Bagaimana mekanisme keluhan utama yang dialami pasien? (bercak putih bersisik halus disertai gatal di wajah, leher, dada, dan punggung yang semakin bertambah banyak sejak 2 bulan yang lalu)Predileksi dan EtiologiPV disebabkan oleh infeksi oportunistik dan patogenik dari Malassezia furfur yang terbagi atas dua bentuk; oval-Pityrosporum ovale-, yang biasa terdapat di kulit kepala dan silinder-Pityrosporum orbiculare-, yang biasa menyerang badan. Fungi ini membutuhkan tambahan zat-zat lemak. Pertumbuhan fungi ini baik pada lingkungan dengan suhu 32-37C. Filamen atau serabut-serabut jamur biasanya berinkubasi, tumbuh dan berkembang di stratum corneum dan folikel rambut. Hal ini dikarenakan kebutuhan fungi tersebut akan lemak dimana di tempat tersebut disuplai dengan FFA, sebum, trigliserida dan epidermis yang terkeratinisasiMekanisme Hipopigmentasi: lipoperoxidation process Dicarboxylic acids yang dibentuk oleh enzymatic oxidation of fatty acids di permukaan kulit yang berminyak menghambat pembentukan tyrosinase di epidermal melanocytes hypomelanosis Dicarboxylic acids efek sitotoksik merusak melanosit bertahap dan membuat kerusakan degenerasi mitokondria butuh waktu lama hipomelanosis Adanya squama halus yang terus menutupi mencegah repigmentasi. Setelah melakukan treatment area tersebut masih tertutupi hipopigmentasi dalam beberapa jangka waktu.Mekanisme Hiperpigmentasi: Terjadi penebalan dari lapisan keratin Adanya infiltrate sel hasil inflamasi yang secara tidak langsung menstimulus melanosis untuk memproduksi pigmen lebih banyak lagi dan memicu perubahan ukuran melanosom (deposit melanosit di vesikel) dan perubahan distribusi melanin Mekanisme Pruritus Zat-zat kimia dan rangsangan fisik (mekanik) dapat memicu terjadi pruritus. Stimulasi terhadap ujung saraf bebas yang terletak di dekat junction dermoepidermal bertanggung jawab untuk sensasi ini. Sinaps terjadi di akar dorsal korda spinalis (substansia grisea), bersinaps dengan neuron kedua yang menyeberang ke tengah, lalu menuju traktus spinotalamikus kontralateral hingga berakhir di thalamus. Dari thalamus, terdapat neuron ketiga yang meneruskan rangsang hingga ke pusat persepsi di korteks serebri.

Zat kimia dari Pityrosporum stimulasi ujung saraf bebas di junction dermoepidermal masuk ke jalur asenden sinaps di akar dorsal korda spinalis bersinaps dengan neuron ke dua traktus spinotalamikus kontralateral menuju Thalamus bersinaps dengan neuron ketiga diteruskan ke pusat persepsi di kortes serebri, gyrus post sentralis.

Bagaimana progresivitas penyakit?Kerusakan melanosit akibat produk asam dikarboksilat membutuhkan waktu dari beberapa bulan hingga tahun. Selain itu squama yang terus menutupi kulit mencegah repigmentasi kulit lebih cepat. Penyakit ini tingkat kekambuhannya cukup sering dikarenakan etiologinya merupakan flora normal kulit manusia.

Bagaiamana transmisi?Sebagian besar kasus Pityriasis versicolor terjadi karena aktivasi Malassezia furfur pada tubuh penderita sendiri (autothocus flora), walaupun dilaporkan pula adanya penularan dari individu lain. Kondisi patogen terjadi bila terdapat perubahan keseimbangan hubungan antara hospes dengan ragi sebagai flora normal kulit. Dalam kondisi tertentu Malassezia furfur akan berkembang ke bentuk miselial, dan bersifat lebih patogenik. Keadaan yang mempengaruhi keseimbangan antara hospes dengan ragi tersebut diduga adalah faktor lingkungan atau faktor individual. Faktor lingkungan diantaranya adalah lingkungan mikro pada kulit, misalnya kelembaban kulit. Sedangkan faktor individual antara lain adanya kecenderungan genetik, atau adanya penyakit yang mendasari misalnya sindrom Cushing atau malnutrisi. (Radiono, 2001)

Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal hasil pemeriksaan dermatologikusRegiomandibularis dekstra dan sinistrascapula dekstra dan sinistrabrakhialis dekstra dan sinistra

Warna dan bentukhipopigmentasi + squama haluspatces coklat kehitaman, squama halus putimacula hipopigmentasi

Ukuranmilier maculamultiple, simetrismilie-lentikuler-makula, multiple, diskret, dan simetris

Interpretasi

Mekanisme

Mengapa bentuk lesi berbeda pada tiap region?

Patogenesis dan PatofisiologiPV disebabkan oleh infeksi oportunistik dan patogenik dari Malassezia furfur yang terbagi atas dua bentuk; oval-Pityrosporum ovale-, yang biasa terdapat di kulit kepala dan silinder-Pityrosporum orbiculare-, yang biasa menyerang badan. Fungi ini membutuhkan tambahan zat-zat lemak. Pertumbuhan fungi ini baik pada lingkungan dengan suhu 32-37C. Filamen atau serabut-serabut jamur biasanya berinkubasi, tumbuh dan berkembang di stratum corneum dan folikel rambut. Hal ini dikarenakan kebutuhan fungi tersebut akan lemak dimana di tempat tersebut disuplai dengan FFA, sebum, trigliserida dan epidermis yang terkeratinisasiPityriasis versicolor timbul bila Malassezia furfur berubah bentuk menjadi bentuk miselia karena adanya faktor predisposisi, baik eksogen maupun endogen. Faktor eksogen meliputi suhu, kelembaban udara dan keringat, (Budimulja, 2001). Hal ini merupakan penyebab sehingga Pityriasis versicolor banyak di jumpai di daerah tropis dan pada musim panas di daerah subtropis. Faktor eksogen lain adalah penutupan kulit oleh pakaian atau kosmetik dimana akan mengakibatkan peningkatan konsentrasi CO2, mikroflora dan pH. Faktor endogen meliputi malnutrisi, dermatitis seboroik, sindrom cushing, terapi imunosupresan, hiperhidrosis, dan riwayat keluarga yang positif. Disamping itu bisa juga karena Diabetes Melitus, pemakaian steroid jangka panjang, kehamilan, dan penyakit penyakit berat lainnya yang dapat mempermudah timbulnya Pityriasis versicolor.Fungi Malassezia furfur berupa miselia ini berdiam di dalam stratum corneum dan dekat folikel rambut. Kelompok dari Pityrosporum ini memiliki beberapa produk yang berhubungan dengan proses pembentukan lesi pada kulit. Seperti yang diketahui bahwa lesi yang muncul dari PV ini adalah lesi makula hipopigmentasi dan hiperpigmentasi yang disertai dengan squama halus dan pruritus. Mekanisme Hipopigmentasi: lipoperoxidation process Dicarboxylic acids yang dibentuk oleh enzymatic oxidation of fatty acids di permukaan kulit yang berminyak menghambat pembentukan tyrosinase di epidermal melanocytes hypomelanosis Dicarboxylic acids efek sitotoksik merusak melanosit bertahap dan membuat kerusakan degenerasi mitokondria butuh waktu lama hipomelanosis Adanya squama halus yang terus menutupi mencegah repigmentasi. Setelah melakukan treatment area tersebut masih tertutupi hipopigmentasi dalam beberapa jangka waktu.Mekanisme Hiperpigmentasi: Terjadi penebalan dari lapisan keratin Adanya infiltrate sel hasil inflamasi yang secara tidak langsung menstimulus melanosis untuk memproduksi pigmen lebih banyak lagi dan memicu perubahan ukuran melanosom (deposit melanosit di vesikel) dan perubahan distribusi melanin Mekanisme Pruritus Zat-zat kimia dan rangsangan fisik (mekanik) dapat memicu terjadi pruritus. Stimulasi terhadap ujung saraf bebas yang terletak di dekat junction dermoepidermal bertanggung jawab untuk sensasi ini. Sinaps terjadi di akar dorsal korda spinalis (substansia grisea), bersinaps dengan neuron kedua yang menyeberang ke tengah, lalu menuju traktus spinotalamikus kontralateral hingga berakhir di thalamus. Dari thalamus, terdapat neuron ketiga yang meneruskan rangsang hingga ke pusat persepsi di korteks serebri.

Zat kimia dari Pityrosporum stimulasi ujung saraf bebas di junction dermoepidermal masuk ke jalur asenden sinaps di akar dorsal korda spinalis bersinaps dengan neuron ke dua traktus spinotalamikus kontralateral menuju Thalamus bersinaps dengan neuron ketiga diteruskan ke pusat persepsi di kortes serebri, gyrus post sentralis.

Manifestasi klinisKelainan kulit Pityriasis versicolor sangat superfisial dan ditemukan terutama di badan. Kelainan ini terlihat sebagai bercak-bercak berwarna-warni, bentuk tidak teratur sampai teratur, batas jelas sampai difus. Bercak-bercak tersebut berfluoresensi bila dilihat dengan lampu Wood. Bentuk papulo-vesikular dapat terlihat walaupun jarang. Kelainan biasanya asimtomatik sehingga adakalanya penderita tidak mengetahui bahwa ia berpenyakit tersebut. Kadang-kadang penderita dapat merasakan gatal ringan, yang merupakan alasan berobat. Pseudoakromia, akibat tidak terkena sinar matahari atau kemungkinan pengaruh toksis jamur terhadap pembentukan pigmen, sering dikeluhkan penderita. (Budimulja, 2002). Penderita pada umumnya hanya mengeluhkan adanya bercak/makula berwarna putih (hipopigmentasi) atau kecoklatan(hiperpigmentasi) dengan rasa gatal ringan yang umumnya muncul saat berkeringat.Bentuk lesi tidak teratur dapat berbatas tegas atau difus. Sering didapatkan lesi bentuk folikular atau lebih besar, atau bentuk numular yang meluas membentuk plakat. Kadang-kadang dijumpai bentuk campuran, yaitu folikular dengan numular, folikular dengan plakat ataupun folikular, atau numular dan plakat. Pada kulit yang terang, lesi berupa makula cokelat muda dengan skuama halus di permukaan, terutama terdapat di badan dan lengan atas. Kelainan ini biasanya bersifat asimtomatik, hanya berupa gangguan kosmetik. Pada kulit gelap, penampakan yang khas berupa bercak-bercak hipopigmentasi. Hilangnya pigmen diduga ada hubungannya dengan produksi asam azelaik oleh ragi, yang menghambat tironase dan dengan demikian mengganggu produksi melanin. Inilah sebabnya mengapa lesi berwarna cokelat pada kulit yang pucat tidak diketahui. Variasi warna yang tergantung pada warna kulit aslinya merupakan sebab mengapa penyakit tersebut dinamakan Versicolor. (Graham-Brown, 2005)

SKDI penyakit4A SKDI keterampilan klinis4A : Inspeksi kulit Inspeksi membran mukosa Inspeksi daerah perianal Inspeksi kuku Inspeksi rambut dan scalp Palpasi kulit Deskripsi lesi kulit dengan perubahan primer dan sekunder misal ukuran, distribusi, penyebaran, konfigurasi Pemeriksaan dermografisme Penyiapan dan penilaian sediaan KOH Penyiapan dan penilaian sediaan Methylen biru Penyiapan dan penilaian sediaan gram Pemeriksaan dengan sinar UVA (Lampu Wood) Pemilihan obat topikal Insisi dan drainase abses Eksisi tumor jinak kulit Ekstraksi komedo Perawatan luka Kompres Bebat kompresi pada vena varikosum Rozerplasty kuku Pencarian kontak (Case Finding)

LI

Pityriasis versicolorDefinisiPityriasis versicolor adalah infeksi jamur superfisial pada kulit yang disebabkan oleh Malassezia furfur atau Pityrosporum orbiculare dan ditandai dengan adanya makula di kulit, skuama halus dan disertai rasa gatal. Infeksi ini bersifat menahun, ringan dan biasanya tanpa peradangan. Pityriasis versicolor biasanya mengenai wajah, leher, badan, lengan atas, ketiak, paha, dan lipatanpaha. Penyakit ini terutama terdapat pada orang dewasa muda, dan disebabkan oleh ragi Malassezia, yang merupakan komensal kulit normal pada folikel pilosebaseus. Ini merupakan kelainan yang biasa didapatkan di daerah beriklim sedang, bahkan lebih sering lagi terdapat di daerah beriklim tropis. Alasan mengapa multipikasi ragi tersebut sampai terjadi dan dapat menimbulkan lesi kulit pada orang-orang tertentu belum diketahui. (Graham-Brown, 2005)EtiologiPenyebab penyakit ini adalah Malassezia furfur, yang dengan pemeriksaan morfologi dan imunoflorensi indirek ternyata identik dengan Pityrosporum orbiculare. (Madani A, 2000). Prevalensi Pityriasis versicolor lebih tinggi (50%) di daerah tropis yang bersuhu hangat dan lembab. (Radiono, 2001)EpidemiologiPityriasis versicolor adalah penyakit universal tapi lebih banyak dijumpai di daerah tropis karena tingginya temperatur dan kelembaban. Menyerang hampir semua umur terutama remaja, terbanyak pada usia 16-40 tahun. Tidak ada perbedaan antara pria dan wanita, walaupun di Amerika Serikat dilaporkan bahwa penderita pada usia 20-30 tahun dengan perbandingan 1,09% pria dan 0,6% wanita. Insiden yang akurat di Indonesia belum ada, namun diperkirakan 40-50% dari populasi di negara tropis terkena penyakit ini, sedangkan di negara subtropics yaitu Eropa tengah dan utara hanya 0,5-1% dari semua penyakit jamur. (Partogi, 2008)Pityriasis versicolor dapat terjadi di seluruh dunia, tetapi penyakit ini lebih sering menyerang daerah yang beriklim tropis dan sub tropis. Di Mexico 50% penduduknya menderita penyakit ini. Penyakit ini dapat terjadi pada pria dan wanita, dimana pria lebih sering terserang dibanding wanita dengan perbandingan 3 : 2. Cara PenularanSebagian besar kasus Pityriasis versicolor terjadi karena aktivasi Malassezia furfur pada tubuh penderita sendiri (autothocus flora), walaupun dilaporkan pula adanya penularan dari individu lain. Kondisi patogen terjadi bila terdapat perubahan keseimbangan hubungan antara hospes dengan ragi sebagai flora normal kulit. Dalam kondisi tertentu Malassezia furfur akan berkembang ke bentuk miselial, dan bersifat lebih patogenik. Keadaan yang mempengaruhi keseimbangan antara hospes dengan ragi tersebut diduga adalah faktor lingkungan atau faktor individual. Faktor lingkungan diantaranya adalah lingkungan mikro pada kulit, misalnya kelembaban kulit. Sedangkan faktor individual antara lain adanya kecenderungan genetik, atau adanya penyakit yang mendasari misalnya sindrom Cushing atau malnutrisi. (Radiono, 2001) PatogenesisPityriasis versicolor timbul bila Malassezia furfur berubah bentuk menjadi bentuk miselia karena adanya faktor predisposisi, baik eksogen maupun endogen. (Partogi, 2008) Faktor eksogen meliputi suhu, kelembaban udara dan keringat, (Budimulja, 2001). Hal ini merupakan penyebab sehingga Pityriasis versicolor banyak di jumpai di daerah tropis dan pada musim panas di daerah subtropis. Faktor eksogen lain adalah penutupan kulit oleh pakaian atau kosmetik dimana akan mengakibatkan peningkatan konsentrasi CO2, mikroflora dan pH. (Partogi, 2008) Faktor endogen meliputi malnutrisi, dermatitis seboroik, sindrom cushing, terapi imunosupresan, hiperhidrosis, dan riwayat keluarga yang positif. Disamping itu bisa juga karena Diabetes Melitus, pemakaian steroid jangka panjang, kehamilan, dan penyakit penyakit berat lainnya yang dapat mempermudah timbulnya Pityriasis versicolor.(Partogi, 2008)Patogenesis dari makula hipopigmentasi oleh terhambatnya sinar matahari yang masuk ke dalam lapisan kulit akan mengganggu proses pembentukan melanin, adanya toksin yang langsung menghambat pembentukan melanin, dan adanya asam azeleat yang dihasilkan oleh Pityrosporum dari asam lemak dalam serum yang merupakan inhibitor kompetitf dari tirosinase. (Partogi, 2008)Diagnosa BandingDiagnosa banding Pityriasis versicolor adalah : Dermatitis seboroik, Sifilis stadium II, Pityriasis rosea, Psoriasis vulgaris Vitiligo, Morbus Hansen tipe Tuberkoloid, Eritrasma, Pityriasis Alba Hipopigmentasi pascainflamasi. (Madani A, 2000).Gambaran KlinisKelainan kulit Pityriasis versicolor sangat superfisial dan ditemukan terutama di badan. Kelainan ini terlihat sebagai bercak-bercak berwarna-warni, bentuk tidak teratur sampai teratur, batas jelas sampai difus. Bercak-bercak tersebut berfluoresensi bila dilihat dengan lampu Wood. Bentuk papulo-vesikular dapat terlihat walaupun jarang. Kelainan biasanya asimtomatik sehingga adakalanya penderita tidak mengetahui bahwa ia berpenyakit tersebut. Kadang-kadang penderita dapat merasakan gatal ringan, yang merupakan alasan berobat. Pseudoakromia, akibat tidak terkena sinar matahari atau kemungkinan pengaruh toksis jamur terhadap pembentukan pigmen, sering dikeluhkan penderita. (Budimulja, 2002). Penderita pada umumnya hanya mengeluhkan adanya bercak/makula berwarna putih (hipopigmentasi) atau kecoklatan(hiperpigmentasi) dengan rasa gatal ringan yang umumnya muncul saat berkeringat. Bentuk lesi tidak teratur dapat berbatas tegas atau difus. Sering didapatkan lesi bentuk folikular atau lebih besar, atau bentuk numular yang meluas membentuk plakat. Kadang-kadang dijumpai bentuk campuran, yaitu folikular dengan numular, folikular dengan plakat ataupun folikular, atau numular dan plakat. Pada kulit yang terang, lesi berupa makula cokelat muda dengan skuama halus di permukaan, terutama terdapat di badan dan lengan atas. Kelainan ini biasanya bersifat asimtomatik, hanya berupa gangguan kosmetik. Pada kulit gelap, penampakan yang khas berupa bercak-bercak hipopigmentasi. Hilangnya pigmen diduga ada hubungannya dengan produksi asam azelaik oleh ragi, yang menghambat tironase dan dengan demikian mengganggu produksi melanin. Inilah sebabnya mengapa lesi berwarna cokelat pada kulit yang pucat tidak diketahui. Variasi warna yang tergantung pada warna kulit aslinya merupakan sebab mengapa penyakit tersebut dinamakan Versicolor. (Graham-Brown, 2005)DiagnosisSelain mengenal kelainan-kelainan yang khas yang disebabkan oleh Malassezia fulfur diagnosa Pityriasis versicolor harus dibantu dengan pemeriksaan-pemeriksaan sebagai berikut: Pemeriksaan langsung dengan KOH 10%.Pemeriksaan ini memperlihatkan kelompokan sel ragi bulat berdinding tebal dengan miselium kasar, sering terputus-putus (pendek-pendek), yang akan lebih mudah dilihat dengan penambahan zat warna tinta Parker blue-black atau biru laktafenol. Gambaran ragi dan miselium tersebut sering dilukiskan sebagai meat ball and spaghetti. (Radiono, 2001). Bahan-bahan kerokan kulit diambil dengan cara mengerok bagian kulit yang mengalami lesi. Sebelumnya kulit dibersihkan dengan kapas alkohol 70%, lalu dikerok dengan skalpel steril dan jatuhannya ditampung dalam lempenglempeng steril pula. Sebagian dari bahan tersebut diperiksa langsung dengan KOH% yang diberi tinta Parker Biru Hitam, Dipanaskan sebentar, ditutup dengan gelas penutup dan diperiksa di bawah mikroskop. Bila penyebabnya memang amur, maka kelihatan garis yang memiliki indeks bias lain dari sekitarnya dan jarak - jarak tertentu dipisahkan oleh sekat-sekat atau seperti butir-butir yang bersambung seperti kalung. Pada Pityriasis versicolor hifa tampak pendekpendek, bercabang, terpotong-potong, lurus atau bengkok dengan spora yang berkelompok. (Trelia, 2003) Pemeriksaan dengan Sinar WoodPemeriksaan dengan Sinar Wood,dapat memberikan perubahan warna pada seluruh daerah lesi sehingga batas lesi lebih mudah dilihat. Daerah yang terkena infeksi akan memperlihatkan fluoresensi warna kuning keemasan sampa orange. (Trelia, 2003) PengobatanPengobatan Pityriasis versicolor dapat diterapi secara topikal maupun sistemik. Tingginya angka kekambuhan merupakan masalah, dimana mencapai 60% pada tahun pertama dan 80% setelah tahun kedua. Oleh sebab itu diperlukan terapi, profilaksis untuk mencegah rekurensi: Pengobatan Topikal Pengobatan harus dilakukan secara menyeluruh, tekun dan konsisten. Obat yang dapat digunakan ialah :a. Selenium sulfida 1,8% dalam bentuk shampoo 2-3 kali seminggu. Obat digosokkan pada lesi dan didiamkan selama 15-30 menit sebelum mandib. Salisil spiritus 10%c. Turunan azol, misalnya : mikozanol, klotrimazol, isokonazol dan ekonazol dalam bentuk topical d. Sulfur presipitatum dalam bedak kocok 4-20%e. Larutan Natrium Tiosulfas 25%, dioleskan 2 kali sehari sehabis mandi selama 2 minggu. (Partogi, 2008)

Pengobatan Sistemik.Pengobatan sistemik diberikan pada kasus Pityriasis versicolor yang luas atau jika pemakaian obat topikal tidak berhasil. Obat yang dapat diberikan adalah :a. KetoconazoleDosis: 200 mg per hari selama 10 harib. FluconazoleDosis: dosis tunggal 150-300 mg setiap mingguc. ItraconazoleDosis: 100 mg per hari selama 2 minggu. (Madani A, 2000) Terapi hipopigmentasi (Leukoderma)a. Liquor carbonas detergent 5%, salep pagi/malamb. Krim kortikosteroid menengah pagi dan malamc. Jemur di matahari }10 menit antara jam 10.00-15.00

Pityriasis versicolor cenderung untuk kambuh, sehingga pengobatan harus diulangi. Daerah hipopigmentasi perlu Waktu yang lama untuk repigmentasi, dan kedaan yang bertahan lama ini janganlah dianggap sebagai suatu kegagalan pengobatan. (Graham-Brown, 2005)PencegahanUntuk mencegah terjadinya Pityriasis versicolor dapat disarankan pemakaian 50% propilen glikol dalam air untuk pencegahan kekambuhan. Pada daerah endemik dapat disarankan pemakaian ketokonazol 200 mg/hari selama 3 bulan atau itrakonazol 200 mg sekali sebulan atau pemakaian sampo selenium sulfid sekali seminggu. (Radiono, 2001)Untuk mencegah timbulnya kekambuhan, perlu diberikan pengobatan pencegahan, misalnya sekali dalam seminggu, sebulan dan seterusnya. Warna kulit akan pulih kembali bila tidak terjadi reinfeksi. Pajanan terhadap sinar matahari dan kalau perlu obat fototoksik dapat dipakai dengan hati-hati, misalnya oleum bergamot atau metoksalen untuk memulihkan warna kulit tersebut.PrognosisPrognosisnya baik dalam hal kesembuhan (Radiono, 2001) bila pengobataan dilakukan menyeluruh, tekun dan konsisten. Pengobatan harus diteruskan 2 minggu setelah fluoresensi negatif dengan pemeriksaan lampu Wood dan sediaan langsung negatif. (Partogi, 2008)

REFERENSI

Gupta D, Thappa DM. The enigma of color in tinea versicolor. Pigment Int 2014;1:32-5.http://www.pigmentinternational.com on Monday, September 08, 2014, IP: 120.161.1.250

Josenildo Rodrigues de Oliveira et al. An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 77(5):000-000, set./out. 2002.