Case Report

Case ReportIDENTITAS PASIENNama : anak IMUsia : 10 tahunJenis kelamin : laki lakiStatus : belum menikahAgama : islamAlamat : Jln. Perwira gunung terang langkapuraTanggal berobat : 30 juni 2015ALLOANAMNESAKeluhan utama : telapak tangan kanan tertembak senapan angin1 hari yang lalu, nyeri (+)Keluhan tambahan : bengkak, kemerahanRPS : tidak adaRPD : tidak adaRPK : tidak adaRiwayat Pengobatan : sudah pernah datang ke klinik Riwayat alergi : tidak adaPEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum : tampak sedang kesakitanKesadaraan : compos mentis , GCS = 15Tekanan darah : 120/80mmHgNadi : 100x/menitRespirasi : 23x/menitSuhu : 37CSTATUS GENERALISATAKepala : Dalam batas normalLeher : Dalam batas normalThorak : Dalam batas normalAbdomen : Dalam batas normalEkstremitas atas Dextra : Ada luka 1x1 cm diregio manus dextraEkstremitas bawah : Dalam batas normalSTATUS LOKALISATALook : luka tembak bagian manus dextra ukuran 1X1 cm , hiperemis , edemaFeel : nyeri , sensibilitas : DBNMove : gerak aktif : baik , nyeri (+) gerak pasif : baik , nyeri (+)DIAGNOSIS KERJAVulnus sclopetorum manus dextra

PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan awal :1. bersihkan luka dengan NaCl 0,9%2. berikan betadine di sekitar luka3. tutup lukaRENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANGRontgen : manus dextra (Ap.lat)HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANGTerdapat peluru di regio manus dextra

Penatalaksanaan lanjutanTerapi operatif (dikonsultasikan ke spesialis bedah)FOLLOW UP PASIENTgl/jamS ubjectiveObjective Assasment Planning 30 juni 2015/13.00Os mengatakan nyeri pada tangan kananKU :sakit sedangLuka tembak 1x1 cmMasalah nyeri belum teratasiLanjutan intervensi1. Melakukan skin test : tidak ada tanda alergi, diberikan terapi ATS 30 juni 2015/14.00Os mengatakan nyeri pada tangan kananOs tampak menahan nyeriMasalah belum teratasiLanjutan intervensi1.Mengganti cairan infus, memberikan terapi ceftriaxone 1x1 gram2.Partial care14