nifas vakum ekstraksi

ASUHAN KEPERAWTAN IBU NIFAS

ASUHAN KEPERAWATAN IBU NIFAS

DENGAN VAKUM EKSTRAKSI

PADA RUANG PERAWATAN KEBIDANAN

RSUD BANJARBARUA. PENGKAJIAN

I. Biodata

a. Identitas Pasien

Nama

: Ny. SUmur

: 26 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pendidikan

: SMU

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Agama

: KristenSuku/Bangsa

: Jawa/Indonesia

Status Perkawinan: Kawin

Alamat

: Jl. Unlam II BanjarbaruTanggal MRS

: 11 April 2004Tgl. Pengkajian: 11 April 2004No. Register RS: 04 11 94b. Identitas Penanggung Jawab

Nama

: Tn. TRUmur

: 30 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pendidikan

: S 1Agama

: KristenPekerjaan

: Swasta

Hub. Dengan klien: Suami

II. Riwayat kehamilan

a. Riwayat Kehamilan Sekarang

Klien datang dengan G1, P0, A0, taksiran partus 16 April 2004. Umur kehamilan 37 minggu. PNC di praktek dokter spesialis kebidanan, frekuensi 1 X sebulan. Klien tidak mempunyai keluhan yang berat selama kehamilan dan tidak ada penyakit kelamin.

b. Riwayat Kehamilan Dahulu

Primigravida, klien tidak menggunakan alat kontrasepsi KB

III. Riwayat persalinan

Persalinan tanggal 11 April 2004, jam 10.30 WITA. Lama persalinan : kala I 14 jam, kala II 1 jam 30 menit, kala III 8 menit. His lemah, singkat dan jarang KU lemah , pembukaan lengkap, persalinan diakhiri dengan vakum ekstraksi.

Perdarahan kala III, 250 cc, kala IV, 200 cc.

Perawatan dan pengobatan yang diberikan yaitu : Infus D5 % dan injeksi Ampicillin gr.

Identitas anak :

Jenis kelamin

: perempuanBB

: 3000 gr

PB

: 49 cm

LK

: 34 cm

LD

: 32 cm

Apgar Score

: 8, 8, 10

Fisik

: normal, tidak terdapat kelainan kongenital

IV. Keadaan post partum

a Keadaan Umum

Klien tampak lemah, kesadaran compos mentis ditandai dengan orientasi klien terhadap orang, tempat dan waktu yang tepat.

b Tanda Vital

Tanggal 11 April 2004Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Suhu

: 36,7 C

Pernafasan

: 24 X/menit

Denyut Nadi

: 84 X/menit

c Payudara

Tidak terdapat kelainan pada payudara, konsistensi lunak, menggantung, puting susu menonjol berwarna coklat kehitaman dengan ukuran puting yang cukup besar, ASI/Colustrum belum keluar, kebersihan kurang (agak kotor).

d Uterus

Menarche usia 15 tahun, siklus haid teratur dengan lama haid 6 hari, kadang-kadang terjadi dismenorrhoe. TFU pusat-syimphisis, konsistensi agak keras, kontraksi baik, posisi normal.

e Lochea

Warna merah, jenis lochea rubra, bau anyir, banyaknya 150 cc

f Vulva

Tidak terdapat oedema

g Perinium

Terdapat luka episiotomi, jenis medio lateral, jahitan putus-putus sepanjang 4 cm dan nyeri.

h Hemorrhoid

Tidak ada

i Ekstremitas

Kedua kaki terdapat sedikit oedema, tidak terdapat varices, fungsi pergerakan baik.

j Ambulasi

Dilakukan mulai hari I post partum, miring kiri dan kanan, perlahan-lahan karena klien masih lemah.

k Vesika Urinaria

Pada palpasi teraba penuh dan datar.

V. Kebutuhan biologis

a Nutrisi

Dirumah :

Frekuensi makan 3X sehari, diet NB + susu, tidak ada pantangan makan, kuantitas 1 piring.

Hari I post partum di rumah sakit :

Frekuensi makan 3X sehari, diet NB TKTP, kuantitas 4 sendok makan, masalah : tidak ada nafsu makan, mual

b Eleminasi Defekasi

Dirumah :BAB : frekuensi 1X sehari, konsistensi lembek, masalah tidak ada

BAK : frekuensi 5 7X sehari, warna kuning jernih, masalah tidak ada


BAB : belum ada

BAK : 2 Kali

Masalah : klien takut nyeri pada periniumnya dan takut berjalan ke kamar mandi

c Aktifitas

Di rumah :

Klien beraktifitas sebagai ibu rumah tangga


Aktifitas dibantu parsial, klien hanya berbaring di tempat tidur

Masalah : klien masih lemah, dan takut bergerak karena nyeri pada luka episiotomi

d Istirahat dan tidur

Di rumah :

Lama tidur malam : 8 jam, tidur siang : kadang-kadang, 2 jam masalah : tidak ada


Tidur 5 jam sehari , masalah : klien sering terbangun karena nyeri pada perinium.

e Perawatan diri

Personal hygiene sehari-hari

Di rumah :

Mandi 2x sehari, gosok gigi 3-4X sehari, keramas 2X seminggu, ganti baju sehabis mandi.


Mandi, sikat gigi, keramas belum dilaksanakan, ganti baju 1X sehari dan ganti pembalut 3X sehari.

Perawatan payudara : klien tidak memahami dan tidak mengerjakan

Perawatan episiotomi : klien tidak memahami dan tidak mengerjakan

Perawatan bayi : klien memahami dan tidak mengerjakan

Vulva hygiene : klien tidak memahami dan tidak mengerjakan

VI. Kebutuhan psikologis, sosial dan spiritual

a Respon ibu terhadap kelahiran anak

Ibu merasa bahagia dan sangat menerima dengan anak pertamanya

b Respon pasangan dan keluarga

Baik dan merasa bahagia atas kelahiran anak mereka

c Hubungan sosial dengan keluarga, teman dan masyarakat

Baik terlihat dari banyaknya sanak saudara dan tetangga klien yang membezoeknya dan mengucapkan selamat atas kelahiran anak pertamanya.

d Spiritual

Klien beragama kristen, tidak dapat terkaji pelaksanaan ibadahVII. Laboratorium

Hematologi (tgl 12 April 2004)

HB

: 10,8 gr %

Gol darah: B

Kimia Klinik

Ureum: 25 mg/dl

N. Normal: 10-50

Kreatinin: 0,3 mg/dl

N. Normal: 0,5-0,9

VIII. Pengobatan

Inj. Ampicillin3X 1gr

IV

Inj. Bc

3X 2 cc IM

B. ANALISA DATA

DATA SUBJEKTIF DAN OBJEKTIFETIOLOGIMASALAH

DS :

Klien mengatakan tidak ada nafsu makan

Klien mengeluh mual

Klien mengeluh badan terasa lemah

DO :

Porsi yang disediakan tidak dihabiskan, hanya 4 sendok makan

Penurunan keinginan makan sekunder terhadap anoreksiaNutrisi : perubahan, kurang dari kebutuhan tubuh.

DS :

Klien mengatakan luka episiotomi terasa nyeri dan klien takut bergerak

DO :

Klien tampak lemah

Ambulasi miring kanan-kiri

Aktifitas dibantu parsial

Klien hanya berbaring ditempat tidur

Keterbatasan bergerak akibat nyeri pada peri-nium sekunder terhadap luka episiotomiGangguan mobilitas/ aktifitas fisik

DS :

Klien mengatakan sejak hari I post partum di rumah sakit tidak pernah mandi, sikat gigi, keramas, ganti baju 1X dan ganti pembalut 3X sehari.

Klien tidak memahami perawatan payudara, episiotomi dan vulva hygiene.

DO :

Payudara kurang bersih (agak kotor)

Klien hanya berbaring ditempat tidur

Kelemahan sekunder terhadap post partumSindrom kurang perawatan diri

DS :

Klien mengatakan sejak hari I post partum tidak ada BAB dan BAK hanya 2X

DO :

Vesika urinaria datar dan teraba penuhPenurunan frekuensi metabolik sekunder terhadap kelemahanGangguan pola BAB dan BAK

C. DAFTAR MASALAH

NODIAGNOSA KEPERAWATANTANGGAL MUNCULTANGGAL TERATASITTD

1.Nutrisi: perubahan, kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan keinginan untuk makan sekunder terhadap anoreksia, d/d :

Klien mengatakan tidak ada nafsu makan

Klien mengeluh mual

Klien mengeluh badan terasa lemah

Porsi yang disediakan tidak dihabiskan, hanya 4 sdm11 4 2004

2.Gangguan mobilitas/aktifitas fisik berhubungan dengan keterbatasan bergerak akibat nyeri pada perinium sekunder terhadap luka episiotomi d/d

Klien mengatakan luka episiotomi terasa nyeri dan klien takut bergerak

Klien tampak lemah

Ambulasi miring kanan-kiri, aktifitas dibantu parsial

Klien hanya berbaring ditempat tidur11 4 2004

3.Sindrom kurang perawatan diri berhubungan dengan kelemahan sekunder terhadap post partum d/d :

Klien mengatakan sejak hari I post partum di RS, klien tidak pernah mandi, gosok gigi, keramas, ganti baju 1X, dan ganti pembalut 3X sehari

Klien tidak memahami perawatan payudara, episiotomidan vulva hygiene

Payudara kurang bersih (agak kotor) dan klien hanya berbaring di tempat tidur 11 4 2004

4.Gangguan pola BAB dan BAK berhubungan dengan penurunan frekuensi metabolik sekunder terhadap kelemahan d/d :

Klien mengatakan sejak hari I post partum tidak ada BAB dan BAK hanya 2X

Vesika urinaria datar dan teraba penuh.12 4 - 2002

D. RENCANA KEPERAWATAN

NoHari/TglNo. Dx. KepTujuanRencana / IntervensiRasional

1.

2.

3.

4.11 4 - 0411- 4 0411 40412 4 04I

II

III

IVNutrisi adekuat/ cukup dari kebutuhan tubuh dengan kriteria :

Klien dapat menghabiskan porsi yang disediakan

HB : 1214 gr %

Klien dapat berak-tifitas tanpa keluhan dengan kriteria :

Klien dapat melakukan latihan aktif dan pasif

Aktifitas tidak dibantu/mandiri

Perawatan diri terpenuhi dengan kriteria :

Klien dapat melakukan perawatan personal hygiene seperti mandi, sikat gigi, keramas, perawatan payudara, episiotomi dan vulva

Klien tampak bersih

Pola BAB dan BAK kembali normal dengan kriteria :

BAB 1X sehari

BAK 5-6X sehari

Vesika urunaria teraba kosong1. Kaji pola kebiasaan makan klien2. Jelaskan pentingnya nutrisi yang adekuat terhadap proses involusi dan pembentukan asi3. Berikan makanan sedikit dan makanan kecil tambahan yang tepat4. Gunakan pendekatan konsisten, duduk dengan klien saat makan, tingkatkan lingkungan nyaman dan catat masukan

5. Diskusikan makanan yang disukai klien dan masukan dalam diet murni6. Berikan diet tinggi serat7. Berikan tambahan vitamin seperti b 12, injeksi asam folat dan kalsium sesuai indikasi1. Jadwalkan aktifitas/tindakan dengan periode istirahat, anjurkan klienuntuk dapat berperan serta dalamgegiatan sehari-hari dengan keterbatasan yang dialaminya

2. Berikan/bantu untuk melakukan latihan rentang gerak pasif dan aktif

3. Bantu untuk melakukan aktifitas ambulasi

4. Kaji kemungkinan klien untuk melakukan tugas/adl normal, catat laporan kelelahan, keletihan dan kesulitan menyelesaikan tugas5. Ubah posisi pasien dengan perlahan dan pantau terhadap pusing

6. Rencanakan kemajuan aktifitas dengan klien termasuk aktifitas yang klien pandang perlu, tingkatkan tingkat aktifitas sesuai toleransi

1. Tentukan kemampuan klien untuk berpartisipasi dalam aktifitas perawatan diri (skala 0-4)

2. Berikan informasi yang lengkap dan akurat kepada klien dan keluarganya tentang pentingnya perawatan diri

3. Instruksikan klien untuk review tentang pentingnya perawatan diri

4. Berikan bantuan dengan aktifitas yang diperlukan5. Bantu klien dalam perawatan diri seperti menyeka klien, menyisir rambut, memotong kuku dan menggosok gigi serta perawatan payudara, episiotomi dan vulva

6. Dorong/gunakan teknik penghematan energi, contoh : duduk, tidak berdiri, mandi duduk, melakukan tugas dalam peningkatan bertahap

1. Kaji kembali pola diet dan jumlah/tipe masukan cairan2. Pastikan kebiasaan defekasi klien dan gaya hidup sebelumnya

3. Auskultasi bunyi usus4. Hindari makanan yang membentuk gas

5. Kolaborasi dalam pemberian pelembek feses, stimulan ringan, laksatif, pembentukan bulk, atau enema sesuai indikasi, pantau keefektifan

6. Kolaborasi dalam tindakan kateterisasi1. Menentukan Intervensi Berikutnya

2. Nutrisi Adekuat Mempercepat Proses Involusi Uterus Serta Memperbanyak Terbentuknya Asi

3. Dilatasi gaster dapat terjadi bila pemberian makanan terlalu cepat setelah periode puasa

4. Klien mendeteksi pentingnya dan dapat bereaksi terhadap tekanan, komentar apapun yang dapat terlihat sebagai paksaan memberikan fokus pada makanan

5. Dapat meningkatkan masukan, meningkatkan rasa berpartisipasi/terkontrol

6. Serat dapat melancarkan bab, mengurangi rasa nyeri pada perinium

7. Tambahan dapat diperlukan untuk mencegah anemia karena gangguan absorbsi

1. Meningkatkan penyembuhan dan membentuk kekuatan otot dan kesabaran, peran serta klien akan meningkatkan kemandirian dan perasaan akan pengendalian terhadap diri

2. Meningkatkan kekuatan otot abdomen dan otot fleksor dari tulang belakang, meningkatkan mekanika tubuh dengan baik

3. Penyembuhan terjadi, aktifitas dibatasi dan ditingkatkan dengan perlahan sesuai dengan toleransi individu

4. Mempengaruhi pilihan intervensi/bantuan

5. Hypotensi postural atau hipoxia serebral dapat menyebabkan pusing, berdenyut dan peningkatan resiko cedera

6. Meningkatkan secara bertahap tingkat aktifitas sampai normal dan memperbaiki tonus otot/stamina tanpa kelemahan, meningkatkan harga diri dan rasa terkontrol

1. Kondisi dasar akan menentukan tingkat kekurangan/kebutuhan

2. Meningkatkan pengetahuan klien tentang perawatan diri sehingga klien dapat dan mudah untuk diajak bekerja sama dalam mengatasi masalahnya

3. Memantau/memonitor tingkat penerimaan klien4. Memenuhi kebutuhan dengan mendukung partisipasi dan kemandirian klien

5. Meningkatkan rasa nyaman dan merangsang kelancaran sirkulasi dan meningkatkan motifasi klien untuk mendiri dalam perawatan

6. Menghemat energi, menurunkan kelelahan dan meningkatkan kemampuan klien untuk melalakukan tugas

1. Masukan adekuat dari serat dan makanan kasar memberi bulk dan cairan adalah faktor penting dalam menentukan konsistensi feses

2. Menentukan dalam jadwal defekasi3. Bunyi usus secara umum menurun pada konstipasi

4. Menurunkan distressgastrik dan distensi abdomen

5. Mempermudah defekasi bila konstipasi terjadi6. Mengeluarkan urine tanpa mengenai luka episiotomi

E. CATATAN KEPERAWATAN

NoHari/TglJamNo.

Dx. KepImplementasiTTD

1.

2.

3.

4.11-4-0411-4-0411-4-0412-4-0412.00

12.00

12.00

09.00

I

II

III

IV Mengkaji pola kebiasaan makan klien

Menjelaskan pentingnya nutrisi yang adekuat terhadap proses involusi dan pembentukan ASI

Memberikan diet tinggi serat, seperti sayuran dan buah-buahan

Memberikan makanan sedikit dan makanan kecil tambahan yang tepat

Injeksi Bc : 2 cc/ IM Membantu klien melakukan latihan aktifitas ambulasi

Mengubah posisi dengan perlahan miring kekanan-kiri tiap 2 jam sekali dan memantau terhadap reaksi pusing

Membantu klien dalam memenuhi kebutuhannya seperti makan, duduk tanpa membuat klien selalu ketergantungan

Menentukan kemampuan klien untuk berpartisipasi dalam aktifitas diri

Memberikan informasi yang lengkap dan akurat kepada klien dan keluarganya tentang pentingnya perawatan diri

Menginstruksikan klien untuk reviewtentang pentingnya perawatan diri

Memberikan bantuan dengan aktifitasyang diperlukan

Melibatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan perawatan diri dan memberitahukan hal-hal yang kurang dimengerti tentang cara perawatan terhadap klien

Mengkaji kembali pola diet dan jumlah atau tipe masukan cairan

Melakukan auskultasi bunyi usus

Menganjurkan klien untuk menghindari makanan pembentuk gas

F. CATATAN PERKEMBANGAN

NoHari/TglJamNo

Dx. KepPerkembanganTTD

1.

2.

3.

4.12-4-0412-4-0412-4-0412-4-04

09.00

10.00

09.00

10.00

09.00

10.00

09.00

I

II

III

IVS : klien mengatakan masih susah untuk makan, rasa mual masih ada

O : Porsi yang disediakan hanya setengah piring yang dihabiskan

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 2, 3, 6 dan 7

I :

Menjelaskan pentingnya nutrisi yang adekuat terhadap proses involusi dan pembentukan ASI

Memberikan makanan sedikit dan makanan kecil tambahan yang tepat

Memberikan diet tinggi serat

Memberikan tambahan vitamin seperti B12, injeksi Folat, dan kalsium sesuai dengan indikasi

E :

Klien makan sedikit demi sedikit : 2 sdm/10 menit

Klien dapat menghabiskan porsi yang disediakan

Klien makan disuapi oleh suami

S : klien mengatakan masih takut untuk terlalu banyak bergerak

O :

Klien tampak berhati-hati dalam melakukan gerakan

Klien masih berbaring ditempat tidur

Aktifitas masih dibantu oleh keluarga dan perawat

A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi 2, 3 dan3

I :

Membantu klien untuk melakukan latihan rentang gerak pasif dan aktif

Membantu untuk melakukan aktifitas ambulasi

Mengubah posisi klien dengan perlahan dan memantau terhadap nyeri

E :

Klien beraktifitas ditempat tidur

Kebutuhan dasar klien masih dibantu keluarga dan perawat

Klien miring kanan dan kiri dengan hati-hatiS :

Klien mengatakan bahwa dirinya sudah diseka oleh keluarganya

Klien merasa lebih segar

O :

Klien tampak lebih bersih

Pakaian klien diganti

Klien menggosok gigi

Rambut belum dikeramas

A : Masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi 4, 5 dan 6

I :

Memberikan bantuan dengan aktifitas yang diperlukan

Melibatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan perawatan diri dan memberitahukan hal-hal yang kurang dimengerti tentang cara perawatan terhadap klien

E :

Klien diseka oleh keluarga

Pembalut diganti 3X sehari atau lebih bila kotor

Perawatan luka episiotomi

S : klien mengatakan bahwa dirinya pagi ini belum BAB

O : bising usus menurun

A : masalah belum teratasi

P :

Berikan laxantiva

Berikan makanan tinggi serat

I : memberikan makanan tinggi serat

E : klien mulai memakan buah-buahan dan sayuran berserat tinggi

PAGE 1

nifas vakum ekstraksi

Documents