neonatus ft

26
LAPORAN KASUS I. IDENTITAS PASIEN Nama pasien : By.A Umur : 24 hari Jenis kelamin : Laki –Laki Alamat : Lamper mijen semarang selatan Agama : Islam Suku : Jawa Bangsal : Perinatologi No. RM : 321315 Lahir : 11 April 2015 Masuk RS : 5 Mei 2015 Nama ayah : Tn.H. Umur : 27 Tahun Pekerjaan : Karyawan Pendidikan : SMA Nama ibu : Ny. U Umur : 24 Tahun Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SLTA 1

Upload: hetidwiputri

Post on 26-Sep-2015

48 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

mmm

TRANSCRIPT

LAPORAN KASUSI. IDENTITAS PASIEN

Nama pasien: By.AUmur

: 24 hari Jenis kelamin: Laki LakiAlamat

: Lamper mijen semarang selatan Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Bangsal

: PerinatologiNo. RM

: 321315Lahir

: 11 April 2015Masuk RS: 5 Mei 2015

Nama ayah: Tn.H.Umur

: 27 Tahun

Pekerjaan

: KaryawanPendidikan: SMANama ibu

: Ny. UUmur

: 24 Tahun

Pekerjaan

: Ibu Rumah TanggaPendidikan: SLTAII. DATA DASAR

Anamnesis

Alloanamnesis dilakukan dengan ibu pasien dilakukan pada tanggal 6 mei 2015 pukul di ruang Perinatologi dan didukung catatan medis.Keluhan utama: Kuning

Keluhan tambahan : Bayi kurang aktif dan tidak mau minumRiwayat Penyakit Sekarang

Sebelum masuk RS Ibu G1P0A0, usia 24 tahun, hamil 38 minggu, riwayat haid teratur, siklus 28 hari, lama haid 7 hari per siklus. Ibu rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan selama kehamilan dan sudah mendapat suntikan TT 2x waktu. Riwayat trauma sebelum kehamilan disangkal. Riwayat konsumsi obat-obatan disangkal. Ibu tidak merokok, tidak mengkonsumsi alkohol, tidak minum jamu-jamuan. Riwayat darah tinggi disangkal, demam tinggi selama kehamilan disangkal, riwayat perdarahan selama kehamilan disangkal, riwayat kencing manis disangkal.Nafsu makan selama kehamilan meningkat (sehari 4-5x/hari ). Bayi lahir secara spontan ditolong oleh bidan pada hari Sabtu, 11 april 2015 di ruang VK Srikandi RSUD Kota Semarang. Jenis kelamin perempuan. Berat badan lahir 2600gram, panjang badan 45cm, lingkar kepala 33cm, dan lingkar dada 31cm. Saat lahir bayi menangis spontan, pernafasan teratur, frekuensi denyut jantung lebih dari 100x/m, warna kulit kepala dan tubuh kemerahan. Tonus otot sedang. Bayi nampak aktif.

Setelah 5 menit resusitasi, bayi menangis keras, HR.100x/m, warna kulit kemerahan sampai ekstremitas, pernafasan teratur, tonus otot kuat.

Setelah 10 menit resusitasi, bayi menangis keras, HR.100x/m, warna kulit kemerahan sampai ekstremitas, pernafasan teratur, tonus otot kuat.

APGAR Score 9-10-10.

Ketuban pecah saat persalinan, warna jernih, jumlah cukup, bau khas. Plasenta lahir manual, kotiledon lengkap.

Bayi kemudian dirawat gabung bersama dengan ibu.Setelah masuk RS

Ibu datang ke IGD RSUD kota Semarang pada tanggal 5 mei 2015 karena mengeluh kulit bayi berwarna kuning,bayi kurang aktif serta tidak mau minum asi .Setelah masuk perinatologi: Rawat Hari 0 (5/5/2015):

Bayi menangis, menghisap cukup kuat, diet (+) 5-6x ASI, BAK +, BAB +Usia 24 hr

BB: 3000grFU soreFU malamLab (5/5/2015)

TTVHR: 150x/mRR 46x/mt: 37C

N: i/t cukupHR: 140x/mRR 40x/mt: 36,8 C

N: i/t cukupHb: 13,8 g/dL

Ht: 40,4%

Leu: 10,2/ul

Trom: 94/uL

GDS : 54 mg/dl

Inkubator --Bil.direk: 5,71 mg/dL

Diet ++Bil.total: 7,92 mg/dL

Menangis + + Bil.indirek: -

Refleks Hisap + +

Ikterik ++

Rawat Hari 1 (6/5/15) Keluhan: bayi minum sedikit, ASI keluar hanya sedikit O: ikterik (+) kramer III, bilirubin total 7,92 mg/dL, bilirubin direk 5,71 mg/dL

Ass : N aterm, BBLN, Hiperbilirubinemia Terapi yang didapat:

Inf D 10% 10cc/jam Fototerapi sampai dengan pagi

Injeksi Ampisulbactam 2 x 175mgUsia 25 hr

BB: 3000grFU pagiFU soreFU malam

TTVHR: 140x/mRR: 44x/mt: 36,6CN: i/t cukupHR: 152x/mRR 44x/mt: 36,8C

N: i/t cukupHR: 156x/mRR 52x/mt: 36,4C

N: i/t cukup

Inkubator ---

Diet +++

Menangis + + +

Hisap +++

Ikterik +++

Rawat hari 3 (7/5/15): Keluhan: bayi minum sedikit, ASI keluar hanya sedikit O: ikterik (+) kramer III, Ass : N aterm, BBLN, Hiperbilirubinemia

Terapi yang didapat:

Aff Inf D 10%

Injeksi Ampisulbactam 2 x 175 mg

Fototerapi sampai dengan sore ( ulangi lab Bilirubin total, direk, dan indirek. Riwayat Penyakit Ibu dan Ayah Riwayat ibu menderita diabetes mellitus, hipertensi ,asma, penyakit jantung, penyakit ginjal, alergi, anemia, penyakit kelainan darah sebelum hamil disangkal. Riwayat ibu keputihan berbau busuk atau menderita penyakit menular seksual selama kehamilan atau pada saat proses persalinan seperti misalnya gonorea, klamidia, trikomoniasis, kandidiasis, vaginalis disangkal.

Riwayat ayah menderita penyakit menular seksual sebelum dan selama istrinya hamil disangkal.

Riwayat ibu mengidap batuk-batuk lama lebih dari 3 minggu, mendapat pengobatan paru selama 6 bulan serta kencing bewarna merah selama kehamilan disangkal.

Riwayat ibu menderita demam tinggi selama proses kehamilan disangkal

Riwayat ayah atau ibu merokok disangkalRiwayat Pemeriksaan prenatal

Ibu rutin memeriksakan kehamilannya dan sudah mendapat suntikan TT 2x. Riwayat trauma sebelum kehamilan disangkal, riwayat penyakit darah tinggi dan kencing manis disangkal, riwayat minum jamu jamuan disangkal oleh ibu. Ibu mempunyai kebiasan setiap hamil dipijat.

Kesan : pemeliharaan prenatal baikRiwayat Persalinan dan Kehamilan

Bayi lahir secara spontan dari ibu G1P0A0, usia 24 tahun, hamil 38 minggu ditolong oleh bidan pada 11 April 2015 di ruang VK Srikandi RSUD Kota Semarang. Jenis kelamin perempuan. Berat badan lahir 2600 gram, panjang badan 45cm, lingkar kepala 33cm, dan lingkar dada 31cm.

Saat lahir bayi menangis spontan, pernafasan teratur, frekuensi denyut jantung lebih dari 100x/m, warna kulit kepala dan tubuh kemerahan. Tonus otot sedang. Bayi nampak aktif. Apgar Score 9-10-10. Ketuban pecah saat persalinan, warna jernih, jumlah cukup, dan bau khas. Kesan: Neonatus Aterm, BBLN, vigorous baby.Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak

Pertumbuhan

Berat badan lahir: 2600 gram

Panjang badan: 45 cm

Lingkar kepala: 33 cm

Lingkar dada : 31 cm Perkembangan

Perkembangan anak belum dapat dinilai dan dievaluasiKesan : BBLNTabel pertumbuhan berat badan

11/4/155/5/15

BB 2600gr3000gr

Riwayat Imunisasi

HbIG (+) dan Hb0 (+) BCG (-) Polio (-)Kesan : Imunisasi belum sesuai dengan umur.Riwayat Keluarga Berencana

Ibu tidak menggunakan KBRiwayat Sosial Ekonomi

Ayah bekerja sebagai karyawan. Ibu sebagai Ibu Rumah tangga.Biaya pengobatan anak ditanggung oleh jamkesmaskot.Kesan : sosial ekonomi kurangData Keluarga

AyahIbu

Perkawinan11

Umur27 tahun24 tahun

Keadaan sehatSehatSehat

Data Perumahan

Kepemilikan rumah:Milik Orang Tua Keadaan rumah:Dinding rumah terbuat dari tembok, 2 kamar tidur, kamar mandi di dalam rumah.

Sumber air bersih:Sumber air minum PAM. Limbah buangan dialirkan ke saluran atau selokan yang ada di belakang rumah

Keadaan lingkungan:Jarak antar rumah berdekatan, cukup padat

Kesan : Jarak rumah berdekatan, cukup padatPemeriksaan FisikPemeriksaan fisik dilakukan tanggal 6 Mei 2015, di ruang perinatologi. Bayi laki-laki usia 24 hari, berat badan lahir 2600 gram, panjang badan 45cm, lingkar kepala 33 cm, lingkar dada 31 cm.Kesan umum :

Compos mentis, bayi kurang aktif, bayi berat lahir normal, sesuai masa kehamilan, ditemukan tanda-tanda neonatus aterm, bayi tampak kuning seluruh tubuh, ikterik (+) kramer III.Tanda vital

Tekanan darah: tidak dilakukan pemeriksaan

Nadi

: 136 x/menit, isi dan tegangan cukup

Pernapasan: 40 x/menit

Suhu

: 36,5CStatus Internus

KepalaMesocephale, ubun-ubun besar masih terbuka, ukuran 1.5 x 1.5 cm, tidak tegang dan tidak menonjol, caput succedaneum (-), cephal hematom (-), rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan.

MataPupil bulat, isokor, 2mm/ 2mm, refleks cahaya (+/+) normal, kornea jernih, sklera ikterik (+/+), konjungtiva anemis (-/-)

HidungNapas cuping hidung (-/-), bentuk normal, sekret (-/-), septum deviasi (-) TelingaBentuk normal, membalik segera setelah dilipat, discharge (-/-)

MulutSianosis (-), trismus (-), stomatitis (-), labioschizis (-), palatoschizis (-) Thorax

Paru

Inspeksi:simetris, retraksi sternal (-)Palpasi:Stem fremitus tidak dilakukan, aerola mammae 5 mm, papilla mammae teraba menonjol.Perkusi :pemeriksaan tidak dilakukanAuskultasi:suara napas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-), hantaran (-/-), suara napas tambahan (-/-)Jantung

Inspeksi:Pulsasi ictus cordis tidak tampak

Palpasi:Ictus cordis tidak terabaPerkusi : Batas jantung sulit dinilai

Auskultasi:Bunyi jantung I-II regular, murmur (-) gallop (-)Abdomen

Inspeksi: Datar.Auskultasi: Bising usus (+)Palpasi: Supel, hepar dan lien tidak teraba membesarPerkusi: Timpani

Tulang Belakang

Spina bifida (-), meningokel (-) GenitaliaPerempuan Anorektal

Anus (+)

EkstremitasRajah tangan dan kaki sudah sempurna

SuperiorInferior

Deformitas- /-- /-

Akral dingin- /-- /-

Akral sianosis- /-- /-

Ikterik+/++ /+

CRT< 2 detik< 2 detik

TonusNormotonusNormotonus

Kulit

Lanugo (+) , sianotik (-), pucat (-), ikterik (+), sklerema (-/-)

Refleks Primitif:

Refleks Hisap

: (+)

Refleks Rooting

: (+)

Refleks Moro

: (+)

Refleks Palmar Grasp: (+)

Refleks Plantar Grasp : (+) Pemeriksaan Penunjang TglHb

(g/dl)Ht (%)Leukosit

(uL)Trombosit

(uL)Bilirubin direk (mg/dL)Bilirubin total (mg/dL)Bilirubin indirek (mg/dL)

5/5/1513,840,410,2945,717,92-

Pemeriksaan Khusus :

BALLARD SCORE

Maturitas neuromuskulerPoinMaturitas fisikPoin

Sikap tubuh4Kulit 3

Jendela siku-siku3Lanugo 3

Rekoil lengan3Lipatan telapak kaki3

Sudut popliteal3Payudara3

Tanda Selempang3Bentuk telinga3

Tumit ke kuping 3Genitalia (perempuan)4

Total19Total19

New Ballard Score = maturitas neuromuskular + maturitas fisik

= 19 + 19

= 38

Kesan : kelahiran aterm 38-40 minggu

KURVA LUBCHENCO

BBL : 2600 gr

Usia Kehamilan : 38 minggu (HPHT dan ballard)Hasil : sesuai masa kehamilan

APGAR SCORE 0 12APGAR SCORE1 menit2 menit3 menit

Tak ada100Denyut jantung222

Tak adaTak teraturBaik Pernafasan 222

Lemah Sedang Baik Tonus otot122

Tak adaMeringisMenangis Peka rangsang222

Biru/ putihMerah jambu ujung2 biruMerah jambuWarna 222

Total 91010

Kesan: Vigorous babyIII. RESUME

Bayi lahir secara spontan dari ibu G1P0A0, usia 24 tahun, hamil 38 minggu ditolong oleh bidan pada hari 11 April 2015 di ruang VK Srikandi RSUD Kota Semarang. Jenis kelamin laki-laki. Berat badan lahir 2600gram, panjang badan 45cm, lingkar kepala 33cm, dan lingkar dada 31cm.

Saat lahir bayi menangis spontan, pernafasan teratur, frekuensi denyut jantung lebih dari 100x/m, warna kulit kepala dan tubuh kemerahan. Tonus otot sedang. Bayi nampak aktif. Apgar Score 9-10-10. Ketuban pecah saat persalinan, warna jernih, jumlah cukup, dan bau khas. Setelah masuk RSIbu datang ke IGD RSUD kota Semarang pada tanggal 5 mei 2015 karena mengeluh kulit bayi berwarna kuning,bayi kurang aktif serta tidak mau minum asi .Setelah masuk perinatologi: Rawat Hari 0 (5/5/2015):

Bayi menangis, menghisap cukup kuat, diet (+) 5-6x ASI, BAK +, BAB +Usia 24 hr

BB: 3000grFU soreFU malamLab (5/5/2015)

TTVHR: 150x/mRR 46x/mt: 37C

N: i/t cukupHR: 140x/mRR 40x/mt: 36,8 C

N: i/t cukupHb: 13,8 g/dL

Ht: 40,4%

Leu: 10,2/ul

Trom: 94/uL

GDS : 54 mg/dl

Inkubator --Bil.direk: 5,71 mg/dL

Diet ++Bil.total: 7,92 mg/dL

Menangis + + Bil.indirek: -

Refleks Hisap + +

Ikterik ++

Rawat Hari 1 (6/5/15) Keluhan: bayi minum sedikit, ASI keluar hanya sedikit O: ikterik (+) kramer III, bilirubin total 7,92 mg/dL, bilirubin direk 5,71 mg/dL

Ass : N aterm, BBLN, Hiperbilirubinemia

Terapi yang didapat:

Inf D 10% 10cc/jam

Fototerapi sampai dengan pagi

Injeksi Ampisulbactam 2 x 175mgUsia 25 hr

BB: 3000grFU pagiFU soreFU malam

TTVHR: 140x/m

RR: 44x/m

t: 36,6C

N: i/t cukupHR: 152x/mRR 44x/mt: 36,8C

N: i/t cukupHR: 156x/mRR 52x/mt: 36,4C

N: i/t cukup

Inkubator ---

Diet +++

Menangis + + +

Hisap +++

Ikterik +++

Rawat hari 2 (7/5/15): Keluhan: bayi minum sedikit, ASI keluar hanya sedikit O: ikterik (+) kramer III, bilirubin total 7,92mg/dL, bilirubin direk 5,71 mg/dL

Ass : N aterm, BBLN, Hiperbilirubinemia

Terapi yang didapat:

Aff Inf D 10%

Injeksi Ampisulbactam 2 x 175 mg stop sebelum pulang Fototerapi sampai dengan sore ( ulangi lab Bilirubin total, direk, dan indirek.Pemeriksaan Fisik tanggal 6 mei 2015, di ruang perinatologi.Kesan umum :

Compos mentis, bayi kurang aktif, bayi berat lahir normal, sesuai masa kehamilan, ditemukan tanda-tanda neonatus aterm, bayi tampak kuning seluruh tubuh, ikterik (+) kramer III.

Tanda vital

Tekanan darah: tidak dilakukan pemeriksaan

Nadi

: 136 x/menit, isi dan tegangan cukup

Pernapasan: 40 x/menit

Suhu

: 36,5CStatus Internus

KepalaMesocephale, ubun-ubun besar masih terbuka, ukuran 1.5 x 1.5 cm, tidak tegang dan tidak menonjol, caput succedaneum (-), cephal hematom (-), rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan.

MataPupil bulat, isokor, 2mm/ 2mm, refleks cahaya (+/+) normal, kornea jernih, sklera ikterik (+/+), konjungtiva anemis (-/-)

HidungNapas cuping hidung (-/-), bentuk normal, sekret (-/-), septum deviasi (-) TelingaBentuk normal, membalik segera setelah dilipat, discharge (-/-)

MulutSianosis (-), trismus (-), stomatitis (-), labioschizis (-), palatoschizis (-) Thorax

Paru

Inspeksi:simetris, retraksi sternal (-)Palpasi:Stem fremitus tidak dilakukan, aerola mammae 5 mm, papilla mammae teraba menonjol.Perkusi :pemeriksaan tidak dilakukanAuskultasi:suara napas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-), hantaran (-/-), suara napas tambahan (-/-)Jantung

Inspeksi:Pulsasi ictus cordis tidak tampak

Palpasi:Ictus cordis tidak terabaPerkusi : Batas jantung sulit dinilai

Auskultasi:Bunyi jantung I-II regular, murmur (-) gallop (-)Abdomen

Inspeksi: Datar.Auskultasi: Bising usus (+)Palpasi: Supel, hepar dan lien tidak teraba membesarPerkusi: Timpani

Tulang Belakang

Spina bifida (-), meningokel (-) GenitaliaPerempuan Anorektal

Anus (+)

EkstremitasRajah tangan dan kaki sudah sempurna

SuperiorInferior

Deformitas- /-- /-

Akral dingin- /-- /-

Akral sianosis- /-- /-

Ikterik+/++ /+

CRT< 2 detik< 2 detik

TonusNormotonusNormotonus

Kulit

Lanugo (+), sianotik (-), pucat (-), ikterik (+), sklerema (-/-)

Refleks Primitif:

Refleks Hisap

: (+)

Refleks Rooting

: (+)

Refleks Moro

: (+)

Refleks Palmar Grasp: (+)

Refleks Plantar Grasp : (+) Pemeriksaan Penunjang TglHb

(g/dl)Ht (%)Leukosit

(uL)Trombosit

(uL)Bilirubin direk (mg/dL)Bilirubin total (mg/dL)Bilirubin indirek (mg/dL)

5/5/1513,440,410,2945,717,92-

Pemeriksaan khusus:

Ballard Score( kelahiran aterm 38-40 mingguKurva Lubchenko, menurut HPHT ibu dan ballard( sesuai masa kehamilanApgar score( Vigorous Baby Kesan: Neonatus Aterm, Sesuai masa kehamilan, BBLN, vigorous baby.IV. DIAGNOSIS BANDING

1. Neonatus Aterm, SMK (Sesuai Masa Kehamilan)

2. Bayi Berat Lahir Normal (BBLN)3. Vigorous baby

4. Hiperbilirubinemia

- Pre hepatic

1. Infeksi

2. Inkompatibilitas darah

3. Kelainan enzim

Hepatic

1. Hepatitis

Post hepatic

1. Pemberian minum kurang

2. Obstruksi ductus koledokus 5. Neonatal Infeksi

Berdasarkan etiologi

i. Infeksi antenatal

1. Penyakit ibu

2. Ketuban

ii. Infeksi durante natal

1. Infeksi ascenden

2. Infeksi lintas amnion

3. Infeksi lintas jalan lahir

iii. Infeksi post natal

1. Perawatan tali pusat tidak steril

2. Nosocomial

3. Partus tindakan

4. Penolong persalinan

Berdasarkan waktu

i. Early onset < 72 jam

1. Ketuban pecah dini

2. Infeksi pada ibu

ii. Late onset (>72 jam )

1. Perawatan tali pusat

2. Nosocomial V. DIAGNOSIS KERJAa. Neonatus Aterm, SMKb. BBLNc. Vigorous babyd. Hiperbilirubinemiae. Observasi Neonatal InfeksiVI. TERAPIa) Medikamentosa

Inf D 10% 10cc/jam Injeksi Ampisulbactam 2 x 175mg

b) Diet ASI ad libs (jika asi perah 10 x 30cc)

Kebutuhan cairan bayi aterm usia 24 hari:150cc x 3kg = 450cc/hari = 18,75cc/jam Kebutuhan kalori: 3kg x 100 = 300kkal/hr Kebutuhan protein: 3kg x 2 = 6g/hrc) Non-Medikamentosa

Fototerapi 1x24jam (kebutuhan cairan tambah 20% = tambah 90cc/hari selama fototerapi).VII. PROGRAM Pantau keadaan umum, TTV.

Periksa darah rutin, bilirubin total, direk, dan indirek setelah fototerapi.VIII. PROGNOSIS

Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad functionam: ad bonam

Quo ad sanationam: ad bonam

IX. USUL Lanjut fototerapi 1x24 jam dan periksa darah rutin, bilirubin total, direk, dan indirek setelah fototerapi. Vaksin polio 0 Transfusi tukar (atas indikasi)X. NASEHAT DI RUMAH Jaga kehangatan bayi Rawat tali pusat Pemberian ASI eksklusif hingga usia 6 bulan, berikan 2-3 jam sekali sebanyak-banyaknya Memberi panduan posisi memberi ASI, makan makanan yang merangsang pengeluaran ASI. Ibu harus selalu membersihkan puting susu sebelum maupun sesudah menyusui. Jika ibu menggunakan botol susu, pastikan botol susu dalam keadaan bersih dan harus selalu dicuci serta direbus sebelum digunakan. (minimal mempunyai 7-8 botol) Lakukan pemeriksaan kesehatan bayi secara rutin ke pusat pelayanan kesehatan terdekat untuk memantau tumbuh kembang bayi serta pemberian imunisasi dasar.

Ibu harus menemui dokter secepat mungkin jika bayinya : Mempunyai masalah bernafas

Merintih Tampak berwarna kebiruan (sianotik)

Suhu tubuh 38C

Muntah atau buang air besar lebih dari biasanya, dan perubahan konsistensi

Tersedak atau mengeluarkan ASI dari hidung saat menyusui Kejang

Hindari asap rokok di sekitar bayi karena paru-paru bayi masih sangat rentan terhadap infeksi pernapasan1