OBAT GAGAL JANTUNG

Jantung adalah salah satu organ paling vital di tubuh manusia. Di dalam tubuh, jantung

berfungsi sebagai alat pemompa darah melalui sistem pembuluh darah  yang mempunyai

kapasitas volume terbatas. Jantung juga merupakan sistem penghantaran elektrik yang

memelihara frekuensi dan irama yang teratur. Bila melihat fungsi jantung dari sini, malfungsi

jantung dan intervensinya dapat dijelaskan sebagai berikut ;

Gagal Jantung

Terjadi bila jantung tidak dapat lagi memompa darah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan

metabolik tubuh. Seperti setiap pompa mekanis, gagal jantung terjadi bila jantung bekerja

tidak terlalu keras untuk waktu yang lama. Dalam hal ini jantung tidak dapat memompa darah

beroksigen yang cukup untuk metabolik tubuh. Strategi pengobatan farmakologik meliputi

perbaikan kontraktilitas miokardial atau penurunan kerja jantung.

Tujuan utama pengobatan gagal jantung adalah:

1. Mengurangi beban jantung (istirahat, menurunkan berat badan, menghilangkan

penyebab, pambatasan asupan garam,dll).

2. Meningkatkan kontraktilitas miokard dengan senyawa-senyawa yang berefek

inotropik positif (glikosida jantung,dll).

3. Menekan preload dan afterload.

4. Antiaritmia untuk memperbaiki frekuensi dan kelainan irama jantung.

Berikut akan dijelaskan lebih lanjut tentang tujuan utama pengobatan gagal jantung:

1.1    Mengurangi beban jantung

Dengan istirahat, maka kerja jantung akan sedikit berkurang, dengan penurunan berat badan

maka dapat mengurangi bantalan-bantalan lemak di sekitar jantung yang menghimpitnya,

yang menyebabkan ruang detak jantung berkurang. Pembatasan asupan garam, karena asupan

garam dapat meningkatkan hipertensi (darah tinggi) dalam tubuh. Dengan adanya hipertensi

maka pacu jantung akan semakin cepat, jantung dipaksa untuk bekerja lebih cepat lagi dalam

mengedarkan darah, sehingga jantung mengalami kelelahan “weakness”.

1.2    Meningkatkan kontraktilitas miokardial dengan glikosida jantung

Glikosida jantung walupun mekanismenya belum jelas, namun terbukti obat-obat ini

menghambat ATPase natrium-kalium dan meningkatkan pelepasan kalsium intrasel dari

reticulum sarkoplasma.

1.3    Menekan preload dan afterload

Preload (menurunkan beban awal) adalah volume darah yang mengisi ventrikel selama

diastolik. Peningkatan beban awal menyebabkan pengisian berlebih pada jantung yang

meningkatkan beban kerja. Sedangkan afterload (menurunkan beban akhir) adalah

menunjukkan tekanan yang harus diatasi agar jantung dapat memompa darah yang baru

teroksigenasi ke dalam sistem arterial.

1.4    Antiaritmia untuk memperbaiki frekuensi dan kelainan irama jantung

Aritmia terjadi akibat meningkatnya otomatisitas (kemungkinan karena depolarisasi spontan),

blok jantung parsial atau total yang disebabkan efek perlambatan nodus AV.

Obat-obat yang digunakan untuk pengobatan gagal jantung, dibedakan atas 3 golongan,

yaitu :

1. Obat-obat inotropik :

a)   Glikosida jantung : digitalis, digoksin, digitoksin, quabain, strophantin K

b)   Agonis β adrenergik : dobutamin

c)   Inhibitor fosfodiesterase : milrinon, amrinon

2. Diuretika : furosemid, hidroklorotiazid, metolazon, bumetanid

3. Vasodilator : kaptropil, hidralazin, isosorbid, natrium nitroprusid, lisinopril

Penjelasan mengenai obat-obat tersebut akan dijelaskan sebagai berikut :

Glikosida Jantung

Glikosida jantung memiliki gugus gula khas pada strukturnya. Oleh penduduk Afrika dan

Amerika Selatan, glikosida jantung banyak digunakan untuk racun panah. Efek farmakologi

terutama terhadap jantung. Glikosida jantung ditemukan pada beberapa keluarga tumbuhan :

Apocynaceae, Liliaceae, Moraceae dan Ranunculaceae. Sumber glikosida jantung yang

utama dalam perdagangan adalah dari genus Digitalis dan Strophantus. Genus ini juga

merupakan sumber saponin. Contohnya senyawa digitonin (aglikon: digitoksigenin)

dari Digitalis purpurea.

Glikosida jantung alamiah dapat diperoleh dari berbagai tanaman, antara lain:

a)      Folia digitalis purpurea : digitoksin, gitoksin, gitalin

b)      Folia digitalis lanata : Lanatosid A (hidrolisa menghasilkan digitoksin), lanatosid B

(hidrolisa menghasilkan gitoksin), lanatosid C (hidrolisa menghasilkan digoksin).

c)      Stofantus gratus : quabain

d)     Strofantus kombe : strofantin

e)      Urginea maritma (ganggang laut) : skilaren (zat aktif yang memacu kerja jantung)

Digoksin meningkatkan influks kalsium ke dalam sel-sel miokardial. Digoksin adalah

glikosida jantung yang paling sering digunakan, terutama untuk alas an

farmakokinetik. Bila membandingkan obat-obat ini sangat berguna untuk mengaitkan

digitoksin dengan “lebih banyak dan lebih lama”(Digitoksin mempunyai huruf lebih

banyak disbanding digoksin, membuatnya menjadi kata yang lebih panjang).

Mekanisme kerjanya menghambat Na+ / K + - ATPase (pompa natrium) dan tinggi aliran Ca+

+ ke dalam. Kontraksi ditingkatkan dengan naiknya Ca++ intrasel. Naiknya curah jantung dan

berkurangnya ukuran jantung, aliran balik vena dan volume darah, menyebabkan diuresis

dengan meningkatnya perfusi ginjal. Memperlambat kecepatan ventrikel pada fibrilasi atau

fluter atrium dengan meningkatnya sensitivitas nodus AV terhadap penghambatan vagal.

Tingginya resistensi vascular perifer. Indikasinya gagal jantung, fibrilasi atrium, flutter

atrium, takikardi poroksimal, juga diindikasikan untuk hipoventilasi, syok kardiogenik dan

syok tirotoksik, sering diberikan dahulu dosis muatan untuk mencapai kadar terapeutik lebih

cepat. Efek yang tak diinginkan digoksin intoksikasi digitalis (tanda-tanda toksisitas terjadi

pada 10-25% pasien yang mendapat digitalis. Toksisitas sering kali fatal dan terjadi lebih

sering pada pasien yang mendapat tiazid/diuretic boros-kalium lain), bradikardi, blok nodus

AV/SA, aritmia. Juga anoreksia, mual, muntah, diare, sakit kepala, kelelahan, malaise,

gangguan visual dan ginekomastia. Peningkatan resistensi perifer dapat meningkatkan beban

kerja jantung, memperburuk kerusakan iskemik.

Digitoksin, mempunyai waktu paruh lebih panjang, lebih banyak diadsorbsi dari

saluran cerna, lebih banyak terikat protein dan dimetabolisme lebih luas sebelum

ekskresi. Sedangkan digoksin tidak dimetabolisme sama sekali. Mekanisme kerja dan

efek yang tak diinginkan sama dengan digoksin, sedangkan indikasinya jarang

digunakan karena waktu paruh panjang (bila timbul toksisitas, sulit mengeluarkan

obat aktif dari tubuh). Berguna pada pasien dengan gagal ginjal karena tidak dapat

mengekskresi digoksin.

Dobutamin, meningkatkan produksi cAMP dengan mengikat reseptor adrenergik β1.

Mekanisme kerjanya agonis adrenergik yang memilih reseptor β1. Dengan dosis

sedang, meningkatkan kontraktilitas tanpa meningkatkan frekuensi jantung atau

tekanan darah. Efek minimal pada pembuluh darah. Indikasinya untuk meningkatkan

curah jantung pada gagal jantung kronik. Dapat digunakan dengan obat penurun

beban akhir. Juga digunakan untuk mengobati syok. Efek tak diinginkan, takikardi,

hipotensi, mual, sakit kepala, palpitasi, gejala angina, dispnea aritmia ventrikel.

Amrinon, menghambat degradasi cAMP (cAMP adalah pembawa pesan biokimia

yang merangsang jantung. Mekanisme kerjanya menghambat fotodiesterase/enzim

yang memecahkan cAMP). cAMP meningkatkan ambilan kalsium, meningkatkan

kontraktilitas isi sekuncup, fraksi ejeksi dan kecepatan sinus. Menurunkan resistensi

perifer. Indikasinya ditambahkan pada terapi digoksin bila gagal jantung menetap

meskipun telah diberi digoksin. Efek tak diinginkan, intoleransi saluran cerna,

hepatotoksisitas, demam, trombositopenia reversibel (20%). Tidak aritmogenik.

Milrinon, mekanisme kerjanya 20 kali lebih paten disbanding amrinon. Kerjanya

sama. Indikasinya mirip amrinon, sedangkan efek tak diinginkannya efek samping

sangat sedikit. Pernah dilaporkan sakit kepala dan pemburukan angina.

Semua glikosida jantung mempunyai efek :

1.Meningkatkan kekuatan kontraksi otot jantung (kerja inotropik positif)

2.Memperlambat frekuensi denyut jantung (kerja kronotropik negatif)

3.Menekan hantaran rangsang (kerja dramatropik negatif)

4.Menurunkan nilai ambang rangsang.

Mekanisme kerja :

Glikosida jantung bekerja menghambat enzim Natrium-kalium ATPase pada reseptor di

membran sel, khusunya di miokardium, pertukaran ion-ion Na+ – K+ diubah menjadi

pertukaran ion-ion Na+ – Ca++, meningkatkan influks Ca menjadi protein kontraktil Ca-

dependen pada sel otot jantung.

Farmakokinetik :

Bioavailabilitas preparat oral sangat bervariasi, sehingga perlu memonitor kadarnya dalam

serum. Adsorbsinya dihambat oleh adanya makanan dalam saluran cerna. Derajat adsorbsi

lanatosid C adalah 50%, tepung dan tincture digitalis 20%, digoksin 50%, digitoksin 100%.

Jadi, pada digitoksin seluruhnya diadsorbsi masuk ke dalam darah, sama seperti pada

pemberian IV. Ekskresi berbeda-beda menurut jenis masing-masing. Indikasi klinik glikosida

digitalis untuk lemah jantung kongestif dan untuk depresi nodus AV.

Diuretika

Diuretika adalah zat-zat yang dapat memperbanyak pengeluaran kemih (diuresis) melalui

kerja langsung terhadap ginjal. Obat-obat lainnya yang menstimulasi diuresis dengan

mempengaruhi ginjal secara tak langsung tidak termasuk dalam definisi ini, misalnya zat-zat

yang memperkuat kontraksi jantung (digoksin,teofilin), memperbesar volume darah

(dekstran) atau merintangi sekresi hormone antidiuretik ADH (air, alkohol).

Ginjal memegang peranan penting dalam patogenesis gagal jantung, sebab pengurangan

volume cairan ekstrasel dengan diuretika akan menurunkan preload, mengurangi bendungan

paru dan edema di perifer, karena itu dewasa ini diuretika sering dipakai sebagai obat

pertama pada gagal jantung bendungan ringan dengan denyut jantung yang normal. Golongan

tiazid adalah obat terpilih untuk gagal jantung.

Pembentukan kemih, fungsi ginjal

Fungsi utama ginjal adalah memelihara kemurnian darah dengan jalan mengeluarkan semua

zat asing dan sisa pertukaran zat dari dalam darah. Untuk ini, darah mengalami filtrasi, di

mana semua komponennya melintasi ‘saringan’ ginjal kecuali zat putih telur dan sel-sel

darah. Setiap ginjal mengandung lebih kurang 1 juta filter kecil ini (glomeruli) dan setiap 50

menit seluruh darah tubuh (ca 5 liter) sudah ‘dimurnikan’ dengan melewati saringan tersebut.

Fungsi penting lainnya adalah meregulasi kadar garam dan cairan tubuh. Ginjal merupakan

organ terpenting pada pengaturan homeostatis, yakni keseimbangan dinamis antara cairan

intra dan ekstrasel, serta pemeliharaan volume totaldan susunan cairan ekstrasel.

Proses diuresis dimulai dengan mengalirnya darah ke dalam glomeruli (gumpalan kapiler)

yang terletak di bagian luar ginjal (cortex). Dinding glomeruli inilah yang bekerja sebagai

saringan halus yang secara pasif dapat dilintasi air, garam-gram dan glukosa. Ultrafiltrat,

yang diperoleh dari filtrasi dan berisi banyak air serta elektrolit akan ditampung di wadah

yang mengelilingi setiap glomerulus seperti corong (kapsul Bowman) dan kemudian

disalurkan ke pipa kecil. Tubuli ini terdiri dari bagian proksimal dan distal, yang letaknya

masing-masing dekat dan jauh dari glomerulus, kedua bagian ini dihubungi oleh sebuah

lengkungan (Henle’s loop). Di sini terjadi penarikan kembali secara aktif air dan komponen

yang sangat penting bagi tubuh, seperti glukosa dan garam-garam, antara lain ion Na+. Zat-zat

ini dikembalikan pada darah melalui kapiler yang mengelilingi tubuli. Sisanya yang tak

berguna seperti ‘ampas’ perombakan metabolisme protein (ureum) untuk sebagian besar tidak

diserap kembali.

Akhirnya, filtrat dari semua tubuli ditampung di suatu saluran pengumpul (ductus   

colligens), di mana terutama berlangsung penyerapan air kembali. Filtrat disalurkan ke

kandung kemih dan ditimbun di sini sebaga urin. Dengan demikian, ultrafiltrat yang setiap

harinya dihasilkan rata-rata 180 liter oleh seorang dewasa, dipekatkan sampai hanya lebih

kurang 1 liter air kemih. Sisanya, lebih dari 99% direabsorpsi dan dikembalikan pada darah.

Dena, dipekatkan sampai hanya lebih kurang 1 liter air kemih.gan demikian, suatu obat yang

cuma sedikit mengurangi reabsorpsi tubuler, misalnya dengan 1% mampu melipatgandakan

volume kemih (menjadi ca 2,6 liter).

Mekanisme Kerja Diuretika

Kebanyakan diuretika bekerja dengan mengurangi reabsorpsi natrium, sehingga

pengeluarannya lewat kemih demikian juga dari air diperbanyak. Obat-obat ini bekerja

khusus terhadap tubuli, tetapi juga di tempat lain, yakni di :

1.tubuli proksimal. Ultrafiltrat mengandung sejumlah besar garam yang di sini direabsorpsi

secara aktif untuk lebih kurang 70%, antara lain ion Na+ dan air, begitu pula glukosa dan

ureum. Karena reabsorpsi berlangsung secara proporsional, maka susunan filtrat tidak

berubah dan tetap isotonis terhadap plasma. Diuretika osmotis (manitol, sorbiotol) bekerja

dengan merintangi reabsorpsi air dan juga natrium.

2.lengkungan Henle. Di bagian menaik Henle’s loop ini ca 25%dari semua ion Cl- yang

telah difiltrasi direabsorpsi secara aktif, disusul dengan reabsorpsi pasif dari Na+ dan K+,

tetapi tanpa air hingga filtrat menjadi hipotonis. Diuretika lengkungan seperti furosemida,

bumetanida dan etakrinat bekerja terutama dengan merintangi transport Cl- dan demikian

reabsorpsi Na+. Pengeluaran K+ dan air juga diperbanyak.

3.tubuli distal. Na+ direabsorpsi secara aktif pula tanpa air hingga filtrat menjadi lebih cair

dan lebih hipotonis. Senyawa thiazida dan klortalidon bekerja di tempat ini dengan

memperbanyak ekskresi Na+ dan Cl- sebesar 5-10%. Kemudian ion Na+ ditukarkan dengan

ion K+ atau NH4+. Proses ini dikendalikan oleh hormone anak ginjal aldosteron. Antagonis

aldosteron (spironolakton) dan zat-zat penghemat kalium (amilorida, triamteren) bertitik kerja

di sini dengan mengakibatkan ekskresi Na+(kurang dari 5%) dan retensi K+.

4.saluran pengumpul. Hormon antidiuretika ADH (vasopresin) dari hipofise bertitik kerja di

sini dengan jalan mempengaruhi permeabilitas bagi air dari sel-sel saluran ini.

Penggolongan

Pada umumnya diuretika dibagi dalam beberapa kelompok, yakni :

Diuretika lengkungan : furosemida, bumetanida dan etakrinat.

Obat-obat ini berkhasiat kuat dan pesat tetapi agak singkat (4-6 jam). Banyak digunakan pada

keadaan akut, misalnya pada udema otak dan paru-paru. memperlihatkan kurva dosis-efek

curam, artinya bila dosis dinaikkan efeknya (diuresis) senantiasa berubah.

Derivat thiazida : hidroklorothiazida, klortalidon, mefrusida, indapamida, xipamida

(Diurexan) dan klopamida.

Efeknya lebih lemah dan lambat, juga lebih lama (6-48 jam) dan terutama digunakan pada

terapi pemeliharaan hipertensi dan kelemahan jantung (decompensatio cordis). Obat-obat ini

memiliki kurva dosis-efek datar, artinya bila dosis optimal dinaikkan lagi, efeknya (diuresis,

penurunan tekanan darah) tidak bertambah.

Diuretika penghemat kalium : antagonis aldosteron (spironolakton, kanrenoat),

amilorida dan triamteren.

Efek obat-obat ini hanya lemah dan khusus digunakan terkombinasi dengan diuretika lainnya

guna menghemat ekskresi kalium. Aldosteron menstimulasi reabsorpsi Na dan ekskresi K,

proses ini dihambat secara kompetitif oleh antagonis aldosteron. Amilorida dan triamteren

dalam keadaan normal hanya lemah efek sekresinya mengenai Na dan K, tetapi pada

penggunaan diuretika lengkungan dan thiazida yang mengekskresi kalium dengan kuat, zat-

zat penghemat kalium ini menghambat ekskresi K dengan kuat pula. Mungkin juga ekskresi

dari magnesium.

Diuretika osmotis : manitol dan sorbitol.

Obat-obat ini hanya direabsorpsi sedikit oleh tubuli, hingga reabsorpsi air juga terbatas.

Efeknya adalah diuresis osmotis dengan ekskresi air tinggi dan relative sedikit ekskresi Na.

Terutama manitol, hanya jarang digunakan sebagai infuse intravena untuk menurunkan cairan

dan tekanan intraokuler, juga untuk menurunkan volume CCS (cairan cerebrospinal) dan

tekanan intracranial (dalam tengkorak).

Perintang-karbonanhidrase : asetazolamida.

Zat ini merintangi enzim karboanhidrase di tubuli proksimal, sehingga di samping karbonat

juga Na dan K diekskresikan lebih banyak, bersamaan dengan air. hasiat diuretiknya hanya

lemah, setelah beberapa hari terjadi tachyfylaxie maka perlu digunakan secara selang-seling

(intermittens).

Penggunaan

Diuretika digunakan pada semua keadaan di mana dikehendaki peningkatan pengeluaran air,

khususnya pada hipertensi dan gagal jantung.

a)      Hipertensi. Guna mengurangi volume darah seluruhnya hingga tekanan darah (tensi)

menurun. Khususnya derivat thiazida digunakn untuk indikasi ini. Diuretika lengkungan pada

jangka panjang ternyata lebih ringan efek antihipertensifnya, maka hanya digunakan bila ada

kontraindikasi untuk thiazida, seperti pada insufiensi ginjal. Mekanisme kerjanya

diperkirakan berdasarkan penurunan daya tahan pembuluh perifer. Dosis yang diperlukan

untuk efek antihipertensi adalah jauh lebih rendah daripada dosis diuretic. Thiazida

memperkuat efek obat-obat hipertensi beta-blockers dan ACE-inhibitors, sehingga sering

dikombinasi dengannya. Penghentian pemberian thiazida pada lansia tidak boleh secara

mendadak, karena risiko timbulnya gejala kelemahan jantung dan peningkatan tensi.

b)      Gagal jantung (decompensatio cordis), yang bercirikan peredaran darah tak sempurna

lagi dan terdapat cairan berlebihan di jaringan, akibatnya air tertimbun dan terjadi udema,

misalnya dalam paru-paru (udema paru). Begitu pula pada sindrom nefrotis, yang bercirikan

udema tersebar akibat proteinuria hebat karena permeabilitas dipertinggi dari membran

gromeruli, atau pada busung perut (ascites) dengan air tertumpuk di rongga perut akibat

cirrosis hati (hati mengeras). Untuk indikasi ini terutama digunakan diuretika lengkungan,

dalam keadaan parah akut secara intravena (asthma cardiale, udema paru). Thiazida dapat

memperbaiki efeknya pada pasien dengan insufisiensi ginjal. Selain itu, thiazida juga

digunakan dalam situasi di mana diuresis pesat bisa mengakibtkan kesulitan, seperti

pada hipertrofi prostat.

Penyalahgunaan

Tak jarang diuretika disalahgunakan dalam kur melangsingkan tubuh bagi orang gemuk

(overwight) dengan jalan mengeluarkan cairannya. Penyustan berat badan yang diperoleh

hanya bersifat sementara. Begitu pula penggunaanya pada udema kehamilan, yang umumnya

tidak dianjurkan karena dapat membahayakan penyaluran darah ke janin.

Efek Samping

Efek-efek samping utama yang dapat diakibatkan diuretika adalah :

a)hipokaliemia, yakni kekurangan kalium dalam darah. Semua diuretika dengan titik kerja di

bagian muka tubuli distal memperbesar ekskresi ion K+ dan H+ karena ditukarkan dengan ion

Na+. Akibatnya adalah kadar kalium plasma dapat turun di bawah 3,5 mmol/liter. Keadaan ini

terutama dapat terjadi pada penanganan gagal jantung dengan dosis tinggi furosemida atau

bumetanida, mungkin bersama thiazida. Gejala kekurangan kalium ini berupa kelemahan

otot, kejang-kejang, obstipasi, anoreksia, kadang-kadang juga aritmia jantung, tetapi gejala

ini tidak selalu menjadi nyata.

Thiazida yang digunakan pada hipertensi dengan dosis rendah (HCT dan klortalidon 12,5 mg

sehari) hanya sedikit menurunkan kadar kalium. Oleh karena itu, tak perlu disuplei kalium

(slow-K 600 mg) yang dahulu agak sering dilakukan. Kombinasinya dengan suatu zat

penghemat kalium sudah mencukupi.

Pasien jantung dengan ganguan ritme atau yang diobati dengan digitalis, harus dimonitor

dengan seksama, karena kekurangan kalium dapat memperhebat keluhan dan meningkatkan

toksisitas digoksin. Pada mereka juga dikhawatirkan peningkatan risiko kematian mendadak

(sudden inert deathi).

b)hiperurikemia akibat retensi asam urat (uric acid) dapat terjadi pada semua diuretiak,

kecuali amilorida. Menurut dugaan, hal ini disebabkan oleh adanya persaingan antara

diuretikum dengan asam urat mengenai transpornya di tubuli, terutama klortalidon

memberikan risiko lebih tinggi untuk retensi asam urat dan serangan encok pada pasien yang

peka.

c)hiperglikemia, dapat terjadi pada pasien diabetes, terutama pada dosis tinggi akibat

dikuranginya metabolisme glukosa berhubung sekresi insulin ditekan. Terutama thiazida

terkenal menyebabkan efek ini (efek antidiabetika oral diperlemah olehnya).

d)hiperlipidemia ringan dapat terjadi dengan peningkatan kadar kolesterol total (juga LDL

dan VLDL) dan trigliserida. Kadar kolesterol-HDL yang dianggap sebagai factor pelindung

untuk PJP justru diturunkan, terutama oleh klortalidon. Pengecualian adalah indapamida yang

praktis tidak meningkatkan kadar lipida tersebut. Arti klinis dari efek samping ini pada

penggunaan jangka panjang belum jelas.

e)hiponatriemia. Akibat diuresis yang terlalu pesat dan kuat oleh diuretika lengkungan,

kadar Na plasma dapat menurun keras dengan akibat hiponatriemia. Gejalanya berupa

gelisah, kejang otot, haus, letargi (selalu mengantuk), juga kolaps. Terutama lansia peka

untuk dehidrasi, maka sebaiknya diberikan dosis pemakaian rendah yang berangsur-angsur

dinaikkan, atau obat diberikan secara berkala, misalnya 3-4 kali seminggu. Terutama pada

furosemida dan etakrinat dapat terjadi alkalosis (berlebihan alkali dalam darah).

f)lain-lain: ganguan lambung-usus (mual, muntah, diare), rasa letih, nyeri kepala, pusing dan

jarang reaksi alergis kulit. Ototoksisitas dapat terjadi pada penggunaan

furosemida/bumetanida dalam dosis tinggi.

Interaksi

Kombinasi dari obat-obat lain bersama diuretika dapat menimbulkan interaksi yang tidak

dikehendaki, seperti :

penghambat ACE dapat menimbulkan hipotensi yang hebat, maka sebaiknya baru

diberikan setelah penggunaan diuretikum dihentikan selama 3 hari.

obat-obat rema (NSAID’s) dapat agak meperlemah efek diuretis dan antihipertensif

akibat sifat retensi natrium dan airnya.

kortikosteroida dapat memperkuat kehilangan kalium.

aminoglikosida: ototoksisitas diperkuat, berhubung diuretika sendiri dapat

menyebabkan ketulian (reversibel).

antidiabetika oral dikurangi efeknya bila terjadi hiperglikemia.

litium klorida dinaikkan kadar darahnya akibat terhambatnya ekskresi.

Zat-zat Tersendiri

1. Furosemida: frusemide, Lasix, Impugan

Turunan sulfonamide ini berdaya diuretic kuat dan bertitik kerja di lengkungan Henle bagian

menaik. Sangat efektif pada keadaan udema di otak dan paru-paru yang akut. Mulai kerjanya

pesat, oral dalam 0,5-1 jam dan bertahan 4-6 jam, intravena dalam beberapa menit dan 2,5

jam lamanya.

Resorpsinya dari usus hanya lebih kurang 50%, PP-nya ca 97%, plasma t-1/2 nya 30-60

menit; ekskresinya melalui kemih secara utuh; pada dosis tinggi juga lewat empedu.

Efek sampingnya berupa umum, pada injeksi i.v. terlalu cepat dan jarang terjadi ketulian

(reversibel) dan hipotensi. Hipokaliemia reversibel dapat terjadi pula.

Dosis : pada udema: oral 40-80 mg pagi p.c., jika perluatau pada insufisiensi ginjal sampai

250-4000 mg sehari dalam 2-3 dosis. Injeksi i.v. (perlahan) 20-40 mg, pada keadaan kemelut

hipertensi samapi 500 mg. Penggunaan i.m. tidak dianjurkan.

Bumetanida (Burinex) adalah juga derivat sulfamoyl dengan kerja diuretis yang 50

kali lebih kuat. Sifat-sifat kinetiknya lebih kurang sama dengan furosemdia, juga

pengunaannya.        

Dosis: oral 0,5-1 mg pagi, bila perlu 3-4 dd. I.m./i.v. 0,5-2 mg.

2. Asam etakrinat: Edecrin

Derivat fenoksiasetat ini juga bertitik kerja di lengkungan Henle. Efeknya pesat dan kuat,

bertahan 6-8 jam. Ekskresinya berlangsung melalui empedu dan kemih. Berhubung

ototoksisitasnya dan seringnya mengakibatkan gangguan lambung usus, zat ini tidak boleh

diberikan pada anak-anak di bawah usia 2 tahun.

Dosis: oral 1-3 dd 50 mg p.c. i.v. (perlahan) 50 mg garam Na.

3. Hidroklorthiazida

Senyawa sulfamoyl ini diturunkan dari klorthiazida yang dikembangkan dari sulfanilamide.

Bekerja di bagian muka tubuli distal, efek diuretisnya lebih ringan dari diuretika lengkungan

tetapi bertahan lebih lama, 6-12 jam. Daya hipotensifnya lebih kuat (pada jangka panjang),

maka banyak digunakan sebagai pilihan pertama untuk hipertensi ringan sampai sedang.

Seringkali pada kasus yang lebih berat dikombinasikan dengan obat-obat lain untuk

memperkuat efeknya, khususnya beta-blockers. Efek optimal ditetapkan pada dosis 12,5 mg

dan dosis di atasnya tidak akan memperoleh penurunan tensi lagi (kurva dosis efek datar).

Zat induknya klorthiazida berkhasiat 10 kali lebih lemah, maka kini tidak digunakn lagi.

Resorpsinya dari usus sampai 80%, PP-nya ca 70% dengan plasma-t1/2 6-15 jam.

Ekskresinya terutama lewat kemih secara utuh.

Dosis: hipertensi: 12,5 mg pagi p.c., udema: 1-2 dd 25-100 mg, pemeliharaan 25-100 mg 2-

3x seminggu.

Sediaan kombinasi:

- Lorinid, Moduretic = HCT 50 + amilorida 5 mg

- Dytenzide = HCT 25 + triamteren 50 mg

*Derivat HCT telah banyak sekali disintesa, senyawa ini memiliki daya kerjasama dan

hanya berlainan mengenai potensi dan lama kerjanya, rata-rata 12-18 jam. Khususnya

digunakan dalam kombinasi dengan obat-obat hipertensi lain, antara lain:

* Aldazide = buthiazida 2,5 + spironolakton 25 mg

* Dyta-urese = epitizida 4 + triamteren 50 mg.

* Inderetic = bendroflumethiazida 2,5 + propranolol 80 mg.

4. Klortalidon: Hygroton

Derivat sulfonamide ini rumusnya mirip dengan thiazida, begitu pula khasiat diuretis sedang.

Mulai kerjanya sesudah 2 jam dan bertahan sangat lama, antara 24-72 jam tergantung pada

tingginya dosis. Efek hipotensifnya bertambah secara berangsur-angsur dan baru optimal

sesudah 2-4 minggu.

Resorpsinya dari usus tak menentu, rata-rata 50% dan mengalami FPE dari 10-15%. Plasma-

t1/2nya amat tinggi, lebih kurang 54 jam, mungkin berhubung terikat kuat pada eritrosit.

Ekskresinya lewat kemih lebih kurang 45% secara utuh.

Dosis: hipertensi: 12,5 mg pagi p.c. (dosis optimal), udema: setiap 2 hari 100-200 mg,

pemeliharaan 25-50 mg sehari.

Sediaan kombinasi:

*Trasitensisn = klortalidon 10 + oksprenolol 80 mg

*Tenoretic 50 = klortalidon 12,5 + atenolol 50 mg

5. Indapamida (Natrilix, Fludex)

Adalah derivat sulfamoyl long-acting dengan efek hipotensif kuat pada dosis sub-diuretis,

yang baru optimal setelah 2-4 bulan. Efeknya bertahan beberapa minggu sesudah terapi

dihentikan, tanpa terjadi rebound effect.

Resorpsinya lengkap, bersifat sangat lipofil dan terikat kuat pada eritrosit.

Vasodilator

Vasodilator didefinisikan sebagai zat-zat yang berkhasiat melebarkan pembuluh secara

langsung. Zat-zat dengan khasiat vasodilatasi tak langsung tidak termasuk definisi ini,

misalnya obat-obat hipertensi yang menimbulkan vasodilatasi melalui blockade saraf-saraf

perifer, aktivasi saraf-saraf otak atau mekanisme lainnya, seperti alfa dan beta blockers,

penghambat ACE dan antagonis kalsium. Vasodilator berperan penting dalam mengatasi

gagal jantung berat, lebih-lebih karena hipertensi, penyakit jantung iskemik dan aorta

insufisiensi. Vasodilator akan memperbaiki keseimbangan kardiovaskuler. Contohnya

natrium nitroprusid, nitrogliserin, hidralazin, kaptropil.

Berdasarkan penggunaannya dapat dibedakan tiga kelompok vasodilator, yaitu :

a) obat-obat hipertensi: (di)hidralazin dan minoksidil.

b) vasodilator koroner (obat angina pectoris): nitrat dan nitrit.

c) vasodilator perifer (obat gangguan sirkulasi): buflomedil, pentoxifilin, ekstrak Ginko

biloba, siklandelat, isoksuprin dan turunan nikotinat.

Ditinjau dari sudut farmakodinamika, vasodilator perifer dan obat-obat antihipertensi dengan

daya vasodilatasi tidak dapat dipisahkan dengan tegas. Perbedaannya terutama terletak pada

penggunaannya, yakni vasodilator perifer terutama diperuntukkan perbaikan sirkulasi pada

keadaan peredaran darah terhalang (ischemia). Akan tetapi, sejumlah obat hipertensi tertentu

juga digunakan sebagai vasodilator perifer, misalnya antagonis kalsium dan alfa-blockers.

Penggolongan Vasodilator

Vasodilator dapat digolongkan secara kimiawi dan menurut titik kerjanya, yaitu:

1. alfa-blockers: prazosin, buflomedil dan kodergokrin.

Zat-zat ini merintangi reseptor alfa-adrenergik dengan efek memperlemah daya

vasokonstriksi noradrenalin terhadap arteriole.

2. beta-adrenergika: isoxuprin.

Zat ini menstimulasi reseptor beta-adrenergik di arteriole dengan efek vasodilatasi di

bronchia dan otot, tetapi terutama di bagian yang tidak sakit.

3. antagonis Ca: nifedipin dan nimodipin, bensiklan, flunarizin dan sinarizin.

Obat-obat ini memblok saluran Ca (calcium channels) di sel otot jantung dan otot-otot

pembuluh, sehingga menghindarkan kontraksi dengan efek vasodilatasi di arteriole. Dinding

vena tidak dipengaruhi karena jauh kurang sensitif.

4. derivat nikotinat: nikotinilalkohol, xantinol-, inositol-, metal-, dan tokoferol-

nikotinat.

Asam nikotinat dan derivat-derivatnya terutama mendilatasi pembuluh kulit di muka, leher

dan otot lengan, sedangkan penyaluran darah ke bagian bawah tubuh justru berkurang. Maka

itu, zat ini kurang berguna terhadap gangguan sirkulasi di betis atau kaki (claudicatio), lebih

efektif pada vasospasme di kulit (S. Raynaud).

5. obat-obat lainnya: iloprost, pentoksifilin, ekstrak Gingko

biloba dan siklandelat(Cycloslasmol).

Efek Samping

Semua vasodilator menimbulkan bebrapa efek samping yang bertalian dengan vasodilatasi,

yakni:

turunnya tekanan darah (hipotensi) dengan pusing dan nyeri kepala berdenyut-

denyut. efek hipotensif dari obat-obat hipertensi dapat diperkuat.

tachycardia reflektoris (frekuensi jantung naik akibat aksi balasan) dengan gejala

debar jantung (palpitasi), peraaan panas di muka (flushing) dan gatal-gatal.

gangguan lambung-usus, seperti mual dan muntah-muntah. Guna mengurangi efek

yang tak diinginkan ini, vasodilator sebaiknya diminum pada waktu atau sesudah

makan.

Zat-zat Tersendiri

1. Buflomedil: Loftyl

Derivat pyrrolidin ini berkhasiat alfa-adrenolitik (alfa-blocker), menghambat agregasi

trombosit dan memperbaiki kelenturan eritrosit dengan efek meningkatkan sirkulasi darah

perifer. Efektif pada claudicatio dengan memperbaiki jarak jalan tanpa nyeri dan total

efeknya baru nyata setelah 2-4 minggu.

Efek sampingnya berupa umum; pada dosis terlampaui tinggi dapat terjadi agitasi, rasa

kantuk, malah konvulsi.

Dosis: oral 2 dd 150 mg selama minimal 12 minggu. Setengah dosis pada gangguan hati dan

ginjal serta lansia.

2. Kodergokrin: DH3, dihidroergotoksin, Hydergin.

Campuran tiga derivat-dihidro dari ergotoksin (= ergokornin + ergokristin + ergokriptin)

berdaya memblok reseptor alfa-adrenolitik dengan efek vasodilatasi dan tidak bekerja

oxytocic. Sifat ini berlawanan dengan zat induknya yang berkhasiat vasokonstriksi dan

mengakibatkan kontraksi rahim.

Di samping itu, zat ini juga menstimulasi neurotransmisi di otak dengan mengaktifkan

reseptor dopamine dan serotonin dan dikatakan memperbaiki metabolisme sel-sel otak yang

terganggu. Atas dasar ini, kodergokrin digunakan pada keadaan dementia dengan efek yang

tak menentu, juga digunakan pada gangguan sirkulasi perifer dan sebagai profilaksis pada

pelbagai jenis sakit kepala, antara lain migrain. Pada M.Alzheimer tidak berguna. Lama

kerjanya hanya singkat, ca.3 jam.

Resorpsinya dari usus 30% dengan FPE besar, hingga BA-nya hanya ca 10%. PP-nya 80%,

plasma t-1/2nya lebih kurang 2 jam. Ekskresinya terutama melalui tinja dan hanya 2% lewat

kemih secara utuh.

Efek sampingnya yang paling sering terjadi adalah hidung tersumbat, jarang mual dan

muntah, kulit menjadi merah dan bradycardia.

Dosis: oral sebagai (mesilat) 3 dd1,5 mg a.c, i.v. 1-2 dd 0,3 mg

3. Isoxsuprin: Duvadilan

Derivat-fenoksi ini adalah adrenergikum dengan kerja antikolinergenik, juga berkhasiat

vasodilatasi dan menurunkan viskositas darah dengan memperbaiki kelenturan eritrosit.

Terutama bekerja terhadap pembuluh otot di beberapa organ, termasuk uterus dan bekerja

lebih ringan terhadap pembuluh kulit. isoxsuprin mengurangi frekuensi dan intensitas

kontraksi uterus (spontan atau akibat oxytocin). Digunakan pada S.Raynaud dan juga pada

abortus mengancam serta nyeri haid dengan kejang-kejang.

Resorpsinya dari usus baik, BA-nya hanya 3%, plasma t-1/2nya ca 2 jam. Ekskresinya

terutama lewat kemih. Efek sampingnya jarang terjadi dan bersifat umum. Obat ini aman bagi

wanita hamil dan menyusui.

Dosis: oral pada vasospasme perifer dan dysmenorroe 3-4 dd 10-20 mg (klorida) p.c., i.m. 3

dd 10 mg.

4. Nifedipin: Adalat/retard

Derivat dihidropiridin ini termasuk kelompok antagonis kalsium (calcium entry blockers)

yang berdaya menghambat masuknya Ca ke dalam sel-sel otot jantung dan sel-sel otot polos

dinding arteri. Oleh karena itu, kontraktilitas sel-sel tersebut dihambat dengan efek

vasodilatasi. Banyak digunakan antara lain pada penyakit jantung angina pectoris dengan

menghindarkan terjadinya kejang hingga penyaluran darah ke otot jantung meningkat, juga

pada hipertensi berkat daya vasodilatasi perifernya dan pada S.Raynaud guna meniadakan

kejang di jari-jari tangan.

Dosis: pada S.Raynaud oral 2 dd 10-40 mg tablet retard.

5. Nimodipin (Nimotop) adalah derivat lipofil dengan khasiat dan penggunaan yang sama. Di

samping indikasi di atas, zat ini digunakan pula setelah pendarahan otak untuk mencegah

keluhan ischemia akibat kejang pembuluh otak. Dianjurkan pula pada kelemahan fungsi otak

(ingatan dan pikiran).

Pada suatu studi dengan 755 lansia (Perrugia Nimodipine Study Group,1993) telah

dibuktikan efek baiknya terhadap daya belajar dan ingatan lemah. Cara kerjanya berdasarkan

teori bahwa pada proses menua metabolisme kalsium terganggu dan tidak berlangsung

normal lagi. Antagonis Ca nimodipin berdaya menormalisasi pertukaran zat yang terganggu

itu.

Dosis: oral 4-6 dd 60 mg.

DAFTAR PUSTAKA

Djamhuri, Dr.Agus. 1995. FARMAKOLOGI DENGAN TERAPAN KHUSUS DI KLINIK

DAN PERAWATAN. Jakarta: Hipokrates.

Gan, Sulistia. 1987. FARMAKOLOGI DAN TERAPI EDISI III . Jakarta: FKUI.

Katzung, Bertram G. 1998. FARMAKOLOGI DASAR DAN KLINIK EDISI VI-BOOK

I..Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Mycek, Mary J. dkk. 2001. FARMAKOLOGI ULASAN BERGAMBAR EDISI II. Jakarta:

Widya Medika..

Syamsuir. 1994. CATATAN KULIAH FARMAKOLOGI BAGIAN II. Jakarta: FKU Sriwijaya.