < 7 , atau Tingkat lahir mati antara yang disampaikan kurang dari 15 menit dan mereka yang dikirim antara 16 dan 75 menit setelah keputusan untuk melanjutkan ke operasi caesar. di sana ada data yang diterbitkan dari pusat Kanada yang menunjukkan apakah penyedia kebidanan dipercaya bisa memenuhi ini sewenang-wenang standar. Tidak ada data yang dipublikasikan yang membahas keputusan interval pengiriman pada pasien obesitas .

Tromboemboli

Risiko tromboemboli meningkat pada obesitas ibu melahirkan . Edwards et al . melaporkan 683 wanita obesitas ( BMI > 29 kg/m2 ) yang dicocokkan dengan 660 wanita berat badan normal ( BMI 19,8-26,0 kg/m2 ) . Insiden tromboemboli adalah 2,5 % pada wanita obesitas , dan hanya0,6 % pada kontrol subjects.58 The Royal College of Obstetricians dan Gynaecologists ( RCOG) di Inggris merekomendasikan tromboprofilaksis selama 3 sampai 5 hari , menggunakan heparin berat molekul rendah setelah persalinan pervaginam bagi perempuan yang berusia di atas 35 dan memiliki pra kehamilan atau awal kehamilan BMI > 30 kg/m2 atau berat > 90 kg.59 DalamSelain itu, RCOG menyarankan thromboprophylaxis sebelum dan selama 3 sampai 5 hari setelah operasi caesar untuk wanita dengan pra - kehamilan atau awal kehamilan BMI > 30 kg/m2 atau dengan arus berat badan > 80 kg . RCOG juga merekomendasikan mempertimbangkan thromboprophylaxis di " Sangat gemuk " wanita yang dirawat di rumah sakit antenatal. Namun, Kehamilan dan Trombosis Kelompok Kerja di Amerika Serikat tidak setuju dengan pedoman RCOG. Kelompok ini merekomendasikan pertimbangan tromboprofilaksis untuk pasien yang mengalami obesitas, pada istirahat di tempat tidur , atau menjalani operasi . Tidak ada acak uji coba terkontrol mengenai thromboprophylaxis ketika ada faktor-faktor tambahan untuk dipertimbangkan dalam obesitas nifas. Oleh karena itu, risiko tromboemboli vena untuk setiap wanita gemuk harus dievaluasi. tergantung pada situasi klinis , pertimbangan untuk thromboprophylaxis harus individual .

PERINATAL HASIL

Faktor risiko yang paling umum untuk lahir mati yang tidak dapat dijelaskan adalah pra-kehamilan obesity.62 Rasio odds untuk stillbirth 2.79 ( 95 % CI 1,94-4,02 ) untuk wanita gemuk tdk sehat ( BMI 35 kg/m2 ) . Mekanisme yang diusulkan untuk peningkatan lahir mati risiko pada wanita obesitas termasuk penurunan kemampuan untuk melihat penurunan gerakan janin, hiperlipidemia menyebabkan aterosklerosis yang mempengaruhi aliran darah plasenta,dan peningkatan mendengkur dan sleep apnea berhubungan dengan oksigen desaturasi dan hipoksia. Ada tubuh tumbuh sastra menunjukkan dalam lingkungan rahim adalah prediktor masa depan neonatal, anak, dan kesehatan orang dewasa . Dalam Growing Up Today Study,kohort lebih dari 14 000 remaja di Amerika Serikat, 1 kg kenaikan berat badan lahir pada bayi penuh panjang dikaitkan dengan peningkatan sekitar 50 % dalam risiko kelebihan berat badan pada usia 9 sampai 14 tahun . Hal ini terutama benar untuk anak perempuan yang mengalami kehamilan diabetes selama kehamilan. Dalam Hipertensi yang dalam Kehamilan Offspring Study, Himmelmann et al. melaporkan bahwa neonatus yang lahir dari ibu yang hipertensiselama kehamilan tampaknya memiliki kecenderungan untuk toleransi glukosa nanti childhood. Taittonen et al. juga melaporkan peningkatan risiko hipertensi pada anak-anak perempuan yang hipertensi selama kehamilan .

TERAPI DAN MANAJEMEN

Semua wanita harus didorong untuk berpartisipasi dalam regular latihan fisik selama rekomendasi Joint pregnancy. Mereka oleh SOGC dan Masyarakat Kanada untuk LatihanFisiologi diterbitkan pada 2.003,11 Disarankan bahwa perempuan berolahraga empat kali seminggu dengan intensitas sedang. Efek sebenarnya dari rekomendasi ini sulit untukmengukur karena sulitnya perubahan perilaku penilaian, namun, tingkat obesitas meningkat di Kanada Populasi hamil dan ibu dan neonatal gejala sisa yang dijelaskan di atas yang paling mengganggu. Denyut jantung zona target sebelumnya menetap obesitas hamilwanita baru-baru ini dikembangkan, menggunakan Kanada penduduk. Davenport et al. merekomendasikan Target denyut jantung zona 102-124 denyut per menit pada wanita obesitasberusia 20 sampai 29, dan 101-120 denyut per menit pada mereka yang berusia30-39. Konseling dan diet catatan gizi dapat membantu dalam membimbing wanita kelebihan berat badan dan obesitas sehubungan dengan kenaikan berat badan yang cukup selama kehamilan. Idealnya ini harus ditawarkan sebelum kehamilan sehingga status kesehatan dapatdioptimalkan sebelum konsepsi. Peran perilaku Terapi dan pembatasan kalori pada wanita obesitas untuk mencegah kelebihan berat badan belum ditetapkan. acakstudi terkontrol menggunakan intervensi perilaku yang normal diberat badan dan wanita obesitas dengan tujuan mencegah kelebihan berat badan telah meyakinkan. Sebuah tinjauan sistematismemeriksa energi dan pembatasan protein sebagai pencegahan strategi untuk menghindari hasil yang merugikan perinatal menyimpulkan langkah-langkah ini tampaknya tidak akan bermanfaat dan dapat menimbulkan membahayakan janin yang sedang berkembang.Tingkat kehamilan yang tidak diinginkan meningkat berikut bariatrik atau operasi bypass lambung pada tdk sehat gemuk perempuan. Meskipun terapi ini tidak dianjurkan selamakehamilan, mungkin timbul sebagai titik diskusi selama pra-kehamilan atau kunjungan postpartum. Bukti baru dan sistematis ulasan menunjukkan bahwa operasi penurunan berat badan lebih efektif daripada pengobatan konvensional dalam obesitas morbid ( Tabel 2 ). Dengan demikian, perempuan yang memenuhi kriteria dapat mengambil manfaat dari konseling dan konsultasi dengan spesialis bedah obesitas. A terbatas tapi tumbuh tubuh sastramengenai hasil kehamilan pada wanita yang memiliki menjalani operasi obesitas menunjukkan hasil meyakinkan ; Namun, ada laporan komplikasi yang signifikan sepertikekurangan sebagai nutrisi , hambatan pertumbuhan janin yang parah , dan obstruksi usus ibu.

RINGKASAN

Sangat penting bahwa perempuan diinformasikan sebelum kehamilan tentang perlunya untuk menjadi sesehat mungkin sebelum hamil, yang mencakup memiliki BMI normal, makan seimbang diet, dan berpartisipasi dalam olahraga teratur. Hal ini juga penting bahwa pemerintah provinsi mengakui dampak pada populasi masa depan dan biaya perawatan kesehatan kehamilan rumit oleh obesitas. Sebuah informasi nasional jangka panjang Kampanye diperlukan untuk kepentingan perempuan dalam memiliki kehamilan sesehat mungkin dengan memberi mereka informasi yang mereka butuhkan untuk menjadi sehat dan memiliki BMI normal sebelum mereka mempertimbangkan kehamilan. Hanya strategi nasional dapat mengubah puas tentang pra-kehamilan berat badan dan menginformasikan wanita tentang peningkatan yang signifikan dalam risiko untuk diri mereka sendiri dan anak-anak mereka.

REKOMENDASI

1. Pemeriksaan kesehatan berkala dan lainnya untuk perawatan ginekologis sebelum kehamilan menawarkan kesempatan yang ideal untuk mengangkat isu penurunan berat badan sebelum konsepsi. Perempuan harus didorong untuk memasuki kehamilandengan BMI