kuesioner survey obesitas pada anak sekolah

8/16/2019 Kuesioner Survey Obesitas Pada Anak Sekolah

http://slidepdf.com/reader/full/kuesioner-survey-obesitas-pada-anak-sekolah 1/22

B C DCBA

KUESIONER SURVEY OBESITAS PADA ANAK SEKOLAH

DI KOTA MALANG, JAWA TIMUR

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

JURUSAN GIZI KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN

Jl. Veter! N". # Ml!$, %&#'&Tl(. )*+'# &-#-* F/. )*+'# &-#-*

PERTANYAAN RUMAH TANGGA

I. PENGENALAN LOKASI

1. Provinsi

2. Kabupaten/Kota*)

3. Kecamatan

4. Desa/Kelurahan*)

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan**)

1.) Perkotaan 2.) Pedesaan

. !omor Ko"e #ampel

$. !omor %rut #ampel &umah 'an((a

. lamat &umah

II. IDENTITAS RUMAH TANGGA

1. !ama Kepala &umah 'an((a+

2. ,umlah n((ota "alam &umah 'an((a +

3. -anakna n((ota &umah 'an((a an( Diaancarai +

4. ,umlah nak %sia #ekolah "alam &umah 'an((a +

III. KETERANGAN PENGUMPUL DATA

1

.

!ama Pen(umpul Data+ 4. !ama Ketua 'im+

2

.

'(l. Pen(umpulan Data+

0t(lblnthn)

5. '(l. Pen(ecekan+

0t(lblnthn)

3

.

'an"a 'an(an Pen(umpul

Data+

. 'an"a 'an(an Ketua

'im+

Ko"e Pen(entri +

!ama Pen(entri +

*Coret yang tidak perlu ** Pilih salah satu

A 0 KECAMATAN B 0 KELURAHAN C 0 RT D 0 RESPONDEN

SOAS#1.RTRAHASIA



B C DCBA

IV. KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA

!o.

urut

&'

!ama

n((ota &umah

'an((a

0&')

ubun(

an

"en(an

kepala

rumah

tan((a

2KODE3

,enis

Kelamin

'. L451

&.Pere67

(8!

%mur

0tahun)

J54

868r

9 #t:!

5;54!

<**=

J54868r

> ?-

t:!

5;54!

<?-=

#tatus

Kain

2KODE3

Khusus

&'

12

tahun

Pen"i

"ikan

2KODE3

Khusus

&'

12 tahun

Peker

aan

%tama

2KODE3

Khusus

utk &'

anak

usia

sekolah

pakah

se"an(

men(ala

mi

obesitas6

+. Y

'. T5@4

7erifi

kasi

pa

kah

&'

"ia

an

carai 6

+. Y

'.

T5@4

01) 02) 03) 04) 05) 0) 0$) 0) 08) 019) 011)

1. #

2.

3.

4.

5.

.$.

.

8.

19.

11.

12.

13.

14.

15.

GUNAKAN LEMBAR TAMBAHAN APABILA JUMLAH ART #& ORANG

K"@e 4"l"6 +

H88!$! @e!$!4e(l r86: t!$$

1 : Kepala rumahtan((a

2 : ;stri/suami3 : nak 4 : <enantu5 : =ucu : >ran( tua/ mertua$ : ?amili lain

: Pembantu rumahtan((a8 : @ainna

K"@e 4"l"6

%Stt8;

K5!

1 : -elum

kain2 : Kain3 : =eraihi"up4 : =eraimati

K"@e 4"l"6 -

Pe!@5@54!

Tert5!$$5

1 : 'i"ak pernah

sekolah2 : 'i"ak tamat #D3 : 'amat #D4 : 'amat #@'P5 : 'amat #@' : 'amat Per(uruan

'in((i

K"@e 4"l"6

Pe4er! Ut691 : 'i"ak kera92 : #ekolah93 : ;bu umah tan((a

94 : '!;/Polri95 : P!#9 : Pe(aai -%<!9$ : Pe(aai sasta9 : Airasasta/Pe"a(an(

98 : Pelaanan ,asa19 : Petani11 : !elaan

12 : -uruh13 : @ainna

K"@e 4"l"6 #*

Ver554;51: 'i"ak a"a perubahan2: "a perubahan

3 : <enin((al4 : Pin"ah5 : @ahir : n((ota baru$ : '"k pernah a"a"lm

&' sampel




B C DCBA

V. AKSES DAN PEMANFAATAN PELAYANAN KESEHATAN

1

a

-erapa arak an( harus "itempuh ke sarana pelaanan kesehatan

ter"ekat 0&umah #akitB PuskesmasB PustuB Dokter praktekB -i"an

Praktek)6

........... Km

...........

meter

1

b

-erapa aktu tempuh ke sarana pelaanan kesehatan ter"ekat

0&umah #akitB PuskesmasB PustuB Dokter praktekB -i"an

Praktek)6

...........

menit

2

a

-erapa arak an( harus "itempuh ke sarana pelaanan kesehatan

ter"ekat 0Posan"u)6............

Km

............

meter

2

b

-erapa aktu tempuh ke sarana pelaanan kesehatan ter"ekat

0Posan"u)6...........

menit

3

pakah terse"ia an(kutan umum ke fasilitas pelaanan kesehatan

ter"ekat6 )erl48 8!t84 (ert!! # @! 11. Ca

2. 'i"ak

4

.

pakah rumah tan((a ini pernah memanfaatkan pelaanan

Posan"u "alam 3 bulan terakhir6

1. Ca

2. 'i"ak

lanut (ert!! %

5

.

,ika aB enis pelaanan apa saa an( "iterima+ )BACAKAN POINT SAMPAI DENGAN 5

ISIKAN KODE JAWABAN DENGAN #0YA 10TIDAK -0TIDAK BERLAKU l!8t 4e (ert!! -

a. Penimban(an ". K; (. Pemberian <akanan 'ambahan

b. Penuluhan e. K- h. #uplementasi (ii 07it B ?eB <ulti (ii mikro)

c. ;munisasi f. Pen(obatan i. Konsultasi risiko penakit

. ,ika ti"ak memanfaatkan pelaanan Posan"uB apakah alasan utamana6

1. @etak posan"u auh 2. 'i"ak a"a posan"u

3. Pelaanan ti"ak len(kap 4. @ainna+ ........................

$. pakah rumah tan((a ini pernah memanfaatkan pelaanan Pos

>bat Desa 0P>D)/ Aarun( >bat "esa 0A>D) "alam 3 bulan

terakhir6

1. Ca2. 'i"ak

. ,ika ti"ak memanfaatkan P>D/ A>DB apakah alasan utamana6

1. @okasi auh 3. >bat ti"ak len(kap 5. @ainna+ ....................

2. 'i"ak a"a P>D/ A>D 4. 'i"ak membutuhkan

VI. SANITASI LINGKUNGAN

1a. ,enis sumber air an( palin( banak "i(unakan untuk seluruh keperluan rumah

'an((a )J54 5;5! er4"@e =?= t8 =#*= l!8t 4e (ert!! 1

1. ir le"en(/PD< . <ata air terlin"un(




B C DCBA

'an((a6

1. <ilik sen"iri 3. %mum

2. <ilik bersama 4. 'i"ak a"a l!8t 4e (ert!! ?8b. pa enis kloset an( "i(unakan6

1. @eher an(sa 3. =emplun(/cubluk

2. Plen(sen(an 4. 'i"ak a"a

8c. Dimana tempat pembuan(an akhir tina6

1. 'an(ki septik 5. @uban( tanah

2. #P@ . Pantai/tanah lapan(/kebun

3. Kolam/saah $. @ainnaB ................................

4. #un(ai/"anau/laut

19. Dimana tempat penampun(an air limbah "ari kamar man"i/tempat cuci/"apur6 )J54

5;5! er4"@e <#= ;6(5 <'= l!8t 4e (ert!! ##

1. Penampun(an tertutup "i pekaran(an/ #P@ 3. Penampun(an "i luar pekaran(an

2. Penampun(an terbuka "i pekaran(an 4. 'anpa penampun(an 0"i tanah)

5. @an(sun( ke (ot/ sun(ai

11. -a(aimana pen((unaan tempat penampun(an air limbah6

1. #en"iri/rumah tan((a

2. -ersama/komunal

12. -a(aimana cara penan(anan sampah rumah tan((a6

1. Dian(kut petu(as 4. Dibakar

2. Ditimbun "alam tanah 5. Dibuan( ke kali/parit/laut

3. Dibuat kompos . Dibuan( sembaran(an

13. pa enis sumber peneran(an rumah tan((a 6

1. @istrik P@! 4. Pelita/sentir/obor

2. @istrik nonP@! 5. @ainnaB .........................

3. Petromaks

14. pa enis bahan bakar/ener(i utama an( "i(unakan untuk memasak6

1. @istrik 4. ran(/briket/batok kelapa

2. Gas/elpii 5. Kau bakar

3. <inak tanah

15a ,enis ban(unan rumah +

1. &umah bukan pan((un(

2. &umah pan((un(

3. &umah terapun(15b ,enis lantai rumah terluas +




B C DCBA

1. Keramik/ubin/marmer/semen

2. #emen plesteran retak

3. Papan/bambu/anaman bambu/rotan

4. 'anah

15c @uas lantai ban(unan rumah + ............. m2

1. -an(unan rumah tin((al mempunai berapa ruan(an6 ........ ruan(an

1$. pakah mempunai kamar ti"ur sen"iri6

1. Ca 2. 'i"ak

1. Kea"aan &uan(an

"alam rumah

&uan(an

Kebersihan

1.-ersih

2.'i"ak bersih

Keterse"iaan

en"ela

1. "aB "ibuka tiap

hari

2. "aB aran(

"ibuka

3. 'i"ak a"a

7entilasi

1. "aB luasna

19H luas lantai

2. "aB luasna E

19H luas lantai

3. 'i"ak a"a

Pencahaaan alami

1. =ukup

2. 'i"ak cukup

a. Keluar(a

b. Kamar ti"ur

18. pakah rumah/ban(unan tempat tin((al ini terletak "i lokasi sekitar+

1. Ca 2. 'i"ak

)BACAKAN POINT SAMPAI DENGAN

a. 'ambak/kolam/(alian tamban( f. Pantai

b. &aaraa (. Daerah pa"at pen"u"uk

c. #un(ai h. Peternakan hean besar

". utan i. 'epi la"an(/saah

e. Pe(unun(an/"ataran tin((i . Perkebunan

29. pakah kon"isi lin(kun(an rumah tin((al "i "aeah kumuh6

1. Ca 2. 'i"ak

VII. PENGELUARAN RUMAH TANGGA

VII.A. PENGELUARAN UNTUK MAKANAN SELAMA SEMINGGU

TERAKHIR

JUMLA

H

2R(3




B C DCBA

1. Pa"ipa"ian

a. -eras

b. @ainna 0a(un(B teri(uB tepun( berasB tepun( a(un(B "ll)

a.

b.

2. %mbiumbian 0ketela pohonB ketela rambatB kentan(B (aplekB talasB sa(uB "ll)

3. ;kan/u"an(/cumi/keran(

a. #e(ar/basah

b. sin/"iaetkan

a.

b.

4. Da(in( 0"a(in( sapi/kerbau/kambin(/"omba/babi/aamB eroanB limpa abonB "en"en(B "ll)

5. 'elur "an #usu

a. 'elur aam/itik/puuh

b. #usu murniB susu kentalB susu bubukB "ll

a.

b.

. #aursauran 0baamB kan(kun(B ketimunB ortelB kacan( panan(B buncisB baan(B

cabaiB tomatB "ll)

$. Kacan(kacan(an 0kacan( tanah/hiau/ke"ele/merah/tun((ak/meteB tahuB tempeB taucoBoncomB "ll)

. -uahbuahan 0erukB man((aB apelB "urianB rambutanB salakB "ukuB nanasB seman(kaB

pisan(B pepaaB "ll)

8. <inak "an lemak 0minak kelapa/(oren(B kelapaB mente(aB "ll)

19. -ahan minuman 0(ula pasirB (ula merahB tehB kopiB coklatB sirupB "ll)

11. -umbubumbuan 0(aramB kemiriB ketumbarB mericaB terasiB kecapB vetsinB "ll)

12. Konsumsi @ainna

a. <ie instantB mie basahB bihunB makaroni/mie kerin(.

b. @ainna 0kerupukB empin(B "ll)

a.

b.

13. <akanan "an <inuman a"i

a. <akanan a"i 0rotiB biskuitB kue basahB buburB baksoB (a"o(a"oB nasi ramesB "ll)

b. <inuman nonalkohol 0soft "rinkB es siropB limunB air mineralB "ll)

a.

b.




B C DCBA

c. <inuman men(an"un( alkohol 0birB an((urB "an minuman keras lainna) c.

14. 'embakau "an #irih

a. &okok 0rokok kretekB rokok putihB cerutu)

b. @ainna 0kerupukB empin(B "ll)

a.

b.

15. ,umlah pen(eluaran makanan

VII.B. PENGELUARAN BUKAN

MAKANAN

Se8l! Ter4:5r

2R(3

#1 B8l! Ter4:5r

2R(3

1. Perumahan "an ?asilitas &umah 'an((a

a. #eaB kontrakB perkiraan sea rumah 0milik sen"iriB

bebasBseaB "inas)B"ll

b. Pemeliharaan rumah "an perbaikan rin(an

c. &ekenin( listrikB airB (asB minak tanahB kau bakarB "ll

". &ekenin( telepon rumahB pulsa PB telepon umumB artelB

internetB arnetB ben"a posB "ll

a.

b.

c.

".

1$. neka -aran( "an ,asa

a. #abun man"i/cuciB kosmetikB peraatan rambut/mukaB tisuB

"ll

b. -iaa kesehatan 0rumah sakitB puskesmasB "okter praktekB

"ukunB obatobatan "an lainna)

c. -iaa pen"i"ikan 0uan( pen"aftaranB #PPB komite sekolahB

uan( pan(kal/"aftar ulan(B pramukaB prakaraB kursus "anlainna)

". 'ransportasiB pen(an(kutanB bensinB solarB minak pelumas

e. ,asa lainna 0(ai sopirB pembantuB rumah tan((aB hotelB "ll)

a.

b.

c.

".

e.

1. PakaianB alas kaki "an tutup kepala 0pakaian a"iB bahan

pakaianB sepatuB topi "an lainna)

18. -aran( tahan lama 0alat rumah tan((aB perkakasB alat "apurB alat

hiburan 0elektronik)B alat olahra(aB perhiasanB ken"araanB




B C DCBA

paun(B arloiB kameraB PB pasan( teleponB pasan( listrikB

baran( elektronik "an lainna)

29. PaakB pun(utan "an asuransi

a. Paak 0P--B paak ken"araan)

b. Pun(utan/retribusi

c. suransi Kesehatan

". @ainna 0asuransi lainnaB tilan(B PPhB "ll)

a.

b.

c.

".

21. PaakB pun(utan "an asuransi

Keperluan pesta "an upacara/ken"uri ti"ak termasuk

makanan 0perkainanB ulan( tahunB khitananB upacara

kea(amaanB upacara a"at "an lainna)

22. ,umlah pen(eluaran bukan makanan

23. ,umlah ratarata pen(eluaran makanan sebulan an( "iperoleh

"ari+ &incian 15 I 039/$)

24. ,umlah pen(eluaran bukan makanan sebulan an( "iperoleh

"ari rincian 22 kolom 3 "iba(i 12

25. Pen(eluaran rumah tan((a sebulan an( "iperoleh "ari

penumlahan &incian 23 "an &incian 24

VIII. POLA MAKAN

1. -erapa kali "ik makan "alam satu hari6

1. 3 kali/ hari

2. 2 kali/hari

3. 1 kali/hari

4. @ebih "ari 3 kali/hariB sebutkan J

2. "ik lebih serin( makan "i rumah atau "i luar rumah6

1. &umah )L!8t 4e (ert!! !".+

2. @uar rumah )L!8t 4e (ert!! !".'




B C DCBA

3. pa alasan "ik lebih memilih untuk makan "i rumah6

1. <asakan ibu enak

2. <alas untuk per(i keluar

3. ar(a mahal

4. Dilaran( oleh ibu

$$. lainlainB sebutkan J

4. pa alasan "ik lebih memilih untuk makan "i luar rumah6

1. <asakan ibu ti"ak enak

2. ;bu ti"ak pernah memasak "i rumah

3. -osan "en(an makanan "i rumah

$$. lainlainB sebutkan J

5. "ik palin( suka makan apa6

1. #aur "an buah

2. ?ast foo" 0frie" chickenB bur(erB piaB "ll.)

$$. @ainnaB #ebutkanJ

. #auran apa an( palin( "ik sukai6

1. -aam

2. Daun ketela pohon

3. #ela"a air

4. DllB sebutkan J

5. 'i"ak suka saurB alasan ...

$. #aur apa an( serin( "ik makan6

. -uah apa an( palin( "ik sukai6




B C DCBA

1. pel

2. ,eruk

3. Pisan(

4. DllB sebutkan J

5. 'i"ak suka buahB alasan ...

8. -uah apa an( serin( "ik makan6

19. pakah a"ik suka "en(an makanan fastfoo" 0frie"chickenB frie"potatosB bur(erB"ll) 6

1. ;a 0 lanut ke pertanaan 11 "an 12)

2. 'i"ak

11. ,ika iaB berapa kali a"ik "alam semin((u biasana makan makanan ?ast foo"6

#ebutkanB J

12. pa enis makanan fastfoo" an( serin( a"ik beli 6

1. ?rie"chicken

2. ?rie"potatos

3. -ur(er

4. @ainlainB sebutkanJ

I. PENGETAHUAN GIZI IBU

1. pa an( ;bu ketahui tentan( makanan ber(ii6

)PILIHAN JAWABAN TIDAK PERLU DIBACAKAN

1. <akanan an( leat

2. <akanan an( men(enan(kan

3. 4 sehat 5 sempurna

4. <akanan an( murah "an mahal

5. @ainnaB sebutkan ..................................................................




B C DCBA

. 'i"ak tahu

2. <enurut ;bu susunan makanan an( baik ter"iri "ari apa saa6


1. <akanan pokokB lauk nabatiB lauk heaniB saurB "an buah

2. <akanan pokokB lauk heaniB saurB "an buah

3. <akanan pokokB lauk nabatiB lauk heaniB "an susu

4. <akanan pokokB lauk heaniB saurB "an susu

5. @ainnaB sebutkan ..................................................................

. 'i"ak tahu

3. <enurut ;bu ba(aimana pola makan anak an( baik6


1. 1 kali/ hari

2. 2 kali/ hari

3. 3 kali/ hari

4. F3 kali/ hari

4. pa an( ;bu ketahui at (ii an( "ibutuhkan oleh tubuh6


1. Karbohi"rat "an protein

2. Karbohi"ratB proteinB lemakB vitaminB "an mineral

3. Karbohi"rat "an lemak

4. 7itamin "an mineral

5. @ainnaB sebutkan ..................................................................

. 'i"ak tahu

5. <enurut ;bu ba(aimana ciriciri anak an( sehat6





B C DCBA

1. nak an( (emuk

2. nak an( selalu ceriaB aktifB berat ba"anna i"eal

3. nak an( memiliki banak prestasi

4. nak an( lebih tinn(i "iban"in( temantemanna

5. @ainnaB sebutkan ..................................................................

. 'i"ak tahu

. <enurut ;bu status (ii anak "ipen(aruhi oleh apa6


1. Pen(etahuan

2. konomi keluar(a

3. <akanan "an infeksi

4. @ainnaB sebutkan ..................................................................

5. 'i"ak tahu

$. -a(aimana cara memantau status (ii anak6


1. Kartu berobat2. Kartu <enuu #ehat 0K<#)3. 1 "an 2 benar 4. @ainnaB sebutkan ..................................................................

5. 'i"ak tahu

. <enurut ;buB apa saa an( mempen(aruhi obesitas pa"a anak6


1. Pola makan an( berlebih

2. <en(konsumsi makanan ren"ah lemak

3. ktivitas fisik an( teratur

4. @ainnaB sebutkan ..................................................................




B C DCBA

. 'i"ak tahu

12. <enurut ;buB seak usia berapa sebaikna anak "iberikan saur "an buah6


1. #eak usia "ini 0F bulan)

2. #etelah bisa beralan

3. #etelah bisa makan sen"iri

4. #etelah bisa berlari

5. @ainnaB sebutkan ..................................................................

. 'i"ak tahu

13. <enurut ;buB kenapa sauran "an buah "ibutuhkan "alam hi"an(an sehat6 Karena ......


1. -anak men(an"un( vitamin "an mineral

2. <erupakan sumber serat an( baik

3. #eba(ai pelen(kap "alam hi"an(an makanan

4. 1 "an 2 benar

5. @ainnaB sebutkan ..........................................................

. 'i"ak tahu

14. #ebaikna berapa kali "alam sehari men(konsumsi buah "an saur6


1. 3 kali

2. 5 kali

3. 4 kali

4. 2 kali

5. 1 kali




B C DCBA

. 'i"ak perlu

15. pa an( ;bu ketahui tentan( enis makanan an( men(an"un( tin((i ener(i "an

lemakB serta ren"ah serat6


1. ?rie" chicken

2. -iskuit

3. pel

4. &oti

5. @ainnaB sebutkan ..................................................................

. 'i"ak tahu

. LINGKUNGAN SOSIAL

1. pakah "alam keluar(a ibu serin( men(aak an((ota keluar(ana makan

"i luar 6

1. ;a 0 @anut ke pertanaan ke 2)

2. ti"ak

2. -erapa kali "alam satu min((u biasana ibu men(aak anak ibu makan

keluar6

1. 1 kali / min((u

2. 3 kali / min((u

3. @ainlainB sebutkan J

3. Kemana ibu serin( membaa anak untuk makan "i luar6

1. ?astfoo"

2. Aarun( makan

3. &estaurant

4. @ainlainB sebutkan J

4. pakah arak antara rumah "ekat "en(an tempat makan 0 fast food,

warung, restaurant, dll)

1. ;a

2. ti"ak

5. -erapa arak rumah makan an( an"a serin( kunun(i "en(an rumah

ibu 6 sebutkan J




B C DCBA

. Dalam penentuan pemilihan tempat makanB biasana "itentukan oleh apa6

1. Kein(inan anak

2. Kein(inan oran( tua

3. akan teman anak

4. Promosi iklan "i '75. ;kutikutan "en(an tetan((a

. @ainlainB sebutkan J

I. AKTIVITAS FISIK

P5l5:l: 4t55t; 5;54 !$ @5l484! @l6 ;t8 65!$$8 ter4:5r

A. A4t55t; Ol:r$

# 0 Y 1 0 T5@4 Fre48e!;5 )..... 4l5 D8r;5L6 W4t8 )6e!5t

C"!t": + -ersepe"a# + +&#epak -ola

-asket

7oll

-aseball / softball

@ari atau ,o((in(

-erenan(

'enis / -a"minton

#enam

-ersepe"a

B. A4t55t; 4t8 L8!$

-ermain "en(an

binatan( kesaan(an

&ollerbla"in(/ roller

skatin(

#cooter

#kateboar"in(

@ompat tali

<en"aki

C. A4t55t; Se4"l:

-elaar




B C DCBA

!aik mobil/ bus ke sekolah *

,alan kaki ke sekolah *

*) beran(kat "an pulan(

D. A4t55t; Ke;e!!$!

<elukis

<elakukan pekeraan

rumah

<en"en(arkan musik/

&a"io

<embaca

-ermain kartu

-ermain (ame

komputer 0P#)

<enonton '7/ 7i"eo

<en((unakan komputer

-ermain "i luar "en(an

teman

FOOD FREUENCY UESTIONNARE ) FF

N6 Re;("!@e!




B C DCBA

U68r Re;("!@e!

Ber5 t!@ e4 ) (@ !

B:! M4!!

Fre48e!;5 Ket

T5@4 (er!: # 8l! # 65!$$8 #/:r #/:r#/ 1/ +/ #/ 1/ +/ '/ &/ %/

Sumber Energi:Nasi

Roti

Biskuit

Mie

Jagung

Kentang

Makaroni

Singkong

Lain-lain: ....Protein Hewani:

Ayam

Daging

Ikan

Telur Ayam

!ang

Lain-lain: ....

Protein Nabati:

Ka"ang #i$au

Ka"ang Ke!elaiKa"ang Mera%

Ka"ang Tana%

Tem&e

Ta%u

Lain-lain: ....

Sayuran:

Bayam

Brokoli

Bun"is

Daun Singkong

Ka"ang 'an$ang

Kem(ang Kol

Sa)i #i$au

Tauge

Tomat

*ortel

Lain-lain: ....

Buah:

Al&ukat

A&el

Anggur

Belim(ing




B C DCBA

Duku

Jam(u (i$i

Jeruk

Mangga

MelonNanas

'e&aya

'ear

'isang

Semangka

Lain-lain: ....

Susu:

Susu "air

Susu (u(uk

SKMKe$u

+oug%urt

Lain-lain: ....

Fast Food:

,rie! C%iken

Burger #ot!og

S&ag%eti

,ren"% ,ries

Lain-lain: ....

Minuman:Siru&

Sot Drink

Lain-lain: /.

Jajanan Sekolah:

Bakso

Batagor

Mie Ayam

Siomay

Tem&ura

Cilok

Lain-lain: /.

1' HOURS RECALL UESTIONNARE

!o urut &' +

'an((al pelaksanaan+

!ama anak +

Pelaksana +




B C DCBA

<en(konsumsi suplemen + ia 'i"ak

W4t8 Je!5; 64!! J86l: !$ @564! S5;

<akan pa(i

#nack pa(i

<akan sian(

#nack sian(

<akan malam

FORM PENGUKURAN ANTHROPOMETRI

1. !ama nak +

2. !o. %rut &'

3. -erat -a"an k(

4. 'in((i -a"an/Panan( -a"an

cm




B C DCBA

5. <eto"e pen(ukuran

1. 'in((i ba"an

2. Panan( ba"an

6. @in(kar @en(an tas 0@;@)

B

$. @in(kar perut B cm

. 'ebal lemak 0 #kinfol" ) B=atatan petu(as pen(ambil "ata+

IDENTITAS PETUGAS

Pen(ambil "ata Petu(as #upervisi

1. 'an((al pen(ambilan

"ata

0tan((albulan

tahun)

2. !ama

kuesioner survey obesitas pada anak sekolah

Documents