nadear ariandini dasuha rev
DESCRIPTION
Demam tifoid pada anakTRANSCRIPT
KATA PENGANTAR
Dengan mengucapkan syukur kepada Allah SWT, atas rahmat dan hidayah-Nya
penulis dapat menyelesaikan Paper dengan judul “Demam Tifoid” sebagai salah satu syarat
dalam mengikuti kegiatan di Kepaniteraan Klinik Senior SMF PEDIATRI RSU Haji Medan.
Pada kesempatan ini penulis juga mengucapkan terimakasih kepada Dokter
Pembimbing yaitu dr. Nurcahaya , Sp.A bimbingan dan arahannya selama mengikuti di
Kepaniteraan Klinik Senior SMF PEDIATRI RSU Haji Medan serta dalam penyusunan
Paper ini.
Penulis menyadari sepenuhnya bahwa Paper ini memiliki banyak kekurangan baik
dari kelengkapan teori maupun penuturan bahasa, karena itu penulis mengharapkan kritik dan
saran yang membangun untuk perbaikan dimasa mendatang. Harapan kami semoga Paper ini
dapat memberi manfaat bagi kita semua. Amin.
Medan, Agustus 2015
Penulis
1
DAFTAR ISI
HalamanKATA PENGANTAR......................................................................................... 1DAFTAR ISI ....................................................................................................... 2
BAB I PENDAHULUAN.................................................................................... 3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA......................................................................... 4
2.1 DEFINISI...................................................................................... 4
2.2.ETIOLOGI.................................................................................... 4
2.3 PATOFISILOGI........................................................................... 5
2.4 DIAGNOSIS................................................................................. 6
2.6 PENATALAKSANAAN.............................................................. 13
2.7 PROGNOSIS .......................................................................... 15
2.8KOMPLIKASI............................................................................... 17
BAB III LAPORAN KASUS.............................................................................. 18
BAB IV KESIMPULAN..................................................................................... 23
DAFTAR PUSTAKA.......................................................................................... 25
2
BAB I
PENDAHULUAN
Besarnya angka pasti kasus demam tifoid di dunia sangat sulit ditentukan karena
penyakit ini dikenal mempunyai gejala dengan spektrum klinis yang sangat luas. Data World
Health Organization (WHO) tahun 2003 memperkirakan terdapat sekitar 17 juta kasus
demam tifoid di seluruh dunia dengan insidensi 600.000 kasus kematian tiap tahun. Di negara
berkembang, kasus demam tifoid dilaporkan sebagai penyakit endemis dimana 95%
merupakan kasus rawat jalan sehingga insidensi yang sebenarnya adalah 15-25 kali lebih
besar dari laporan rawat inap di rumah sakit. Di Indonesia demam tifoid dapat ditemukan
pada semua umur, tetapi yang paling sering pada anak besar,umur 5- 9 tahun. Sehingga masih
diperlukan adanya pengkajian mengenai demam tifoid.
3
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Demam tifoid atau typhus abdominalis merupakan penyakit infeksi sistemik
terutama mengenai sistem retikuloendotelial, jaringan limfoid intestinal, dan kantung
empedu, yang disebabkan oleh kuman basil gram negatif Salmonella typhimaupun
Salmonella paratyphi.
Demam tifoid adalah infeksi akut pada saluran pencernaan yang disebabkan oleh
Salmonella typhi(Widoyo, 2008).
Demam tifoid merupakan penyakit endemik di Indonesia. Demam tifoid adalah
penyakit demam sistemik akut generalisata yang disebabkan oleh Salmonella typhi,
biasanya menyebar melalui ingesti makanan dan air yang terkontaminasi, ditandai dengan
bakteremia berkepanjangan serta invasi oleh patogen dan multifikasinya dalam sel-sel
fagosit mononuklear pada hati, limpa, kelenjar getah bening, dan plak Peyeri di ileum
(Sudoyo, dkk. 2006).
2.2 Etiologi dan predisposisi
Salmonella typhi sama dengan Salmonella yang lain adalah bakteri Gram negatif,
mempunyai flagella, tidak berkapsul, tidak membentuk spora, fakultatif anaerob.
Mempunyai antigen somatic (O) yang terdiri dari oligosakarida, flagelar antigen (H) yang
terdiri dari protein dan envelope antigen (K) yang terdiri dari polisakarida. Mempunyai
makromolekuler lipopolisakarida kompleks yang membentuk lapis luar dari dinding sel
dan dinamakan endotoksin. Salmonella typhi juga dapat memperoleh plasmid faktor-R
yang berkaitan dengan resistensi terhadap multipel antibiotik.Bakteri Salmonella typhi
mempunyai beberapa komponen antigen yaitu :
1. Antigen dinding sel (o) merupakan polisakarida dan bersifat spesifik grup
2. Antigen flagella (H) yg merupakan kompnen protein berada dlm flagella,bersifat
spesifik spesies.
4
3. Antigen virulen (Vi) merupakan polisakarida,beradadi kapsul.Berhubungan dengan
daya invasif bakteri dan efektifitas vaksin.Endotoksin merupakan bagian terluar
dinding sel terdiri dari :
a. antigen O yg sdh dilepaskan
b. lipopolisakarida
c. lipid A.
Ke tiga antigen tadi di tubuh akan membentuk antibodi aglutinin.
4. Outer Membran Protein :
a. Antigen inimerupakanbagian dari dinding sel terluar
b. Fungsinya sebagai barier fisik yg mengendalikan masuknya zat dan cairan ke dlm
membran sitoplasma
c. Sebagai reseptor untuk bakteriofag & bakteriosid
2.3 Patofisiologi
Masuknya kuman Salmonella typhi (S. Typhi) dan Salmonella paratyphi (S.
Paratyphi) ke dalam tubuh manusia terjadi melalui makanan yang terkontaminasi kuman.
Sebagian kuman dimusnahkan dalam lambung, sebagian lolos masuk ke dalam usus dan
selanjutnya berkembang biak. Bila respon imunitas humoral mukosa (Ig A) usus kurang
baik maka kuman akan menembus sel-sel epitel (terutama sel-M) dan selanjutnya ke
lamina propia. Di lamina propia kuman berkembang biak dan difagosit oleh sel-sel fagosit
terutama oleh makrofag. Kuman dapat hidup dan berkembang biak di dalam makrofag dan
selanjutnya dibawa ke plague Peyeri ileum distal dan kemudian ke kelenjar getah bening
mesenterika. Selanjutnya melalui duktus torasikus kuman yang terdapat di dalam
makrofag ini masuk ke dalam sirkulasi darah (mengakibatkan bakteriemia pertama yang
simtomatik) dan menyebar ke seluruh organ retikuloendotelial tubuh terutama hati dan
limpa. Di organ-organ ini, kuman meninggalkan sel-sel fagosit dan kemudian berkembang
biak di luar sel atau ruang sinusoid dan selanjutnya masuk ke dalam sirkulasi darah lagi
mengakibatkan bakteriemia yang kedua kalinya dengan disertai tanda-tanda dan gejala
penyakit infeksi sistemik.
Di dalam hati, kuman masuk ke dalam kandung empedu, berkembang biak, dan
bersama cairan empedu diekskresikan secara intermittent ke dalam lumen usus. Sebagian
kuman dikeluarkan melaui feses dan sebagian masuk lagi ke dalam sirkulasi setelah
5
menembus usus. Proses yang sama terulang kembali, berhubung makrofag telah
teraktivasi dan hiperaktif maka saat fagositosis kuman Salmonella terjadi pelepasan
beberapa mediator inflamasi yang selanjutnya akan menimbulkan gejala reaksi inflamasi
sistemik seperti demam, malaise, mialgia, sakit kepala, sakit perut, instabilitas vascular,
gangguan mental, dan koagulasi.
Di dalam plague peyeri makrofag hiperaktif menimbulkan reaksi hyperplasia
jaringan (S. typhi intra makrofag menginduksi reaksi hipersensitivitas tipe lambat,
hyperplasia jaringan, dan nekrosis organ). Perdarahan saluran cerna dapat terjadi akibat
erosi pembuluh darah sekitar plague Peyeri yang sedang mengalami nekrosis dan
hyperplasia akibat akumulasi sel-sel mononuclear di dinding usus. Proses patologi
jaringan limfoid ini dapat berkembang hingga ke lapisan otot, serosa usus, dan dapat
mengakibatkan perforasi.
Endotoksin dapat menempel di reseptor sel endotel kapiler dengan akibat timbulnya
komplikasi seperti gangguan neuropsikiatrik, kardiovaskular, pernapasan, dan gangguan
organ lainnya.
2.4 Penegakan Diagnosis1. Anamnesis
Gejala klinis demam tifoid pada anak biasanya lebih ringan jika dibandingkan
dengan penderita dewasa. Masa tunas rata-rata 10-20 hari. Yang tersingkat 4 hari jika
infeksi terjadi melalui makanan,sedangkan yang terlama sampai 30 hari jika infeksi
melalui minuman. Selama masa inkubasi mungkin ditemukan gejala prodormal, yaitu
perasaan tidak enak badan, lesu, nyeri kepala, pusing dan tidak bersemangat.
Kemudian menyusul gejala klinis yang biasa ditemukan, yaitu :
a. Demam
Pada kasus-kasus yang khas, demam berlangsung 3 minggu. Bersifat febris remiten
dan suhu tidak berapa tinggi. Selama minggu pertama, suhu tubuh berangsur-
angsur meningkat setiap hari, biasanya menurun pada pagi hari dan meningkat lagi
pada sore dan malam hari. Dalam minggu kedua, penderita terus berada dalam
keadaan demam. Dalam minggu ketiga suhu badan berangsur-angsur turun dan
normal kembali pada kahir minggu ketiga
6
b. Gangguan saluran pencernaan
Pada mulut terdapat nafas berbau tak sedap. Bibir kering dan pecah-pecah
(ragaden). Lidah ditutupi selaput putih kotor, ujung tepinya kemerahan, jarang
disertai tremor. Pada abdomen mungkin ditemukan keadaan perut kembung. Hati
dan limfa membesar disertai nyeri pada perabaan. Biasanya didapatkan konstipasi,
akan tetapi mungkin pula normal, bahkan dapat terjadi diare.
c. Gangguan kesadaran
Umumnya kesadaran penderita menurun walaupun tidak berapa dalam, yaitu apatis
sampai somnolen. Jarang terjadi sopor, koma dan gelisah.
2. Pemeriksaan Fisik
Pada anak, periode inkubasi demam tifoid antara 5–40 hari dengan rata-rata
antara 10–40 hari. Gejala klinis demam tifoid sangat bervariasi, hal tersebut dapat
terjadi disebabkan oleh faktor galur Salmonella, status nutrisi dan imunologik
penjamu, serta lama sakit di rumahnya.Penampilan demam pada kasus demam tifoid
mempunyai istilah khusus yaitu step-ladder temperature chart yang ditandai dengan
demam timbul insidius, kemudian naik secara bertahap tiap harinya dan mencapai
titik tertinggi pada akhir minggu pertama. Setelah itu demam akan bertahan tinggi.
Pada minggu ke-4, demam turun perlahan secara lisis. Demam lebih tinggi saat sore
dan malam hari dibandingkan dengan pagi harinya.
Pada minggu pertama, gejala klinisnya yaitu demam, nyeri kepala, pusing, nyeri
otot, anoreksia, mual, muntah, obstipasi/diare, perasaan tidak enak di perut, batuk, dan
epistaksis.Dalam minggu ke-2, gejala telah lebih jelas, yaitu berupa demam,
bradikardia relatif (peningkatan suhu 1oC tidak diikuti dengan peningkatan denyut
nadi 8 kali per menit), lidah yang berselaput, hepatomegali, splenomegali,
meteroismus, ganguan mental berupa somnolen, stupor, koma, delirium, dan psikosis.
3. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium untuk membantu menegakkan diagnosis demam tifoid
dibagi dalam empat kelompok, yaitu (Prasetyo., Ismoedijanto, 2010) :
a. Pemeriksaan darah tepi
Pada penderita demam tifoid bisa didapatkan anemia, jumlah leukosit normal, bisa
menurun atau meningkat, mungkin didapatkan trombositopenia dan hitung jenis
7
biasanya normal atau sedikit bergeser ke kiri, mungkin didapatkan aneosinofilia
dan limfositosis relatif, terutama pada fase lanjut. Penelitian oleh beberapa
ilmuwan mendapatkan bahwa hitung jumlah dan jenis leukosit serta laju endap
darah tidak mempunyai nilai sensitivitas, spesifisitas dan nilai perkiraan yang
cukup tinggi untuk dipakai dalam membedakan antara penderita demam tifoid atau
bukan, akan tetapi adanya leukopenia dan limfositosis relatif menjadi dugaan kuat
diagnosis demam tifoid.
b. Identifikasi kuman mekakui isolasi / biakan
Diagnosis pasti demam tifoid dapat ditegakkan bila ditemukan bakteri S. typhi
dalam biakan dari darah, urine, feses, sumsum tulang, cairan duodenum atau dari
rose spots. Berkaitan dengan patogenesis penyakit, maka bakteri akan lebih mudah
ditemukan dalam darah dan sumsum tulang pada awal penyakit, sedangkan pada
stadium berikutnya di dalam urine danfeses. Hasil biakan yang positif memastikan
demam tifoid akan tetapi hasil negatif tidak menyingkirkan demam tifoid, karena
hasilnya tergantung pada beberapa faktor. Faktor-faktor yang mempengaruhi hasil
biakan meliputi
(1) jumlah darah yang diambil
(2) perbandingan volume darah dari media empedu
(3) waktu pengambilan darah.
Volume 10-15 mL dianjurkan untuk anak besar, sedangkan pada anak kecil
dibutuhkan. 2-4 mL. Sedangkan volume sumsum tulang yang dibutuhkan untuk
kultur hanya sekitar 0.5-1mL.Bakteri dalam sumsum tulang ini juga lebih sedikit
dipengaruhi oleh antibiotika daripada bakteri dalam darah. Hal ini dapat
menjelaskan teori bahwa kultur sumsum tulang lebih tinggi hasil positifnya bila
dibandingkan dengan darah walaupun dengan volume sampel yang lebih sedikit
dan sudah mendapatkan terapi antibiotika sebelumnya.
Media pembiakan yang direkomendasikan untuk S.typhi adalah media empedu (gall)
dari sapi dimana dikatakan media Gall ini dapat meningkatkan positivitas hasil
karena hanya S. typhi dan S. paratyphi yang dapat tumbuh pada media tersebut
Biakan darah terhadap Salmonella juga tergantung dari saat pengambilan pada
perjalanan penyakit. Beberapa peneliti melaporkan biakan darah positif 40-80%
atau 70-90% dari penderita pada minggu pertama sakit dan positif 10-50% pada
akhir minggu ketiga.4,9 Sensitivitasnya akan menurun pada sampel penderita yang
telah mendapatkan antibiotika dan meningkat sesuai dengan volume darah dan
8
rasio darah dengan media kultur yang dipakai.6 Bakteri dalam feses ditemukan
meningkat dari minggu pertama (10-15%) hingga minggu ketiga (75%) dan turun
secara perlahan. Biakan urine positif setelah minggu pertama. Biakan sumsum
tulang merupakan metode baku emas karena mempunyai sensitivitas paling tinggi
dengan hasil positif didapat pada 80-95% kasus dan sering tetap positif selama
perjalanan penyakit dan menghilang pada fase penyembuhan. Metode ini terutama
bermanfaat untuk penderita yang sudah pernah mendapatkan terapi atau dengan
kultur darah negatif sebelumnya. Prosedur terakhir ini sangat invasif sehingga tidak
dipakai dalam praktek sehari-hari. Pada keadaan tertentu dapat dilakukan kultur
pada spesimen empedu yang diambil dari duodenum dan memberikan hasil yang
cukup baik akan tetapi tidak digunakan secara luas karena adanya risiko aspirasi
terutama pada anak. Salah satu penelitian pada anak menunjukkan bahwa
sensitivitas kombinasi kultur darah dan duodenum hampir sama dengan kultur
sumsum tulang.
Kegagalan dalam isolasi/biakan dapat disebabkan oleh keterbatasan media yang
digunakan, adanya penggunaan antibiotika, jumlah bakteri yang sangat minimal
dalam darah, volume spesimen yang tidak mencukupi, dan waktu pengambilan
spesimen yang tidak tepat. Walaupun spesifisitasnya tinggi, pemeriksaan kultur
mempunyai sensitivitas yang rendah dan adanya kendala berupa lamanya waktu
yang dibutuhkan (5-7 hari) serta peralatan yang lebih canggih untuk identifikasi
bakteri sehingga tidak praktis dan tidak tepat untuk dipakai sebagai metode
diagnosis baku dalam pelayanan penderita
c. Identifikasi kuman melalui uji serologis
Uji serologis digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis demam tifoid dengan
mendeteksi antibodi spesifik terhadap komponen antigen S. typhi maupun
mendeteksi antigen itu sendiri. Volume darah yang diperlukan untuk uji serologis
ini adalah 1-3 mL yang diinokulasikan ke dalam tabung tanpa antikoagulan..
Metode pemeriksaan serologis imunologis ini dikatakan mempunyai nilai penting
dalam proses diagnostik demam tifoid. Akan tetapi masih didapatkan adanya
variasi yang luas dalam sensitivitas dan spesifisitas pada deteksi antigen spesifik S.
typhi oleh karena tergantung pada jenis antigen, jenis spesimen yang diperiksa,
teknik yang dipakai untuk melacak antigen tersebut, jenis antibodi yang digunakan
dalam uji (poliklonal atau monoklonal) dan waktu pengambilan spesimen (stadium
dini atau lanjut dalam perjalanan penyakit)
9
Berikut adalah macam-macam uji serologis yang dapat membantu menegakan
diagnosis demam tifoid :
1) Uji Widal
Uji Widal merupakan suatu metode serologi baku dan rutin digunakan sejak
tahun 1896. Prinsip uji Widal adalah memeriksa reaksi antara antibodi aglutinin
dalam serum penderita yang telah mengalami pengenceran berbeda-beda terhadap
antigen somatik (O) dan flagela (H) yang ditambahkan dalam jumlah yang sama
sehingga terjadi aglutinasi. Pengenceran tertinggi yang masih menimbulkan
aglutinasi menunjukkan titer antibodi dalam serum. Teknik aglutinasi ini dapat
dilakukan dengan menggunakan uji hapusan (slide test) atau uji tabung (tube test).
Uji hapusan dapat dilakukan secara cepat dan digunakan dalam prosedur
penapisan sedangkan uji tabung membutuhkan teknik yang lebih rumit tetapi
dapat digunakan untuk konfirmasi hasil dari uji hapusan. Penelitian pada anak oleh
Choo dkk (1990) mendapatkan sensitivitas dan spesifisitas masing-masing sebesar
89% pada titer O atau H >1/40 dengan nilai prediksi positif sebesar 34.2% dan nilai
prediksi negatif sebesar 99.2%.14 Beberapa penelitian pada kasus demam tifoid
anak dengan hasil biakan positif, ternyata hanya didapatkan sensitivitas uji Widal
sebesar 64-74% dan spesifisitas sebesar 76-83%. Interpretasi dari uji Widal ini harus
memperhatikan beberapa faktor antara lain sensitivitas, spesifisitas, stadium
penyakit; faktor penderita seperti status imunitas dan status gizi yang dapat
mempengaruhi pembentukan antibodi; gambaran imunologis dari masyarakat
setempat (daerah endemis atau non-endemis); faktor antigen; teknik serta reagen
yangdigunakan. Kelemahan uji Widal yaitu rendahnya sensitivitas dan spesifisitas
serta sulitnya melakukan interpretasi hasil membatasi penggunaannya dalam
penatalaksanaan penderita demam tifoid akan tetapi hasil uji Widal yang positif akan
memperkuat dugaan pada tersangka penderita demam tifoid (penanda infeksi).3 Saat
ini walaupun telah digunakan secara luas di seluruh dunia, manfaatnya masih
diperdebatkan dan sulit dijadikan pegangan karena belum ada kesepakatan akan nilai
standar aglutinasi (cut-off point). Untuk mencari standar titer uji Widal seharusnya
ditentukan titer dasar (baseline titer) pada anak sehat di populasi dimana pada
daerah endemis seperti Indonesia akan didapatkan peningkatan titer antibodi O dan
H pada anak-anak sehat. Antigen O
10
Antigen O merupakan somatik yang terletak di lapisan luar tubuh kuman. Struktur
kimianya terdiri dari lipopolisakarida. Antigen ini tahan terhadap pemanasan 100°C
selama 2–5 jam, alkohol dan asam yang ence1.
a. Antigen H
Antigen H merupakan antigen yang terletak di flagela, fimbriae atau fili S. typhi dan
berstruktur kimia protein. S. typhi mempunyai antigen H phase-1 tunggal yang juga
dimiliki beberapa Salmonella lain. Antigen ini tidak aktif pada pemanasan di atas
suhu 60°C dan pada pemberian alkohol atau asam.
b. Antigen Vi
Antigen Vi terletak di lapisan terluar S. Typhi (kapsul) yang melindungi kuman dari
fagositosisn dengan struktur kimia glikolipid, akan rusak biladipanaskan selama 1
jam pada suhu 60°C, denganpemberian asam dan fenol. Antigen ini digunakanuntuk
mengetahui adanya karier.
c. OuterMembrane Protein (OMP)
Antigen OMP S typhi merupakan bagian dinding sel yang terletak di luar membran
sitoplasma dan lapisan peptidoglikan yang membatasi sel terhadap lingkungan
sekitarnya. OMP ini terdiri dari 2 bagian yaitu protein porin dan protein nonporin.
Porin merupakan komponen utama OMP, terdiri atas protein OMP C, OMP D, OMP
F dan merupakan saluran hidrofilik yang berfungsi untuk difusi solut dengan BM <
6000. Sifatnya resisten terhadap proteolisis dan denaturasi pada suhu 85–100°C.
Protein nonporin terdiri atas protein OMP A, protein a dan lipoprotein, bersifat
sensitif terhadap protease, tetapi fungsinya masih belum diketahui dengan jelas.
Beberapa peneliti menemukan antigen OMP S typhi yang sangat spesifik yaitu
antigen protein 50 kDa/52 kDa.
2) Tes TUBEX
Tes TUBEX merupakan tes aglutinasi kompetitif semi kuantitatif yang
sederhana dan cepat (kurang lebih 2 menit) dengan menggunakan partikel yang
berwarna untuk meningkatkan sensitivitas. Spesifisitas ditingkatkan dengan
menggunakan antigen O9 yang benar-benar spesifik yang hanya ditemukan pada
Salmonella serogrup D. Tes ini sangat akurat dalam diagnosis infeksi akut karena
hanya mendeteksi adanya antibodi IgM dan tidak mendeteksi antibodi IgG dalam
waktu beberapa menit. Walaupun belum banyak penelitian yang menggunakan tes
TUBEX® ini, beberapa penelitian pendahuluan menyimpulkan bahwa tes ini
mempunyai sensitivitas dan spesifisitas yang lebih baik daripada uji Widal.4
11
Penelitian oleh Lim dkk (2002) mendapatkan hasil sensitivitas 100% dan spesifisitas
100%.15 Penelitian lain mendapatkan sensitivitas sebesar 78% dan spesifisitas
sebesar 89%.9 Tes ini dapat menjadi pemeriksaan yang ideal, dapat digunakan untuk
pemeriksaan secara rutin karena cepat, mudah dan sederhana, terutama di negara
berkembang.
3) Metode Enzim Immuniassay (EIA) DOT
Uji serologi ini didasarkan pada metode untuk melacak antibodi spesifik IgM
dan IgG terhadap antigen OMP 50 kD S. typhi. Deteksi terhadap IgM menunjukkan
fase awal infeksi pada demam tifoid akut sedangkan deteksi terhadap IgM dan IgG
menunjukkan demam tifoid pada fase pertengahan infeksi. Pada daerah endemis
dimana didapatkan tingkat transmisi demam tifoid yang tinggi akan terjadi
peningkatan deteksi IgG spesifik akan tetapi tidak dapat membedakan antara kasus
akut, konvalesen dan reinfeksi. Pada metode Typhidot-M® yang merupakan
modifikasi dari metode Typhidot® telah dilakukan inaktivasi dari IgG total sehingga
menghilangkan pengikatan kompetitif dan memungkinkan pengikatan antigen
terhadap Ig M spesifik.
Uji dot EIA tidak mengadakan reaksi silang dengan salmonellosis non-tifoid
bila dibandingkan dengan Widal. Dengan demikian bila dibandingkan dengan uji
Widal, sensitivitas uji dot EIA lebih tinggi oleh karena kultur positif yang bermakna
tidak selalu diikuti dengan uji Widal positif. Dikatakan bahwa Typhidot-M ini dapat
menggantikan uji Widal bila digunakan bersama dengan kultur untuk mendapatkan
diagnosis demam tifoid akut yang cepat dan akurat.
Beberapa keuntungan metode ini adalah memberikan sensitivitas dan
spesifisitas yang tinggi dengan kecil kemungkinan untuk terjadinya reaksi silang
dengan penyakit demam lain, murah (karena menggunakan antigen dan membran
nitroselulosa sedikit), tidak menggunakan alat yang khusus sehingga dapat
digunakan secara luas di tempat yang hanya mempunyai fasilitas kesehatan
sederhana dan belum tersedia sarana biakan kuman. Keuntungan lain adalah bahwa
antigen pada membran lempengan nitroselulosa yang belum ditandai dan diblok
dapat tetap stabil selama 6 bulan bila disimpan pada suhu 4°C dan bila hasil
didapatkan dalam waktu 3 jam setelah penerimaan serum pasien.
4) Metode Enzime-Linked Immunirbent Assay (ELISA)
Uji Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA) dipakai untuk melacak
antibodi IgG, IgM dan IgA terhadap antigen LPS O9, antibodi IgG terhadap antigen
12
flagella d (Hd) dan antibodi terhadap antigen Vi S. typhi. Uji ELISA yang sering
dipakai untuk mendeteksi adanya antigen S. typhi dalam spesimen klinis adalah
double antibody sandwich ELISA. Chaicumpa dkk (1992) mendapatkan sensitivitas
uji ini sebesar 95% pada sampel darah, 73% pada sampel feses dan 40% pada
sampel sumsum tulang. Pada penderita yang didapatkan S. typhi pada darahnya, uji
ELISA pada sampel urine didapatkan sensitivitas 65% pada satu kali pemeriksaan
dan 95% pada pemeriksaan serial serta spesifisitas 100%.18 Penelitian oleh Fadeel
dkk (2004) terhadap sampel. urine penderita demam tifoid mendapatkan sensitivitas
uji ini sebesar 100% pada deteksi antigen. Vi serta masing-masing 44% pada deteksi
antigen O9 dan antigen Hd. Pemeriksaan terhadap antigen Vi urine ini masih
memerlukan penelitian lebih lanjut akan tetapi tampaknya cukup menjanjikan,
terutama bila dilakukan pada minggu pertama sesudah panas timbul, namun juga
perlu diperhitungkan adanya nilai positif juga pada kasus dengan Brucellosis.
5) DIPSTIK
Uji serologis dengan pemeriksaan dipstik dikembangkan di Belanda dimana
dapat mendeteksi antibodi IgM spesifik terhadap antigen LPS S. typhi dengan
menggunakan membran nitroselulosa yang mengandung antigen S. typhi sebagai pita
pendeteksi dan antibodi IgM antihuman immobilized sebagai reagen kontrol.
Pemeriksaan ini menggunakan komponen yang sudah distabilkan, tidak memerlukan
alat yang spesifik dan dapat digunakan di tempat yang tidak mempunyai fasilitas
laboratorium yang lengkap. Penelitian oleh Gasem dkk (2002) mendapatkan
sensitivitas uji ini sebesar 69.8% bila dibandingkan dengan kultur sumsum tulang
dan 86.5% bila dibandingkan dengan kultur darah dengan spesifisitas sebesar 88.9%
dan nilai prediksi positif sebesar 94.6%.20 Penelitian lain oleh Ismail dkk (2002)
terhadap 30 penderita demam tifoid mendapatkan sensitivitas uji ini sebesar 90%
dan spesifisitas sebesar 96%.21 Penelitian oleh Hatta dkk (2002) mendapatkan rerata
sensitivitas sebesar 65.3% yang makin meningkat pada pemeriksaan serial yang
menunjukkan adanya serokonversi pada penderita demam tifoid.22 Uji ini terbukti
mudah dilakukan, hasilnya cepat dan dapat diandalkan dan mungkin lebih besar
manfaatnya pada penderita yang menunjukkan gambaran klinis tifoid dengan hasil
kultur negatif atau di tempat dimana penggunaan antibiotika tinggi dan tidak tersedia
perangkat pemeriksaan kultur secara luas.
d. Identifikasi kuman secara molekuler
13
Metode lain untuk identifikasi bakteri S. typhi yang akurat adalah mendeteksi
DNA (asam nukleat) gen flagellin bakteri S. typhi dalam darah dengan teknik
hibridisasi asam nukleat atau amplifikasi DNA dengan cara polymerase chain reaction
(PCR) melalui identifikasi antigen Vi yang spesifik untuk S. typhi. Penelitian oleh
Haque dkk (1999) mendapatkan spesifisitas PCR sebesar 100% dengan sensitivitas
yang 10 kali lebih baik daripada penelitian sebelumnya dimana mampu mendeteksi 1-5
bakteri/mL darah. Penelitian lain oleh Massi dkk (2003) mendapatkan sensitivitas
sebesar 63% bila dibandingkan dengan kultur darah (13.7%) dan uji Widal (35.6%).
Kendala yang sering dihadapi pada penggunaan metode PCR ini meliputi risiko
kontaminasi yang menyebabkan hasil positif palsu yang terjadi bila prosedur teknis
tidak 10 dilakukan secara cermat, adanya bahan-bahan dalam spesimen yang bisa
menghambat proses PCR (hemoglobin dan heparin dalam spesimen darah serta
bilirubin dan garam empedu dalam spesimen feses), biaya yang cukup tinggi dan teknis
yang relatif rumit. Usaha untuk melacak DNA dari spesimen klinis masih belum
memberikan hasil yang memuaskan sehingga saat ini penggunaannya masih terbatas
dalam laboratorium penelitian
4. Gold Standart Diagnosis
Diagnosis pasti demam tifoid ditegakkan dengan ditemukannya kuman Salmonella
typhi dari biakan darah, urin, tinja, sumsum tulang atau dari aspirat duodenum. Tetapi
pemeriksaan tersebut membutuhkan waktu yang lama sehingga secara klinik tidak
menjadi patokan untuk memberikan terapi. Dengan demikian secara praktis diagnosis
klinis demam tifoid telah dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinik, pemeriksaan
darah tepi, dan pemeriksaan serologis.Macam-macam spesimen yang digunakan
untuk kultur:
a. Kultur & Identifikasi S.typhi dalamdarah
1) Baku emas (mahal, waktu lama)
2) Waktu pengambilan: mg I demam
3) Prosedur pem à isolasi kuman, identifikasi dgn biokimia, tes serologik
4) (-) palsu : waktu tdk tepat, pemakaian antimikroba, spesimen sedikit
b. Kultur Kultur & Identifikasi S.typhi dalamtinja
1) Waktu pengambilan: mg II & III demam
2) Spesimen : tinja segar, tdk tercampur urin, wadah steril, px < 2 jam
3) Prosedur pem à isolasi kuman, identifikasi dgn biokimia, tes serologik
14
4) Hasil (+) à mendukung dx jika gejala klinis (+)
c. Kultur & Identifikasi S.typhi dalamurin
1) Waktu pengambilan: mg II & III demam
2) Spesimen : urin porsi tengah, pagi, wadah steril
3) Prosedur pem à isolasi kuman, identifikasi dgn biokimia, tes serologik
2.5 Panatalaksanaan
1. Medikamentosa
Indikasi rawat
Klinis ringan dapat dirawat jalan dengan control poli teratur. Jika klinis disertai
hiperpireksia, muntah-muntah, intake tidak adekuat, dehidrasi, keadaan umum lemah,
maka harus di rawat inapkan.
Perawatan
Penderita harus tirah baring 5-7 hari bebas panas, kemudian secara bertahap mulai
mobilisasi.
Diet
Pemberian diet tahap awal pada penderita demam tifoid harus mengutamakan lunak,
mudah dicerna, tidak merangsang, bebas serat, dan tidak menimbulkan gas.
Pemberian makan dalam porsi kecil tetapi sering. Biasanya disajikan dalam bentuk
bubur saring.
Medikamentosa
Obat terpilih untuk penderita demam tifoid adalah kloramphenikol dengan
dosis 50-100 mg/kgBb/ hari maksimal 2 gr/hari. Obat diberikan sampai 7 hari bebas
panas, minimal diberikan selama 10 hari. Bila dalam 10 hari pemberian
kloramphenikol panas tidak turun maka obat diganti ampicilin 200mg/kgBb/hari
diberkan secara Iv selama 10-14 hari. Demikian juga bila ditemukan Hb<8 g/dl, dan
atau leukosit <2000/mm3 obat diganti dengan ampicilin.
Pada kasus berat, dapat diberi seftriakson dengan dosis 80 mg/kg BB/kali dan
diberikan sekali sehari, intravena, selama 5-7 hari.
15
Pada ensefalopati tifoid diberikan juga dexamethason dengan dosis awal 3
mg/kgBB/kali, dilanjutkan 1 mg/kgBB/6 jam, sebanyak 8 kali (selama 48 jam), lalu di
stop tanpa tapering off, reduksi cairan 4/5 kebutuhan, lakukan pemeriksaan elektrolit,
dan dilakukan Lumbal Punksi bila tidak terdapat kontraindikasi.
2. Non medikamentosa
Pencegahan demam tifoid diupayakan melalui berbagai cara: umum dan
khusus/imunisasi. Termasuk cara umum antara lain adalah peningkatan higiene dan
sanitasi karena perbaikan higiene dan sanitasi saja dapat menurunkan insidensi
demam tifoid. (Penyediaan air bersih, pembuangan dan pengelolaan sampah).
Menjaga kebersihan pribadi dan menjaga apa yang masuk mulut (diminum atau
dimakan) tidak tercemar Salmonella typhi. Pemutusan rantai transmisi juga penting
yaitu pengawasan terhadap penjual (keliling) minuman/makanan.
Ada dua vaksin untuk mencegah demam tifoid. Yang pertama adalah vaksin
yang diinaktivasi (kuman yang mati) yang diberikan secara injeksi. Yang kedua
adalah vaksin yang dilemahkan (attenuated) yang diberikan secara oral. Ada beberapa
orang yang tidak boleh mendapatkan vaksin tifoid atau harus menunggu. Yang tidak
boleh mendapatkan vaksin tifoid diinaktivasi (per injeksi) adalah orang yang memiliki
reaksi yang berbahaya saat diberi dosis vaksin sebelumnya, maka ia tidak boleh
mendapatkan vaksin dengan dosis lainnya. Orang yang tidak boleh mendapatkan
vaksin tifoid yang dilemahkan (per oral) adalah : orang yang mengalami reaksi
berbahaya saat diberi vaksin sebelumnya maka tidak boleh mendapatkan dosis
lainnya, orang yang memiliki sistem imunitas yang lemah maka tidak boleh
mendapatkan vaksin ini, mereka hanya boleh mendapatkan vaksin tifoid yang
diinaktifasi, diantara mereka adalah penderita HIV/AIDS atau penyakit lain yang
menyerang sistem imunitas, orang yang sedang mengalami pengobatan dengan obat-
obatan yang mempengaruhi sistem imunitas tubuh semisal steroid selama 2 minggu
atau lebih, penderita kanker dan orang yang mendapatkan perawatan kanker dengan
sinar X atau obat-obatan. Vaksin tifoid oral tidak boleh diberikan dalam waktu 24 jam
bersamaan dengan pemberian antibiotik.
Suatu vaksin, sebagaimana obat-obatan lainnya, bisa menyebabkan problem
serius seperti reaksi alergi yang parah. Resiko suatu vaksin yang menyebabkan
bahaya serius atau kematian sangatlah jarang terjadi. Problem serius dari kedua jenis
vaksin tifoid sangatlah jarang. Pada vaksin tifoid yang diinaktivasi, reaksi ringan yang
16
dapat terjadi adalah : demam (sekitar 1 orang per 100), sakit kepada (sekitar 3 orang
per 100) kemerahan atau pembengkakan pada lokasi injeksi (sekitar 7 orang per 100).
Pada vaksin tifoid yang dilemahkan, reaksi ringan yang dapat terjadi adalah demam
atau sakit kepada (5 orang per 100), perut tidak enak
2.6Prognosis
Prognosis demam tifoid tergantung dari umur, keadaan umum, derajat kekebalan tubuh,
jumlah dan virulensi Salmonella, serta cepat dan tepatnya pengobatan. Angka kematian
pada anak-anak adalah 2,6% dan pada orang dewasa adalah 7,4 %. Sehingga rata-ratanya
adalah 5,7%.
2.7Komplikasi
Komplikasi demam tifoid dapat dibagi di dalam :
Komplikasi intestinal
1. Perdarahan usus
2. Perforasi usus
3. Ileus paralitik
Komplikasi ekstraintetstinal
1. Komplikasi kardiovaskular: kegagalan sirkulasi perifer (renjatan/sepsis), miokarditis,
trombosis dan tromboflebitis.
2. Komplikasi darah: anemia hemolitik, trombositopenia dan atau koagulasi
intravaskular diseminata dan sindrom uremia hemoltilik.
3. Komplikasi paru: penuomonia, empiema dan peluritis.
4. Komplikasi hepar dan kandung kemih: hepatitis dan kolelitiasis.
5. Komplikasi ginjal: glomerulonefritis, pielonefritis dan perinefritis.
6. Komplikasi tulang: osteomielitis, periostitis, spondilitis dan artritis.
7. Komplikasi neuropsikiatrik: delirium, mengingismus, meningitis, polineuritis perifer,
sindrim Guillain-Barre, psikosis dan sindrom katatonia
Pada anak-anak dengan demam paratifoid, komplikasi lebih jarang terjadi.
Komplikasi lebih sering terjadi pada keadaan toksemia berat dan kelemahan umum, bila
perawatan pasien kurang sempurna.
17
BAB IIILAPORAN KASUS
No. MR : 23 55 11Nama Pasien : MUTIA MAULIDARuangan : II ATanggal Masuk : 06-08-2015/09.30/KamisDokter : dr. Nurdiani, Sp. ADokter Muda : Nadear Ariandini D
I. ANAMNESA UMUMNama : MUTIA MAULIDA Usia : 7 Tahun Jenis Kelamin : PerempuanAlamat : Jl. Makmur Pasar 7 TembungAgama : IslamSuku : JawaBB/TB : 19,5 Kg/ 115 cm
II. ANAMNESA PenyakitKeluhan Utama : DemamTelaah : Os mengeluhkan demam sejak 1 minggu yang lalu, demam
meningkat pada sore dan malam hari dan pada pagi hari demam sedikit menurun. OS juga mengalami pusing (+), mual (+), muntah (+) sejak 5 hari lalu, muntah ± 2 kali sehari, isi apa yang dimakan dan diminum. OS jg mengeluhkan batuk (+), berdahak (+) sejak 1 hari masuk RS. Nafsu makan menurun (+). OS tidak BAB sejak 6 hari yanglalu. BAK (+) normal.
RPO : Proris syrupRPK : Kakak OS 2minggu yang lalu mengalami demam tifoid.RPT :OS pernah mengalami keluhan yang sama kurang lebih 1
tahun yang lalu.R.Imunisasi : LengkapR.Persalinan : SC, BBL = 3100 gr, PB = 51 cmR.Asi : 1 tahun 6 bulan
III. STATUS GIZI
CDC=BBU
= 19,522,5
x 100% = 86%
TBU
= 115121
x 100% = 95%
BBTB
= 19,520
x 100% = 97,5% Kesan : Gizi baik
18
IV. STATUS GENERALISATASensorium : Compos Mentis Anemis (-)Nadi : 127 x /i Iterik (-)Pernapasan : 36 x/i Dispnea (-)Temperatur : 39,70C Edema (-)
Sianosis (-)
V. STATUS LOKALISATAA. Kepala
Mata : Konj. Palpebra Inferior pucat (-/-) Mata Merah (-/-) Pupil Isokor (+/+) Sklera Ikteric (-/-) Refleks Cahaya (+/+) Air Mata (+/+) Mata Cekung (-/-) Ubun” Cekung (-)
Hidung : Bentuk (Simetris) Sekret (-/-) Concha Nasal Hiperemis (-/-) Pus (-/-) Concha Nasal Hipertrofi (-/-) Epitaksis (-/-) Polip (-/-)
Telinga : Bentuk (Normal) Benjolan (-/-) Sekret (-/-) Corpos Alinium(-/-) Pus (-/-) Darah (-/-)
Mulut : Bibir Sianosis (-/-) Lidah Besleg (+) Bibir Pucat (-/-) Tonsil Hiperemis (-/-) Bibir Kering (-/-) Lidah pucat (-/-) Bibir Radang (-/-) Oral Kandidiasis (-/-) Bibir Hipremis (-/-)
B. Leher : Pembesaran KGB (-)C. Thorak : I = Bentuk (Simetris)
P = Nyeri tekan (-), Refleksi Intercostal (-), SF (ka:ki) P = Suara sonor A = Suara pernapasan (Vasikuler), Suara tambahan (-)
Abdomen : I = Bentuk (Simetris) P = Nyeri tekan (+), Hepatomegali (-), Splenomegali (-) P = Suara Tympani A = Peristaltik (Normal)
Genetalia : Nyeri berkemih (-) Kencing berdarah (-) Kencing bernanah (-) Kelainan Anatomi (-) Anus (+)
Ekstermitas : Superior : Akral (hangat) : CRT (<2 detik)
19
Edema (-) Inferior : Akral (hangat) : CRT (<2 detik)
Edema (-)Pemeriksaan Penunjang- Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Darah rutin
Hemoglobin 11,6 11-12,5
Hitung Eritrosit 4,2 4,5-6,5
Hitung Leukosit 6.500 6000-20000
HT 34,0 32-42
Hitung trombosit 280.000 150000-450000
Index eritrosit
MCV 81,0 80-96
MCH 27,6 27-31
MCHC 34,1 30-34
Hitung jenis leukosit
Eosinofil 1 1-3
Basofil 0 0-1
Netrofil Stab 0 2-6
Netrofil Seg 86 53-75
Limfosit 7 20-45
Monosit 6 4-8
LED
20
IMUN0SEROLOGIWIDAL
Salmonella Typhi – O 1/160Salmonella Paratyphi AO 1/40Salmonella Paratyphi BO 1/40Salmonella Paratyphi CO 1/40
Salmonella Typhi – H 1/160Salmonella Paratyphi AH 1/40Salmonella Paratyphi BH 1/40Salmonella Paratyphi CH 1/40
Pemeriksaan Hasil Nilai NormalImuno-Serologi
Salmonella Typhi 4 Score =< 2 : NegatifScore 3 : Borderline
Score 4-5 : Positif Indikasi Typhoid feverScore => 6 : indikasi kuat infeksi Typhoid
fever
VI. Diagnosa BandingTyphoid fever + konstipasi
VII. Diagnosa KerjaTyphoid fever + konstipasi
VIII. Terapi06-08-2015/Kamis/09.30(dr. Nurdiani)Advice : IVFD RL 20 gtt/i mic
Inj. Novalgin 200 mg/6 jam (IV) Inj. Ranitidine 20 mg/8 jam
Dulcolax supp 1x
Lab : Darah rutin Widal/TubexDx : Typhoid Fever07-08-2015/Jum’at- Temp. : 38,8°C- HR : 129 x/i- RR : 30x/i- BAB (+) tapi sedikit
21
- Dx : Typhoid Fever + Konstipasi IVFD RL 20 gtt/i mic Inj. Novalgin 200 mg/6 jam IV Ranitidine 20 mg/8 jam Ceftriaxon 750 mg/12 jam Cek darah rutin Diet M II
08-08-2015/sabtu- Temp. : 39,5°C- HR : 118x/i- RR : 32x/i- BB : 20 kg- Demam (+)- Nyeri tekan abdomen (+)
IVFD RL 20 gtt/i mic Inj. Novalgin 200 mg/6 jam IV Ranitidine 20 mg/8 jam Ceftriaxon 750 mg/12 jam Cek darah rutin Diet M II
09-08-2015/minggu- Temp. : 37,4°C- HR : 80x/i- RR : 35x/i- BB : 20 kg- Nyeri abdomen sudah berkurang
Dx : Typhoid Fever- IVFD Kaen 3B 20 gtt/I mic- Inj. Novalgin 200 mg/6 jam IV- Ranitidine 20 mg/8 jam- Ceftriaxon 750 mg/12 jam- Diet M II
10-08-2015/senin- Temp : 37,60C - RR : 44 x/i- HR = 120 x/i- BAB (+)
Thy : -Cefixim syr 2x1 cth-PCT syr 4x2 cth-Curcuma syr2x1 cth
22
BAB IV
KESIMPULAN
1. Demam tifoid atau typhus abdominalis merupakan penyakit infeksi sistemik terutama mengenai sistem retikuloendotelial, jaringan limfoid intestinal, dan kantung empedu, yang disebabkan oleh kuman basil gram negatif Salmonella typhi maupun Salmonella paratyphi.
2. Utama dari manifetasi klinik demam tifoid adalah : adanya demam lebih dari 7 hari, gangguan gastrointestinal dan gangguan kesadaran
3. Penegakan diagnosis dari demam tifoid adalah didasarkan atas anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
4. Gold standar dalam penegakan diagnosis demam tifoid adalah pemeriksaan kultur.5. Penatalaksanaan kasus demam tifoid memerlukan upaya medikamentosa dan non medika
mentosa6. Komplikasi demam tifoid dibagi menjadi 2, komplikasi intestinal dan ekstraintestinal.
23
DAFTAR PUSTAKA
Dorland. 1998. Kamus Saku Kedokteran Dorland Edisi 25. Jakarta: EGC.
Ganong, WF. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Jakarta: EGC.
Garna Herry, dkk. 2010. Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis Edisi Kedua. Jakarta: Bagian Ilmu
Kesehatan Anak FKUI.
Gunawan, SG, dkk. 2007. Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Jakarta: FKUI.
Mansjoer, Arif, dkk. 1999. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1 Edisi 3. Jakarta: Media Aesculapius
FKUI.
Nasronudin, dkk. 2007. Penyakit Infeksi di Indonesia: Solusi Kini dan Mendatang. Jakarta: Airlangga
University Press.
Staf Pengajar FKUI. 1994. Mikrobiologi Kedokteran. Jakarta: Bina Rupa Aksara.
Sudoyo, AW, dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 3 Edisi 4. Jakarta: FKUI.
Prasetyo, Risky Vitria., Ismoedijanto. 2010. Metode diagnostik demam tifoid pada anak.
Divisi tropik dan penyakit infeksi Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIR/ RSU
dr.Soetomo Surabaya
Siswandari, wahyu. 2012. Lecture : Pemeriksaan laboratorium pada infeksi bakteri.Blok
TROPMED
Wardhani, puspa., Prihatani., Probohusodo, M.Y. 2005. Kemampuan uji tabung widal
menggunakan antigen import dan antigen lokal. ndonesian Journal of Clinical
Pathology and Medical Laboratory, Vol. 12, No. 1, Nov 2005: 31-37
24