New Emerging disease ( Avian Influenzae and Coronavirus/SARS )

Emerging viruses merupakan virus yang dalam prosesnya beradaptasi untuk membentuk host baru dan vice versa. Contoh dari emerging virus adalah : Myxoma virus (Rabbitpox), virus influenza dan virus corona.

Dapat dikatakan emerging virus karena : Merupakan penampakan virus baru dalam sebuah populasi Berkembang secara cepat dalam membentuk host baru dengan meningkatkan korespondensi dalam deteksi penyakit Evolusi Virus Mutasi Rekombinasi Seleksi Replikasi virus menghasilkan tingginya jumlah mutasi genetic virus Virus RNA

Avian Influenza in Humans (Flu Burung) Virus influenza merupakan virus RNA yang termasuk dalam family Orthomyxoviridae. Asam nukleat virus ini beruntai tunggal, terdiri dari 8 segmen gen yang mengkode sekitar 11 jenis protein. Virus influenza mempunyai selubung yang terdiri dari kompleks protein dan karbohidrat. Viru ini mempunyai spikes (tonjolan) yang digunakan untuk menempel pada reseptor yang spesifik pada sel-sel hospesnya pada saat menginfeksi sel. Terdapat dua jenis spikes yaitu yang mengandung hemaglutinin dan neuraminidase yang terletak di bagian luar virion. Virus influenza mempunyai 4 jenis antigen yang terdiri dari protein nukleokapsid, hemaglutinin, neuraminidase, dan protein matriks.Berdasarkan jenis antigen nukleokapsid dan matriks protein virus influenza digolongkan menjadi virus influenza A, B dan C. Virus influenza A sngat penting dalam bidang kesehatan karena sangat pathogen baik bagi manusia ataupun hewan yang menyebabkan angka kematian dan kesakitan meningkat diseluruh dunia. Virus ini sering menimbulkan pandemic karena mudahnya bermutasi baik berupa antigenic drift ataupun antigenic shift sehingga membentuk varian baru yang lebih pathogen. Virus influenza B adalah jenis virus yang hanya menyerang manusia dan jarang sekali atau tidak menyebabkan wabah pandemic. Virus influenza C bisa menyebabkan infeksi pada manusia dan binatang,dan sama jarang sekali atau tidak menyebabkan wabah pandemic. Penularan atau transmisi dari virus influenza secara umum dapat terjadi melalui inhalasi, kontak langsung ataupun kontak tidak langsung. Kekhawatiran yang muncul dikalangan ahli genetika antara virus influenza burung dengan virus influenza manusia terjadi rekombinasi genetic, sehingga dapat menular antara manusia. Ada dua kemungkinan yang dapat menghasilkan subtype baru dari H5N1 yang dapat menular antara manusia ke manusia adalah: Virus dapat menginfeksi manusia dan mengalami mutasi sehingga virus tersebut dapat beradaptasi untuk mengenali linkage RNA pada manusia atau virus burung tersebut mendapatkan gen dari virus influenza manusia sehingga dapat bereplikasi secara efektif didalam el manusia. Jeni virus, baik avian ataupun vrus influenza tersebut dapat secara bersamaan menginfki manusia sehingga terjadi mix atau rekombinasi genetic, sehingga menghasilkan strain virus baru yang sangat virulen bagi manusia.

Patogenesis Mutasi genetic virus Avian influenza sering kali terjadi sesuai dengan kondisi dan lingkungan replikasinya. Mutasi gen ini tidak saja untuk mempertahankan diri tetapi juga dapat meningkatkan sifat patogenisitasnya. Penelitian terhadap virus H5N1 yang diisolasi dari pasien yang terinfeksi, menunjukan bahwa mutasi genetic pada posisi 627 dari gen PB2 yang mengkod ekspresi polymerase basic protein telah menghasilkan highly cleavable hemaglutinin glycoprotein yang merupakan factor virulensi yang dapat meningkatkan aktivitas replikasi virus H5N1 dalam sel hospesnya.Infeksi viru H5N1 dimulai ketika virus memasuki sel hospes setelah terjadi penempelan spikes virion dengan reseptor spesifik yang ada di permukaan sel hospesnya. Virion akan menyusup ke sitoplasma sel dan akan mengintegrasikan materi genetiknya didalam inti sel hospesnya, dan dengan menggunakan mesin genetic dari sel hospesnya, virus dapat bereplikasi membentuk virion-virion baru, dan virion ini dapat menginfeksi kembali sel-sel di sekitarnya. Dari beberapa hasil pemeriksaan terhadap specimen klinik yang diambil dari penderita ternyata avian influenza H5N1 dapat bereplikasi di dalam sel nasofaring dan didalam sel gastrointestinal. Virus H5N1 ini juga dapat ditemukan di dalam darah, cairan cerebrospinal dan tinja pasien (WHO, 2005). Fase penempelan (attachment) adalah fase yang paling menentukan apakah virus bisa masuk atau tidak kedalam sel hospesnya untuk melanjutkan replikasinya.

Gejala Klinik Masa inkubasi virus H5N1 yaitu sekitar 2-4 hari setelah terinfeksi, namun berdasarkan hasil laporan belakangan ini masa inkubasinya bsa mencapai antara 4-8 hari.Sebagian pasien memperlihatkan gejala awal berupa demam tinggi (>380C) dan gejala flu serta kelainan saluran nafas. Gejala lain yang dapat timbul adalah diare, muntah, sakit perut, sakit pada dada, hipotensi, dan juga dapat terjadi perdarahan dari hidung dan gusi. Gejala sesak nafas mulai muncul setelah 1minggu berikutnya. Gejala klinik dapat memburuk dengan cepat yang biasanya ditandai denganpneumonia berat, dyspnea, tachypnea, gambaran radiograpgy yang abnormal seperti diffuse, multifocal, patchy infiltrate, interstisial infiltrate, dan kelainan segmental atau lobular. Gambaran lain yang juga sering dijumpai berdasarkan hasil laboratorium adalah leucopenia,, lymphopenia, trombositopenia, peningkatan aminotransferase, hyperglycemia, dan peningkatan kreatinin.

Diagnosis Laboratorium Penderita yang terinfeksi H5N1 pada umumnya dilakukan pemeriksaan specimen klinik berupa swab tenggorokan dan cairan nasal. Untuk uji konfirmasi terhadap virus H5N1 harus dilakukan pemeriksaan dengan cara:a) Mengisolasi virusb) Deteksi genom H5N1 dengan metode polymerase Chain Reaction menggunakan sepasang primer spesifikc) Tes imunofluoresensi terhadap antigen menggunakan monoclonal menggunakan antibody terhadap H5d) Pemeriksaan adanya peningkatan titer antibody terhadap H5N1e) Pemeriksaan dengan metode western blotting terhadap H5 spesifik.f) Untuk diagnosis pasti, salah satu atau beberapa dari uji konfirmasi tersebut diatas harus dinyatakan positif.

Terapi dan Manajemen Terdapat 4 jenis obat antiviral untuk pengobatan ataupun pencegahan terhadap influenza, yaitu amantadine, rimantadine, zanamivir, dan oseltamivir (tamiflu). Mekanisme kerja amantadine dan rimantadine adalah menghambat replikasi virus. Namun demikian obat ini sudah tidak mempan lagi untuk membunuh virus H5N1 yang saat ini beredar luas. Kedua obat ini hanya efektif untuk influenza tipe A. Sedangkan zanamivir dan oseltamivir merupakan inhibitor neuraminidase. Diketahui bahwa neuraminidase ini diperlukan oleh virus H5N1 untuk lepas dari sel hospes pada fase budding sehingga membentuk virion yang infektif. Bila neuraminidase ini dihambat oleh oseltamifir atau zanamivir, maka replikasi virus tersebut dapat dihentikan. Zanamivir dan oseltamivir ini efektif untuk influenza tipe A dan B, dan kedua obat ini sedikit menimbulkan toksisitas.

Swine Influenza (Flu Babi)Swine Influenza merupakan : Penyakit pernafasan akut yang sangat menular diantara babi. Disebabkan oleh satu dari beberapa virus swine influenza A : H1N1, H1N2, H3N1, H3N2 Morbiditas cukup tinggi Mortalitas rendah(1-4%). Virus menyebar diantara babi dengan cara aerosols, Kontak langsung dan tidak langsung, dan olehasymptomatic carrier pigs. Genus dari virus ini adalah influenza virus type A, dimana virus influenza tipe A ini mampu menjangkiti manusia, babi, musang, dan unggas. Penamaan virus influenza didasarkan pada struktur permukaan dari virus tersebut. H, dimaksudkan untuk menunjukan protein Hemaglutinasi dan N menunjukan protein Neurominidase. Selama ini, telah ditemukan 16 subtype H dan 9 subtype N. kombinasi antara keduanya akan menghasilkan 144 jenis subtype virus influenza, seperti H1N1, H1N2, H1N3,sampai dengan H16N9. Menurut hasil penelitian para ahli, virus yang paling berbahaya adalah H1N1, H2N3, H5N1, dan H7N1. Di dalam slide, berdasarkan WHO update (30 April 2009), sebenarnya pandemi ini sudah pernah terjadi pada saat perang dunia I. Dimana pada saat itu para tentara Spanyol yang menjajah Mexico adalah pembawa virus ini pertama kali. Pada saat itu wabah tersebut dinamakan Spanish Influenza, kejadian-kejadian serupa juga terjadi di tahun-tahun berikutnya di berbagai Negara seperti Hongkong dan Jepang (1970), Thailand (1983), Amerika (1998), dan Mexico (2009). Kejadian-kejadian wabah influenza lebih sering disebabkan oleh hewan, baik hewan ternak (babi dan unggas) ataupun hewan liar (musang dan unggas liar). Kejadian yang sekarang ini disebabkan oleh babi, pada babi virus ini akan bermutasi dan menata diri yang kemudian dapat menjangkiti manusia. Jumlah kasus yang terjadi di Indonesia menurut data terakhir mencapai 420 kasus. Untuk kasus yang terjadi di Indonesia memang tidak terbukti bahwa babi sebagai penyebab utama. Diduga penularan melalui antar manusia, walaupun hal ini kerap dibantah oleh Dinas Kesehatan. Pembawa virus ini juga diduga berasal dari mobilitas orang-orang yang masuk ke Indonesia dari Negara yang terkena wabah seperti Mexico. Masa inkubasi virus ini adalah sekitar 1-7 hari, masa penularan satu hari sebelum sakit, dan 7 hari sesudah sakit (onset ). Adapun cara penularannya adalah dengan cara kontak langsung dengan penderita karena berbicara ataupun percikan batuk atu bersin, dan atau kontak dengan benda yang terkontaminasi dengan virus H1N1.

Secara operasional Definisi kasus swine influenza dibagi menjadi 3, yaitu :1. Suspek Seseorang dengan gejala infeksi pernapasan akut (demam 38oC) mulai dari yang ringan (Influenza like Illnes) sampai dengan Pneumonia, ditambah salah satu keadaan di bawah ini : Dalam 7 hari sebelum sakit, pernah kontak dengan kasus konfirmasi swine influenza (H1N1 Dalam 7 hari sebelum sakit pernah berkunjung ke area yang terdapat satu atau lebih kasus konfirmasi Swine influenza (H1N1)/ Flu Meksiko2. Probabel Seseorang dengan gejala di atas disertai dengan hasil pemeriksaan laboratorium positif terhadap Influenza A tetapi tidak dapat diketahui subtypenya dengan menggunakan reagen influenza musiman Atau Seseorang yang meninggal karena penyakit infeksi saluran pernapasan akut yang tidak diketahui penyebabnya dan berhubungaan secara epidemiologi (kontak dalam 7 hari sebelum onset) dengan kasus probable atau konfirmasi.3. Konfirmasi Seseorang dengan gejala di atas sudah dikonfirmasi laboratorium swine influenza (H1N1)/ Flu Meksiko dengan pemeriksaan satu atau lebih test di bawah ini : Real time RT PCR Kultur virus Peningkatan 4 kali antibody spesifik swine influenza (H1N1) / Flu Meksiko dengan netralisasi tes Sampai saat ini antivirus yang masih sensitif adalah Oseltamivir dan Zanamivir, sedangkan Amantadine dan Rimantadine sudah resisten.Penderita yang terjangkit virus flu babi mempunya ciri-ciri (WHO):1. Panas demam yang tinggi diatas 39 derajat C2. Nyeri di persendian3. Hidung berair yang tak seperti biasanya karena paru-paru berair.

Vaccine untuk Swine Influenza: Saat ini tidak tersedia. Vaccine untuk influenza (Seasonal flu) tidak diketahui efektivitasnya untuk mencegah swine flu. Virus Influenza A sangat cepat bermutasi.

Pencegahan :1) Hindari babi yang sedang sakit dan orang yang sedang menderita demam dan gejala influenza lainnya2) Hygiene yang baik: Cuci tangan dengan sabun sesering mungkin3) Virus swine influenza mati dengan memanaskan pada suhu 70C.4) Lakukan kebiasaan hidup sehat: cukup istirahat, makanan berimbang, lakukan aktivitas fisik cukup.

Diagnosis (Pada anak dan dewasa) Diagnosis influenza A baru H1N1ditegakkan berdasarkan kriteria klinis berupa gejalaInfluenza Like Ilness(ILI) yaitudemamdengan suhu > 380C, batuk, pilek, nyeri otot dan nyeri tenggorok. Gejala lain yang mungkin menyertai adalah sakit kepala, sesak napas, nyeri sendi, mual, muntah dan diare. Pada anak gejala klinis dapat terjadifatique. Diagnosis influenza A baru H1N1 dengan RT-PCR dilakukan hanya untuk pasien yang dirawat, kluster dan kasus-kasus influenza yang tidak lazim (unusual). Pemeriksaan penunjang yang diperlukan pada pasien yang dirawat (criteria sedang dan berat) Laboratorium: darah perifer lengkap, tes fungsi hati, tes fungsi ginjal, gula darah sewaktu. Radiologi: foto toraks Pemeriksaan lainnya tergantung indikasi Pada darah perifer lengkap bila ditemukan leukopenia dan trombositopenia dapat memperkuat diagnosis namun bila tidak ditemukan leukopenia dan trombositopenia tidak menyingkirkan diagnosis Diagnosis influenza A baru H1N1 secara klinisdibagi atas kriteriaringan, sedang dan berat. 1) Kriteria ringanyaitu gejala ILI, tanpa sesak napas, tidak disertai pneumonia dan tidak ada faktor risiko.2) Kriteria sedanggejala ILI dengan salah satu dari kriteria: faktor risiko, penumonia ringan (bila terdapat fasilitas foto rontgen toraks) atau disertai keluhan gastrointestinal yang mengganggu seperti mual, muntah, diare atau berdasarkan penilaian klinis dokter yang merawat.3) Kriteria beratbila dijumpai kriteria yaitu pneumonia luas (bilateral, multilobar), gagal napas, sepsis, syok, kesadaran menurun, sindrom sesak napas akut (ARDS) atau gagal multi organ. Kelompokrisiko tinggi pada dewasaadalah faktor yang dapat memperberat keadaan yaitu penyakit paru kronik (asma, penyakit paru obstruksi kronis (PPOK)), kehamilan, obesitas, penyakit kronik lainnya (penyakit jantung, diabetes mellitus, gangguan metabolik, penyakit ginjal, hemoglobinopati, penyakit immunosupresi, gangguan neurologi), malnutrisi dan usia > 65 tahun. Kelompokrisiko tinggipada anak adalah:Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Influenza A Baru H1N14 Anak berusia kurang dari 5 tahun. Anak atau remaja (usia 6 bulan 18 tahun) yang mendapat terapi aspirin jangka panjang dan berisiko mengalami sindrom Reye setelah mendapat infeksi virus influenza. Anak dengan penyakit paru kronik (asma, bronkiektasis, dysplasia bronkopulmonal),penyakit jantung, ginjal dan hati,penyakit neuromuskular kronik (sindrom down, CP spastic,delayed development,miastenia gravis). Anak dalam keadaan imunokompromais (keganasan, anemia aplastik,dalam terapi imunosupresi atau HIV),diabetes mellitus,hipertensi,obesitas dan tinggal di rumah perawatan dan fasilitas perawatan kesehatan lainnya. Kriteria pneumonia berat pada dewasayaitu bila dijumpai salah satu atau lebih kriteria minor atau mayor. Kriteria minor yaitu Frekuensi napas > 30 /menit, foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral atau melibatkan 2 lobus, tekanan sistolik < 90 mmHg, tekanan diastolik < 60 mmHg. Kriteria mayor yaitu perburukan foto toraks secara progresif dalam 24 jam, membutuhkan vasopressor > 4 jam (septik syok), kreatinin serum >2 mg/dl atau peningkatan >2 mg/dl, pada penderita penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis, PaO2/FiO2 kurang dari 300 mmHg. Kriteria pneumonia pada anakyaitu gejala ILI dan frekuensi napas yang cepat (frekuensi napas sesuai usia) dan/atau terdapat kesukaran bernapas yang ditandai dengan retraksi sela iga, retraksi epigastrium, retraksi suprasternal, retraksi subkostal (chest indrawing) atau napas cuping hidung.

SARS Severe Acute Respiratory Syndrome Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) atau Sindroma Pernapasan sangat akut adalah penyakit infeksi pada jaringan paru manusia yang sampai saat ini belum diketahui pasti penyebabnya. Penyakit ini dicurigai pertaman kali timbul di provinsi Guangdong, RRC. Diketahui penyakit SARS ini mempunyai tingkat penularan yang tinggi terutama diantara petugas kesehatan yang selanjutnya menyebar ke anggota keluarga dan pasien - pasien Rumah Sakit. Angka kematian diantara penderita (CFR) diketahui sekitar 4%. Dan hingga saat ini SARS dilaporkan telah menyebar di berbagai negara ditandai dengan ditemukannya penderita yang dicurigai SARS. Dengan kenyataan diatas maka pada tanggal 15 Maret 2003, WHO menetapkan SARS merupakan ancaman kesehatan global (Global Threat) yang harus mendapat perhatian dari semua negara di dunia. Indonesia merupakan negara kepulauan dengan wilayah yang luas dan berbatasan dengan negara - negara terjangkit dan negara tempat ditemukannya penderita SARS. Keadaan ini menjadi ancaman terhadap masuknya penyakit ini ke wilayah Indonesia dan didukung oleh banyaknya jalur transportasi langsung dengan daerah - daerah di Indonesia. Agar ancaman masuknya penyakit SARS dapat dicegah dan atau diminimalisir serta penyebaran lebih lanjut di masyarakat tidak terjadi bila masuk ke Indonesia maka perlu ada pedoman penanggulangan terhadap penyakit SARS. Karena merupakan penyakit yang baru, dimana belum ada pedoman penanggulangannya maka dipandang perlu segera dibuat pedoman penanggulangan yang dapat digunakan sebagai acuan oleh setiap petugas kesehatan dalam bertindak.

Epidemiologi Pertama kali ditemukan di Asia pada pertengahan Februari, SARS telah menyerang lebih dari 450 orang di 3 benua dan menyebabkan pnemonia berat pada sebagian besar pengidap. Data terakhir yang dikumpulkan oleh WHO menunjukkan kecenderungan penyakit tersebut telah meluas di seluruh dunia.

EtiologiEtiologi SARS saat ini masih menjadi bahan penelitian para ahli. Penelitian saat ini mengarah kepada Coronavirus, walaupun tipe lain yaitu Paramyxovirus juga dipikirkan menjadi penyebab SARS. Para ahli juga memikirkan kemungkinan SARS disebabkan oleh infeksi ganda oleh 2 virus baru yang bekerja secara simbiosis sehingga menyebabkan klinis yang berat pada manusia.

Coronavirus Coronavirus memiliki bentuk bundar, ukuran 100-150 nm terdiri dari RNA rantai tunggal. Dua bentuk tipe coronavirus manusia yang telah diidentifikasi adalah strain 229E yang telah diisolasi dari kultur sel seperti fibroals sel paru-paru embrional, dan strain OC43 yang diisolasi dari kultur organ. Studi pada pasien dewasa, coronavirus dijumpai pada 4 - 15 % penyakit respirasi akut dengan puncak hingga 35%. Pada anak-anak dijumpai pada 8 % dengan puncak hingga 20%. Masa inkubasi berkisar 2 - 4 hari, lebih lama daripada rhinovirus. Untuk diagnosis serologis dengan spesimen serum, tes fiksasi komplemen dan ELISA dapat mendeteksi baik strain 229E maupun OC43. Pemeriksaan hemagglutination-inhibition dapat juga digunakan untuk diagnosis serologis untuk grup OC43.

Parainfluenzavirus Parainfluenza virus adalah penyebab penting penyakit infeksi saluran nafas bawah pada anak, yang merupakan penyebab utama croup (laringotrakeobronkitis akut) dan penyebab kedua terbanyak penyakit saluran nafas bawah akut pada bayi-bayi yang dirawat setelah RSV. Parainfluenza virus merupakan genus Paramyxovirus, berbentuk pleomorfik, berukuran 150 - 200nm, mengandung genom RNA rantai tunggal. Pada manusia virus ini diidentifikasi menjadi 4 tipe. Parainfluenza virus tersebar di seluruh dunia dan hampir semua orang dewasa pernah terkena selama masa anak-anak. Virus ini menyebar dari orang ke orang melalui sekret yang terinfeksi. Diagnosis serologis dapat dilakukan dengan cara tes fiksasi komplemen, ELISA, netralisasi dan hemagglutin-inhibisi.Masa inkubasi SARS adalah 2 - 7 hari, beberapa mengatakan sampai 10 hari.Terdapat 2 definisi kasus klinis SARS menurut WHO yaitu :Suspected case : Temperatur tubuh > 38 C DAN Satu atau lebih gejala gangguan saluran pernafasan ( batuk, nafas pendek, sulit nafas, hipoksia, atau gambaran radiologis berupa pnemonia atau sindrom distress pernafasan akut ) DAN Bepergian dalam 10 hari saat onset gejala ke daerah yang tercatat atau diduga terdapat transmisi SARS ATAU kontak erat dalam 10 hari dengan penderita yang mengalami gangguan pernafasan yang bepergian ke daerah SARS atau orang yang diketahui merupakan suspect caseKontak eratdidefinisikan sebagai : orang yang merawat, tinggal serumah, atau kontak langsung dengan cairan saluran nafas dan/atau cairan tubuh dari penderita SARS.Probable case : Suspect case dengan disertai dengan gambaran foto rontgen dada sesuai pneumoni atau respiratory distress syndrome (RDS) ATAU Suspect case yang meninggal dengan penyebab penyakit respiratorik yang tidak dapat diterangkan penyebabnya, pada pemeriksaan autopsi didapatkan hasil pemeriksaan patologi sesuai dengan RDS yang tidak dapat diidentifikasi penyebabnya.

Gejala tambahan :Selain demam dan gejala respiratorik, SARS dapat disertai dengan gejala lain seperti kaku otot, nafsu makan menurun, lesu, bingung (confusion), ruam kulit dan diare.Manifestasi klinis :Gejala klinis%

Demam100

Malaise100

Menggigil97

Sakit kepala84

Mialgia81

Dizzines61

Rigor55

Batuk39

Nyeri menelan23

Pilek23

Banyak kasus pada awalnya mengeluh nyeri kepala hebat, dizzines, dan demam tinggi selama perjalanan penyakit. Pada kasus tertentu terjadi perubahan keadaan umum memburuk secara cepat sejalan dengan penurunan saturasi oksigen dan gejala acute respiratory distress, sehingga membutuhkan bantuan ventilator. Sepuluh persen di antaranya memerlukan perawatan di Unit Perawatan intensif.