modul av shunt

8/14/2019 Modul AV shunt

1/10

Modul 6

Bedah TKV. OPERASI A-V SHUNT (BRECIA CIMINO)

(ICOPIM 5-!")

#. TU$UAN

#. #. Tu%ua& 'eela%a*a& uu

Setelah mengikuti sesi ini peserta latih mampu untuk menjelaskan anatomi pembuluh

darah,Patofisiologi dan diagnosis dari end Stage Renal Disease (kegagalan Ginjel Kronis ),

dan pengelolaan A- Shunt, melakukan !ork-up penderita Kegagalan Ginjal Kronik

( KGK )dan menentukan tindakan operatif A-Shant "ang sesuai beserta dengan

pera!atan pas#a operasin"a

#.". Tu%ua& 'eela%a*a& +hu,u,

Setelah mengikuti sesi ini peserta latih akan memiliki kemampuan untuk$

%& 'ampu menjelaskan anatomi, dari pembuluh darah arteri radialis dan ena #ephali#a

(tingkat kompetensi K,A)* ak&+,,,

+& 'ampu menjelaskan patofisiologi, gambaran klinis, terapi dari .nd Stage Renal

Disease (KGK) (tingkat kompetensi K,A)*ak&+,,,& 'ampu menjelaskan pemeriksaan penunjang diagnosis dari .nd Stage Renal Disease

(KGK) (tingkat kompetensi K,A)*ak +,,,,%+

/& 'ampu menjelaskan tehnik pemeriksaan tes Allen (tingkat kompetensi K,A)*ak

+,,,,%+

0& 'ampu menjelaskan tehnik operasi A-V Shu& radio#ephali#a (1res#ia 2imino) dan

komplikasin"a (tingkat kompetensi K,A)* ak +,,/,0,,,3,%4,%+

& 'ampu menjelaskan penanganan komplikasi operasi "ang meliputi stenosis, trombosis,

infeksi, aneurisma, sindroma 5steal6 arteri, hipertensi ena, gagal jantung kongestif

(tingkat kompetensi K,A)*ak +,,/,0,,,3,%4,%+

& 'ampu melakukan !ork-up penderita .nd Stage Renal Disease "ang meliputi

anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang ( tingkat kompetensi

K,P0,A ) * ak %-%+3& 'ampu melakukan tes Allen (tingkat kompetensi K,P0,A) * ak %-%+

7& 'ampu melakukan tindakan pembedahan pada A-V Shu& radio#ephali#a (1res#ia

2imino)(tingkat kompetensi K,P0,A) * ak %-%+

%4& 'ampu mera!at penderita A-V Shu& pra operatif (memberi penjelasan kepada

penderita dan keluarga, informed #onsent) dan pas#a operasi serta mampu mengatasi

komplikasi "ang terjadi (tingkat kompetensi K,P0,A)*ak %-%+

". POKOK BAHASAN SUB POKOK BAHASAN%& Anatomi arteri da ena e8trimitas superior

+& .tiologi, patofisiologi, gejala klinik dan ren#ana pengelolaan KGK&

& 9ehnik operasiA-V Shunt dan komplikasin"a

/& :ork-up penderitaA-V Shunt0& Pera!atan penderita A-V Shuntpra operatif dan pas#a operasi

Modul Bedah OPERASI A-V SHUNT (BRECIA

CIMINO)1


2/10

. /AKTU

METO0E A& Proses pembelajaran dilaksanakan melalui metode$

1) small group discussion

+) peer assisted learning (PA;)

3) bedside teaching4) task-based medical education

1& Peserta didik paling tidak sudah harus mempelajari$

%) bahan a#uan (references)

+) ilmu dasar "ang berkaitan dengan topik

pembelajaran

) ilmu klinis dasar

2& Penuntun belajar (learning guide) terlampir

D& 9empat belajar (training setting)$ bangsal bedah,

kamar operasi, bangsal pera!atan pas#a operasi&

1. ME0IA %& :orkshop * Pelatihan+& 1elajar mandiri

& Kuliah

/& Group diskusi

0& isite, bed site teaching

& 1imbingan


3/10

metoda bedside teaching di ba!ah penga!asan fasilitator, peserta didik

mengaplikasikan penuntun belajar kepada nodel anatomik dan setelah kompetensi

ter#apai peserta didik akan diberikan kesempatan untuk melakukann"a pada pasien

sesungguhn"a& Pada saat pelaksanaan, ealuator melakukan penga!asan langsung

(direct obseration), dan mengisi formulir penilaian sebagai berikut$ Pe*lu 'e*a3+a&4 pelaksanaan belum benar atau sebagian langkah tidak

dilaksanakan

Cu+u'4pelaksanaan sudah benar tetapi tidak efisien, misal pemeriksaan terlalu

lama atau kurang memberi ken"amanan kepada pasien

Ba3+4pelaksanaan benar dan baik (efisien)

/& Setelah selesai bedside teaching, dilakukan kembali diskusi untuk mendapatkan

penjelasan dari berbagai hal "ang tidak memungkinkan dibi#arakan di depan pasien,

dan memberi masukan untuk memperbaiki kekurangan "ang ditemukan&

0& Self assessment dan !eer "ssisted #aluation dengan mempergunakan penuntun

belajar& Pendidik*fasilitas$

Pengamatan langsung dengan memakai ealuation checklist form * daftar tilik

(terlampir)

Penjelasan lisan dari peserta didik* diskusi

Kriteria penilaian keseluruhan$ #akap* tidak #akap* lalai&

& Di akhir penilaian peserta didik diberi masukan dan bila diperlukan diberi tugas

"ang dapat memperbaiki kinerja (task-based medical education)

3& Pen#apaian pembelajaran$

!re test

?si pre test

Anatomi pembuluh darahDiagnosis, Patofisiologi KGK

9erapi (tehnik operasi)

Komplikasi dan penanggulangann"a

>ollo! up

1entuk pre test

'2=, .ssa" dan


4/10

Ree*e&,3

%& Sabiston& 9e8tbook of surger"$ 9he 1iologi#al 1asis of 'odern Surgi#al

Pra#ti#e&%

th

edition& :&1 Saunders #ompan"& Philadelphia +44%+& 'orris Peter & Kidne" 9ransplantation $ Prin#iples and Pra#ti#e& 0th edition& :&1

Saunders #ompan"& Philadelphia +44%E 4 F /

& Gra" Ri#hard , Sands effre" & Dial"sis a##ess $ A multidis#iplinar" approa#h&

;ippin#ott :illiams :ilkins& Philadelphia +44+&

/& Dohert" Gerard ', et al& 9he :ashington 'anual of Surger"& th edition&

;ippin#ott :illiams :ilkins& Philadelphia +44+

0& Anon"mous& K*D


5/10

9idak ada

f& Pemeriksaan Penunjang

9idak ada

Setelah memahami, menguasai dan mengerjakan modul ini maka diharapkan seorang dokter

ahli bedah mempun"ai kompetensi melakukan operasi A-Shunt serta penerapann"a dapat

dikerjakan di RS Pendidikan dan RS jaringan pendidikan&

.". Ko'ee&,3 e*+a3 de&7a& odul

9ahapan 1edah Dasar ( semester ? F ??? )

L Persiapan pra operasi $

o Anamnesis

o Pemeriksaan >isik

o Pemeriksaan penunjang

o ?nformed #onsent

L Assisten +, assisten % pada saat operasi

L >ollo! up dan rehabilitasi

9ahapan bedah lanjut (Smstr& ?-??) dan 2hief residen (Smstr ???-?M )L Persiapan pra operasi $

o Anamnesis

o Pemeriksaan >isik

o Pemeriksaan penunjang

o ?nformed #onsent

L 'elakukan lap kulit sebelah lateral diangkat sehingga ena #ephali#a terlihat lalu disisihkan sejauh

kurang lebih #m untuk menghindari trauma pada #abang saraf radialis&

Arteri radialis dapat di#apai tepat sebelah lateral dari muskulus fle8or #arpi radialis dengan

#ara membuka fas#ia dalam lengan ba!ah se#ara tranersal tepat diatas den"ut nadi&

Kemudian arteri radialis tersebut disisihkan sejauh + #m dengan melakukan ligasi #abang-

#abang arteri ke#iln"a& Anastomosis dapat dilakukan se#ara end to end atau end to side

atauside to side&

Pada tehnik end to side, dengan benang "ang diletakkan tepat diba!ah arteri radialis "ang

disisihkan kemudian arteri tersebut diklem menggunakan klem askular&


CIMINO)5


6/10

'enggunakan mata pisau no %%, dilakukan insisi arteri radialis sejajar sumbu sesuai

dengan diameter ena #ephali#a "ang telah dipotong&

Kemudian dilakukan penjahitan anastomosis menggunakan benang monofilamen -4 atau

-4&

Pedarahan "ang masih ada dira!at dan kemudian luka pembedahan ditutup dengan

langsung menjahit kulit&

Kemudian dilakukan pembebatan sepanjang lengan ba!ah&

.5. Ko'l3+a,3 o'e*a,3

Komplikasi pas#a pembedahan ialah terjadi stenosis, trombosis, infeksi, aneur"sma,

sindrom 5steal6 arteri, gagal jantung kongestif$

a. Se&o,3,

Stenosis dapat terjadi akibat terjadin"a hiperplasia intima ena #ephali#a distal dari

anastomosis pada A- shunt radio#ephali#a sehingga A- shunt tidak berfungsi&

Sedangkan pada penggunaan bahan sintetai eP9>. terjadi stenosis akibat hiperplasia

pseudointima atau neointima& Stenosis merupakan faktor pen"ebab timbuln"a trombosis

sebesar 30O&

@iperplasis intima timbul karena$9erjadin"a #edera askular "ang ditimbulkan baik oleh karena operasin"a ataupun

kanulasi jarum "ang berulang "ang kemudian memi#u terjadin"a kejadian biologis

(proliferasi sel otot polos askular medial sel lalu bermigrasi melalui intima

proliferasi sel otot polos askular intimaekskresi matriks ekstraselular intima)&

9ekanan arteri "ang konstan pada anatomosis ena, khususn"a jika terjadi aliran turbulen,

dapat men"ebabkan #edera "ang progesif terhadap dinding ena tersebut&

'ompliance mismatch antara ena dengan graft pada lokasi anastomosis

Rusakn"a integritas dan fungsi daripada sel endotelial

PDG> (platelet deried gro!th fa#tor), b>G> (basi# fibroblast gro!th fa#tor), ?G>-%

(insulin gro!th fa#tor-%) turut memi#u terjadi hiperplasia intima dengan mekanismen"a

masing-masing

. T*oo,3,'un#ul beberapa bulan setelah dilakukann"a operasi& Sering diakibatkan karena faktor

anatomi atau faktor teknik seperti rendahn"a aliran keluar ena, tehnik penjahitan "ang

tidak baik,graft kinking, dan akhirn"a disebabkan oleh stenosis pada lokasi anastomosis&

Penanganan trombosis meliputi trombektomi dan reisi se#ara pembedahan& 9rombosis

"ang diakibatkan penggunaan bahan sintetik dapat diatasi dengan farmakoterapi (heparin,

antiplatelet agregasi), trombektomi, angioplasti dan penanganan se#ara pembedahan&

9. I&e+,3

Kejadian infeksi jarang terjadi& Pen"ebab utama ialah kuman Staph"lo#o##us aureus& ika

terjadi emboli septik maka fistula harus direisi atau dipindahkan& ?nfeksi pada

penggunaan bahan sintetik merupakan masalah dan sering diperlukan tindakan bedah

disertai penggunaan antibiotik& Pada a!al infeksi gunakan antibiotik spektrum luas dan

lakukan kultur kuman untuk memastikan penggunaan antibiotik "ang tepat& Kadang

diperlukan eksisi graft&

d. A&eu*:,a

Cmumn"a disebabkan karena penusukan jarum berulang pada graft& Pada A- fistula

jarang terjadi aneur"sma akibat penusukan jarum berulang tetapi oleh karena stenosis

aliran keluar ena&

e. S3&d*o ;,eal< a*e*3

Dikatakan sindrom 5steal6 arteri jika distal dari ekstremitas "ang dilakukan A- shunt

terjadi iskemik& @al ini disebabkan karena perubahan aliran darah dari arteri melalui

anastomosis menuju ke ena "ang memiliki resistensi "ang rendah ditambah aliran darah

"ang retrograde dari tangan dan lengan "ang memperberat terjadin"a iskemik tersebut&

Pasien dengan iskemik ringan akan merasakan parestesi dan teraba dingan distal dari


CIMINO)6


7/10

anastomosis tetapi sensorik dan motorik tidak terganggu& @al ini dapat diatasi dengan

terapi simptomatik& ?skemik "ang berat membutuhkan tindakan emergensi pembedahan

dan harus segera diatasi untuk menghindari #edera saraf&

. H3'e*e&,3 =e&a

Gejala "ang nampak ialah pembengkakan, perubahan !arna kulit dan hiperpigmentasi&

Paling sering disebabkan karena stenosis dan obstruksi pada ena& ;ama kelamaan akan

terjadi ulserasi dan n"eri& 'anajemen penanganan terdiri dari koreksi stenosis dan kadang

diperlukan ligasi ena distal dari tempat akses dialisis&

7. 8a7al %a&u&7 +o&7e,3

A- shunt se#ara signifikan akan meningkatkan aliran darah balik ke jantung& Akibatn"a

akan meningkatkan kerja jantung dan #ardia# output, kardiomegali dan akhirn"a terjadi

gagal jantung kongestif pada beberapa pasien& Penanganann"a berupa koreksi se#ara

operatif&

.6. Mo*al3a,

Angka kematian setelah tindakan A- shunt 4O& Kematian umumn"a dikarenakan

pen"akit pen"ebabn"a "aitu end stage renal disease

.>. Pe*a?aa& Pa,9a Bedah

Pas#a bedah penderita dapat dipulangkan& Dilakukan pembebatan pada daerah "ang di

operasi& Daerah "ang dilakukan A- shunt tidak diperkenankan untuk ? line, ditekan atau

diukur tekanan darahn"a& ahitan diangkat setelah hari ke

.. @ollo?-U'

@ari ke , ke %/ tentang adan"a aliran ( thrill )

ang diealuasi $

- klinis

- adan"a getaran seirama den"ut jantung pada daerah "ang dilakukan A- shunt

8.9.Kata Kunci #nd stage renal disease, "- shunt


CIMINO)7


8/10

!. 0A@TAR CEK PENUNTUN BE2A$AR PROSE0UR OPERASI

Bo Daftar #ek penuntun belajar prosedur operasiSudah

dikerjakan

1elum

dikerjakanPERSIAPAN PRE OPERASI

% ?nformed #onsent

+ ;aboratorium

Pemeriksaan tambahan

/ Antibiotik propilaksis

0 2airan dan Darah

Peralatan dan instrumen operasi khusus

ANASTESI

% Bar#ose dengan general anesthesia, regional, lokal

PERSIAPAN 2OKA2 0AERAH OPERASI

% Penderita diatur dalam posisi terlentang sesuai dengan letaka& Radialis * a& bra#hialis

+ ;akukan desinfeksi dan tindakan asepsis * antisepsis pada

daerah operasi&

;apangan pembedahan dipersempit dengan linen steril&

TIN0AKAN OPERASI

% ?nsisi kulit sesuai dengan indikasi operasi di e8trimitas

superior

+ Selanjutn"a irisan diperdalam menurut jenis operasi tersebut

diatas

PERA/ATAN PASCA BE0AH

% Komplikasi dan penanganann"a

+ Penga!asan terhadap A12

Pera!atan luka operasi

2atatan$ Sudah * 1elum dikerjakan beri tanda


CIMINO)8


9/10

#. 0A@TAR TI2IK

1erikan tanda dalam kotak "ang tersedia bila keterampilan*tugas telah dikerjakan dengan

memuaskan, dan berikan tanda bila tidak dikerjakan dengan memuaskan serta 9*D bila tidakdilakukan pengamatan

Meua,+a& ;angkah* tugas dikerjakan sesuai dengan prosedur standar ataupenuntun

T3da+eua,+a&

9idak mampu untuk mengerjakan langkah* tugas sesuai dengan

prosedur standar atau penuntun

T0 T3da+ d3aa3 ;angkah, tugas atau ketrampilan tidak dilakukan oleh peserta latih

selama penilaian oleh pelatih

Bama peserta didik 9anggal

Bama pasien Bo Rekam 'edis

0A@TAR TI2IK

No Ke73aa& la&7+ah +l3&3+ Ke,e'aa& +e

# " 1 5

Peserta din"atakan $

;a"ak

9idak la"ak

melakukan prosedur

9anda tangan pelatih


CIMINO)9


10/10

modul av shunt

Documents