obesitas tampil

Upload: na-semangadt-aja

Post on 14-Jan-2016

32 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

keperawatan

TRANSCRIPT

BAB I. PENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangMasalah gizi merupakan masalah yang ada di tiap-tiap negara, baik negara miskin, negara berkembang, negara maju. Negara miskin cenderung dengan masalah gizi kurang, berhubungan penyakit infeksi dan negara maju cenderung dengan masakah gizi berlebih, berhubungan dengan penyakit degeneratif, seperti jantung. Negara berkembang seperti Indonesia mempunyai masalah gizi ganda yakni perpaduan masalah gizi kurang dan masalah gizi lebih (Soekirman, 2000)Salah satu masalah gizi adalah obesitas. Menurut laporan WHO tahun 2003, 300 juta orang dewasa menderita obesitas. Di Amerika Serikat, 1 dari 3 orang penduduk menderita obesitas, di Inggris 16-17,3 % penduduk menderita obesitas. Prevalensi overweight (kegemukan) da besitas meningkat sangat tajam di kawasan Asia-Pasifik, sebagai contoh, 20,5 % dari penduduk Korea Selatan tergolong overweight dan 1,5 % tergolong obes. Di Thailand 16 % penduduknya mengalami overweight dan 4 % mengalami obesitas (Hadi, 2005).Prevalensi obesitas di Indonesia menurut Susenas menunjukkan peningkatan baik di perkotaan maupun pedesaan. Di DKI Jakarta, prevalensi obesitas pada umur 6-12 tahun ditemukan obesitas sekitar 4%. Pada penelitian ini ditemukan obesitas pada rentang umur 6-12 tahun sebesar 17,75% . Genis Ginanjar,2009). Studi dari National Health and Medical Research Council ( NHMRC) melaporkan bahwa obesitas pada masa anak-anak kira-kira lebih dari 50 % akan menjadi obesitas pada masa dewasa (Kamelia E.,1999).Fenomena gizi lebih di Indonesia sendiri merupakan ancaman yang serius karena terjadi di berbagai strata ekonomi, pendidikan, desa-kota, dan lain sebagainya. Hal ini diketahui berdasarkan hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2010, 14% balita mengalami gizi lebih, dimana besarannya hampir sama dengan balita yang mengalami gizi kurang. Pada kelompok usia diatas 15 tahun prevalensi obesitas sudah mencapai 19.1%. Analisis lebih lanjut menunjukkan tidak terdapat perbedaan prevalensi balita gizi lebih pada keluarga yang termiskin (13.7%) dengan keluarga terkaya (14.0%). Demikian pula tidak terdapat perbedaan menurut kelompok umur anak, jenis kelamin, pendidikan orang tua (Depkes RI, 2011).Obesitas pada anak merupakan masalah yang sangat kompleks, yang antara lain berkaitan dengan kualitas makanan yang dikonsumsi oleh seseorang, perubahan pola makan menjadi makanan cepat saji yang memiliki kandungan kalori dan lemak yang tinggi, waktu yang dihabiskan untuk makan, kurangnya aktivitas fisik, faktor genetik, hormonal dan lingkungan.Obesitas mempunyai dampak terhadap tumbuh kembang anak terutama dalam aspek organik dan psikososial. Obesitas pada anak berisiko tinggi menjadi obesitas pada masa dewasa dan berpotensi mengalami berbagai penyebab kesakitan dan kematian, antara lain penyakit kardiovaskular dan diabetes melitus. Obesitas pada anak juga dapat mengakibatkan kelainan metabolik, misalnya atherogenesis, resistensi insulin, gangguan trombogenesis, dan karsinogenesis (Yussac, dkk, 2007).Kegemukan dan obesitas pada anak merupakan bom waktu yang siap meledakkan sejumlah persoalan kesehatan di kemudian hari. Untuk itu, diperlukan upaya sungguh-sungguh dari seluruh komponen masyarakat terutama perawat untuk menekan prevalensi kegemukan dan obesitas pada anak di Indonesia Genis Ginanjar).

1.2 Tujuana. Tujuan umumSetelah menyusun makalah ini diharapkan mahasiswa mengetahui gambaran umum tentang obesitas pada anak-anak dan proses asuhan keperawatannyab. Tujuan khususSetelah menyusun makalah ini diharapkan :1. Mahasiswa mampu menjelaskan pengertian obesitas2. Mahasiswa mampu menjelaskan etiologi obesitas3. Mahasiswa mampu menjelaskan tanda dan gejala obesitas4. Mahasiswa mampu menjelaskan patofisologi obesitas5. Mahasiswa mampu menjelaskan pengobatan obesitas6. Mahasiswa mampu menjelaskan komplikasi pada obesitas7. Mahasiswa mampu menjelaskan prognosis pasien dengan obesitas8. Mahasiswa mampu menjelaskan pencegahan pasien dengan obesitas9. Mahasiswa mampu melakukan asuhan keperawatan pada pasien obesitas

BAB II. KONSEP TEORI

2.1 Pengertian dan Kriteria ObesitasSeseorang sering kali menyamakan pengertian kegemukan (overweight) dengan obesitas. Padahal keduanya adalah hal yang berbeda walaupun sama-sama menggambarkan kelebihan berat tubuh. Kegemukan adalah kondisi berat tubuh melebihi berat tubuh normal, sedangkan obesitas adalah kondisi kelebihan berat tubuh akobat tertimbunnya lemak, untuk pria dan wanita masing-masing melebihi 20-25 % dari berat tubuh ( Rimbawan dan Siagian, 2004). Obesitas adalah suatu kelainan atau penyakit yang ditandai dengan penimbunan jaringan lemak tubuh secara berlebihan (Yussac, dkk, 2007). Obesitas didefinisikan sebagai suatu penambahan berat badan akibat akumulasi berlebihan lemak tubuh relative terhadap massa tubuh tanpa lemak (Keller dan Stevens, 1996 dalam Wong. D.L, 2009). Dengan demikian maka, obesitas merupakan suatu kondisi tubuh yang mengalami peningkatan berat badan yang berlebihan akibat tertimbunnya lemak dijaringan tubuh dimana untuk pria dan wanita masing-masing melebihi 20-25 % dari berat tubuh.

2.2 Kriteria ObesitasObesitas pada anak-anak dan remaja diidentifikasi berdasarkan kriteria pengukuran antropometri dan atau pemeriksaan laboratorik (Hidayati, 2010).Kriteria tersebut terdiri atas: 1) Pengukuran berat badan dibandingkan dengan standar, bila berat badan > 120% berat badan standar disebut obesitas,2) Pengukuran berat badan dibandingkan dengan tinggi badan (BB/ TB). Bila BB/ TB . > 95 persentil atau > 120% atau Z-score = + 2 SD, 3) Pengukuran lemak subkutan dengan mengukur skinfold thickness (tebal lipatan kulit), bila tebal lipatan kulit triceps > 85 persentil merupakan indicator obesitas, 4) Pengukuran lemak secara laboratorik, misalnya densditometri dan hidrometri, tetapi cara ini tidak digunakan pada anak karena sulit dan tidak praktis walaupun metode ini yang paling akurat, 5) Indeks Massa Tubuh (IMT), jika IMT > 95 persentil dikatakan indicator obesitas (gambar 1 dan 2) (CDC,2001).

Gambar 1. Indeks masa tubuh untuk laki-laki

Gambar 2. Indeks masa tubuh untuk perempuan

2.3 Klasifikasi ObesitasMenurut gejala klinisnya, obesitas dibagi menjadi (Dr.Soetjiningsih,SpAK,1995:184 ):1. Obesitas sederhana (Simple obesity)Terdapat gejala kegemukan saja tanpa disertai kelainan hormonal/mental/fisik lainnya, obesitas ini terjadi karena faktor nutrisi.2. Bentuk khusus obesitas (Dr.Soetjiningsih,SpAK,1995:184 )a. Kelainan endokrin/hormonalTersering adalah sindrom cushing, pada anak yang sensitif terhadap pengobatan dengan hormon steroid.b. Kelainan somatodismorfikSindrom Cohen, Sindrom Prader-Willi. obesitas pada kelainan ini hampir selalu disertai mental retardasi dan kelainan ortopedi.c. Kelainan hipotalamusKelainan pada hipotalamus yang mempengaruhi nafsu makan dan berakibat terjadinya obesitas, sebagai akibat dari kraniofaringioma, leukemia, trauma kepala, dan lain-lain.

Gambar 1Klasifikasi obesitas pada anak http://medicalstudentstory.wordpress.com/2010/08/10/obesitas-pada-anak-1/

Menurut Moran, 1999 obesitas dibedakan atas faktor idiopatik (obesitas primer atau nutrisional) sedangkan faktor endogen (obesitas sekunder atau non-nutrisional, yang disebabkan oleh kelainan hormonal, sindrom atau defek genetik) hanya mencakup kurang dari 10% kasus. Secara klinis obesitas idiopatik dan endogen.dapat dibedakan sebagaimana yang tercantum pada Tabel 1. Tabel 1. Karakteristik obesitas idiopatik dan endogen (dikutip dari Moran 1999)Obesitas Idiopatik

Obesitas Endogen

>90% kasus 50th persentil TB/U) Perawakan pendek (umumnya kebutuhan tubuhObesitasIntake kalori Penggunaan energi Sinyal AfferenRespirasiGangguan pola tidurSleepapneaReabsorbsi Na HipertensiNPY Pusat rasa kenyangFisikinteraksi sosialHipotalamusSinyal EfferenBAB III. KERANGKA KONSEPTUALBAB IV. ASUHAN KEPERAWATAN

4.1 PengkajianPengkajianPengkajian merupakan langkah pertama dari proses keperawatan dengan mengumpulkan data-data yang akurat dari klien sehingga akan diketahui berbagai permasalahan yang ada. Adapun pengkajian pada klien anak obesitas dalah :a. Anamnesis :6) Saat mulainya timbul obesitas : prenatal, early adiposity rebound, remaja7) Riwayat tumbuh kembang (mendukung obesitas endogenous)8) Adanya keluhan : ngorok (snoring), restless sleep, nyeri pinggul9) Riwayat gaya hidup :a) Pola makan/kebiasaan makanb) Pola aktifitas fisik : sering menonton televise10) Riwayat keluarga dengan obesitas (faktor genetik), yang disertai dengan resiko seperti penyakit kardiovaskuler di usia muda, hiperkolesterolemia, hipertensi dan diabetes melitus tipe IIb. Pemeriksaan fisik :Adanya gejala klinis obesitas seperti diatasc. Pemeriksaan penunjang :analisis diet, laboratoris, radiologis, ekokardiografi dan tes fungsi paru (jika ada tanda-tanda kelainan).d. Pemeriksaan antropometri :Pengukuran berat badan (BB) dibandingkan berat badan ideal (BBI). BBI adalah berat badan menurut tinggi badan ideal. Disebut obesitas bila BB > 120% BB Ideal.Rumus BrocaBerat badan ideal berdasarkan rumus Broca adalah sebagi berikut :Berat badan ideal = (TB-100) - 10% (TB-100)Dari perhitungan rumus tersebut, jika berat badan seseorangmelebihi angka 15% dari berat badan normal (TB-100), maka ia dapat dikategorikan dalam tingkat kegemukan (obese).e. Pengukuran indeks massa tubuh (IMT). Obesitas bila IMT P > 95 kurva IMT berdasarkan umur dan jenis kelamin dari CDC-WHO.Metode Indeks Massa Tubuh (IMT)Metode IMT sangat cocok bagi orang-orang yang ingin mengetahuin berat badannya ditinjau dari segi kesehatan. Keuntungan utama darinpenggunaan IMT adalah praktis, obyektif, dan mempunyai nilai biologis. Berdasarkan usia anak, hasil perhitungan nilai IMT dibagi menjadi empat kategori berikut :1) IMT dibawah persentil 5 disebut kekurangan berat badan (underweight)2) IMT diantara persentil 5-85 disebut normal (normal weight)3) IMT diantara persentil 85-95 disebut memiliki risiko kelebihan berat badan (at risk of overweight)4) IMT diatas persentil 95 disebut kelebihan berat badan (overweight),(http://www.pediatrik.com/isi03.php?page=html&hkategori=pdt&direktori=pdt&filepdf=0&pdf=&html=07110-eicg256.htm diakses pada tanggal 1 Maret 2011).

4.2 DiagnosaDiagnosa keperawatan pada pasien anak dengan obesitas adalah:1. Perubahan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfungsional pola makan, faktor herediter.2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan gaya hidup monoton, fisik yang besar.3. Tidak efektifnya koping individu berhubungan dengan tidak adanya atau kurangnya olahraga, gizi buruk, kerentanan individu.4. Gangguan Citra tubuh berhubungan dengan persepsi ukuran, bentuk struktur tubuh.5. Gangguan harga diri berhubungan dengan persepsi penampilan fisik, internalisasi umpan balik negatif.6. Resiko tinggi penurunan cardiac output berhubungan dengan peningkatan afterload, vasokonstriksi, hipertensi ventrikel (Doenges,2000)7. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan penatalaksanaan anak obesitas.

4.3 Perencanan1. Perubahan nutrisi: lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfungsional pola makan, faktor herediter.Tujuan: klien/keluarga dapat mengidentifikasi pola dan perilaku makan yang benarKriteria hasil: pola dan perilaku makan remaja mulai terlihat dengan jelas.IntervensiRasional

1) Identifikasi stimulus makanan

2) Kaji lingkungan makan, meliputi : dimana makanan itu dimakan, makan sendiri atau dengan orang lain, perasaan saat mengkonsumsi makanan, aktivitas yang dikerjakan ketika makan.3) Dorong anak melakukan hal-hal berikut: pisahkan aktivitas makan dari aktivitas lain, minimalkan isyarat adanya makanan, jangan mengonsumsi junk food, siapkan dan sajikan makanan hnya dengan jumlah yang akan dimakan, tempatkan kudapan diluar pandangan.4) Dorong anak untuk melakukan hal-hal berikut: makan ditempat khusus yang dipesan hanya untuk makan, makan makanan yang dipesan dengan waktu yang teratur, gunakan piring yang lebih kecil untuk membuat jumlah makanan tampak lebih besar, makan dengan perlahan.1) Hal ini sering berperan dalam obesitas : sering merasa lapar, iklan-iklan makanan di televisi, rasa dan penampilan fisik dari makanan.2) Menentukan kemungkinan efek pada obesitas

3) Menurunkan godaan untuk makan berlebihan

4) Perubahan pada pola makan dapat mengurangi risiko makan berlebihan

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan gaya hidup monoton, fisik yang besar.Tujuan: klien akan meningkatkan aktivitas fisikKriteria hasil: remaja mengikuti latihan dan aktivitas fisik yang disukai secara teratur.IntervensiRasional

1) Kaji pola aktivitas dan minat anak

2) Buat program aktivitas seperti lari, berenang, bersepeda, aerobic, atau olahraga setelah pulang sekolah3) Dorong aktivitas rutin seperti berjalan dan menaiki tangga

4) Dorong aktivitas yang menekankan perbaikan diri bukan kompetisi.1) Dalam obesitas aktivitas dan minat anak dapat mempengaruhi aktivitas anak untuk menggunakan energinya2) Penggunaan energy dalam aktivitas

3) Aktivitas rutin membiasakan anak untuk menurunkan berat badan4) Kompetisi dapat membuat

3. Tidak efektifnya koping individu berhubungan dengan tidak adanya atau kurangnya olahraga, gizi buruk, kerentanan individu.Tujuan : klien mendapatkan dukungan yang adekuatKriteria hasil: remaja terlibat dalam program-program dasar sekolahIntervensiRasional

1) Implementasikan program penurunan berat badan di sekolah a. menggunakan teman sebaya sebagai sponsor dan pemberi penguat positif.b. lakukan tindakan penimbangan berat badan sebelum melakukan latihan dengan melibatkan orang dewasa, perawat, guru, instruktur pendidikan. c. buat grafik perubahan berat badan yang positif dan tunjukkan grafik tersebut dimana orang lain yang tergabung dalam program ini dapat melihatnya.d. berikan pendidikan tentang nutrisi2) Izinkan anggota keluarga untuk bertindak sebagai pemantau di rumah1) mendorong pencapaian target pengurangan berat badan.

2) membantu dalam kemajuan mencapai tujuan dan mendorong anak dengan pernyataan positif setiap hari

4. Gangguan Citra tubuh berhubungan dengan persepsi ukuran, bentuk struktur tubuh.Tujuan: dapat menerima perubahan ke dalam konsep diri tanpa disertai harga diri yang negatif.Kriteria hasil: menunjukkan penerimaan terhadap bentuk tubuhnya. Berpartisipasi dalam perawatan diri.IntervensiRasional

1) Kontak dengann klien secara sering, perlakukan klien dengan hangat dan sikap yang positif.2) Dorong klien/orang terdekat menyatakan perasaannya tentang struktur tubuhnya.3) Berikan kesempatan kepada klien untuk menerima keadaan tubuhnya melalui partisipasi dalam perawatan diri.4) Rencanakan/jadwalkan aktivitas perawatan dengan klien.1) Membina hubungan saling percaya

2) Membantu klien untuk mengenali perasaan sebelum dapat menerima dengan efektif.3) Membantu klien dalam proses penerimaan dan membantu meningkatkan kepercayaan diri.

4) Meyakinkan klien bahwa dia dapat menangani hal tersebut dan meningkatkan harga diri.

5. Gangguan harga diri berhubungan dengan persepsi penampilan fisik, internalisasi umpan balik negatif.Tujuan : pasien akan memiliki kesempatan untuk mendiskusikan perasaan dan kekhawatirannya.Kriteria hasil :a. Remaja mengungkapkan perasaan dan kekhawatirannya mengenai masalahb. Remaja mempertahankan sikap positif terhadap program penurunan berat badanc. Remaja menunjukkan upaya-upaya yang dapat diukur untuk memperbaiki penampilannya.d. Remaja menunjukkan tanda-tanda perbaikan harga diri.IntervensiRasional

1) Dorong anak untuk mendiskusikan perasaan dan kekhawatirannya 2) Kuatkan pencapaian

3) dorong perawatan yang baik, kebersihan, dan sikap bantu dengan mengeksplorasi aspek positif dari penampilan dan cara-cara untuk meningkatkan aspek ini untuk meningkatkan harga diri4) Dorong untuk beraktivitas dan berinteraksi dengan teman sebaya.1) dapat memfasilitasi koping.

2) anak tidak berkecil hati dalam mencapai tujua3) meningkatkan penampilan dan meningkatkan harga diri

4) mengurangi kebosanan, isolasi dan perasaan ditolak dapat menurunkan harga diri.

6. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan penatalaksanaan remaja obesitas.Tujuan : klien/keluarga akan telibat dalam program penurunan berat badanKriteria hasil/hasil yang diharapkan :a. keluarga lebih aktif dalam program penurunan berat badan pada anakb. keluarga mendukung dalam pencapaian tujuan

IntervensiRasional

1) Didik keluarga mengenai program penurunan berat badan, termasuk nutrisi, hubungan makanan dan latihan, dukungan psikologis.2) Dorong keluarga untuk :a. gunakan reinforcement yang sesuaib. ubah makanan dan lingkungan makanc. mempertahankan sikap yang tepat tentang programd. Bantu dalam memonitor perilaku makan, food intake, aktivitas fisik, perubahan berat badane. hilangkan makanan sebagai hadiahf. mendorong remaja dengan perkataan positif1) keluarga terlibat aktif dalam program penurunan berat badan anak

2) menggunakan makanan sebagai hadiah dapat berkontribusi terhadap obesitas, penguatan positif berguna dalam meningkatkan harga diri anak

BAB V. PENUTUP

5.1KesimpulanObesitas merupakan suatu kondisi tubuh yang mengalami peningkatan berat badan yang berlebihan akibat tertimbunnya lemak dijaringan tubuh dimana untuk pria dan wanita masing-masing melebihi 20-25 % dari berat tubuh. Menurut Moran, 1999 obesitas dibedakan atas faktor idiopatik (obesitas primer atau nutrisional) sedangkan faktor endogen (obesitas sekunder atau non-nutrisional, yang disebabkan oleh kelainan hormonal, sindrom atau defek genetik) hanya mencakup kurang dari 10% kasus.Obesitas terjadi karena adanya kelebihan energi yang disimpan dalam bentuk jaringan lemak. Gangguan keseimbangan energi ini dapat disebabkan oleh faktor eksogen (obesitas primer) sebagai akibat nutrisional (90%) dan faktor endogen (obesitas sekunder) akibat adanya kelainan hormonal, sindrom atau defek genetik (meliputi 10%). Tujuan pengobatan obesitas pada anak berbeda dengan pengobatan obesitas dewasa, karena tujuannya hanya menghambat laju kenaikan berat badan yang pesat tersebut dan tidak menjalankan diit terlalu ketat.Obesitas dan kelebihan berat badan anak-anak dan remaja lebih cenderung menjadi gemuk atau kelebihan berat badan sebagai orang dewasa. Menurut Asosiasi Obesitas Amerika, anak-anak obesitas berusia 10 sampai 13 memiliki kesempatan 70 persen dari sisa gemuk seumur hidup mereka.Sulitnya mengatasi obesitas menyebabkan prioritas tatalaksana obesitas diutamakan pada usaha pencegahan, yang berarti diawali dari pencegahan obesitas pada masa anak. World Health Organization (WHO), tahun 1998 membagi tahapan pencegahan menjadi tiga yaitu: (1) pencegahan primer, bertujuan mencegah terjadinya obesitas; (2) pencegahan sekunder, bertujuan menurunkan prevalensi obesitas; (3) pencegahan tertier, bertujuan mengurangi dampak obesitas

5.2Saran1. Hendaknya data yang digunakan sebagai literatur lebih banyak sehingga pembahasannya dapat lebih memuaskan.2. Diharapkan dapat digunakan sebagai panduan bagi semua pihak yang terkait, sehingga dapat menunjang dalam pengendalian terjadinya obesitas pada anak3. Kita sebagai perawat dapat menerapkan asuhan keperawatan ini pada klien.

DAFTAR PUSTAKA

Candrawinata, J., 2003, When Your Patients Start To Do The Popular Diets. Dalam Naskah Lengkap National Obesity Symposium II, Editor: Tjokroprawiro A., dkk. Surabaya, 2003; 29 39.CDC.Body mass index-for-age. BMI is used diffrently with children than it is with adult. CDChome/search/health topics A-Z 2 2001;16:1-6. Hadi, Harnam,2005. Beban Ganda Masalah Gizi Dan Implikasinya Terhadap Kebijakan Pembangunan Kesehatan Nasional. http://www.gizi.net/download/Beban%20ganda%20masalah%20gizi.pdfm (diakses pada tanggal 10 Maret 2011.Kamelia E. Kejadian Obesitas pada Anak Usia 10-13 tahun di tiga Sekolah Dasar Negeri dan tiga Sekolah Dasar Swasta Kotamadya Medan. Tesis Medan: Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK-USU,1999.Moran R. Evaluation and treatment of childhood obesity. Am Fam Physician 1999;59:859-73Rimbawan, Siagian A.2004.Indeks Glikemia Pangan.Jakarta:Swadaya.Soekirman.2000.Menghadapi Masalah Gizi Ganda dalam Pembangunan Jangka Panjang Kedua Agenda Repelita VI dalam Risalah Widya Karya Pangan dan Gizi V.Jakarta:LIPI.Sjarif DR. 2002. Obesitas dan Permasalahannya. Dalam: Trihono PP, Pujiarto PS, Sjarif DR, Hegar B, Gunardi H, Oswari H, Kadim M, penyunting. Naskah lengkap PKB-IKA XLV. Hot topics and Pediatric II. Jakarta:Balai Penerbit FKUI. Soetjiningsih,SpAK.Tumbuh Kembang Anak. 1995.Jakarta:EGCSupariasa, Nyoman ID,Bakri B, dan Fajar I. 2002. Penilaian Status Gizi. Jakarta:EGC.Surasmo, R., Taufan H. Penanganan obesitas dahulu, sekarang dan masa depan. Dalam Naskah Lengkap National Obesity Symposium I, Editor: Tjokroprawiro A., dkk. Surabaya, 2002; 53 65.WHO. Obesity : Preventing and Managing The Global Epidemic, WHO Technical Report Series 2000; 894, Geneva.(http://www.pediatrik.com/isi03.php?page=html&hkategori=pdt&direktori=pdt&filepdf=0&pdf=&html=07110-eicg256.htm diakses pada tanggal 1 Maret 2011).