C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATANNoDxTujuan dan kriteria hasilIntervensiRasionalEvaluasi

1Hipertermia berhubungan dengan penyakit ditandai peningkatan suhu tubuh diatas kisaran normalSetelah diberikan asuhan keperawatan selama ... x 24 jam, suhu tubuh klien normal dengan kriteria hasil:

NOC Label : Thermoregulation

Adanya merinding saat dinngin

Berkeringat ketika panas

Gemetaran ketika dingin

Melaporkan tingkat kenyamanan suhu tubuh

NOC Label : Vital Signs

Temperatur tubuh

Kedalaman Inspirasi

Tekanan nadi

Tekanan darah sistolik

Tekanan darah diastolik

Irama Pernapasan

Frekuensi Pernapasan NIC Label : Temperature Regulation Monitor temperatur setiap 2 jam sekali dengan tepat.

Monitor tekanan darah, nadi dan frekuensi pernafasan secara tepat.

Monitor warna kulit dan suhu tubuh.

Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipotermia dan hipertermia.

Tingkatkan intake cairan dan nutrisi yang adekuat.

Pertahankan kehangatan dan suhu tubuh.

Ajarkan pasien cara mencegah kelelahan dan peningkatan panas.

Berikan medikasi dengan tepat untuk mengontrol atau mencegah kejang.

NIC Label : Fever Treatment Pantau suhu tubuh klien

Pantau perubahan warna kulit klien

Anjurkan klien untuk menggunakan selimut atau pakaian yang menyerap keringat

Berikan kompres hangat

Kolaborasi pemberian obat antipiretik sesuai kebutuhan

Kolaborasi pemberian cairan melalui intravena sesuai kebutuhan

NIC Label : Vital Sign Monitoring Pantau TTV (Tekanan darah , denyut nadi, respirasi rate)

Catat perubahan tanda-tanda vital yang terjadi

Temperatur regulation

Memantau tanda dan gejala dari hipotermia dan hipertermia

Ajarkan klien atau keluarga klien dalam menangani hipertermia seperti memberikan kompres hangat

Diskusikan tentang pentingnya mempertahankan suhu tubuh tetap normal dan efek negative yang memungkinkan dari hipertermia

NIC Label : Temperature Regulation

Memonitor temperatur setiap 2 jam sekali dengan tepat.

Memonitor tekanan darah, nadi dan frekuensi pernafasan secara tepat.

Memonitor warna kulit dan suhu tubuh.

Memonitor dan laporkan tanda dan gejala hipotermia dan hipertermia.

Meningkatkan intake cairan dan nutrisi yang adekuat.

Mempertahankan kehangatan dan suhu tubuh.

Mengajarkan pasien cara mencegah kelelahan dan peningkatan panas.

Memberikan medikasi dengan tepat untuk mengontrol atau mencegah kejang.

NIC Label : Fever Treatment Memantau suhu tubuh klien

Memantau perubahan warna kulit klien

Menganjurkan klien untuk menggunakan selimut atau pakaian yang menyerap keringat

Memberikan kompres hangat

Kolaborasi pemberian obat antipiretik sesuai kebutuhan

Kolaborasi pemberian cairan melalui intravena sesuai kebutuhan

NIC Label : Vital Sign Monitoring Memantau TTV (Tekanan darah , denyut nadi, respirasi rate)

Mencatat perubahan tanda-tanda vital yang terjadi

Temperatur regulation

Memantau tanda dan gejala dari hipotermia dan hipertermia

Ajarkan klien atau keluarga klien dalam menangani hipertermia seperti memberikan kompres hangat

Diskusikan tentang pentingnya mempertahankan suhu tubuh tetap normal dan efek negative yang memungkinkan dari hipertermia

S:

Tanyakan apakah badan anaknya masih masih panasO:

Observasi tanda-tanda vitalA:

apakah tujuannya tercapai atau tidakP: -

2Gangguan pertukaran

gas berhubungan

dengan perubahan

membrane - alveolar kapilerditandai dengan pernafasan abnormal dan pernafasan cuping hidung.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .x 24 jam diharapkan pertukaran gas adekuat dengan kreteria hasil :

NOC label :Respiratory status

RR normal Ritme respiratory normal Kedalaman nafas normal Akumulasi sputum tidak ada Respiratory status :Gas exchange

Tekanan parsial karbondioksida pada darah arteri normal

pH arteri normal

Tidak terjadi sianosis NIC label :Respiratory Monitoring

Monitor laju ritme dari nafas Monitor suara nafas tambahan seperti snoring Monitor peningkatan kelelahan Monitor peningatan kegelisahan, dan kekurangan oksigen Monitor sekresi dari sistem pernafasan pasien Berikan terapi perawatan nebulizer sesuai kebutuhan

Oxigen therapy

Bersihkan skresi mulut hidung dan trakea sesuai kebutuhan Memberikan terapi oksigen sesuai kebutuhan Monitor aliran oksigen Monitor kerusakan kulit dari gesekan dengan selang oksigen Untuk mengetahui status pernapasan pasien

Untuk mengetahui apabila adanya kelainan pada saluran pernapasan

Untuk memantau keadaan fisik pasien Untuk memantau dan mengurangi kecemasan dari pasien Untuk memantau adanya sekret pada saluran napas klien Untuk mengencerkan dan mempermudah sekret keluar dari saluran pernapasan Untuk mempermudah jalan napas Mengatasi terjadinya defisit O2

Memastikan kebutuhan oksigen yang sesuai untuk klien mencegah terjadinya iritasi pada kulit

S : -

O : Observasi AGD klien :

Ph dalam batas normal (7,35-7,35)

PCO2 dalam batas normal (35-45)

HCO3 dalam batas normal (22-26)

SaO2 dalam batas normal 95 %

PO2 dalam batas normal (80-100 %)

A : Observasi apakah tujuan tercapaiP : -

3Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan secret ditandai dengan batuk tidak produktif, suara nafas tambahan, perubahan frekuensi dan irama pernafasan, dispneaSetelah dilakukan asuhan keperawatan selama .x24jam, di harapkan bersihan jalan nafas klien dapat teratasin dengan kriteria hasil:

NOC label : Airway patency (kepatenan jalan nafas) Frekuensi pernafasan dalam batas normal (16-20x/mnt) Irama pernafasan normal Kedalaman pernafasan normal Tidak ada akumulasi sputumNIC label : Airway Management (manajemen jalan nafas)

Auskultasi bunyi nafas tambahan : ronchi, wheezing. Berikan posisi yang nyaman untuk mengurangi dispnea.

Bersihkan secret dari mulut dan trakea : lakukan penghisapan sesuai keperluan. Anjurkan asupan cairan adekuat. Adanya bunyi ronchi menandakan terdapat penumpukan secret berlebih di jalan nafas. Posisi memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya pernafasan. Ventilasi maksimal membuka area atelektasis dan meningkatkan gerakan secret ke jalan nafas besar untuk dikeluarkan. Mencegah obstruksi atau aspirasi. Penghisapan dapat diperlukan bila klien tak mampu mengeluarkan secret sendiri. Mengoptimalkan keseimbangan cairan dan membantu mengencerkan secret sehingga mudah dikeluarkan.S : Tanyakan apakah klien masih sesak dan susah saat bernafasO : observasi bunyi suara tambahan klien, serta observasi pola nafas klien.A : Simpulkan apakah tujuan tercapaiP : -

4Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan suhu tubuh secara mendadak ditandai dengan keringat berlebihSetelah dilakukan asuhan keperawatan selama . x 24 jam, diharapkan kebutuhan cairan klien dapat terpenuhi dengan kriteria hasil :

NOC : Fluid balance Tercapai keseimbangan intake dan output cairan

Turgor kulit elastic

Membrane mukosa lembab

Hematokrit normal

Vilat signs

Denyut nadi normal (80-160x/mnt) RR normal (30-50x/mnt)NIC : Fluid monitoring Tentukan riwayat jumlah dan jenis intake cairan dan kebiasaan eliminasi klien

Monitor intake dan output cairan.

Memonitor membrane mukosa oral, turgor kulit, dan kehausan.

Memonitor karakteristik urine

Fluid management

Monitoring status hidrasi klien Memonitor hasi laboratorium yang mengindikasikan retensi cairan

Monitor TTV

Anjurkan Orang Tua klien untuk membantu klien meningkatkan intake cairan oral. Untuk mengetahui factor resiko kekurangan volume cairan dan menentukan intervensi yang tepat. Untuk mengetahui status hidrasi klien dan menentukan intervensi selanjutnya.

Indicator langsung keadekuatan volume cairan, meskipun membrane mukosa bibir kemungkinan kering karena nafas mulut dan oksigen tambahan.

Pada keadaan dehidrasi,output urine akan menurun di bawah normal dan urine lebih pekat.

Membantu mengetahui perkembangan kondisi klien dan pedoman untuk menentukan intervensi

Pada keadaaan kekurangan cairan biasanya akan ditemukan nilai BUN meningkat, Hematokrit menurun, peningkatan osmolalitas urine

Peningkatan suhu / memanjangnya demam meningkatkan laju metabolic dan kehilangan cairan melalui evaporasi. Tekanan darah ortostatik berubah dan peningkatan takikardi menunjukan kekurangan cairan sistemik

Membantu memenuhi kebutuhan cairan klien.S : Tanyakan apakah anaknya sudah mau minum dengan baik sesuaikan dengan intervensiO : Observasi keadaan turgor kulit klien, membrane mukosa klien, serta observasi intake dan output cairan klienA : simpulkan apakah tujuan tercapai dengan intervensi yang telah diberikan

P : -