PENGKAJIAN KEPERAWATAN1. Lakukan pengkajian fisik2. Dapatkan riwayat kesehatan, termasuk riwayat diet3. Observasi adanya manifestasi anemiaa. Manifestasi umum1) Kelemahan otot2) Mudah lelah3) Kulit pucatb. Manifestasi system saraf pusat1) Sakit kepala2) Pusing3) Kunang-kunang4) Peka rangsang5) Proses berpikir lambat6) Penurunan lapang pandang7) Apatis8) Depresic. Syok (anemia kehilangan darah)1) Perfusi perifer buruh2) Kulit lembab dan dingin3) Tekanan darah rendah dan tekanan darah setral4) Peningkatan frekwensi jatung

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN MASALAH KOLABORASI YANG MUNGKIN MUNCUL1. Perfusi jaringan tidak efektif b.d perubahan ikatan O2 dengan Hb, penurunan konsentrasi Hb dalam darah.2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d inadekuat intake makanan.3. Defisitperawatan dirib.d kelemahan4. Resikoinfeksib.dpertahanan sekunder tidak adekuat (penurunan Hb)5. Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.6. Gangguan pertukaran gas b.d ventilasi perfusi7. Ketidakefektifan pola nafas b.d keletihan8. Keletihan b.d anemiaPERENCANAAN KEPERAWATAN

NODIANGOSA KEPERAWATAN DAN KOLABORASITUJUAN DAN KRITERIA HASILINTERVENSI

1Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan konsentrasi Hb dan darah, suplai oksigen berkurang

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selamajam perfusi jaringan klien adekuat dengan kriteria :-Membran mukosa merah-Konjungtiva tidak anemis-Akral hangat-Tanda-tanda vital dalam rentang normal

Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpulMonitor adanya pareteseInstruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lesi atau laserasiGunakan sarun tangan untuk proteksiBatasi gerakan pada kepala, leher dan punggungMonitor kemampuan BABKolaborasi pemberian analgetikMonitor adanya tromboplebitisDiskusikan menganai penyebab perubahan sensasi

2Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang, anoreksia

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.

Batasan karakteristik :-Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal-Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)-Membran mukosa dan konjungtiva pucat-Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah-Luka, inflamasi pada rongga mulut-Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan-Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan-Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa-Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan-Miskonsepsi-Kehilangan BB dengan makanan cukup-Keengganan untuk makan-Kram pada abdomen-Tonus otot jelek-Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi-Kurang berminat terhadap makanan-Pembuluh darah kapiler mulai rapuh-Diare dan atau steatorrhea-Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)-Suara usus hiperaktif-Kurangnya informasi, misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan :Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama.status nutrisi klien adekuat dengan kriteriaAdanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuanBeratbadan ideal sesuai dengan tinggi badanMampumengidentifikasi kebutuhan nutrisiTidk ada tanda tanda malnutrisiMenunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelanTidak terjadi penurunan berat badan yang berartiPemasukan yang adekuatTanda-tanda malnutri siMembran konjungtiva dan mukos tidk pucatNilai Lab.:Protein total: 6-8 gr%Albumin: 3.5-5,3 gr %Globulin 1,8-3,6 gr %HB tidak kurang dari 10 gr %

NIC :Nutrition ManagementKaji adanya alergi makananKolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake FeAnjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin CBerikan substansi gulaYakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasiBerikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kaloriBerikan informasi tentang kebutuhan nutrisiKaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition MonitoringBB pasien dalam batas normalMonitor adanya penurunan berat badanMonitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukanMonitor interaksi anak atau orangtua selama makanMonitor lingkungan selama makanJadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makanMonitor kulit kering dan perubahan pigmentasiMonitor turgor kulitMonitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patahMonitor mual dan muntahMonitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar HtMonitor makanan kesukaanMonitor pertumbuhan dan perkembanganMonitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtivaMonitor kalori dan intake nuntrisiCatat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

3Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik

Definisi :Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri

Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting

Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular/ otot-otot sarafSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama.jamkebutuhan mandiri klien terpenuhidengan kriteriaKlien terbebas dari bau badanMenyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLsDapat melakukan ADLS dengan bantuan

NIC :Self Care assistane : ADLsMonitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.

4Resiko infeksi

Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen

Faktor-faktor resiko :-Prosedur Infasif-Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen-Trauma-Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan-Ruptur membran amnion-Agen farmasi (imunosupresan)-Malnutrisi-Peningkatan paparan lingkungan patogen-Imonusupresi-Ketidakadekuatan imum buatan-Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)-Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)-Penyakit kronikSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama.jam status imun klien meningkat dengan kriteriaKlien bebas dari tanda dan gejala infeksiMenunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksiJumlah leukosit dalam batas normalMenunjukkan perilaku hidup sehatNIC :Infection Control (Kontrol infeksi)Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lainPertahankan teknik isolasiBatasi pengunjung bila perluInstruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasienGunakan sabun antimikrobia untuk cuci tanganCuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtanGunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindungPertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alatGanti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umumGunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencingTingktkan intake nutrisiBerikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokalMonitor hitung granulosit, WBCMonitor kerentanan terhadap infeksiBatasi pengunjungSaring pengunjung terhadap penyakit menularPartahankan teknik aspesis pada pasien yang beresikoPertahankan teknik isolasi k/pBerikan perawatan kuliat pada area epidemaInspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainaseIspeksi kondisi luka / insisi bedahDorong masukkan nutrisi yang cukupDorong masukan cairanDorong istirahatInstruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resepAjarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksiAjarkan cara menghindari infeksiLaporkan kecurigaan infeksiLaporkan kultur positif

5Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigenSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama..klien dapat beraktivitas dengan kriteria-Berpartisipasi dalam aktivitas fisik dgn TD, HR, RR yang sesuai-Menyatakan gejala memburuknya efek dari OR&menyatakan onsetnya segera-Warna kulit normal,hangat&keringMemverbalisa-sikan pentingnya aktivitasseca-ra bertahapMengekspresikan pengertian pentingnya keseimbangan latihan&istiraHat-Peningkatantoleransi aktivitas

Toleransi aktivitasi1.Menentukan penyebab intoleransi aktivitas&menentukan apakah penyebab dari fisik, psikis/motivasi2.Observasi adanya pembatasan klien dalam beraktifitas.3.Kaji kesesuaian aktivitas&istirahat klien sehari-hari4. aktivitas secara bertahap, biarkan klien berpartisipasi dapat perubahan posisi, berpindah & perawatan diri5.Pastikan klien mengubah posisi secara bertahap. Monitor gejala intoleransi aktivitas6.Ketika membantu klien berdiri, observasi gejala intoleransi spt mual, pucat, pusing, gangguan kesadaran&tanda vital7.Lakukan latihan ROM jika klien tidak dapat menoleransi aktivitas8.Bantu klien memilih aktifitas yang mampu untuk dilakukan

6Gangguan pertukaran gas b.d ventilasi-perfusiSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama..status respirasi : pertukaran gas membaik dengan kriteria :Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuatMemelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasanMendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)Tanda tanda vital dalam rentang normalTerapi OksigenBersihkan mulut, hidung dan secret trakeaPertahankan jalan nafas yang patenAtur peralatan oksigenasiMonitor aliran oksigenPertahankan posisi pasienOnservasi adanya tanda tanda hipoventilasiMonitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

7Ketidakefektifan pola nafas b.dSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama.status respirasi klien membaik dengan kriteriaMendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)Airway ManagementBuka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perluPosisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasiIdentifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatanPasang mayo bila perluLakukan fisioterapi dada jika perluKeluarkan sekret dengan batuk atau suctionAuskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahanLakukan suction pada mayoBerikan bronkodilator bila perluBerikan pelembab udara Kassa basah NaCl LembabAtur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

8Keletihan b.d anemia

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama.. .keletihan klien teratasi dengan kriteria :-Kemampuan aktivitas adekuat-Mempertahankan nutrisi adekuat-Keseimbangan aktivitas dan istirahat-Menggunakan teknik energi konservasi-Mempertahankan interaksi sosial-Mengidentifikasi faktor-faktor fisik dan psikologis yang menyebabkan kelelahan-Mempertahankan kemampuan untuk konsentrasiEnergi manajemenMonitor respon klien terhadap aktivitas takikardi, disritmia, dispneu, pucat, dan jumlah respirasiMonitor dan catat jumlah tidur klienMonitor ketidaknyamanan atauu nyeri selama bergerak dan aktivitasMonitor intake nutrisiInstruksikan klien untuk mencatat tanda-tanda dan gejala kelelahanJelakan kepada klien hubungan kelelahan dengan proses penyakitCatat aktivitas yang dapat meningkatkan kelelahanAnjurkan klien melakukan yang meningkatkan relaksasiTingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas