Download - Kuesioner Survey Obesitas Pada Anak Sekolah
8/16/2019 Kuesioner Survey Obesitas Pada Anak Sekolah
http://slidepdf.com/reader/full/kuesioner-survey-obesitas-pada-anak-sekolah 1/22
B C DCBA
KUESIONER SURVEY OBESITAS PADA ANAK SEKOLAH
DI KOTA MALANG, JAWA TIMUR
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
JURUSAN GIZI KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN
Jl. Veter! N". # Ml!$, %&#'&Tl(. )*+'# &-#-* F/. )*+'# &-#-*
PERTANYAAN RUMAH TANGGA
I. PENGENALAN LOKASI
1. Provinsi
2. Kabupaten/Kota*)
3. Kecamatan
4. Desa/Kelurahan*)
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan**)
1.) Perkotaan 2.) Pedesaan
. !omor Ko"e #ampel
$. !omor %rut #ampel &umah 'an((a
. lamat &umah
II. IDENTITAS RUMAH TANGGA
1. !ama Kepala &umah 'an((a+
2. ,umlah n((ota "alam &umah 'an((a +
3. -anakna n((ota &umah 'an((a an( Diaancarai +
4. ,umlah nak %sia #ekolah "alam &umah 'an((a +
III. KETERANGAN PENGUMPUL DATA
1
.
!ama Pen(umpul Data+ 4. !ama Ketua 'im+
2
.
'(l. Pen(umpulan Data+
0t(lblnthn)
5. '(l. Pen(ecekan+
0t(lblnthn)
3
.
'an"a 'an(an Pen(umpul
Data+
. 'an"a 'an(an Ketua
'im+
Ko"e Pen(entri +
!ama Pen(entri +
*Coret yang tidak perlu ** Pilih salah satu
A 0 KECAMATAN B 0 KELURAHAN C 0 RT D 0 RESPONDEN
SOAS#1.RTRAHASIA
8/16/2019 Kuesioner Survey Obesitas Pada Anak Sekolah
http://slidepdf.com/reader/full/kuesioner-survey-obesitas-pada-anak-sekolah 2/22
B C DCBA
IV. KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA
!o.
urut
&'
!ama
n((ota &umah
'an((a
0&')
ubun(
an
"en(an
kepala
rumah
tan((a
2KODE3
,enis
Kelamin
'. L451
&.Pere67
(8!
%mur
0tahun)
J54
868r
9 #t:!
5;54!
<**=
J54868r
> ?-
t:!
5;54!
<?-=
#tatus
Kain
2KODE3
Khusus
&'
12
tahun
Pen"i
"ikan
2KODE3
Khusus
&'
12 tahun
Peker
aan
%tama
2KODE3
Khusus
utk &'
anak
usia
sekolah
pakah
se"an(
men(ala
mi
obesitas6
+. Y
'. T5@4
7erifi
kasi
pa
kah
&'
"ia
an
carai 6
+. Y
'.
T5@4
01) 02) 03) 04) 05) 0) 0$) 0) 08) 019) 011)
1. #
2.
3.
4.
5.
.$.
.
8.
19.
11.
12.
13.
14.
15.
GUNAKAN LEMBAR TAMBAHAN APABILA JUMLAH ART #& ORANG
K"@e 4"l"6 +
H88!$! @e!$!4e(l r86: t!$$
1 : Kepala rumahtan((a
2 : ;stri/suami3 : nak 4 : <enantu5 : =ucu : >ran( tua/ mertua$ : ?amili lain
: Pembantu rumahtan((a8 : @ainna
K"@e 4"l"6
%Stt8;
K5!
1 : -elum
kain2 : Kain3 : =eraihi"up4 : =eraimati
K"@e 4"l"6 -
Pe!@5@54!
Tert5!$$5
1 : 'i"ak pernah
sekolah2 : 'i"ak tamat #D3 : 'amat #D4 : 'amat #@'P5 : 'amat #@' : 'amat Per(uruan
'in((i
K"@e 4"l"6
Pe4er! Ut691 : 'i"ak kera92 : #ekolah93 : ;bu umah tan((a
94 : '!;/Polri95 : P!#9 : Pe(aai -%<!9$ : Pe(aai sasta9 : Airasasta/Pe"a(an(
98 : Pelaanan ,asa19 : Petani11 : !elaan
12 : -uruh13 : @ainna
K"@e 4"l"6 #*
Ver554;51: 'i"ak a"a perubahan2: "a perubahan
3 : <enin((al4 : Pin"ah5 : @ahir : n((ota baru$ : '"k pernah a"a"lm
&' sampel
A 0 KECAMATAN B 0 KELURAHAN C 0 RT D 0 RESPONDEN
8/16/2019 Kuesioner Survey Obesitas Pada Anak Sekolah
http://slidepdf.com/reader/full/kuesioner-survey-obesitas-pada-anak-sekolah 3/22
B C DCBA
V. AKSES DAN PEMANFAATAN PELAYANAN KESEHATAN
1
a
-erapa arak an( harus "itempuh ke sarana pelaanan kesehatan
ter"ekat 0&umah #akitB PuskesmasB PustuB Dokter praktekB -i"an
Praktek)6
........... Km
...........
meter
1
b
-erapa aktu tempuh ke sarana pelaanan kesehatan ter"ekat
0&umah #akitB PuskesmasB PustuB Dokter praktekB -i"an
Praktek)6
...........
menit
2
a
-erapa arak an( harus "itempuh ke sarana pelaanan kesehatan
ter"ekat 0Posan"u)6............
Km
............
meter
2
b
-erapa aktu tempuh ke sarana pelaanan kesehatan ter"ekat
0Posan"u)6...........
menit
3
pakah terse"ia an(kutan umum ke fasilitas pelaanan kesehatan
ter"ekat6 )erl48 8!t84 (ert!! # @! 11. Ca
2. 'i"ak
4
.
pakah rumah tan((a ini pernah memanfaatkan pelaanan
Posan"u "alam 3 bulan terakhir6
1. Ca
2. 'i"ak
lanut (ert!! %
5
.
,ika aB enis pelaanan apa saa an( "iterima+ )BACAKAN POINT SAMPAI DENGAN 5
ISIKAN KODE JAWABAN DENGAN #0YA 10TIDAK -0TIDAK BERLAKU l!8t 4e (ert!! -
a. Penimban(an ". K; (. Pemberian <akanan 'ambahan
b. Penuluhan e. K- h. #uplementasi (ii 07it B ?eB <ulti (ii mikro)
c. ;munisasi f. Pen(obatan i. Konsultasi risiko penakit
. ,ika ti"ak memanfaatkan pelaanan Posan"uB apakah alasan utamana6
1. @etak posan"u auh 2. 'i"ak a"a posan"u
3. Pelaanan ti"ak len(kap 4. @ainna+ ........................
$. pakah rumah tan((a ini pernah memanfaatkan pelaanan Pos
>bat Desa 0P>D)/ Aarun( >bat "esa 0A>D) "alam 3 bulan
terakhir6
1. Ca2. 'i"ak
. ,ika ti"ak memanfaatkan P>D/ A>DB apakah alasan utamana6
1. @okasi auh 3. >bat ti"ak len(kap 5. @ainna+ ....................
2. 'i"ak a"a P>D/ A>D 4. 'i"ak membutuhkan
VI. SANITASI LINGKUNGAN
1a. ,enis sumber air an( palin( banak "i(unakan untuk seluruh keperluan rumah
'an((a )J54 5;5! er4"@e =?= t8 =#*= l!8t 4e (ert!! 1
1. ir le"en(/PD< . <ata air terlin"un(
A 0 KECAMATAN B 0 KELURAHAN C 0 RT D 0 RESPONDEN
8/16/2019 Kuesioner Survey Obesitas Pada Anak Sekolah
http://slidepdf.com/reader/full/kuesioner-survey-obesitas-pada-anak-sekolah 4/22
8/16/2019 Kuesioner Survey Obesitas Pada Anak Sekolah
http://slidepdf.com/reader/full/kuesioner-survey-obesitas-pada-anak-sekolah 5/22
B C DCBA
'an((a6
1. <ilik sen"iri 3. %mum
2. <ilik bersama 4. 'i"ak a"a l!8t 4e (ert!! ?8b. pa enis kloset an( "i(unakan6
1. @eher an(sa 3. =emplun(/cubluk
2. Plen(sen(an 4. 'i"ak a"a
8c. Dimana tempat pembuan(an akhir tina6
1. 'an(ki septik 5. @uban( tanah
2. #P@ . Pantai/tanah lapan(/kebun
3. Kolam/saah $. @ainnaB ................................
4. #un(ai/"anau/laut
19. Dimana tempat penampun(an air limbah "ari kamar man"i/tempat cuci/"apur6 )J54
5;5! er4"@e <#= ;6(5 <'= l!8t 4e (ert!! ##
1. Penampun(an tertutup "i pekaran(an/ #P@ 3. Penampun(an "i luar pekaran(an
2. Penampun(an terbuka "i pekaran(an 4. 'anpa penampun(an 0"i tanah)
5. @an(sun( ke (ot/ sun(ai
11. -a(aimana pen((unaan tempat penampun(an air limbah6
1. #en"iri/rumah tan((a
2. -ersama/komunal
12. -a(aimana cara penan(anan sampah rumah tan((a6
1. Dian(kut petu(as 4. Dibakar
2. Ditimbun "alam tanah 5. Dibuan( ke kali/parit/laut
3. Dibuat kompos . Dibuan( sembaran(an
13. pa enis sumber peneran(an rumah tan((a 6
1. @istrik P@! 4. Pelita/sentir/obor
2. @istrik nonP@! 5. @ainnaB .........................
3. Petromaks
14. pa enis bahan bakar/ener(i utama an( "i(unakan untuk memasak6
1. @istrik 4. ran(/briket/batok kelapa
2. Gas/elpii 5. Kau bakar
3. <inak tanah
15a ,enis ban(unan rumah +
1. &umah bukan pan((un(
2. &umah pan((un(
3. &umah terapun(15b ,enis lantai rumah terluas +
A 0 KECAMATAN B 0 KELURAHAN C 0 RT D 0 RESPONDEN
8/16/2019 Kuesioner Survey Obesitas Pada Anak Sekolah
http://slidepdf.com/reader/full/kuesioner-survey-obesitas-pada-anak-sekolah 6/22
B C DCBA
1. Keramik/ubin/marmer/semen
2. #emen plesteran retak
3. Papan/bambu/anaman bambu/rotan
4. 'anah
15c @uas lantai ban(unan rumah + ............. m2
1. -an(unan rumah tin((al mempunai berapa ruan(an6 ........ ruan(an
1$. pakah mempunai kamar ti"ur sen"iri6
1. Ca 2. 'i"ak
1. Kea"aan &uan(an
"alam rumah
&uan(an
Kebersihan
1.-ersih
2.'i"ak bersih
Keterse"iaan
en"ela
1. "aB "ibuka tiap
hari
2. "aB aran(
"ibuka
3. 'i"ak a"a
7entilasi
1. "aB luasna
19H luas lantai
2. "aB luasna E
19H luas lantai
3. 'i"ak a"a
Pencahaaan alami
1. =ukup
2. 'i"ak cukup
a. Keluar(a
b. Kamar ti"ur
18. pakah rumah/ban(unan tempat tin((al ini terletak "i lokasi sekitar+
1. Ca 2. 'i"ak
)BACAKAN POINT SAMPAI DENGAN
a. 'ambak/kolam/(alian tamban( f. Pantai
b. &aaraa (. Daerah pa"at pen"u"uk
c. #un(ai h. Peternakan hean besar
". utan i. 'epi la"an(/saah
e. Pe(unun(an/"ataran tin((i . Perkebunan
29. pakah kon"isi lin(kun(an rumah tin((al "i "aeah kumuh6
1. Ca 2. 'i"ak
VII. PENGELUARAN RUMAH TANGGA
VII.A. PENGELUARAN UNTUK MAKANAN SELAMA SEMINGGU
TERAKHIR
JUMLA
H
2R(3
A 0 KECAMATAN B 0 KELURAHAN C 0 RT D 0 RESPONDEN
8/16/2019 Kuesioner Survey Obesitas Pada Anak Sekolah
http://slidepdf.com/reader/full/kuesioner-survey-obesitas-pada-anak-sekolah 7/22
B C DCBA
1. Pa"ipa"ian
a. -eras
b. @ainna 0a(un(B teri(uB tepun( berasB tepun( a(un(B "ll)
a.
b.
2. %mbiumbian 0ketela pohonB ketela rambatB kentan(B (aplekB talasB sa(uB "ll)
3. ;kan/u"an(/cumi/keran(
a. #e(ar/basah
b. sin/"iaetkan
a.
b.
4. Da(in( 0"a(in( sapi/kerbau/kambin(/"omba/babi/aamB eroanB limpa abonB "en"en(B "ll)
5. 'elur "an #usu
a. 'elur aam/itik/puuh
b. #usu murniB susu kentalB susu bubukB "ll
a.
b.
. #aursauran 0baamB kan(kun(B ketimunB ortelB kacan( panan(B buncisB baan(B
cabaiB tomatB "ll)
$. Kacan(kacan(an 0kacan( tanah/hiau/ke"ele/merah/tun((ak/meteB tahuB tempeB taucoBoncomB "ll)
. -uahbuahan 0erukB man((aB apelB "urianB rambutanB salakB "ukuB nanasB seman(kaB
pisan(B pepaaB "ll)
8. <inak "an lemak 0minak kelapa/(oren(B kelapaB mente(aB "ll)
19. -ahan minuman 0(ula pasirB (ula merahB tehB kopiB coklatB sirupB "ll)
11. -umbubumbuan 0(aramB kemiriB ketumbarB mericaB terasiB kecapB vetsinB "ll)
12. Konsumsi @ainna
a. <ie instantB mie basahB bihunB makaroni/mie kerin(.
b. @ainna 0kerupukB empin(B "ll)
a.
b.
13. <akanan "an <inuman a"i
a. <akanan a"i 0rotiB biskuitB kue basahB buburB baksoB (a"o(a"oB nasi ramesB "ll)
b. <inuman nonalkohol 0soft "rinkB es siropB limunB air mineralB "ll)
a.
b.
A 0 KECAMATAN B 0 KELURAHAN C 0 RT D 0 RESPONDEN
8/16/2019 Kuesioner Survey Obesitas Pada Anak Sekolah
http://slidepdf.com/reader/full/kuesioner-survey-obesitas-pada-anak-sekolah 8/22
B C DCBA
c. <inuman men(an"un( alkohol 0birB an((urB "an minuman keras lainna) c.
14. 'embakau "an #irih
a. &okok 0rokok kretekB rokok putihB cerutu)
b. @ainna 0kerupukB empin(B "ll)
a.
b.
15. ,umlah pen(eluaran makanan
VII.B. PENGELUARAN BUKAN
MAKANAN
Se8l! Ter4:5r
2R(3
#1 B8l! Ter4:5r
2R(3
1. Perumahan "an ?asilitas &umah 'an((a
a. #eaB kontrakB perkiraan sea rumah 0milik sen"iriB
bebasBseaB "inas)B"ll
b. Pemeliharaan rumah "an perbaikan rin(an
c. &ekenin( listrikB airB (asB minak tanahB kau bakarB "ll
". &ekenin( telepon rumahB pulsa PB telepon umumB artelB
internetB arnetB ben"a posB "ll
a.
b.
c.
".
1$. neka -aran( "an ,asa
a. #abun man"i/cuciB kosmetikB peraatan rambut/mukaB tisuB
"ll
b. -iaa kesehatan 0rumah sakitB puskesmasB "okter praktekB
"ukunB obatobatan "an lainna)
c. -iaa pen"i"ikan 0uan( pen"aftaranB #PPB komite sekolahB
uan( pan(kal/"aftar ulan(B pramukaB prakaraB kursus "anlainna)
". 'ransportasiB pen(an(kutanB bensinB solarB minak pelumas
e. ,asa lainna 0(ai sopirB pembantuB rumah tan((aB hotelB "ll)
a.
b.
c.
".
e.
1. PakaianB alas kaki "an tutup kepala 0pakaian a"iB bahan
pakaianB sepatuB topi "an lainna)
18. -aran( tahan lama 0alat rumah tan((aB perkakasB alat "apurB alat
hiburan 0elektronik)B alat olahra(aB perhiasanB ken"araanB
A 0 KECAMATAN B 0 KELURAHAN C 0 RT D 0 RESPONDEN
8/16/2019 Kuesioner Survey Obesitas Pada Anak Sekolah
http://slidepdf.com/reader/full/kuesioner-survey-obesitas-pada-anak-sekolah 9/22
B C DCBA
paun(B arloiB kameraB PB pasan( teleponB pasan( listrikB
baran( elektronik "an lainna)
29. PaakB pun(utan "an asuransi
a. Paak 0P--B paak ken"araan)
b. Pun(utan/retribusi
c. suransi Kesehatan
". @ainna 0asuransi lainnaB tilan(B PPhB "ll)
a.
b.
c.
".
21. PaakB pun(utan "an asuransi
Keperluan pesta "an upacara/ken"uri ti"ak termasuk
makanan 0perkainanB ulan( tahunB khitananB upacara
kea(amaanB upacara a"at "an lainna)
22. ,umlah pen(eluaran bukan makanan
23. ,umlah ratarata pen(eluaran makanan sebulan an( "iperoleh
"ari+ &incian 15 I 039/$)
24. ,umlah pen(eluaran bukan makanan sebulan an( "iperoleh
"ari rincian 22 kolom 3 "iba(i 12
25. Pen(eluaran rumah tan((a sebulan an( "iperoleh "ari
penumlahan &incian 23 "an &incian 24
VIII. POLA MAKAN
1. -erapa kali "ik makan "alam satu hari6
1. 3 kali/ hari
2. 2 kali/hari
3. 1 kali/hari
4. @ebih "ari 3 kali/hariB sebutkan J
2. "ik lebih serin( makan "i rumah atau "i luar rumah6
1. &umah )L!8t 4e (ert!! !".+
2. @uar rumah )L!8t 4e (ert!! !".'
A 0 KECAMATAN B 0 KELURAHAN C 0 RT D 0 RESPONDEN
8/16/2019 Kuesioner Survey Obesitas Pada Anak Sekolah
http://slidepdf.com/reader/full/kuesioner-survey-obesitas-pada-anak-sekolah 10/22
B C DCBA
3. pa alasan "ik lebih memilih untuk makan "i rumah6
1. <asakan ibu enak
2. <alas untuk per(i keluar
3. ar(a mahal
4. Dilaran( oleh ibu
$$. lainlainB sebutkan J
4. pa alasan "ik lebih memilih untuk makan "i luar rumah6
1. <asakan ibu ti"ak enak
2. ;bu ti"ak pernah memasak "i rumah
3. -osan "en(an makanan "i rumah
$$. lainlainB sebutkan J
5. "ik palin( suka makan apa6
1. #aur "an buah
2. ?ast foo" 0frie" chickenB bur(erB piaB "ll.)
$$. @ainnaB #ebutkanJ
. #auran apa an( palin( "ik sukai6
1. -aam
2. Daun ketela pohon
3. #ela"a air
4. DllB sebutkan J
5. 'i"ak suka saurB alasan ...
$. #aur apa an( serin( "ik makan6
. -uah apa an( palin( "ik sukai6
A 0 KECAMATAN B 0 KELURAHAN C 0 RT D 0 RESPONDEN
8/16/2019 Kuesioner Survey Obesitas Pada Anak Sekolah
http://slidepdf.com/reader/full/kuesioner-survey-obesitas-pada-anak-sekolah 11/22
B C DCBA
1. pel
2. ,eruk
3. Pisan(
4. DllB sebutkan J
5. 'i"ak suka buahB alasan ...
8. -uah apa an( serin( "ik makan6
19. pakah a"ik suka "en(an makanan fastfoo" 0frie"chickenB frie"potatosB bur(erB"ll) 6
1. ;a 0 lanut ke pertanaan 11 "an 12)
2. 'i"ak
11. ,ika iaB berapa kali a"ik "alam semin((u biasana makan makanan ?ast foo"6
#ebutkanB J
12. pa enis makanan fastfoo" an( serin( a"ik beli 6
1. ?rie"chicken
2. ?rie"potatos
3. -ur(er
4. @ainlainB sebutkanJ
I. PENGETAHUAN GIZI IBU
1. pa an( ;bu ketahui tentan( makanan ber(ii6
)PILIHAN JAWABAN TIDAK PERLU DIBACAKAN
1. <akanan an( leat
2. <akanan an( men(enan(kan
3. 4 sehat 5 sempurna
4. <akanan an( murah "an mahal
5. @ainnaB sebutkan ..................................................................
A 0 KECAMATAN B 0 KELURAHAN C 0 RT D 0 RESPONDEN
8/16/2019 Kuesioner Survey Obesitas Pada Anak Sekolah
http://slidepdf.com/reader/full/kuesioner-survey-obesitas-pada-anak-sekolah 12/22
B C DCBA
. 'i"ak tahu
2. <enurut ;bu susunan makanan an( baik ter"iri "ari apa saa6
)PILIHAN JAWABAN TIDAK PERLU DIBACAKAN
1. <akanan pokokB lauk nabatiB lauk heaniB saurB "an buah
2. <akanan pokokB lauk heaniB saurB "an buah
3. <akanan pokokB lauk nabatiB lauk heaniB "an susu
4. <akanan pokokB lauk heaniB saurB "an susu
5. @ainnaB sebutkan ..................................................................
. 'i"ak tahu
3. <enurut ;bu ba(aimana pola makan anak an( baik6
)PILIHAN JAWABAN TIDAK PERLU DIBACAKAN
1. 1 kali/ hari
2. 2 kali/ hari
3. 3 kali/ hari
4. F3 kali/ hari
4. pa an( ;bu ketahui at (ii an( "ibutuhkan oleh tubuh6
)PILIHAN JAWABAN TIDAK PERLU DIBACAKAN
1. Karbohi"rat "an protein
2. Karbohi"ratB proteinB lemakB vitaminB "an mineral
3. Karbohi"rat "an lemak
4. 7itamin "an mineral
5. @ainnaB sebutkan ..................................................................
. 'i"ak tahu
5. <enurut ;bu ba(aimana ciriciri anak an( sehat6
)PILIHAN JAWABAN TIDAK PERLU DIBACAKAN
A 0 KECAMATAN B 0 KELURAHAN C 0 RT D 0 RESPONDEN
8/16/2019 Kuesioner Survey Obesitas Pada Anak Sekolah
http://slidepdf.com/reader/full/kuesioner-survey-obesitas-pada-anak-sekolah 13/22
B C DCBA
1. nak an( (emuk
2. nak an( selalu ceriaB aktifB berat ba"anna i"eal
3. nak an( memiliki banak prestasi
4. nak an( lebih tinn(i "iban"in( temantemanna
5. @ainnaB sebutkan ..................................................................
. 'i"ak tahu
. <enurut ;bu status (ii anak "ipen(aruhi oleh apa6
)PILIHAN JAWABAN TIDAK PERLU DIBACAKAN
1. Pen(etahuan
2. konomi keluar(a
3. <akanan "an infeksi
4. @ainnaB sebutkan ..................................................................
5. 'i"ak tahu
$. -a(aimana cara memantau status (ii anak6
)PILIHAN JAWABAN TIDAK PERLU DIBACAKAN
1. Kartu berobat2. Kartu <enuu #ehat 0K<#)3. 1 "an 2 benar 4. @ainnaB sebutkan ..................................................................
5. 'i"ak tahu
. <enurut ;buB apa saa an( mempen(aruhi obesitas pa"a anak6
)PILIHAN JAWABAN TIDAK PERLU DIBACAKAN
1. Pola makan an( berlebih
2. <en(konsumsi makanan ren"ah lemak
3. ktivitas fisik an( teratur
4. @ainnaB sebutkan ..................................................................
A 0 KECAMATAN B 0 KELURAHAN C 0 RT D 0 RESPONDEN
8/16/2019 Kuesioner Survey Obesitas Pada Anak Sekolah
http://slidepdf.com/reader/full/kuesioner-survey-obesitas-pada-anak-sekolah 14/22
8/16/2019 Kuesioner Survey Obesitas Pada Anak Sekolah
http://slidepdf.com/reader/full/kuesioner-survey-obesitas-pada-anak-sekolah 15/22
B C DCBA
. 'i"ak tahu
12. <enurut ;buB seak usia berapa sebaikna anak "iberikan saur "an buah6
)PILIHAN JAWABAN TIDAK PERLU DIBACAKAN
1. #eak usia "ini 0F bulan)
2. #etelah bisa beralan
3. #etelah bisa makan sen"iri
4. #etelah bisa berlari
5. @ainnaB sebutkan ..................................................................
. 'i"ak tahu
13. <enurut ;buB kenapa sauran "an buah "ibutuhkan "alam hi"an(an sehat6 Karena ......
)PILIHAN JAWABAN TIDAK PERLU DIBACAKAN
1. -anak men(an"un( vitamin "an mineral
2. <erupakan sumber serat an( baik
3. #eba(ai pelen(kap "alam hi"an(an makanan
4. 1 "an 2 benar
5. @ainnaB sebutkan ..........................................................
. 'i"ak tahu
14. #ebaikna berapa kali "alam sehari men(konsumsi buah "an saur6
)PILIHAN JAWABAN TIDAK PERLU DIBACAKAN
1. 3 kali
2. 5 kali
3. 4 kali
4. 2 kali
5. 1 kali
A 0 KECAMATAN B 0 KELURAHAN C 0 RT D 0 RESPONDEN
8/16/2019 Kuesioner Survey Obesitas Pada Anak Sekolah
http://slidepdf.com/reader/full/kuesioner-survey-obesitas-pada-anak-sekolah 16/22
B C DCBA
. 'i"ak perlu
15. pa an( ;bu ketahui tentan( enis makanan an( men(an"un( tin((i ener(i "an
lemakB serta ren"ah serat6
)PILIHAN JAWABAN TIDAK PERLU DIBACAKAN
1. ?rie" chicken
2. -iskuit
3. pel
4. &oti
5. @ainnaB sebutkan ..................................................................
. 'i"ak tahu
. LINGKUNGAN SOSIAL
1. pakah "alam keluar(a ibu serin( men(aak an((ota keluar(ana makan
"i luar 6
1. ;a 0 @anut ke pertanaan ke 2)
2. ti"ak
2. -erapa kali "alam satu min((u biasana ibu men(aak anak ibu makan
keluar6
1. 1 kali / min((u
2. 3 kali / min((u
3. @ainlainB sebutkan J
3. Kemana ibu serin( membaa anak untuk makan "i luar6
1. ?astfoo"
2. Aarun( makan
3. &estaurant
4. @ainlainB sebutkan J
4. pakah arak antara rumah "ekat "en(an tempat makan 0 fast food,
warung, restaurant, dll)
1. ;a
2. ti"ak
5. -erapa arak rumah makan an( an"a serin( kunun(i "en(an rumah
ibu 6 sebutkan J
A 0 KECAMATAN B 0 KELURAHAN C 0 RT D 0 RESPONDEN
8/16/2019 Kuesioner Survey Obesitas Pada Anak Sekolah
http://slidepdf.com/reader/full/kuesioner-survey-obesitas-pada-anak-sekolah 17/22
B C DCBA
. Dalam penentuan pemilihan tempat makanB biasana "itentukan oleh apa6
1. Kein(inan anak
2. Kein(inan oran( tua
3. akan teman anak
4. Promosi iklan "i '75. ;kutikutan "en(an tetan((a
. @ainlainB sebutkan J
I. AKTIVITAS FISIK
P5l5:l: 4t55t; 5;54 !$ @5l484! @l6 ;t8 65!$$8 ter4:5r
A. A4t55t; Ol:r$
# 0 Y 1 0 T5@4 Fre48e!;5 )..... 4l5 D8r;5L6 W4t8 )6e!5t
C"!t": + -ersepe"a# + +&#epak -ola
-asket
7oll
-aseball / softball
@ari atau ,o((in(
-erenan(
'enis / -a"minton
#enam
-ersepe"a
B. A4t55t; 4t8 L8!$
-ermain "en(an
binatan( kesaan(an
&ollerbla"in(/ roller
skatin(
#cooter
#kateboar"in(
@ompat tali
<en"aki
C. A4t55t; Se4"l:
-elaar
A 0 KECAMATAN B 0 KELURAHAN C 0 RT D 0 RESPONDEN
8/16/2019 Kuesioner Survey Obesitas Pada Anak Sekolah
http://slidepdf.com/reader/full/kuesioner-survey-obesitas-pada-anak-sekolah 18/22
B C DCBA
!aik mobil/ bus ke sekolah *
,alan kaki ke sekolah *
*) beran(kat "an pulan(
D. A4t55t; Ke;e!!$!
<elukis
<elakukan pekeraan
rumah
<en"en(arkan musik/
&a"io
<embaca
-ermain kartu
-ermain (ame
komputer 0P#)
<enonton '7/ 7i"eo
<en((unakan komputer
-ermain "i luar "en(an
teman
FOOD FREUENCY UESTIONNARE ) FF
N6 Re;("!@e!
A 0 KECAMATAN B 0 KELURAHAN C 0 RT D 0 RESPONDEN
8/16/2019 Kuesioner Survey Obesitas Pada Anak Sekolah
http://slidepdf.com/reader/full/kuesioner-survey-obesitas-pada-anak-sekolah 19/22
B C DCBA
U68r Re;("!@e!
Ber5 t!@ e4 ) (@ !
B:! M4!!
Fre48e!;5 Ket
T5@4 (er!: # 8l! # 65!$$8 #/:r #/:r#/ 1/ +/ #/ 1/ +/ '/ &/ %/
Sumber Energi:Nasi
Roti
Biskuit
Mie
Jagung
Kentang
Makaroni
Singkong
Lain-lain: ....Protein Hewani:
Ayam
Daging
Ikan
Telur Ayam
!ang
Lain-lain: ....
Protein Nabati:
Ka"ang #i$au
Ka"ang Ke!elaiKa"ang Mera%
Ka"ang Tana%
Tem&e
Ta%u
Lain-lain: ....
Sayuran:
Bayam
Brokoli
Bun"is
Daun Singkong
Ka"ang 'an$ang
Kem(ang Kol
Sa)i #i$au
Tauge
Tomat
*ortel
Lain-lain: ....
Buah:
Al&ukat
A&el
Anggur
Belim(ing
A 0 KECAMATAN B 0 KELURAHAN C 0 RT D 0 RESPONDEN
8/16/2019 Kuesioner Survey Obesitas Pada Anak Sekolah
http://slidepdf.com/reader/full/kuesioner-survey-obesitas-pada-anak-sekolah 20/22
B C DCBA
Duku
Jam(u (i$i
Jeruk
Mangga
MelonNanas
'e&aya
'ear
'isang
Semangka
Lain-lain: ....
Susu:
Susu "air
Susu (u(uk
SKMKe$u
+oug%urt
Lain-lain: ....
Fast Food:
,rie! C%iken
Burger #ot!og
S&ag%eti
,ren"% ,ries
Lain-lain: ....
Minuman:Siru&
Sot Drink
Lain-lain: /.
Jajanan Sekolah:
Bakso
Batagor
Mie Ayam
Siomay
Tem&ura
Cilok
Lain-lain: /.
1' HOURS RECALL UESTIONNARE
!o urut &' +
'an((al pelaksanaan+
!ama anak +
Pelaksana +
A 0 KECAMATAN B 0 KELURAHAN C 0 RT D 0 RESPONDEN
8/16/2019 Kuesioner Survey Obesitas Pada Anak Sekolah
http://slidepdf.com/reader/full/kuesioner-survey-obesitas-pada-anak-sekolah 21/22
B C DCBA
<en(konsumsi suplemen + ia 'i"ak
W4t8 Je!5; 64!! J86l: !$ @564! S5;
<akan pa(i
#nack pa(i
<akan sian(
#nack sian(
<akan malam
FORM PENGUKURAN ANTHROPOMETRI
1. !ama nak +
2. !o. %rut &'
3. -erat -a"an k(
4. 'in((i -a"an/Panan( -a"an
cm
A 0 KECAMATAN B 0 KELURAHAN C 0 RT D 0 RESPONDEN
8/16/2019 Kuesioner Survey Obesitas Pada Anak Sekolah
http://slidepdf.com/reader/full/kuesioner-survey-obesitas-pada-anak-sekolah 22/22
B C DCBA
5. <eto"e pen(ukuran
1. 'in((i ba"an
2. Panan( ba"an
6. @in(kar @en(an tas 0@;@)
B
$. @in(kar perut B cm
. 'ebal lemak 0 #kinfol" ) B=atatan petu(as pen(ambil "ata+
IDENTITAS PETUGAS
Pen(ambil "ata Petu(as #upervisi
1. 'an((al pen(ambilan
"ata
0tan((albulan
tahun)
2. !ama