KESEPAKATAN BERSAMA ANTARAKOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI KALIMANTAN SELATAN DENGAN

IKATAN DOKTER INDONESIA WILAYAH KALSEL DAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) ULIN BANJARMASIN

TENTANG

PEMERIKSAAN KESEHATAN MENYELURUH CALON GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR PROVINSI KALIMANTAN SELATAN TAHUN 2015

NO. KPU Prov Kalsel : ..../..../KS/MOU/VII/KPU PROV/2015NO. IDI kalsel : ……………………………………….NO. RSUD Ulin Banjarmasin : ……………………………………….

Pada hari ini, …….. Tanggal …….. Bulan …….. Tahun Dua Ribu Lima Belas, yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : DR. Samahuddin, S.IP., M.SiJabatan : Ketua Komisi Pemilihan Umum Provinsi Kalimantan

Selatan Alamat : Kantor Komisi Pemilihan Umum Provinsi

Kalimantan Selatan, Jalan A. Yani Km. 3,5 No. 212 Banjarmasin.

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Komisi Pemilihan Umum Provinsi Kalimantan Selatan dan selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Dr. H.M. Rudiansyah, M.Kes., SpPD-FINASIMJabatan : Ketua Ikatan Dokter Indonesia Wilayah Kalimantan SelatanAlamat : Jl. A. Yani KM. 2 Nomor 43 Banjarmasin.

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Ikatan Dokter Indonesia Provinsi Kalimantan Selatan dan selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

3. Nama : Dr. Hj. Suciati, M.KesJabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Ulin

BanjarmasinAlamat : Jl. Jenderal A. Yani Km. 2 No. 43 Banjarmasin.

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Ulin Banjarmasin dan selanjutnya disebut sebagai PIHAK KETIGA.

PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan Kesepakatan Bersama berkenaan dengan penjabaran lebih lanjut mengenai ketentuan Pasal 7 huruf f Undang-Undang Nomor 8 tahun 2015 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Pemilihan Gubernur, Bupati, dan Walikota menjadi Undang-Undang, bahwa calon Gubernur dan Wakil Gubernur mampu secara jasmani dan rohani berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan secara menyeluruh dari Tim Dokter dengan ketentuan sebagai berikut :

BAB IDASAR KERJASAMA

Pasal 1

Dasar pokok kesepakatan1. Undang-undang Nomor 25 Tahun 1956 jo Undang-undang

Nomor 21 Tahun 1958 tentang Penetapan Undang-undang Darurat Nomor 10 Tahun 1957 antara lain mengenai Pembentukan Daerah Swatantra Tingkat I Kalimantan Selatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 65, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1106);

2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);

3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 144 Tahun 2009n dan Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 153 Tahun 2009);

5. Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggaraan Pemilihan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 101, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5246);

6. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 Tentang Penetapan

Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 Tentang Pemilihan Gubernur, Bupati, Dan Walikota menjadi Undang-Undang Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 57, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5678);

7. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 1988 tentang Koordinasi Kegiatan Instansi Vertikal di Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 10 Tahun 1988);

8. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637);

9. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 43 Tahun 2009 tentang Perubahan atas Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 04 Tahun 2009 Tentang Tata Naskah Dinas Komisi Pemilihan Umum;

10. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 2 Tahun 2015 tentang Tahapan, Program dan Jadwal Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Walikota dan Wakil Walikota;

11. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 9 Tahun 2015 tentang Pencalonan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Walikota dan Wakil Walikota.

12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 51 Tahun 2015 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 44 Tahun 2015 tentang Pengelolaan Dana Kegiatan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota.

13. Keputusan Komisi Pemilihan Umum Provinsi Kalimantan Selatan Nomor 012/Kpts/KPU-Prov-022/2015 tentang Tahapan, Program dan Jadwal Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan Selatan Tahun 2015;

14. Keputusan Komisi Pemilihan Umum Provinsi Kalimantan Selatan Nomor 025/Kpts/KPU-Prov-022/2015 tentang Pedoman Teknis Pencalonan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan Selatan Tahun 2015;

BAB IIMAKSUD, TUJUAN DAN SASARAN

Pasal 2

1. Maksud kesepakatan ini adalah dalam rangka pelaksanaan amanat Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2015 tentang Perubahan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang

Nomor 1 tahun 2014 tentang Pemilihan Gubernur, Bupati, dan Walikota menjadi UNDANG-undang.

2. Tujuan kesepakatan ini adalah untuk pemenuhan persyaratan calon Gubernur dan Wakil Gubernur, khususnya pada persyaratan kesehatan yang dilakukan secara menyeluruh yang dilakukan secara profesional, sehingga memenuhi aspek kepastian, aspek keadilan, aspek manfaat.

3. Sasaran kesepakatan ini adalah agar data dan keterangan yang didapatkan dapat dipertanggungjawabkan baik secara yuridis, secara teknis, dan secara medis.

BAB IIIPELAKSANAAN

Pasal 3

1. Kesepakatan ini dilaksanakan dengan berpegang kepada tugas dan kewenangan baik secara yuridis institusional maupun berdasarkan kode etik yang berlaku bagi masing-masing pihak.

2. PIHAK PERTAMA dengan resmi menunjuk Ikatan Dokter Indonesia (IDI) Wilayah Kalimantan Selatan sebagai PIHAK KEDUA selaku Tim Pemeriksa khusus dan PIHAK KEDUA menyatakan kesediaannya untuk melaksanakan tugas dan maksud tersebut, selanjutnya PIHAK PERTAMA juga secara resmi menunjuk Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD), Ulin Banjarmasin sebagai tempat dilaksanakannya pemeriksaan kesehatan secara menyeluruh bagi pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan Selatan, dan PIHAK KETIGA menyatakan kesediaannya untuk menyediakan tempat dan segala fasilitas yang diperlukan.

3. Penunjukan secara resmi PIHAK PERTAMA seperti disebut pada ayat (2) di atas akan dituangkan dalam Surat penunjukan yang dilampiri dengan Panduan Teknis Pelaksanaan yang akan dibuat bersama.

BAB IVPEMERIKSAAN KESEHATAN UNTUK CALON

GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNURPasal 4

1. Para calon Gubernur dan Wakil Gubernur yang akan melakukan pemeriksaan kesehatan akan diberitahukan dan diundang resmi oleh PIHAK PERTAMA dan berdasarkan surat pemberitahuan itu PIHAK KEDUA dan PIHAK KETIGA akan melaksanakan tugas dan kewajibannya.

2. Para calon Gubernur dan Wakil Gubernur yang telah melakukan pemeriksaan kesehatan akan diberikan Surat Keterangan oleh PIHAK KEDUA yang formatnya disediakan oleh PIHAK PERTAMA, dan Surat Keterangan tersebut digunakan untuk pelengkap persyaratan administratif yang bersifat sementara dalam pendaftaran pasangan calon.

Pasal 51. PIHAK KEDUA akan menyampaikan hasil pemeriksaan

kesehatan para calon kepada PIHAK PERTAMA dalam amplop tertutup dan memberikan penjelasan resmi di depan rapat pleno tertutup PIHAK PERTAMA.

2. Jika diperlukan PIHAK KEDUA dan PIHAK KETIGA menyatakan kesediaannya untuk ikut memberikan penjelasan resmi bersama PIHAK PERTAMA kepada publik mengenai hasil akhir pemeriksaan.

3. PIHAK KEDUA jika diminta dapat memberikan hasil pemeriksaan kepada para calon setelah PIHAK PERTAMA mengumumkan hasil penetapan pasangan calon.

BAB VBIAYAPasal 6

Pembiayaan pelaksanaan kesepakatan yang berkenaan dengan penggunaan fasilitas Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Ulin Banjarmasin dan pemeriksaan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur Provinsi Kalimantan Selatan oleh Tim Pemeriksa Khusus dibiayai oleh Komisi Pemilihan Umum Provinsi Kalimantan Selatan bersumber dari Dana Hibah APBD Kalimantan Selatan Tahun Anggaran 2015.

BAB VIJANGKA WAKTU

Pasal 71. Kesepakatan ini mulai berlaku setelah ditandatangani sampai

dengan selesainya tahapan penyelenggaraan pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Provinsi Kalimantan Selatan tahun 2015.

2. Kesepakatan ini dapat diperpanjang apabila disepakati kembali oleh para pihak.

BAB VIITEMPAT PEMERIKSAAN KESEHATAN

Pasal 81. Pemeriksaan kesehatan pasangan Calon Gubernur dan Wakil

Gubernur dilaksanakan bertempat di Rumah Sakit Ulin Banjarmasin oleh Tim Pemeriksa Khusus.

2. Segala Prosedur dan ketentuan yang termuat dalam kesepakatan Komisi Pemilihan Umum Provinsi Kalimantan Selatan, Ikatan Dokter Indonesia Wilayah Kalimantan Selatan dan Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Ulin Banjarmasin untuk dilaksanakan oleh para pihak.

BAB VIIIPENUTUP

Pasal 9

Untuk membahas, membicarakan, dan merumuskan tindak lanjut Kesepakatan Bersama ini para pihak sepakat membentuk kelompok kerja teknis dari unsur masing-masing, dan yang dianggap perlu.

Pasal 10

Demikian Kesepakatan Bersama ini dibuat rangkap 3 (tiga) di atas kertas bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, masing-masing satu rangkap untuk Komisi Pemilihan Umum Provinsi Kalimantan Selatan, Ikatan Dokter Indonesia Kalimantan Selatan dan Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Ulin Banjarmasin.

Banjarmasin, ......................... 2015

PIHAK PERTAMAKETUA KPU PROV KALSEL

DR. SAMAHUDDIN, S.IP., M.SI

PIHAK KETIGA

DIREKTUR RSUD ULIN BANJARMASIN

...............................................

PIHAK KEDUA

KETUA IDI KALSEL

………………………………