kulpak upn - farmakologi - obat ah dan gagal jantung

5/24/2018 Kulpak UPN - Farmakologi - Obat AH Dan Gagal Jantung

1/99

Obat Kardiovaskuler

CITRA AYU APRILIA


2/99

Obat Kardiovaskuler

Antihipertensi

Obat Gagal Jantung

Antiangina Antiaritmia

Hipolipidemik

Antiplatelet, antikoagulan, fibrinolitik


3/99

I. ANTIHIPERTENSI


4/99

Hypertension

Hypertension is defined as either a sustained

systolic blood pressure (SBP) > 140 mm Hg or

a sustained diastolic blood pressure (DBP) > 90

mm Hg.


5/99

Hypertension


6/99


7/99


8/99

Etiology

> 90 % of patients : essential hypertension (unknown

origin) A family history of hypertension

The incidence of essential hypertension : 4x blacks

than whites Middle-aged males > females

Age and obesity.

Environmental factors: a stressful lifestyle, intake ofsodium >>, and smoking


9/99


10/99

KLASIFIKASI HIPERTENSI (JNC 7-2003)


11/99


12/99


13/99


14/99


15/99


16/99

Pengobatan Hipertensi

Non farmakologi (modifikasi gaya hidup) Turunkan BB (jika BB lebih)

Kurangi alkohol

Berhenti merokok Aktivitas fisik teratur

Hindari stres

Kurangi asupan garam

Farmakologi


17/99


18/99


19/99


20/99

Obat Anti Hipertensi

First line: 5 groups1. Diuretics

2. ACE-inhibitors

3. Beta blockers

4. Ang II receptor blockers (ARB)

5. Ca antagonist

Second line: 3 groups

1. Alpha blockers (Pd JNC VI termasuk first line)2. Central a2- agonist and Adrenergic inhibitors

3. Direct vasodilators


21/99

I. DIURETIK

Mekanisme antihipertensi diuretik: Diuresis, natriuresis volume darah

curah jantung TD

Na+

dlm serum & otot polos pb darah resistensi vaskuler TD

3 kelompok duretik:

I.a. Golongan Tiazid I.b. Diuretik Kuat

I.c. Diuretik Hemat Kalium


22/99


23/99

I.a. GOLONGAN TIAZID

Hidroklortiazid (HCT), Bendroflumetiazid,

Klortalidon , Indapamid

Bekerja di distal convoluted tubule.

Menghambat reabsorpsi Na+-Cl-dari lumen ke

dalam sel tubulus

ekskresi Na+

, Cl-

Mula kerja 2-3 hari, Efek maksimum 2-4 minggu

Pilihan utama pada HT ringan-sedang, dan HT

dengan aktivitas renin rendah (usia lanjut)

Kurang efektif pada gangguan fungsi ginjal


24/99


25/99

Sering digunakan dalam kombinasi dengan AH lain:

Mencegah retensi cairan oleh AH lain Meningkatkan efek AH lain

Bila menggunakan > 2 antihipertensi, salah satunyadianjurkan diuretik

Kontraindikasi: alergi tiazid dan golongan sulfonamid lain,

gagal ginjal

Interaksi: AINS (antiinflamasi non steroid)

mengurangi efek antihipertensi


26/99

Efek samping

Hipokalemiatoksisitas digitalis

Hiponatremia, hipomagnesemia

Hiperurisemiahati-hati pada artritis gout

Hiperglikemia, hiperkolesterolemiatidak ideal untuk

DM dan dislipidemia Hiperkalsemiamemperlambat proses osteoporosis

Gangguang fungsi seksual


27/99

I.b. Diuretik Kuat (loop diuretic)FUROSEMID, torasemide, bumetanide, ethacrynic acid

Menghambat simporter Na+, K+, Cl- , pada thickascending limb meningkatkan ekskresi Na+,K+, Cl- secara signifikan

Kerja cepat

Pilihan utama untuk hipertensi dengan gagaljantung

Sering digunakan pada gangguan fungsi ginjal

Efek samping: mirip tiazid, kecuali hipokalsemia


28/99

I.c. Diuretik Hemat Kalium(Potassium sparing diuretics)

Spironolakton, Triamteren, Amilorid

Mekanisme: Menghambat kanal Natrium di tubulus distal

dan Collecting Duct

reabsorpsi Na+ berkurangekskresi Na+

sekresi K+ berkurangretensi K+

Diuretik lemah

Umumnya perlu kombinasi dengan diuretik lain

Mengurangi risiko hipokalemia oleh diuretik lain


29/99

Dapat menimbulkan hiperkalemia:

Pada gagal ginjal

Dalam kombinasi dengan ACE-Inhibitor, AINS

Spironolakton: antagonis aldosteronterpilih untuk hiper aldosteronisme primer, dan juga

sekunder


30/99

2. ACE-inhibitor dan ARB

Angiotensinogen

Angiotensin I

Angiotensin II

AT1 receptor AT2 receptor

Vasoconstriction

Aldosterone secretion

Vascular/cardiac

remodelling

Sympathetic stimulation

Bradykinin

Inactivepeptide

ACE

Vasodilatation

Nitric oxide secretion

Anti remodelling

ACE-inhibitor

ARB


31/99


32/99

3-4. ACE-inhibitor dan ARB


33/99

Penggunaan ACE-I AH tahap I untuk HT ringan, sedang dan berat

HT dengan gagal jantung

Krisis hipertensi

Terpilih utk HT dg DM, dislipidemia, nefropati DM

Pemberian kronik: kardioprotektif, vaskuloprotektif


34/99

Efek samping: Batuk kering (10-20%)

Angioudem, skin rash, gangguan pengecapan

Hipotensi (first dose phenomen) Hiperkalemia:

Pd gangguan ginjal

Pd kombinasi dg diuretik hemat kalium, AINS

Embriotoksik


35/99

Kontraindikasi

Wanita hamil, menyusui

gagal ginjal pdanak

Stenosis A. renalis bilateral

(stenosis unilateral pd single kidney)


36/99

3. Beta-Blocker

Mekanisme: menghambat reseptor b1 Di jantung curah jantung TD

Di sel juxtaglomeruler sekresi renin

Penggunaan: HT ringan-sedang

HT dengan penyakit jantung koroner

HT dengan aritmia supraventrikel HT hiperdinamik (takikardi)


37/99

2 BETA BLOCKERS


38/99

2. BETA-BLOCKERS


39/99

Efek samping Bronkospasme, bradikardi

Impotensi Gangguan sirkulasi perifer

Memperburuk profil lipid,

Masking (menutupi) gejala hypoglicemia pd

pengguna obat anti diabetik Perburukan fungsi ginjal

Kontraindikasi

Asma bronkial, PPOK

Peny. Vaskuler perifer

Blok AV derajat 2-3,

Sick sinus syndrome


40/99

4. Antagonis Angotensin(Ang. Receptor Blocker, ARB)

Losartan, Valsartan, Irbesartan, Candesartan, Telmisartan

Mekanisme: Menghambat reseptor Ang II secara

kompetitif.

Efek: Hambatan efek Ang II (mirip efek ACE-I) Vasodilatasi TD

Aldosteron Mencegah hipertrofi vaskuler dan miokard Menghambat aktivasi simpatis oleh Ang II


41/99

Efek samping ACE-I, kecuali: Tidak menimbulkan batuk

Tidak menimbulkan angio-udem

Indikasi dan kontraindikasi = ACE-I Posisi ARB:

Terapi alternatif bila tidak toleran thd

ACE-I Terapi adjuvan bila ACE-I tidak memadai


42/99

5. Antagonis Kalsium

Mekanisme: menghambat Ca++

influx ke dalam sel pembuluh darahvasodilatasi

miokardinotropik (-)

konduksi AVdromotropik (-)

1. Golongan Dihidropiridin (DHP): (nifedipin, amlodipin, nicardipin, felodipin, lasidipin,

nitrendipin, )

Vaskulo selektifefek vasodilatasi dominan, efek pdjantung minimal

2. Golongan Difenilalkilamin: - verapamil

Kardioselektif: kontraktilitas dan konduksi jantung 3. Golongan Benzotiazepin: - diltiazem

Kardioselektif: kontraktilitas dan konduksi jantung


43/99

5. Calcium Antagonists


44/99

Farmakokinetik: Nifedipin:

Absorpsi oral cepat TD cepat

T1/2 pendek perlu pemberian 3-4 x sehari

Amlodipin:

Absorpsi lambat TD pelan-pelan

T1/2 panjang pemberian 1 x sehari

Bioavailabilitas bervariasi (metabolisme lintas

pertama): semua golongan.

Metabolisme hepar >90%: semua golongan

Ekskresi ginjal minimalaman untuk ggn fungsi

ginjal


45/99

INDIKASI Antihipertensi: Dihidropiridin long acting, verapamil Krisis hipertensi: nifedipin (sublingual), nicardipin iv Anti angina: verapamil, diltiazem, nifedipin (short acting) Anti aritmia: verapamil, diltiazem Tokolitik: Nifedipin

EFEK SAMPING Nifedipin:

Hipotensi, takikardi risiko iskemi mokard dan serebral Sakit kepala, muka merah, Udem perifer

Verapamil, diltiazem: Bradikardi, konstipasi

Kontraindikasi: gagal jantung (kecuali amlodipin)


46/99

Second Line Drugs


47/99

SECOND LINE DRUGS

Alpha blockers

Central acting drugs

Penghambat neuron adrenergik


48/99

Alpha-blockersPrazosin, terazosin, bunazosin, doxazosin

Hambatan reseptor a-1 vasodilatasi Memperbaiki profil lipid, mengurangi resistensi

insulin Tidak berinteraksi dengan AINS

Tapi: Jangka panjang ternyata tidak memperbaikimorbiditas dan mortalitas

PENGGUNAAN

Hipertrofi prostat jinak (dengan atau tanpa HT) Hipertensi ringan dan sedang Hipertensi dg DM /dislipidemia Hipertensi dg gangguan sirkulasi perifer


49/99

EFEK SAMPING Hipotensi ortostatik (sering dg Prazosin: fenomena

dosis pertama)Mulai dengan dosis rendah, sebelum tidur

Peningkatan dosis bertahap

Takikardi

Sakit kepala Udem perifer

Prazosin, terazosin, bunazosin: T1/2 pendek pemberian 2-3 x sehari

Doksazosin: T1/2 panjang 1 x sehari


50/99

Central acting drugs(metildopa, Klonidin, guanfasin)

Metildopa: menghambat sintesis katekolamin (false substrate) terpilih untuk HT pada kehamilan

Klonidin:

Central a2-agonist Efek samping:

Mulut kering, sedasi, pusing Gangguan fungsi seksual Retensi cairan kombinasi dengan diuretik

Reaksi putus obat dapat terjadi krisis hipertensi Interaksi:

antidepresan trisiklik, simpatomimetik amin efek berkurang

PENGHAMBAT NEURON ADRENERGIK


51/99

PENGHAMBAT NEURON ADRENERGIK(Reserpin, Guanetidin)

Mekanisme: Reserpin: menghambat transport NE ke dalam

vesikel saraf Guanetidin: Menggeser NE ke luar vesikel- - deplesi vesicle TD Kombinasi Reserpin dosis rendah + HCT: Efektif, relatif aman, murah untuk pasien

ekonomi lemah Efek samping:

Sedasi, depresi Kongesti nasal Ulkus peptikum

PENGHAMBAT NEURON ADRENERGIK


52/99

PENGHAMBAT NEURON ADRENERGIK(Reserpin, Guanetidin)

Mekanisme: Reserpin: menghambat transport NE ke dalam

vesikel saraf Guanetidin: Menggeser NE ke luar vesikel- - deplesi vesicle TD Kombinasi Reserpin dosis rendah + HCT: Efektif, relatif aman, murah untuk pasien

ekonomi lemah Efek samping:

Sedasi, depresi Kongesti nasal Ulkus peptikum


53/99

Antihipertensi pada keadaan khusus

Kehamilan Metildopa:Obat terpilih

Beta bloker:atenolol, metoprolol, labetalol (aman dan

efektif pada kehamilan tua) Antagonis kalsium:sinergisme dengan MgSO4

Hidralazin:obat parenteral terpilih

ACE-Idan ARB: Kontra indikasi


54/99


Krisis hipertensi Obat oral:kaptopril, nifedipin Obat parenteral:klonidin, nitrogliserin, hidralazin,

furosemid

Gagal ginjal Antagonis kalsium, furosemid, klonidin, alfa bloker,

hidralazin, nitrogliserinaman ACE-I /ARBKI bila hiperkalemia, stop bila

kreatinin makin B-blokercendrung menurunkan fungsi ginjal


55/99


Asma Beta-bloker: kontraindikasi

DM/dislipidemia Pilihan : ACE-I /ARB

B-bloker, tiazid (kecuali indapamid): kurang baik

Ca-antagonis. a-bloker, klonidin: aman


56/99


57/99


58/99

OBAT GAGAL JANTUNG


59/99


60/99


61/99

KLASIFIKASI

New York Heart Association(NYHA) Functional Class:

Kelas I : Tidak ada limitasi aktivitas fisik.

Sesak napas (-) dengan aktivitas fisik biasa.

Kelas II : Sedikit limitasi aktivitas fisik.

Timbul rasa lelah, palpitasi, dan sesak napas dengan aktivitas fisikbiasa,

tetapi nyaman sewaktu istirahat.

Kelas III : Aktivitas fisik sangat terbatas.

Aktivitas fisik kurang dari biasa sudah menimbulkan gejala, tetapi nyaman sewaktu istirahat.

Kelas IV : Sesak napas waktu istirahat


62/99


63/99


64/99

Patofisiologi

SRAA Simpatis

Afterload

VasokonstriksiHRRetensi

Air/Na+

Low Cardiacoutput

Beban

Jantung

Udem

tungkai

Udem paru

Cardiacoutput

HR


65/99


66/99

TUJUAN PENGOBATAN

Fase akut:Mengurangi gejala gagal jantung

Kurangi overloadcairan: diuretik

Turunkanresistensi perifer: ACE-I dan vasodilator

lainTingkatkan kontraktilitas miokard: obat inotropik

Lindungi miokard: b-blocker

Fase kronik:

Mencegah memburuknya fungsi jantungBatasi remodelling miokard: ACE-inhibitor, b-blocker, antagonis aldosteron,


67/99

T i N F k l i


68/99

Istirahat (gagal jantung akut)

Olahraga ringan dan teratur (gagal jantung

kronik)

Batasi asupan garam (2-3 g/hari) dan cairan Hindari tempat tinggi, terlalu panas, atau

lembab dan penerbangan jarak jauh

Berhenti merokok

Terapi Non Farmakologi


69/99


70/99


71/99


72/99

Terapi Farmakologi


73/99

Gagal jantung Akut1. Diuretik


3. Inotropik: Digoksin dan Inotropik lain

4. B-blocker

Gagal jantung Kronik


2. Diuretik

3. -bloker

4. Vasodilator lain (Hidralazin + nitrat organik)

5. Inotropik: Digoksindan inotropik lain

6. Antagonis aldosteron

Terapi Farmakologi


74/99

DIURETIK

Diuretik kuat: Furosemid

Obat utama untuk gagal jantung akut

Gagl jantung kronik dengan udem/retensi cairan

Dalam kombinasi dengan ACE-I Golongan tiazid: HCT, indapamid

Dapat digunakan pada gagal jantung kronik

Dalam kombinasi dengan Diuretik kuat

Antagonis aldosteron: spironolakton Digunakan dalam jangka panjang

Mencegah fibrosis miokard

Mengurangi risiko hipokalemia akibat furosemid


75/99

ACE i hibit


76/99

ACE-inhibitor

Akut: Obat lini kedua setelah diuretik Kronik:Obat lini pertama

Efek jangka pendek: Menurunkan afterload / resistensi perifer

Mengurangi aldosteron (retensi cairan )

Efek jangka panjang: Angiotensin II Mencegah remodelling(hipertrofi

dan fibrosis) miokard

Aldosteron cegah remodelling Mengurangi apoptosis (kematian) sel miokard


77/99


78/99

Antagonis Angiotensin II (ARB)

Sebagai alternatif penghambat ACE pada

pasien yang tidak dapat mentoleransi ACE-I

Kombinasi dengan penghambat ACEpada pasien yang masih simtomatik


79/99

b-blocker


80/99

b-blocker Dulu: Kontraindikasi

Sekarang: Indikasi (CHF kronik, stabil)CHF akut dan kronik yang sudah stabil (NYHA class

II-III)

Mekanisme:

mengurangi rangsangan simpatis pada jantung Mengurangi produksi renin di sel jukstaglomeruler

Obat yang dipakai: Carvedilol (a,bblocker), b-blocker selektif (bisoprolol, metoprlol) (Bersama dengan diuretik dan ACE-inhibitor)


81/99


82/99

VASODILATOR LAIN


83/99

VASODILATOR LAIN

Hidralazin-isosorbid dinitrat Bila tidak toleran terhadap ACE-I/ARB

Atau masih simtomatik setelah mendapat ACE-I,ARB, dan antagonis aldosteron

Nitrat iv Na nitroprusid

Nitrogliserin

Nesiritid

Merupakan rekombinan Brain Natriuretic Peptide(BNP)

Efek: diuresis dan natriuresis


84/99

DIGITALIS


85/99

DIGITALIS

Asal: Digitalis purpuraedigitalis (digoksin, digitoksin)

Strophantus gratus ouabain

Prototipe: Digoksin

Farmakodinamik:

Inotropik positif

Kronotropik dan dromotropik negatif

Mengurangi aktivitas simpatis Aritmogenik

Mekanisme Efek Inotropik Positif


86/99

Mekanisme Efek Inotropik Positif

Menghambat Na/K-ATPase

Na intrasel

Sarcoplasmic

reticulum

Kanal Ca++

terbuka

Ca intrasel

Na+/Ca++

exchanger

KONTRAKTILITAS

Kanal Ca++

terbuka


87/99


88/99

Efek langsung pada jantung


89/99

Efek langsung pada jantung

Memperpendek masa refrakter di atrium,ventrikel, dan Purkinje (meningkatkan

otomatisitas ) aritmogenik

Menurunkan konduktivitas terutama di nodus AV Memperpanjang masa refrakter di nodus AV

Kronotropik dan dromotropik negatif

Efek pada nodus AV mendasari penggunaan digoksin

pada pengobatan fibrilasi atrium.


90/99

Efek tak langsung

Efek vagal: nyata pada nodus SA dan AV

Meningkatkan tonus vagal

Meningkatkan sensitivitas jantung terhadapasetilkolin kronotropik negatif

Efek simpatis:

Menurunkan tonus simpatis

Menurunkan sensitivitas jantung terhadap NE

Mengurangi impuls eferan simpatis (dosis


91/99

Efek Farmakodinamik

1. Efek langsung:

Inotropik positif Perbaikan kontraktilitas

Curah jantung Bendungan paru sesak napas berkurang

2. Efek tak langsung

Tonus simpatis Denyut jantung dan resistensi perifer afterload beban jantung

Perbaikan sirkulasi ginjal Aktivitas SRA resistensi perifer Aldosteron retensi air/garam udem

Perbaikan fungsi jantung

Efek Pada Flutter / Fibrilasi Atrium


92/99

Efek Pada Flutter / Fibrilasi Atrium

Memperpanjang masa refrakter nodus AV

Frekuensi atrium /-

Frekuensi ventrikel

sebagian impuls dari atrium tidak

diteruskan ke ventrikel

Mencegah penularan fibrilasi ke vetrikel

INDIKASI


93/99

Fibrilasi/flutter atrium

Takikardi supraventrikel paroksismal

gagal jantung dengan fibrilasi atrium gagal jantung dengan ritme sinus yang disertai

takikardia,

Kontraindikasi

Blokade AV Bradikardi

Wolf-Parkinson-White (WPW) syndrome

Sick sinus syndrome

Takikardi ventrikel, fibrilasi ventrikel Kardiomiopati hipertropik obstruktif

Gagal ginjal (digoksin: perlu penyesuaian dosis)

Hipotiroidisme

Hipokalemia


94/99

Short PR interval

Sick Sinus Syndrome

INTERAKSI


95/99

Kuinidin, verapamil, amiodaron (menghambatan P-glikoprotein)

meningkatkan kadar plasma digoksin

rifampisin menginduksi transporter P-glikoprotein di usus

menurunkan kadar plasma digoksin.

aminoglikosida, siklosporin, amfoterisin B mengganggu

fungsi ginjalkadar plasma digoksin .

kolestiramin, kaolin-pektin, antasida: adsorpsi digoksin

absorpsi digoksin menurun.

diuretik tiazid, furosemid: risiko hipokalemia

meningkatkan toksisitas digoksin.

b-bloker, verapamil, diltiazem: memperlambat konduksi AV;

Inotropik negatifmengurangi efek inotropik digoksin.

Farmakokinetik


96/99

Digoksin Digitoksin Ouabain

Abs. Oral 40-90%

Dipengaruhi

makanan

90-100%

Tidak dipengaruhi

makanan

Bervariasi

Dipengaruhi

makanan

Mula kerja

Oral

IV

1,5 - 6 jam

5 - 30 menit

3 - 6 jam

0,5 - 3 jam

Efek maksimalOral

IV

4 - 6 jam

1,5 - 3 jam

6 - 12 jam

4 - 6 jam

0,5 - 2 jam

Masa paruh 1,5 hari 4-7 hari < 1 hari

Ekskresi Ginjal Hati ginjal

Dosis digitalisasi

Oral

IV

1,251,50 mg

0,71 mg

0,71,2 mg

1 mg

-

0,30,5 mg

Dosis rumatan 0,1250.5 mg 0.1 mg -

INOTROPIK LAIN


97/99

I. Agonis b1-adrenergik

DOPAMIN b1inotropik (+), takikardi Dosis kecil: reseptor D1 di gijnal dan mesenterium

vasodilatasi

Dosis besar: stimulasi reseptor a

vasokonstriksi Sintesis NE vasokonstriksi Indikasi: Syok kardiogenik, Gagal jantung refrakter

DOBUTAMIN

Reseptor b1inotropik (+) Efek takikardi lebih ringan dari Dopamin

Indikasi = Dopamin

INOTROPIK LAIN


98/99

II. Penghambat fosfodiesterase (PDE)(Amrinon, Milrinon)

cAMP /cGMP 5-AMP /5-GMP

PDE-inhibitor

Menghamat degradasi cAMP Ca++influx Menghambat degradasi cGMPvasodilatasi


99/99

kulpak upn - farmakologi - obat ah dan gagal jantung

Documents