A.

1. Obat Gagal Jantung

Gambar 1. Obat yang digunakan pada gagal jantung (Neal, 2005)

a. Penghambat ACE

1) Farmakodinamik

Penghambat ACE merupakan terapi lini pertama untuk pasien dengan fungsi

sistolik ventrikel kiri yang menurun, yakni dengan fraksi ejeksi dibawah normal

( < 40-45 % ), dengan atau tanpa gejala. Penghambat ACE menghambat konversi

angiotensin I menjadi angiotensin II. Kebanyakan efek biologis angiotensin II

diperantarai oleh reseptor angiotensin tipe I (AT1). Stimulasi reseptor AT1

menyebabkan vasokontriksi, stimulasi dan penglepasan aldosteron, peningkatan

aktivitas simpatis dan hipertrofi miokard (Setiawati, 2009).

Aldosteron menyebabkan reabsorpsi Na dan air di tubulus ginjal, sedangkan

aktivitas simpatis menyebabkan sekresi renin dari jukstaglomerular di ginjal.

Reseptor AT2 memperantarai stimulasi apoptosis dan anti proliferasi.

Penghambat ACE dengan mengurangi pembentukan angiotensin II akan

menghambat aktivitas angiotensin II di reseptor AT1 maupun AT2. Pengurangan

hipertrofi miokard dan dan penurunan preload jantung akan menghambat progresi

remodelling jantung. Disamping itu penurunan aktivasi neurohormonal endogen

akan mengurangi efek langsungnya dalam menstimulasi remodelling jantung

(Setiawati, 2009).

2) Farmakokinetik

Bioavailabilitas rata-rata 60% dan berkurang karena makanan. Obat diberikan

1 jam sebelum makan. Konsentrasi puncak dalam plasma dicapai dalam 1 jam dan

waktu paruhnya kira-kira 2 jam. Kurang lebih 95% obat ini dikeluarkan melalui

urine. Lima puluh persen sebagai bentuk utuh dan sisanya sebagai bentuk utuh.

Ekskresi obat ini lambat pada pasien ginjal ( Chaidir, 2008).

3) Indikasi dan Kontraindikasi

Indikasi : Infark miokard, kongesti paru atau EF < 40 %, dan semua

pasien gagal jantung sistolik ( Semua derajat keparahan,

termasuk yang asimptomatik).

Kontraindikasi : Penghambat ACE di kontraindikasikan pada wanita hamil

dan menyusui, pasien dengan stenosis arteri ginjal bilateral

atau angioedema pada terapi dengan penghambat ACE

sebelumnya (Setiawati,2009).

4) Contoh Sediaan Obat dan dosis

Tabel 1. Dosis penghambat ACE

OBAT DOSIS DOSIS PEMELIHARAAN

Kaptopril 6,25 mg tid 25-50 mg tid

Enalapril 2,5 mg od 10-20 mg bid

Lisinopril 2,5 mg od 5-20 mg od

Ramipril 1,25 mg od/bid 2,5-5 mg bid

Tandolapril 1 mg od 4 mg od

Kuinapril 2,5 mg od 5-10 mg bid

Fosinopril 5-10 mg od 20-40 mg od

Perindopril 2 mg od 4 mg od

5) Efek Samping Obat

Efek samping Penghambat ACE yang terpenting adalah Batuk, hipotensi,

gangguan fungsi ginjal, hiperkalemia, dan angioedema ( Setiawati, 2009).

b. Diuretik

1) Farmakodinamik

Diuretik menghasilkan peningkatan aliran urin dengan menghambat reabsorpsi

natrium dan air dari tubulus ginjal. Kebanyakan reabsorpsi natrium dan air terjadi

di sepanjang segmen-segmen tubulus ginjal ( proksimal, ansa henle, dan distal )

(Kee, 2008).

Penggunaan diuretik dengan cepat menghilangkan sesak nafas dan

meningkatkan kemampuan melakukan aktivitas fisik. Pada pasien gagal jantung,

diuretik mengurangi retensi air dan garam sehingga mengurangi volume ektrasel,

aliran balik vena, dan tekanan pengisian ventrikel (preload). Dengan demikian

edema perifer dan kongesti paru akan berkurang atau hilang, sedangkan curah

jantung tidak berkurang ( Setiawati, 2009).

2) Farmakokinetik

Diuretik merupakan obat yang cepat diabsorpsi dengan baik dalam traktus

gastrointestinal. Obat-obat inni merupakan obat yang berikatan dengan protein

sangta tinggi dengan waktu paruh yang bervariasi dari 30 menit sampai 1,5 jam

( Kee, 2008).

3) Indikasi dan kontraindikasi

Indikasi : Hipertensi, edema perifer.

Kontraindikasi : Gagal jantung yang asimtomatik maupun yang tidak ada

overload cairan.

4) Contoh sediaan obat, dosis dan Efek samping

Tabel 2. Diuretik oral untuk pengobatan retensi cairan pada gagal jantung.

Kategori Dosis awalDosis

maksimalESO

Diuretik Kuat

Furosemid20-40 mg

od/bid600 mg

Hipokalemis,

hiponatremia,

hipomagnesia

Bumetanid0,5-1 mg

od/bid10 mg

Hiperurikemia,

intoleransi

glukosa

Torasemid 10-20 mg od 200 mg Gangguan asam

basa

Tiazid

HCT 25 mg od/bid 200mg Hipokalemia

Klortalidon12,5-25 mg

od100mg

Hipomagnesia,

hiponatremia

Indapamin 2,5 mg od 5mgGangguan asam

basa

Diuretik hemat K

Amilorid 2,5 mg od 20 mgHiperkalemia,

rash

Triamteren 25 mg od 100mg Hiperkalemia

c. β Blocker

1) Farmakodinamik

Pemberian B blocker pada gagal jantung sistolik akan mengurangi kejadiaan

iskmeia miokard, mengurangi stimulasi sel-sel automatik jantung dan efek

antiaritmia lainnya, sehingga mengurangi resiko terjasinya aritmia jantung, dan

dengan demikian mengurangi risiko terjadinya kematian mendadak. B blocker

juga menghambat aktivasi sitem RAA. Akibatnya terjadi oenurunan hipertrofi

miokard, apoptosis dan fibrosis miokard, dan remodelling miokard, sehingga

progresi gagal jantung akan terhambat dan dengan demikian meburuknya kondisi

klinis juga akan terhambat ( Setiawati, 2009).

2) Farmakokinetik

Sifat larut lemak menentukan tempat metabolisme (hati dan waktu paruh

(memendek).

Tabel 3. Farmakokinetik beberapa B blocker

Obat Kelarutan dalam lemak Eliminasi

Asebutolol Rendah Hati

Atenolol Rendah Ginjal

Labetalol Rendah Hati

Metoprolol Sedang Hati

Nadolol Rendah Ginjal

Penbutolol Tinggi Hati

Pindolol Sedang Ginjal&hati

Propanolol Tinggi Hati

3) Indikasi dan kontraindikasi

Indikasi : Hipertensi, pengobatan serangan angina, angina tidak stabil,

dan infark jantung ( Suyatna, 2009).

Kontraindikasi : Terdapat tanda-tanda gagal jantung akut, hipotensi,

meningkattnya resiko syok kardiogenik, dan kontraindikasi

relatif lain (Dharma, 2009).

4) Contoh sediaan obat dan dosis

Tabel 4. B blocker yang terbukti efektif untuk gagal jantung.

B blocker Dosis awal Dosis target

Bisoprolol 1,25 mg od 10 mg od

Metoprolol suksinat CR 12,5-25mg od 200mg od

Karvedilol 3,125 mg bid 25 mg bid

5) Efek samping obat

Bradikardia, gangguan kontraktil miokard, dan tanga kaki terasa dingin, mimpi

buruk, impotensi, peningkatan kadar trigliserida serum dan penurunan HDL

( Dharma, 2009).

d. Inotropik (glikosida)

1) Farmakodinamik

Efek digoksin pada pengobatan gagal jantung adalah Inotropik positif,

kronotopik negatif dan mengurangi aktivitas saraf simpatis. Mekanisme inotropik

positif adalah dengan cara menghambat pompa Na-K ATPase pada membran sel

otot jantung sehingga mengingkatkan kadar Na intrasel, dan ini menyebabkan

berkurangnya pertukaran Na-Ca selama repolarisasi dan relaksasi otot jantung

sehingga Ca2+ tertahan di dalam sel, kadar Ca2+ intrasel meningkat, dan ambilan

Ca2+ kedalam retikulum sarkoplasmik meningkat. Dengan demikian, Ca2= yang

tersedia dalam Retikulum sarkoplasma untuk dilepaskan kedalam sitosol untuk

kontraksi meningkat, sehingga kontraktilitas sel otot jantung meningkat. Pada

kadar terapi digoksin meningkatkan tonus vagal dan mengurangi aktivitas

simpatis di Nodus SA maupun AV, sehingga dapat menimbulkan bradikardia

sinus sampai henti jantung dan atau perpanjangan konduksi AV sampai

meningkatnya blok AV (Setiawati,2009).

2) Farmakokinetik

Digoksin di absorpsi 40-90 % (rata-rata 75%) pada pemberian per oral dan 25

% nya terikat dengan protein plasma. Waktu paruh disposisinya adalah 1,6 hari

dan eliminasi utama terjadi di ginjal. Sebagian kecil digoksin melalui jalur

enterohepatik, dengan volume distribusi sekitar 4-7 L/kg. Obat terakumulasi

terutama di otot skelet (Chaidir, 2008).

3) Indikasi dan kontraindikasi

Indikasi : Pasien gagal jantung dengan fibrilasi atrium, pasien gagal

jantung dengan ritme sinus yang masih simtomatik .

Kontraindikasi : Bradikardia, Blok AV derajat 2 dan 3, sindroma sick sinus,

sindroma wolff parkinson white, kardiomiopati obstruktif

hipertrofik, hipokalemia (Setiawati, 2009).

4) Contoh Sediaan Obat

Contoh Obat : Digoksin

Sediaan : Tablet 0,25 mg

Dosis : 0,125 -0,25 mg setiap hari jika fungsi ginjal normal ( Pada

lansia 0,0625 -0, 125 mg ).

5) Efek Samping Obat

a) Gejala saluran cerna : hilangnya nafsu makan dan mual muntah.

b) Efek pada jantung : ektrasistol, fibrilasi atrium, fibrilasi ventrikel, serta

dapat terjadi blok SA dan blok AV.

c) Efek pada SSP : sakit kepala, trigeminal neuralgia, lemah,

disorientasi, afisia, delirium, konvulsi.

d) Gangguan penglihatan : kromatopsia, penglihatan kabur, diplopia, dan

skotomata ( Chaidir, 2008).

e. Antagonis Angiotensin II

1) Farmakodinamik

Antagonis reseptor AT-II adalah zat-zat yang bukan merupakan jenis peptida,

yang memblokir reseptor Angiotensin-II-tipe 1 (AT1-reseptor) sehingga

memblokir efek-efek yang diperantarai oleh Angiotensin-II (vasokonstriksi karena

pembebasan aldosteron, vasopresin, dan faktor-faktor pertumbuhan) (Schmitz et

al, 2008).

2) Farmakokinetik, Contoh Obat, dan Dosis

Tabel 5. Farmakokinetik, contoh obat, dan dosis antagonis Angiotensin II

(Schmitz et al, 2008).

Penyerapan makanan dapat mengurangi bioavaibilitas. Losartan secara efektif

mengalami metabolisme melalui sitokrom P450 menjadi suatu metabolit karboksi

yang 40 kali lebih efektif. Berlawanan dengan losartan, valsartan bukan

merupakan prodrug dan hampir tidak dimetabolisasi (Schmitz et al, 2008).

3) Indikasi dan Kontraindikasi

Indikasi : hipertensi esensial (Schmitz et al, 2008).

Kontraindikasi : hipersensitif terhadap losartan atau valsartan, gangguan

fungsi ginjal, insufisiensi hati, anak-anak, kehamilan, dan

masa menyusui (Schmitz et al, 2008).

4) Efek Samping Obat

Vertigo, angioudem (jarang), ruam kulit, gangguan ortostatik, somolen, dan

obstipasi (Schmitz et al, 2008).