2.3 Data Seven Jumps

2.3.1 Klarifikasi Istilah

1. Luka Bakar : Suatu kerusakan jaringan yang disebabkan oleh kontak

dengan sumber panas.

2. Bula : Suatu lesi kulit yang berbatas jelas mengandung cairan

biasanya diameternya lebih dari 5mm, bentuknya bulat

dan meninggi.

3. Deformitas : Perubahan bentuk tubuh sebagian atau umum atau

malformasi.

4. Jejas : Lecet, tergores, luka sedikit pada kulit.

5. Krepitasi : Suara gemertak yang terjadi saat perkusi terjadi gesekan

pada tulang-tulang yang patah.

6. Soft Tissue Swelling : Pembengkakan jaringan lunak.

7. Membentur Benda Keras : Suatu cedera yang diakibatkan oleh benda yang tidak

menembus kulit.

8. Cum Contractionum : Pergeseran kearah sumbu atau overlapping.

9. UGD :

10. ROM :

11. AP :

12. AP LAT :

13. Primary survey :

14. Secondary survey :

15. Tanda vital :

16. Daerah jejas :

17. Nyeri perut dan paha kiri :

18. Arteri dorsalis pedis :

2.3.2 Identifikasi Masalah

1. Tn. Agus, 25 tahun, tersambar api pada saat kebakaran dan menyelamatkan diri dengan

cara melompat dari lantai 2.

2. Perut Tn. Agus membentur benda keras, lengan kiri dan kanan mengalami luka bakar dan

ia juga mengeluh nyeri dan bengkak di paha kiri atas.

3. 15 menit kemudian, ia dibawa ke UGD RSMP dalam keadaan sadar dan mengeluh nyeri

pada perut dan paha kiri serta nyeri pada daerah luka bakarnya

4. Pemeriksaan Primer (Primary Survey) menunjukkan tanda-tanda :

- Tanda Vital : Pasien sadar, berat badan 55 kg, Tekanan Darah 100/70mmHg, nadi

114x/menit, RR 24x/menit, temp axial 36,5°C

5. Pemeriksaan Sekunder (Secondary Survey) :

- Abdomen :

Inspeksi : Tidak ada jejas abdomen kiri atas

Palpasi : Nyeri tekan kuadran kiri atas abdomen

Perkusi : Timpani, pekak di abdomen kiri atas

Auskultasi : Bising usus terdengar diseluruh bagian abdomen

- Ekstremitas Superior : terdapat luka bakar pada lengan anterior atas dan bawah

dibagian kiri dan kanan. Ditemukan warna kulit

kemerahan dan terdapat bula.

- Ekstremita Inferior Regio Femur Sinistra

Inspeksi : tampak deformitas, soft tissue swelling

Palpasi : nyeri tekan, arteri dorsalis pedis teraba

ROM : aktif terbatas di daerah sendi lutut dan panggul

6. Data Tambahan : Foto femur sinistra AP/LAT tampak fraktur femur 1/3 proximal

transversal, cum contractionum, Pada saat dipasang kateter urin,

keluar urin jernih sebanyak 50cc

2.3.3 Analisis Masalah

1. Tn. Agus, 25 tahun, tersambar api pada saat kebakaran dan menyelamatkan diri

dengan cara melompat dari lantai 2.

a. Apa saja organ yang mungkin terkena akibat trauma?

Jawab :

Berikut gambaran secara besar tentang organ yang terdapat pada kuadran-kuadran.Kuadran Kanan Atas Kuadran Kiri Atas

Hati, kantung empedu, paru, esofagus Hati, jantung, esofagus, paru, pankreas, limfa, lambung

Kuadran Kanan Bawah Kuadran Kiri BawahUsus 12 jari (duo denum), usus besar, usus kecil, kandung kemih, rektum, testis, anus

Anus, rektum, testis, ginjal, usus kecil, usus besar

gambar 3. Gambaran Organ dalam Kuadran

Abdomen kuadran kiri atas :

1.Hati

Merupakan kelenjar terbesar dan mempunyai tiga fungsi dasar, yaitu : (1) pembentukan dan

sekresi empedu yang dimasukkan ke dalam usus halus; (2) berperan pada aktivitas metabolisme

yang berhubungan dengan metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein; (3) menyaring darah

untuk membuang bakteri dan benda asing lain yang masuk dalam darah dari lumen usus.

Hati bersifat lunak dan lentur dan menduduki regio hypochondrium kanan, meluas sampai regio

epigastrium. Permukaan atas hati cembung melengkung pada permukaan bawah diaphragma.

Permukaan postero-inferior atau permukaan viseral membentuk cetakan visera yang berdekatan,

permukaan ini berhubungan dengan pars abdominalis oesophagus, lambung, duodenum, flexura

coli dextra, ginjal kanan, kelenjar suprarenalis, dan kandung empedu.

Dibagi dalam lobus kanan yang besar dan lobus kiri yang kecil, yang dipisahkan oleh perlekatan

peritonium ligamentum falciforme. Lobus kanan terbagi menjadi lobus quadratus dan lobus

caudatus oleh adanya kandung empedu, fissura untuk ligamentum teres hepatis, vena cava

inferior, dan fissura untuk ligamentum venosum. Porta hepatis atau hilus hati ditemukan pada

permukaan postero-inferior dengan bagian atas ujung bebas omentum majus melekat pada

pinggirnya. Hati dikelilingi oleh capsula fibrosa yang membentuk lobulus hati. Pada ruang antara

lobulus-lobulus terdapat saluran portal, yang mengandung cabang arteri hepatica, vena porta, dan

saluran empedu (segitiga portal).

sorces : http://sanirachman.blogspot.com/2009/10/trauma-abdomen_29.html#ixzz2frTMu07m 

Under Creative Commons License: Attribution Non-Commercial

2.Limpa

Merupakan massa jaringan limfoid tunggal yang terbesar dan umumnya berbentuk oval, dan

berwarna kemerahan. Terletak pada regio hypochondrium kiri, dengan sumbu panjangnya

terletak sepanjang iga X dan kutub bawahnya berjalan ke depan sampai linea axillaris media, dan

tidak dapat diraba pada pemeriksaan fisik. Batas anterior limpa adalah lambung, cauda pankreas,

flexura coli sinistra. Batas posterior pada diaphragma, pleura kiri ( recessus costodiaphragmatica

kiri ), paru kiri, costa IX, X, dan XI kiri.

(sorces : http://sanirachman.blogspot.com/2009/10/trauma-abdomen_29.html#ixzz2frQbwGBa 

Under Creative Commons License: Attribution Non-Commercial)

3.Lambung

Merupakan bagian saluran pencernaan yang melebar dan mempunyai 3 fungsi utama: (1)

menyimpan makanan dengan kapasitas ± 1500 ml pada orang dewasa; (2) mencampur makanan

dengan getah lambung untuk membentuk kimus yang setengah padat, dan (3) mengatur

kecepatan pengiriman kimus ke usus halus sehingga pencernaan dan absorbsi yang efisien dapat

berlangsung.

Lambung terletak pada bagian atas abdomen, dari regio hipochondrium kiri sampai regio

epigastrium dan regio umbilikalis. Sebagian besar lambung terletak di bawah iga-iga bagian

bawah. Batas anterior lambung adalah dinding anterior abdomen, arcus costa kiri, pleura dan

paru kiri, diaphragma, dan lobus kiri hati. Sedangkan batas posterior lambung adalah bursa

omentalis, diaphragma, limpa, kelenjar suprarenal kiri, bagian atas ginjal kiri, arteri lienalis,

pankreas, mesocolon tranversum, dan colon tranversum. Secara kasar lambung berbentuk huruf J

dan mempunyai dua lubang, ostium cardiacum dan ostium pyloricum, dua curvatura yang

disebut curvatura mayor dan minor, serta dua permukaan anterior dan posterior. Lambung dibagi

menjadi fundus, corpus dan antrum. Fundus berbentuk kubah dan menonjol ke atas terletak di

sebelah kiri ostium cardiacum. Biasanya fundus terisi gas. Sedangkan corpus adalah badan dari

lambung. Antrum merupakan bagian bawah dari lambung yang berbentuk seperti tabung.

Dinding ototnya membentuk sphincter pyloricum, yang berfungsi mengatur kecepatan

pengeluaran isi lambung ke duodenum.

Membran mukosa lambung tebal dan memiliki banyak pembuluh darah yang terdiri dari banyak

lipatan atau rugae. Dinding otot lambung mengandung serabut longitudinal, serabut sirkular dan

serabut oblik. Serabut longitudinal terletak paling superficial dan paling banyak sepanjang

curvatura, serabut sirkular yang lebih dalam mengelilingi fundus lambung,dan menebal pada

pylorus untuk membentuk sphincter pyloricum. Sedangkan serabut oblik membentuk lapisan otot

yang paling dalam, mengelilingi fundus berjalan sepanjang anterior dan posterior.

(sorces : http://sanirachman.blogspot.com/2009/10/trauma-abdomen_29.html#ixzz2frR5oZlS 

Under Creative Commons License: Attribution Non-Commercial)

4.Pankreas

Merupakan kelenjer eksokrin dan endokrin, organ lunak berlobus yang terletak pada dinding

posterior abdomen di belakang peritonium. Bagian eksokrin kelenjer menghasilkan sekret yang

mengandung enzim yang dapat menghidrolisis protein, lemak, dan karbohirat. Bagian endokrin

kelenjer, yaitu pulau langerhans, menghasilkan hormon insulin dan glukagon yang berperan

penting dalam metabolisme karbohidrat. Pankreas menyilang bidang transpilorica.

Dibagi menjadi empat bagian, yaitu : (1) caput pankreas berbentuki seperti cakram, terletak pada

bagian cekung duodenum. Sebagian caput meluas ke kiri di belakang av. Mesenterica superior

dan dinamakan processus uncinatus; (2) collum pancreas merupakan bagian yang mengecil dan

menghubungkan caput dengan corpus pankreas. Terletak di depan pangkal vena porta dan

pangkal arteri mesenterica superior dari aorta; (3) corpus berjalan ke atas dan kiri menyilang

garis tengah; (4) cauda berjalan menuju ke ligamentum lienorenalis dan berhubungan dengan

hilus limpa.

Batas anterior pankreas dari kanan ke kiri : colon tranversum, perlekatan mesocolon tranversum,

bursa omentalis, dan lambung. Sedangkan batas posterior pankreas dari kanan ke kiri : ductus

choledochus, vena porta, vena lienalis, vena cava inferior, aorta, pangkal arteri mesenterica

superior, m. Psoas kiri, kelenjer suprarenalis kiri, ginjal kiri, dan hilus limpa.

sorces : http://sanirachman.blogspot.com/2009/10/trauma-abdomen_29.html#ixzz2frU41ySp 

Under Creative Commons License: Attribution Non-Commercial

b. Apa saja kemungkinan trauma yang akan terjadi pada keadaan kerja pada tn.

agus?

Jawab : trauma termal, trauma abdomen

c. Bagaimana biomekanika trauma?

Jawab :

2. Perut Tn. Agus membentur benda keras, lengan kiri dan kanan mengalami luka bakar

dan ia juga mengeluh nyeri dan bengkak di paha kiri atas.

a. Bagaimana anatomi rongga abdomen, kulit dan ekstremitas superior inferior?

Jawab :

Anatomi rongga abdomen

1. Regio Pada Dinding Anterior Abdomen

a. Hypochondrium dekster

b. Epigastrium

c. Hypochondrium sinister

d. Lumbalis dekster

e. Umbilikalis

f. Lumbalis sinister

g. Iliaca dekster

h. Hypogastrium

i. Iliaca sinister

2. Proyeksi Pada Organ Intra Abdominal

a. Lien : pada latero-posterior costae 9 – 10

b. Hepar : pada anterior dinding abdomen dekstra, mulai dari costae 6 kanan sampai

ke arcus costae terakhir

c. Gaster (Stomach) : mulai dari regio epigastrium sampai ke regio umbilikalis

3. Vascularisasi Gastrointestinal

a. A. Coeliaca ( truncus coeliacus) A. gastrica sinistra, A. Hepatica, A. Lienalis

b. A. Mesenterica Superior a. colica media, a. colica dextra, a. ileocolica, a.

pancreaticoduodenalis inferior, aa. Jejunales dan ilei

c. A. Mesenterica Inferior a. colica sinistra, a. sigmoidea, a. hemorrhoidalis

superior

Tersusun atas tiga lapisan utama, yaitu :

1. Lapisan epidermis atau kutikel

Terdiri atas :

 Stratum korneum (lapisan tanduk)

Merupakan lapisan kulit yang paling luar dan terdiri atas beberapa lapis sel-sel gepeng

yang mati, tidak berinti, dan protoplasmanya telah berubah menjadi keratin (zat tanduk)

 Stratum lusidum

Terdapat di bawah stratum korneum, merupakan lapisan sel-sel gepeng tanpa inti dengan

protoplasma yang berubah menjadi protein yang disebut eleidin.

 Stratum granulosum (lapisan keratohialin)

Merupakan bagian dengan 2-3 lapis sel-sel gepeng dengan sitoplasma berbutir-butir kasar

yang terdiri atas keratohialin dan terdapat inti di antaranya.

 Stratum spinosum / stratum malpighi / prickle cell layer / lapisan akanta

Terdiri atas beberapa lapis sel yang berbentuk poligonal yang besarnya berbeda-beda

karena adanya proses mitosis. Protoplasmanya jernih karena banyak mengandung

glikogen dengan inti terletak di tengah-tengah. Sel-sel ini makin ke permukaan makin

gepeng bentuknya. Di antaranya terdapat jembatan antar sel (intercelluler bridge) yang

terdiri dari protoplasma dan tonofibril atau keratin. Perlekatan antar jembatan-jembatan

ini membentuk penebalan bulat kecil yang disebut nodulus Bizzozero, terdapat pula sel –

sel Langerhans.

 Stratum Basale

Terdiri dari sel-sel berbentuk kubus / kolumnar yang tersusun vertikal pada perbatasan

dermo-epidermal berbaris seperti pagar (palisade). Lapisan ini berfungsi reproduktif

dengan adanya mitosis. Terdapat pula sel pembentuk melanin (melanosit) yang

merupakan sel-sel berwarna muda dengan sitoplasma basofilik dan inti gelap dan

mengandung butir pigmen (melanosomes)

2. Lapisan dermis (korium, kutis vera, true skin)

Lapisan ini terdiri atas lapisan elastik dan fibrosa padat dengan elemen-elemen selular dan

folikel rambut. Secara garis besar dibagi menjadi 2 bagian :

 Pars papilare

Bagian yang menonjol ke epidermis, berisi ujung serabut saraf dan pembuluh darah.

 Pars retikulare

Bagian dibawahnya yang menonjol ke arah subkutan. Terdiri atas serabut-serabut

penunjang yaitu serabut kolagen, elastin, dan retikulin.

3. Lapisan subkutis (hipodermis)

Kelanjutan dermis dan terdiri atas jaringan ikat longggar berisi sel-sel lemak di dalamnya. Di

lapisan ini terdapat ujung-ujung saraf tepi, pembuluh darah, dan getah bening. Vaskularisasi di

kulit diatur oleh 2 pleksus yaitu pleksus superfisial (di bagian atas dermis) dan pleksus

profunda (di subkutis). Pleksus di dermis bagian atas mengadakan anastomosis di papil

dermis, pleksus di subkutis dan di pars retikulare juga mengadakan anstomosis, di bagian ini

pembuluh darah berukuran lebih besar. Bergandengan dengan pembuluh darah terdapat

saluran getah bening.

Adenksa Kulit :

- Kelenjar kulit

Terdapat di bagian dermis terdiri atas kelenjar keringat (glandula sudorifera) dan kelenjar palit

(glandula sebasea). Kelenjar keringat terdiri dari kelenjar ekrin dan apokrin.

- Kuku

- Rambut

Anatomi regio femoris:- Lapisan dari luar ke dalam:Kulit --> Fascia superficialis --> fascia Profundus

FASCIA SUPERFICIALIS REGIO FEMORIS VENTRALISTerdiri dari 2 lapisan

- Diantara lapisan terdpt:Vv.SupercialisV.Saphena Magna

N. cutaneous : N.cutaneous femoris lateralis; medialis et intermedius; posterior

FASCIA PROFUNDUS REGIO FEMORIS VENTRALIS

- Fascia Profundus

Sifatnya kuat, padat, lebar

Tempat perlekatan:Lateral : crista illiacaanterior: Lig.InguinaleMedial : Corpus et ramus inferior ossis pubisPost. : Lig.sacrotuberosum, os sacrumInferior : patella, condyli femoris, condylitibiae, capitulum fibulae

2/3 inferior membentuk septa intermuscularis

Pada bagian medial terdpt ‘fossa ovalis’fossa ini tepinya tajam disbt margo falciformistertutup fascia cribrosa lamina profundus fas-cia superf.

Struktur yg menembus fossa ovalis:

1. V.saphena magna2.aa.circumflexa ilium supf.3.a.pudenda externa 4.lnn superficialisMusculi regio femoris terbagi menjadi:

1.Bagian Anteriora. mm.iliopsoasb. mm.quadriceps femorisc. m.sartorius2. Anteromediala. mm.pectineusb. mm.adductor/obturator(longus,brevis,magnus)c. m.gracilis et d. m.obturator externus

                 Tulang paha atau femur adalah bagian tubuh terbesar dan tulang terkuat pada tubuh manusia. Tulang femur menghubungkan tubuh bagian pinggul dan lutut. Kata "femur" merupakan bahasa Latin untuk paha. Tulang femur terdiri dari bagian kaput dan collum pada bagian proksimal dan dua condylus pada bagian distal.Kaput femoris akan membentuk sendi pada pinggul. Bagian proksimal lainnya yaitu trochanter major dan trochanter minor menjadi tempat perlekatan otot. Pada bagian proksimal posterior terdapat tuberositas glutea yakni permukaan kasar tempat melekatnya otot gluteus maximus. Di dekatnya terdapat bagian linea aspera, tempat melekatnya otot biceps femoris.Salah satu fungsi penting kaput femoris adalah tempat produksi sel darah merah pada sumsum tulangnya. Pada ujung distal tulang paha terdapat condylus yang akan membuat sendi condylar

bersama lutut. Terdapat dua condylus yakni condylus medialis dan condylus lateralis. Di antara kedua condylus terdapat jeda yang disebut fossa intercondylaris.

b. Bagaimana klasifikasi luka bakar?

Jawab :

1. Derajat luka bakar I :hanya mengenai lapisan luar epidermis ; kulit merah, sedikit

edema dan nyeri. Tanpa terapi sembuh dalam 2-7 hari

2. Derajat luka bakar II :mengenai epidermis dan sebagian dermis; terbentuk bullae,

edema, nyeri hebat. Bila bullae pecah tampak daerah merah yang mengandung

banyak eksudat. Sembuh dalam 3-4 minggu

3. Derajat luka bakar III :mengenai seluruh lapisan kulit, dan kadang2 mencapai

jaringan dibawahnya. Tampak lesi pucat kecoklatan dengan permukaan lebih rendah

daripada bagian yang tak terbakar. Sembuh dalam 3-5 bulan dengan sikatriks.

(purwadianto,agus, dkk.2000.kedaruratan medik : pedoman penatalaksanaan

praktis. Jakarta : Binarupa aksara)

c. Apa saja skala nyeri?

Jawab :

d. Apa saja jenis-jenis trauma?

Jawab :

1.Trauma tumpul

Penyebab terbanyak dari trauma tumpul adalah kecelakaan lalu lintas. Pada suatu kecelakaan

lalu lintas, misalnya tabrakan mobil, maka penderita yang berada didalam mobil akan mengalami

beberapa benturan (collision) berturut-turut sebagai berikut :

1. Primary Collision

Terjadi pada saat mobil baru menabrak, dan penderita masih berada pada posisi masing-masing.

Tabrakan dapat terjadi dengan cara :

-Tabrakan depan (frontal)

-Tabrakan samping (T-Bone)

-Tabrakan dari belakang

-Terbalik (roll over)

2. Secondary Collision

Setelah terjadi tabrakan penderita menabrak bagian dalam mobil (atau sabuk pengaman). Perlukaan

yang mungkin timbul akibat benturan akan sangat tergantung dari arah tabrakan.

3. Tertiary Collision

Setelah penderita menabrak bagian dalam mobil, organ yang berada dalam rongga tubuh akan melaju

kearah depan dan mungkin akan mengalami perlukaan langsung ataupun terlepas (robek) dari alat

pengikatnya dalam rongga tubuh tersebut.

4. Subsidary Collision

Kejadian berikutnya adalah kemungkinan penumpang mobil yang mengalami tabrakan terpental

kedepan atau keluar dari mobil. Selain itu barang- barang yang berada dalam mobil turut terpentan

dan menambah cedera pada penderita.

2.Trauma karena sabuk pengaman

Sabuk pengaman sudah terbukti dalam memberikan pertolongan menyelamatkan penumpang.

Jika digunakan dengan benar sabuk pengaman mengurangi kematian sampai 65-75 % dan

mengurangi trauma berat sampai dengan sepuluh kali.

Tekanan safety belt pada perut bisa mengakibatkan rupture organ dalam perut. Oleh karena

itu dalam melepas sabuk pengaman harus hati-hati, jangan melepas secara mendadak. Karena sabuk

pengaman bisa berfungsi sebagai tampon. Apabila dibuka secara mendadak artinya tampon dibuka

sehingga akan terjadi perdarahan hebat.

3.Trauma ledakan ( Blast Injury )

Ledakan terjadi sebagai hasil perubahan yang sangat cepat dari suatu bahan dengan volume

yang relatif kecil, baik padat, cairan atau gas, menjadi produk-produk gas. Produk gas ini yang secara

cepat berkembang dan menempati suatu volume yang jauh lebih besar dari pada volume bahan

aslinya. Bilamana tidak ada rintangan, pengembangan gas yang cepat ini akan menghasilkan suatu

gelombang tekanan (shock wave). Trauma ledakan dapat diklasifikasikan dalam 3 mekanisme

kejadian trauma yaitu primer, sekunder dan tersier.

(sumber : http://bppsdmk.depkes.go.id/bbpkjakarta/wp-content/uploads/2012/03/BIOMEKANIK-

TRAUMA.pdf diakses 24 september 2013 )

e. Apa dampak dari trauma yang dialami tn. Agus?

Luka bakar dapat mengakibatkan terjadi perubahan secara fisiologis yang akut, berupa ;

1. Gangguan cairan dan elektrolit

Gangguan cairan dan elektrolit terjadi akibat perubahan dari mekanisme dimana

terjadi perubahan pemindahan cairan dan elektrolit dari intra vasculer ke ekstra

vasculer, akibat penguapan air yang berlebihan melalui permukaan kulit yang rusak.

Kondisi tersebut diperberat dengan terjadinya juga perpindahan cairan dari cairan

ekstraseluler pada daerah yang sehat/tidak terbakar ke tempat daerah yang trauma.

Sehingga gangguan metabolisme sel terjadi hampir seluruh tubuh, maka kondisi ini

kadang dapat lebih memperberat kondisi shock yang terjadi.

Perbedaan shock luka bakar dengan shock akibat pendarahan yang menyebabkan

hipovolemik adalah pada shock luka bakar selain terajdi shock hipovolemia juga

terjadi kekurangan cairan ekstraseluler dalam jaringan yang sehat terjadi gangguan

metabolisme sel yang akan memperberat keadaan shock. Selain hal tersebut diatas

terjadi peningkatan permeabilitas kapiler yang mengakibatkan semakin menutrunnya

volume cairan. Dalam intra vena kebocoran pada pembuluh darah ini, mengakibatkan

protein dalam plasma lolos melalui dinding kapiler sehingga dari jumlah protein yang

lolos ini akan keluar dari tubuh melalui luka-luka, sedangkan sisinya bertahan

diruanga ekstraseluler kurang lebih tiga minggu sebelum masuk kembali ke pembuluh

darah. Perbaikan permeabilitas kapiler terjadi berangsur-angsur setelah 24-36 jam dan

cairan edema mulai diserap kembali. Dalam klinik dikenal sebagai fase diuresis dan

secara tuntas perbaikan permeabilitas normal kembali 5-6 hari.

2. Gangguan sirkulasi dan hematologi.

Adanya penurunan cairan dan elektrolit dalam intravaskuler mengakibatkan terjadinya

penurunan curah jantung berupa stroke volume berkurang dan resisten perifer

meninggi, tachikardia dan hipotensi. Trauma luka bakar mengakibatkan hemolisis

eritrosit sehingga terjadi penurunan eritrosit sebesar 10 % karena adanya perubahan

fisik / morfologi dalam darah yang terjadi 1-2 jam setelah luka bakar yang

diakibatkan oleh pengaruh panas tersebut. Dapat pula terjadi hemolisis yang lambat

setelah 2-7 hari terbakar yang disebabkan oleh fragilitas eritrosit yang bertambah.

Pada kondisi tersebut diatas perlu diperhatikan lebih utama adalah jumlah eritrosit yang aktif

dalam sirkulasi. Selain terjadinya hemolisis dan perubahan morfologi eritrosit,,

berkurangnya eritrosit akibat tertahan dalam pembuluh darah dan perdarahan-

perdarahan dari jaringan yang granulasi. Terapi transfusi darah belum diperlukan

sampai 72 jamsetelah terbakar, pada fase awal terjadinya hemokonsentrasi. bila

terlalu dini pemberian darah akan menambah kepekatan darah sedangkan plasma

masih terus bocor. Jika kondisi hemokonsentarsi sudah dikoreksi dengan pemberian

cairan dan volume intra vaskuler sudah diperbaiki juga, transfusi perlu

dipertimbangkan dengan pedoman pada hematokrit.

3. Gangguan hormonal dan metabolisme.

Kerusakan kulit akibat luka bakar menimbulkan rasa tidak nyaman baik fisik maupun

psikologis dan stress yang berkepanjangan. Kondisi tersbut akan meningkatkan

stimulus dari kerja hormon-hormon dan berakibat peningkatan metabolisme tubuh. Di

ruang perawatn pada umumnya klien luka bakar yang mampu melampaui fase akut

akan terjadi penurunan berat badan lebih cepat bila tidak mendapatkan penanganan

yang adekuat. Hal ini terjadi akibat adanya peningkatan metabolisme tubuh untuk

mengembalikan fungsi-fungsi tubuh yang terganggu akibat kerusakan jaringan,

berupa perbaikan sel –sel yang rusak. Bila sumber nutrisi / energi tidak terpenuhi dari

intake makanan dari luar maka tubuh secara alami akan melakukan pembongkaran

sumber-sumber energi cadangan yang terdapat dalam tubuh pada jarinag tubuh yang

sehat, ini tidak terlepas dari kerja hormon-hormon. Begitu juga pada saat terjadinya

kekurangan cairan tubuh.

Pada luka bakar terjadi penghamburan sumber energi dan penurunan berat badan

karena adanya katabolisme yang hebat akibat kekurangan intake nutrisi. Lamanya

katabolisme ini tergantung dari beberapa faktor dan biasanya metabolisme baru akan

normal kembali setelah luka bakar yang dalam sudah ditutupi dengan tandur kulit.

Hipermetabolisme pada luka bakar akan meningkat sebanding dengan luasnya luka

bakar sampai dengan luas luka bakar 40-50 % dan selanjutnya pada luka bakar yang

lebih luas tidak sebanding.

Kerusakan kulit ,mengakibatkan ketidakmampuan tubuh untuk mempertahankan suhu

tubuh akibat ketidakmampuan kulit mempertahankan pengauapn air sehingga terjadi

pendinginan permukaan tubuh. Hal ini akan merangsang untuk menghaslikan panas

agar suhu dalam tubuh dapat dipertahankan.

3. Gangguan imunologi.

Pada periode awal segera setelah trauma kepekaan terhadap infeksi meningkat, hal ini

disebabkan netropil yang seharusnya memfagosit kuman-kuman, terperangkap dalam

kapiler (zona stasis), sehingga secara bertahap terjadin penurunan daya tahan tubuh.

Pada luka bakar II yang tidak mengalami infeksi akan terjadi rekanalisasi pembuluh darah, hal

tersebut terjadi 48 jam pasca trauma da proses rekanalisasi akan lengkap pada akhir

minggu pertama sehingga netrofil dapat bergerak kembali. Pada luka bakar II jaringan

dibawah eschar / subschar membentuk jaringan granulasi yang kaya dengan fibroblas

dan kapiler-kapiler baru. Bila tidak terjadi infeksi proses ini mulai pada akhir minggu

kedua dan biasanya sudah lengkap pada minggu ketiga. Dalam keadaan normal

kemampuan netrofil untuk menghancurkan bakteri naik turun secara siklus sedangkan

pada luka bakar flaktuasi tersebut amat berlebihan sehingga pada saat terjadinya

penurunan kemampuan netrofil dapat timbul sepsis luka bakar.

(Buku ajar ilmu bedah de Jong)

f. Bagaimana perhitungan resusitasi cairan untuk tn. Agus?

Jawab :

Untuk memberikan cairan, perlu diketahui perhitungan luas luka bakar “rule of 9”

Terdapat luka bakar pada lengan anterior atas dan bawah di bagian kiri dan kanan = 4,5% + 4,5%

= 9,0%

Rumus baxter : luas LB % x Berat badan (kg) x 4 mL Ringer Laktat

Jadi 9% x 55kg x 4mL RL yaitu 1980mL

Separuh dari jumlah cairan ini diberikan dalam 8 jam pertama, sisanya diberikan dalam 16 jam.

Hari pertama terutama diberikan kristaloid yaitu Ringer Laktat dan hari kedua diberikan setengah

cairan hari pertama. ( sumber : ilmu bedah de Joong )

Jadi 8 jam pertama adalah setengah dari 1980 yaitu 990mL dan sisanya diberikan 16 jam

berikutnya

g. Bagaimana mekanisme nyeri dan bengkak pada paha kiri atas?

3. 15 menit kemudian, ia dibawa ke UGD RSMP dalam keadaan sadar dan mengeluh nyeri

pada perut dan paha kiri serta nyeri pada daerah luka bakarnya.

a. Apa pertolongan pertama yang dilakukan pada tn. Agus?

Jawab :

Initial assesement

1. Primary Survey

a. Airway dengan kontrol servikal

1) Penilaian

a) Mengenal patensi airway ( inspeksi, auskultasi, palpasi)

b) Penilaian secara cepat dan tepat akan adanya obstruksi

2) Pengelolaan airway

a) Lakukan chin lift dan atau jaw thrust dengan kontrol servikal in-line

immobilisasi

b) Bersihkan airway dari benda asing bila perlu suctioning dengan alat yang rigid

c) Pasang pipa nasofaringeal atau orofaringeal dan pasang airway definitif sesuai

indikasi

3) Fiksasi leher

4) Anggaplah bahwa terdapat kemungkinan fraktur servikal pada setiap penderita

multi trauma, terlebih bila ada gangguan kesadaran atau perlukaan diatas

klavikula.

5) Evaluasi

b. Breathing dan Ventilasi-Oksigenasi

1) Penilaian

a) Buka leher dan dada penderita, dengan tetap memperhatikan kontrol servikal

in-line immobilisasi

b) Tentukan laju dan dalamnya pernapasan

c) Inspeksi dan palpasi leher dan thoraks untuk mengenali kemungkinan terdapat

deviasi trakhea, ekspansi thoraks simetris atau tidak, pemakaian otot-otot

tambahan dan tanda-tanda cedera lainnya.

d) Perkusi thoraks untuk menentukan redup atau hipersonor

e) Auskultasi thoraks bilateral

2) Pengelolaan

a) Pemberian oksigen konsentrasi tinggi (nonrebreather mask 11-12 liter/menit)

b) Ventilasi dengan Bag Valve Mask

c) Menghilangkan tension pneumothorax

d) Menutup open pneumothorax

e) Memasang pulse oxymeter

3) Evaluasi

c. Circulation dengan kontrol perdarahan

1) Penilaian

a) Mengetahui sumber perdarahan eksternal yang fatal

b) Mengetahui sumber perdarahan internal

c) Periksa nadi : kecepatan, kualitas, keteraturan, pulsus paradoksus. Tidak

diketemukannya pulsasi dari arteri besar merupakan pertanda diperlukannya

resusitasi masif segera.

d) Periksa warna kulit, kenali tanda-tanda sianosis.

e) Periksa tekanan darah

2) Pengelolaan

a) Penekanan langsung pada sumber perdarahan eksternal

b) Kenali perdarahan internal, kebutuhan untuk intervensi bedah serta konsultasi

pada ahli bedah.

c) Pasang kateter IV 2 jalur ukuran besar sekaligus mengambil sampel darah

untuk pemeriksaan rutin, kimia darah, tes kehamilan (pada wanita usia subur),

golongan darah dan cross-match serta Analisis Gas Darah (BGA).

d) Beri cairan kristaloid yang sudah dihangatkan dengan tetesan cepat.

e) Pasang PSAG/bidai pneumatik untuk kontrol perdarahan pada pasien-pasien

fraktur pelvis yang mengancam nyawa.

f) Cegah hipotermia

3) Evaluasi

d. Disability

1) Tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS/PTS

2) Nilai pupil : besarnya, isokor atau tidak, reflek cahaya dan awasi tanda-

tanda lateralisasi

3) Evaluasi dan Re-evaluasi aiway, oksigenasi, ventilasi dan circulation.

e. Exposure/Environment

1) Buka pakaian penderita

2) Cegah hipotermia : beri selimut hangat dan tempatkan pada ruangan

yang cukup hangat.

Tindakan Segera Pada Luka Bakar (Life Saving)

A. Airway

Meskipun laring melindungi subglotis dari trauma bakar langsung,

supraglotis sangat rawan mengalami sumbatan akibat trauma panas. Tanda dari

sumbatan pada nafas pada awalnya mungkin belum terjadi tetapi bisa timbul,

hendaknya waspada akan terjadinya sumbatan jalan nafas. Jika seorang penderita

dirawat di Rumas Sakit setela mengalami luka bakar, dokter pemeriksa harus

waspada terhadap kemungkinan keterlibatan jalan nafas, identifikasi tanda-tanda

sumbatan jalan nafas dan segera lakukan upaya-upaya penanggulangannya.

Tanda-tanda klinis dari trauma inhalasi meliputi :

1) Luka bakar pada wajah

2) Hangusnya alis mata dan bulu hidung

3) Adanya timbunan karbon dan tanda-tanda inflamasi akut didalam

orofaring

4) Sputum yang mengandung arang/karbon

5) Adanya riwayat terkurung dalam kepungan api

6) Ledakan menyebabkan trauma bakar pada kepala dan badan

7) Kadar karboksi hemoglobin lebih dari 10% setelah berada dalam

lingkungan api

Bila ditemukan keadaan seperti diatas maka harus dicurigai adanya trauma

inhalasi. Keadaan tersebut memerlukan pertolongan segera dan penanganan definitif,

termasuk terhadap Airway. Bila terdapat trauma inhalasi harus dilakukan rujukan ke

pusat luka bakar. Bila akan melakukan rujukan ke pusat luka bakar dan diperkirakan

membutuhkan waktu yang cukup lama hendaknya dilakukan intubasi terlebih

dahulu untuk menjamin jalan nafas. Terdengarnya stidor merupakan indikasi

untuk segera melakukan intubasi endotrakea.

B. Menghentikan Proses Trauma Bakar

Semua pakaian yang dipakai oleh penderita harus segera dilepaskan dan

perlu diketahui bahwa pakaian yang terbuat dari bahan sintetis yang terbakar

meninggalkan residu sehingga proses trauma bakar pada tubuh tetap

berlangsung. Pakaian yang tercemar oleh bahan kimia harus dibuka dengan hati-hati.

Bubuk-bubuk kimia bila merupakan penyebab terjadinya trauma bakar harus

dibersihkan dengan cara menyapunya dari luka bakar. Sebagai penolong harus

berhati-hati agar jangan sampai kontak dengan bahan-bahan kimia tersebut.

Selanjutnya daerah tubuh yang terkena dicuci dengan air secukupnya.

C. Memberi Cairan Infus

Setiap penderita dengan luka bakar berat ≥ 20% sudah perlu diberikan cairan

infus. Setelah jalan nafas dijamin baik dan cedera-cedera yang mengancam jiwa telah

diidentifikasi dan dirawat, selanjutnya penderita disiapkan untuk dipasang infus.

Carilah vena-vena yang dapat digunakan untuk infus menggunakan jarum F 16.

Diupayakan agar pemasangan infus tidak pada daerah yang mengalami luka bakar.

Hendaknya selalu diusahakan pada vena daerah ekstremitas atas lebih dahulu, karena

tingginya angka kejadian flebitis pada vena safena magna. Mulailah selalu dengan

cairal RL (Ringer Laktat).

b. Apa dampak dilakukan pertolongan setelah 15 menit dari kejadian?

Jawab :

15 menit kemudian tn.agus di bawa ke UGD = waktu disana menunjukan perlu dilakukan

stabilisasi awal sebelum langsung di bawa k UGD

c. Apa makna tn. Agus masih sadar dan mengeluh nyeri?

4. Pemeriksaan Primer (Primary Survey) menunjukkan tanda-tanda :

- Tanda Vital : Pasien sadar, berat badan 55 kg, Tekanan Darah 100/70mmHg, nadi

114x/menit, RR 24x/menit, temp axial 36,5°C

a. Bagaimana interpretasi dari tanda vital?

Jawab :

Tanda Vital : Pasien sadar, berat badan 55 kg,

Tekanan Darah 100/70mmHg : hipotensi

nadi 114x/menit : takikardi

RR 24x/menit : takinea

temp axial 36,5°C : normal

b. Apa saja pemeriksaan primer tambahan yang seharusnya dilakukan pada kasus

ini?

Jwawb :

Adjust primary survey

f. Periksa vital sign: nadi, tekanan darah, suhu tubuh, frekuensi napas

g. Pasang EKG

1) Bila ditemukan bradikardi, konduksi aberan atau ekstrasistole harus dicurigai

adanya hipoksia dan hipoperfusi

2) Hipotermia dapat menampakkan gambaran disritmia

h. Pasang kateter uretra

1) Kecurigaan adanya ruptur uretra merupakan kontra indikasi pemasangan kateter

urine

2) Bila terdapat kesulitan pemasangan kateter karena striktur uretra atau BPH,

jangan dilakukan manipulasi atau instrumentasi, segera konsultasikan pada

bagian bedah

3) Ambil sampel urine untuk pemeriksaan urine rutine

4) Produksi urine merupakan indikator yang peka untuk menilai perfusi ginjal dan

hemodinamik penderita

5) Output urine normal sekitar 0,5 ml/kgBB/jam pada orang dewasa, 1

ml/kgBB/jam pada anak-anak dan 2 ml/kgBB/jam pada bayi

i. Pasang kateter lambung

1) Bila terdapat kecurigaan fraktur basis kranii atau trauma maksilofacial yang

merupakan kontraindikasi pemasangan nasogastric tube, gunakan orogastric

tube.

2) Selalu tersedia alat suction selama pemasangan kateter lambung, karena bahaya

aspirasi bila pasien muntah.

j. Monitoring hasil resusitasi dan laboratorium

Monitoring didasarkan atas penemuan klinis; nadi, laju nafas, tekanan darah,

Analisis Gas Darah (BGA), suhu tubuh dan output urine dan pemeriksaan

laboratorium darah.

k. Pemeriksaan foto rotgen dan atau FAST

1) Segera lakukan foto thoraks, pelvis dan servikal lateral, menggunakan mesin x-

ray portabel dan atau FAST bila terdapat kecurigaan trauma abdomen.

2) Pemeriksaan foto rotgen harus selektif dan jangan sampai menghambat proses

resusitasi. Bila belum memungkinkan, dapat dilakukan pada saat secondary

survey.

3) Pada wanita hamil, foto rotgen yang mutlak diperlukan, tetap harus dilakukan.

5. Pemeriksaan Sekunder (Secondary Survey) :

- Abdomen :

Inspeksi : ada jejas abdomen kiri atas

Palpasi : Nyeri tekan kuadran kiri atas abdomen

Perkusi : Timpani, pekak di abdomen kiri atas

Auskultasi : Bising usus terdengar diseluruh bagian abdomen

- Ekstremitas Superior : terdapat luka bakar pada lengan anterior atas dan

bawah dibagian kiri dan kanan. Ditemukan warna

kulit kemerahan dan terdapat bula.

- Ekstremita Inferior Regio Femur Sinistra

Inspeksi : tampak deformitas fraktur, axis bgeser, soft tissue

swelling trauma jar.lunak

Palpasi : nyeri tekan, arteri dorsalis pedis teraba tdk ada

oklusi/ruptur,a.dorsalis msh bgs

ROM : aktif terbatas di daerah sendi lutut dan panggul jk

bgerak akn tmbul nyeri, pgerakn trbatas

a. Apa interpretasi pemeriksaan abdomen?

b. Apa organ yang kemungkinan terkena pada abdomen kiri atas?

Jawab :

gaster, limpa, pankreas, ginjal,cauda pankreas

c. Bagaimana langkah-langkah pemeriksaan fisik abdomen?

Jawab :

Secondary Survey

a. Anamnesis

Anamnesis yang harus diingat :

A : Alergi

M : Mekanisme dan sebab trauma

M : Medikasi ( obat yang sedang diminum saat ini)

P : Past illness

L : Last meal (makan minum terakhir)

E : Event/Environtment yang berhubungan dengan kejadian perlukaan.

b. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik pada secondary survey meliputi pemeriksaan tingkat kesadaran,

pupil, kepala, maksilofasial, leher, toraks, abdomen/pinggang, pelvis, medula

spinalis, kolumna vertebralis, ekstremitas. Masing-masing aspek dilakukan

identifikasi trauma terlebih dahulu, kemudian penilaian dengan pemeriksaan fisik,

kemudian temuan klinis dari pemeriksaan fisik dikonfirmasi dengan pemeriksaan

lanjutan sesuai dengan aspek.

Langkaah- langkah pem.fisik abdomen :

-inspeksi

-auskultasi

-perkusi

-palpasi

(Sumber ATLS)

d. Bagaimana interpretasi ekstremitas superior?

Jawab :

Luka bakar derajat 2

Rule of nine : luka bakar pada lengan anterior atas dan bawah di bag kiri dan kanan 4,5% +

4,5% = 9,0%

e. Bagaimana interpretasi ekstremitas inferior?

6. Data Tambahan : Foto femur sinistra AP/LAT tampak fraktur femur 1/3 proximal

transversal, cum contractionum, Pada saat dipasang kateter urin, keluar urin jernih

sebanyak 50cc

a. Bagaimana interpretasi data tambahan?

Jawab:

Transversal: fraktur sepanjang garis tengah tulang

b. Berapa volume normal urin dan makna urin tn. Agus 50cc?

7. Jika kumpulan gejala ini dikaitkan:

a. Bagaimana cara menentukan diagnosis pada kasus ini?

b. Apa pemeriksaan penunjang yang diperlukan?

Jawab :

1. DPL (diagnostic Peritoneum lavage)

2. FAST ( Focused Assessment Sonography In trauma)

3. CT Scan

c. Apa diagnosis yang paling mungkin pada kasus ini?

Jawab : Multiple trauma

d. Bagaimana penatalaksanaan kasus ini ?

Jawab :

Tatalaksana luka bakar

Tatalaksana trauma abdomen

Tatalaksana fraktur femur

Rujuk !

e. Apa yang terjadi jika tidak ditangani secara komperhensif?

Jawab :

Komplikasi fraktur

Komplikasi awal• Syok hipovolemik atau traumatik akibat pendarahan (baik kehilangan darah eksterna maupun yang tidak kelihatan) dan kehilangan cairan eksternal kejaringan yang rusak.• Sindrom emboli lemak: Pada saat terjadi fraktur globula lemak dapat masuk kedalam pembuluh darah karena tekanan sumsum tulang lebih tinggi dari tekanan kapiler atau karena katekolamin yang dilepaskan oleh reaksi stres pasien akan memobilisasi asam lemak dan memudahkan terjadinya globula lemak dalam aliran darah.• Sindrom kompartemen: merupakan masalah yang terjadi saat perfusi jaringan dalam otot kurang dari yang dibutuhkan untuk kehidupan jaringan. Ini bisa disebabkan karena penurunan ukuran kompartemen otot karena fasia yang membungkus otot terlalu ketat, penggunaan gips atau balutan yang menjerat ataupun peningkatan isi kompartemen otot karena edema atau perdarahan sehubungan dengan berbagai masalah (misal : iskemi, cidera remuk).Komplikasi lambat• Delayed union: proses penyembuhan tulang yang berjalan dalam waktu yang lebih lama dari perkiraan (tidak sembuh setelah 3-5 bulan)• Non union: kegagalan penyambungan tulang setelah 6-9 bulan.• Mal union: proses penyembuhan tulang berjalan normal terjadi dalam waktu semestinya, namun tidak dengan bentuk aslinya atau abnormal

f. Apakah gangguan ini dapat diatasi dengan tuntas, Bagaimana peluangnya?

g. Bagaimana Kompetensi Dokter Umum?

Jawab :

Kompetensi 3B : Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan-pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan

laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan,

serta merujuk ke spesialis yang relevan (kasus gawat darurat).

h. Bagaimana pandangan islam pada kasus ini?

2.3.4 Hipotesis

Tn. Agus 25 tahun mengalami multiple trauma berupa trauma abdomen kiri atas, luka bakar pada

anterior ekstremitas superior, serta fraktur femur 1/3 proximal transversal, cum contractionum.