Identitas pasien Nama : an. MJenis kelamin : laki-lakiUmur : 13 tahunAgama : Islam Alamat: sambas Pekerjaan : pelajar

Anamnesis Keluhan utama : luka tembak pada leher kanan

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang dengan luka tembak pada leher sebelah kanan 12 jam SMRS. Pasien mengaku ditembak temannya ketika sedang bermain sepeda, kemudian langsung dibawa ke mantri di dekat rumah, dari mantri disarankan ke puskesmas sekurak , dari puskesmas di rujuk ke RSUD sambas setelah di rontgen pasien dirujuk ke RSAU PontianakPerdarahan (-), bengkak (-), merah (+), nyeri (-), nyeri tekan (+), demam (-)

Riwayat penyakit dahulu : Riwayat alergi disangkal, Tidak ada riwayat di operasi sebelumnya, riwayat MAAG, ASMA di sangkal.

Riwayat penyakit keluarga : Asma (-).

Pemeriksaan FisikStatus GeneralisKesadaran : Kompos mentisTanda Vital : Tekanan Darah: 120/70 mmHgFrekuensi Nadi: 96 x/menitFrekuensi Napas: 18 x/menitSuhu : 36,7oC

Mata : CA (-/-), SI (-/-)Thorak :Paru :Inspeksi: simetris, tidak ada gerak dada yang tertinggalPalpasi : fremitus taktil kanan dan kiri sama Perkusi : sonor di kedua lapang paruAuskultasi : suara napas dasar vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)Jantung : Inspeksi : iktus kordis tidak terlihatPalpasi : iktus kordis teraba di SIC 5 linea midklavikula sinistraPerkusi : batas jantung dalam batas normalAuskultasi : S1 S2 tunggal, Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen Inspeksi : simetris, skar (-) a/r lumbalis sinistraAuskultasi : bising usus (+) 8x/menitPalpasi : NT epigastrium (-)Perkusi : timpani pada seluruh regio abdomenEkstremitas : Atas : edema (-/-), akral hangat (+/+), CRT

Status Lokalis u/r : colli dextra Look : deformitas (-), edema (-), vulnus sclopectorum (+), massa (-), perdarahan (-).Feel : Nyeri tekan (+), pulsasi a. carotis interna(+), massa (-)Move : ROM atlanto occipital joint aktif pasif terbatas nyeri.

Pemeriksaan laboraturium HB : 12,8 HT: 35Leu : 7.100Trom:228.000Eri:4,21Bt :230Ct :3,30

Diagnosisvulnus sclopectorum+ Corpus alienum a/r colli dextra

Tatalaksana Pre Operasi evakuasi corpus alienumPuasa 6 jam sebelum operasi RD 22 tpmRanitidin 2 x 50 mg iv Ketorolac 3 x 30 mg ivCefriaxone 1 x 1g iv

Prognosis Ad vitam: bonamAd functionam: bonamAd sanactionam : bonam