NAMA: RAMILYA ELVERA SILABANNIM: 41090001MODUL 2 GANGGUAN JIWA MINOR1. Gangguan cemas adalah keadaan tegang yang berlebihan atau tidak pada tempatnya yang ditandai oleh perasaan khawatir, tidak menentu, atau takut.a. Gangguan panikGangguan panik ditandai oleh serangan anxietas atau terror yang berkala (serangan panic). Setiap episode berlangsung sekitar 15-30 menit. Selama serangan panic, penderita merasakan sangat ketakutan atau tidak nyaman yang disertai oleh jantung berdebar, nyari dada, perasaan tercekik, berkeringat, gemetar, mual, pusing, perasaan yang tidak riil, dan takut mati atau takut menjadi gila. Frekuensi serangan sangat bervariasi, ada yang sering (setiap minggu), tetapi berlangsung berbulan-bulan. Ada juga yang mengalami serangkaian serangan tetapi diikuti periode tenang selama berminggu-minggu.Pada 1895 deskripsi gangguan panik pertama kali dikemukakan oleh Sigmund Freud dalam kasus agorafobia. Serangan panik merupakan ketakutan akan timbulnya serangan serta yang diyakini akan terjadi. Orang dengan serangan panik berusaha untuk menghindar dari keadaan yang tidak pernah diperkirakan. Serangan panik sering dimulai pada masa remaja akhir atau dewasa awal, namun tidak semua orang yang mengalami serangan panik akan mengembangkan gangguan panik. Banyak orang hanya memiliki satu serangan dan tidak pernah lagi. Terjadi pada wanita lebih sering daripada laki-laki. Ada dua kriteria gangguan panik, yaitu gangguan panik tanpa agorafobia dan gangguan panik disertai agorofobia. Kedua gangguan panik ini harus ada episode serangan panik. Gambaran klinisSerangan panik pertama seringkali spontan, tanpa tanda mau serangan panik, walaupun serangan panik kadang-kadang terjadi setelah luapan kegembiraan, kelelahan fisik, aktivitas seksual atau trauma emosional. Serangan sering dimulai dengan periode gejala yang meningkat dengan cepat selama 10 menit. Gejala mental utama adalah ketakutan yang kuat, suatu perasaan ancaman kematian dan kiamat. Pasien biasanya tidak mampu menyebutkan sumber ketakutannya. Pasien mungkin merasa kebingungan dan mengalami kesulitan dalam memusatkan perhatian. Tanda fisik adalah takikardia, palpitasi, sesak nafas danberkeringat. Pasien seringkali mencoba untuk mencari bantuan. Serangan biasanya berlangsung 20 sampai 30 menit. Agorafobma, yaitu pasien dengan agorafobia akan menghindari situasi dimana ia akan sulit mendapatkan bantuan. Pasien mungkin memaksa bahwa mereka harus ditemani setiap kali mereka keluar rumah.Gejala penyerta : Gejala depresi seringkali ditemukan pada serangan panik dan agorafobia, pada beberapa pasien suatu gangguan depresi ditemukan bersama-sama dengan gangguan panik. Penelitian telah menemukan bahwa resiko bunuh diri selama hidup pada orang dengan gangguan panik adalah lebih tinggi dibandingkan pada orang tanpa gangguan mental.Pedoman Diagnostik Gangguan PanikMenurut Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa III (PPDGJ III)1) Gangguan Panik baru ditegakkan sebagai diagnosis utama bila tidak ditemukanadanya gangguan anxietas fobik.2) Untuk diagnosis pasti, harus ditemukan adanya beberapa kali serangan anxietas berat (severe attacks of autonomic anxiety) dalam masa kira-kira satu bulan: Pada keadaan-keadaan diamna sebenarnya secara objektif tidak ada bahaya Tidak terbatas pada situasi yang telah diketahui atau yang dapat diduga sebelumnya (unpredictable situations); Dengan keadaan yang relatif bebas dari gejala-gejala anxietas pada periode di antara serangan-serangan panik (meskipun demikian umumnya dapat terjadi juga anxietas antisipatorik, yaitu anxietas yang terjadi setelah membayangkan sesuatu yang mengkhawatirkan akan terjadi).Menurut Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV ( DSM-IV-TR)Kriteria diagnostik untuk gangguan panik tanpa agoraphobia1) Baik (a) atau (b)a) Serangan panik rekuren yang tidak diharapkanb) Sekurangnya 1 serangan telah diikuti oleh sekurangnya 1 bulan atau lebih berikut ini : Kekhawatiran yang menetap akan mengalami serangan tambahan Ketakutan tentang arti serangan atau akibatnya Perubahan perilaku bermakna berhubungan dengan perubahan perilaku bermakna berhubungan dengan serangan2) Tidak terdapat serangan3) Serangan panik bukan karena efek fisiologis langsung dari zat atau kondisi medis umum4) Serangan panik tidak lebih baik diterangkan oleh gangguan mental lain, seperti fobia sosial, fobia spesifik gangguan obsesif-kompulsif. PenatalaksanaanPenatalaksanaan ketika serangan panic terjadiSerangan panik merupakan salah satu jenis kegawatdaruratan psikiatri. Adapun beberapa langkah yang dapat dilakukan untuk mengatasi pasien serangan panik yang datang dengan keluhan nyeri dada, sesak napas, palpitasi, atau nyaris pingsan antara lain:1) Terapi oksigen2) Membaringkan pasien dalam posisi flawler3) Memonitor tanda-tanda vital, saturasi oksigen, dan EKG4) Memeriksa ada tidaknya kelainan lain yang dialami pasien seperti kelainan kardiopulmoner dan memastikan kalau pasien sedang mengalami serangan panic5) Memberikan penjelasan dan motivasi pada pasien kalau semua keluhan yang dialaminya dapat berkurang jika dia menenangkan diri. Komponen utama dari terapi pasien serangan panik adalah menjelaskan pada pasien kalau kondisi yang dialami bukanlah disebabkan oleh kondisi medis yang serius dan bukan pula dikarenakan oleh gangguan mental yang parah, tapi lebih diakibatkan oleh ketidakseimbangan kimiawi dalam tubuh karena respon sistem simpatik atau flight response.6) Memberikan injeksi lorazepam 0,5mg IV untuk menenangkan dan mengurangi impulstak terkontrol pasien.Bila keadaan pasien membaik, lorazepam injeksi dapat diganti dengan lorazepam oral atau golongan benzodaizepin lain. Tetapi ini tidak boleh lebih dari 1 minggu untuk mencegah ketergantungan. Benzodiazepine digunakan hanya untuk meningkatkan kepercayaan diri pasien. Setelah serangan panik berlalu, pasien harus dijelaskan mengenai pentingnya terapi jangka panjang seperti CBT dan penggunaan obat jenis SSRI.Penatalaksanaan gangguan panic ketika tidak terjadi seranganRANZCP (Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrist) menyatakan bahwa penatalaksanaan yang direkomendasikan untuk menangani gangguan panik adalah mengedukasi pasien dan keluarga agar dapat mendukung pasien dalam mengatasi kepanikannya. Terapi medikasi hanya dianjurkan untuk penggunaan jangka pendek. Saat ini CBT (Cognitive-behaviour therapy) merupakan terapi yang dianggap lebih efektif dan murah dalam mengatasi gangguan panik jika dibandingkan dengan terapi medikasi. Untuk terapi medikasi, obat-obatan golongan tricyclic dan SSRI dianggap memiliki efikasi yang setara serta lebih dipilih sebagai medikasi pilihan dibanding golongan benzodiazepin yang sering disalahgunakan serta dapat menyebabkan berbagai komplikasi pada pasien yang mengalami ketergantungan alcohol.1) Cognitive-Behavioral theraphy (CBT)Inti dari terapi CBT adalah membantu pasien dalam memahami cara kerja pemikiran otomatis dan keyakinan yang salah dapat menimbulkan respon emosional yang berlebihan, seperti pada gangguan panik. CBT dengan atau tanpa farmakoterapi, merupakan terapi pilihan untuk gangguan panik, dan terapi ini harus diberikan pada semua pasien. CBT memiliki efikasi yang lebih tinggi dalam mengatasi gangguan panik dan biayanya lebih murah. Selain itu tingkat drop out dan relaps juga lebih rendah jika dibandingkan dengan terapi farmakologi. Meskipun begitu,hasil yang lebih superior dapat dihasilkan dari kombinasi CBT dan famakoterapi.

Beberapa metode CBT:a) Terapi restrukturisasi, melalui terapi ini pasien dapat merestrukturisasi isi pikirannya dengan cara mengganti semua pikiran pikiran negatif yang dapat mengakibatkan perasaan tidak menyenangkan yang dapat memicu serangan panik dengan pemikiran-pemikiran positif.b) Terapi relaksasi dan bernapas dapat digunakan untuk membantu pasien mengontrol kadar kecemasan dan mencegah hypocania ketika serangan panik terjadi. Semua jenis CBT seperti di atas dapat dilakukan pasien dengan atau tanpa melibatkan dokter.Karena terapi ini dilakukan dengan memberikan paparan yang dapat menstimulus serangan panik pasien dengan cara meningkatkannya sedikit demi sedikit hingga pasien mengalami desensitasi terhadap stimulus tersebut. Adapun beberapa teknik yang dapat dilakukan untuk mendesensitasi gangguan panik antara lain:a) Hiperventilasi disengaja, ini dapat mengakibatkan kepala pusing, derealisasi, dan pandangan menjadi kaburb) Melakukan putaran pada kursi ergonomis, ini dapat mengakibatkan rasa pusing dan disorientasic) Bernapas melalui pipet, ini dapat mengakibatkan sesak napas dan konstriksi saluran napas.d) Menahan napas, ini dapat menciptakan sensasi seperti pengalaman menjelang ajale) Menegangkan badan, untuk menciptakan perasaan tegang dan waspada.Terapi MedikasiTerdapat 3 golongan besar obat yang dianjurkan untuk mengatasi gangguan panik, yakni golongan SSRI, trisiklik, dan MAOI (Monoamine oxidase inhibitor). Sedangkan golongan benzodiazepin hingga saat ini masih dianggap kontoversial dalam terapi gangguan panic.a) Golongan SSRI (Serotonin Selective Reuptake Inhibitor)Obat diberikan dalam 3-6 bulan atau lebih, tergantung kondisi individu, agar kadarnya stabil dalam darah sehingga dapat mencegah kekambuhan.Mekanisme kerja :SSRI dipercaya dapat meningkatkan kadar serotonin diekstraselular dengan cara menghambat pengambilan kembali serotonin ke dalam sel presinaptik sehingga ada lebih banyak serotonin di celah sinaptik yang dapat berikatan dengan reseptor sel post-sinaptik. SSRI memiliki tingkat selektivitas yang cukup baik terhadap transporter monoamin yang lain, seperti pada transporter noradrenaline dan dopamine, SSRI memiliki afinitas yang lemah terhadap kedua reseptor tersebut sehingga efek sampingnya lebih sedikit. SSRI merupakan obat psikotropik pertama yang dianggap memiliki desain obat rasional, karena cara kerjanya benar-benar spesifik pada suatu target biologi tertentu dan memberikan efek berdasarkan target tersebut. Oleh karena itu SSRI digunakan secara luas dihampir semua negara sebagai lini pertama pengobatan antipanik.Contoh obat golongan SSRI : Fluoxetine secara selektif menghambat reuptake seotonin presinaptik, dengan efek minimal atau tanpa efek sama sekali terhadap reuptake norepinephrine atau dopamine. Paroxetine (Paxil, Paxil CR). Ini merupakan SSRI alternatif yang bersifat sedasi karena cara kerjanya berupakan inhibitor selektif yang poten terhadap serotonin neuronal dan memiliki efek yang lemah terhadap reuptake norepinephrine dan dopamine. Sertraline (Zoloft). Cara kerjanya mirip fluoxetine namun memiliki efek inhibisi yang lemah pada reuptake norephinephrine dan dopamine neuronal. Fluvoxamine (Luvox, Luvox CR). Fluoxamine merupakan inhibitor selektif yang juga poten pada reuptake serotonin neuronal serta secara signifikan tidak berikatan pada alfa-adrenergik, histamine atau reseptor kolinergik sehingga efek sampingnya lebih sedikit dibanding obat-obatan jenis trisiklik.Efek samping :Efek samping SSRI biasanya timbul selama 1-4 minggu pertama ketika tubuh mulai mencoba beradaptasi dengan obat (kecuali efek samping seksual yang timbul pada fase akhir pengobatan). Biasanya penggunaan SSRI mencapai 6-8 minggu ketika obat mulai mendekat potensi terapi yang menyeluruh. Adapun beberapa efek samping SSRI antara lain: anhedonia, insomnia, nyeri kepala, tinitus, apati, retensi urin, perubahan pada perilaku seksual, penurunan berat badan, mual, muntah dan yang ditakutkan adalah efek samping keinginan bunuh diri dan meningkatkan perasaan depresi pada awal pengobatan.b) Golongan Tricyclic/TrisiklikGolongan trisiklik zat kimia heterosiklik yang awalnya digunakan untuk mengatasi depersi. Pada awal penemuannya, golongan trisiklik merupakan pilihan pertama untuk terapidepresi. Meskipun masih dianggap memiliki efektifitas yang tinggi, namun saat ini penggunaannya mulai digantikan oleh golongan SSRI dan anti depresan lain yang terbaru.Golongan trisiklik beberapa memiliki kelebihan di antaranya, dosisnya cukup 1x/hari, rendah resiko ketergantungan, dan tidak perlu ada pantangan makanan. Namun 35% penggunanya langsung menghentikan pengobatan karena efek samping yang tidak menyenangkan. Golongan trisiklik harus dimulai dengan dosis kecil untuk menghindari amphetamine like stimulation. Biasanya pengobatan dengan menggunakan trisiklik membutuhkan waktu sekitar 8-12 minggu untuk mencapai respon terapi. Trisiklik masih tetap digunakan dalam terapi terutama untuk depresi atau panik yang resisten terhadap obat antipanik terbaru. Selain itu golongan trisiklik tidak menyebabkan ketergantungan sehingga dapat digunakan dalam jangka waktu yang lama. Hanya saja kelemahan golongan ini adalah, efek sampingnya biasanya mendahului efek terapi sehingga banyak pasien yang justru segera menghentikan pengobatan meskipun efek terapinya belum tercapai.Mekanisme kerja :Mekanisme kerja kebanyakan trisiklik menyerupai cara kerja SNRI (serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor) dengan cara memblok transporter serotonin dan norepinephrine, sehingga terjadi peningkatan neurotransmiter ekstraseluler yang dapat bereaksi dalam proses neurotransmisi. TCA sama sekali tidak bereaksi terhadap transporte rdopamin sehingga efek samping akibat peningkatan dopamin seperti halusinasi dapat berkurang.Selain bereaksi pada reseptor norepinephrine dan serotonin, trisiklik juga bereaksi sebagai antagonis pada neurotransmiter 5-HT2 (5-HT2A and 5-HT2C), 5-HT6, 5-HT7, 1-adrenergic, dan NMDA receptors, dan sebagai agonis pada sigma receptors (1 and 2), yang memberikan kontribusi pada efek terapi dan efek sampingnya. Trisiklik juga dikenal sebagai antihistamin dan antikolinergik kuat karena dapat bereaksi dengan reseptor histamine dan asetilkolin muskarinik. Kebanyak trisiklik juga dapat menghambat kanal natrium dan kalsium, sehingga dapat bekerja seperti obat-obatan natrium channel blocker dan calcium channel blocker. Karena itu penggunanaan berlebih trisiklik dapat menyebabkan kardiotoksik.Contoh Obat Trisiklik : Imipramine (Tofranil, Tofranil-PM). Imipramine menghambat reuptake norepinephrine dan serotonin pada neuron presinaptikin. Desipramine (Norpramin). Desipramine dapat meningkatkan konsentrasi norepinephrine pada celah sinaptik SSP dengan cara menghambat reuptakenya di membran presinaptik. Hal ini dapat menyebabkan efek desensitasi pada adenyl cyclase, menurunkan regulasi reseptor beta-adrenergik, dan regulasi reseptor serotonin. Clomipramine (Anafranil). Obat ini berefek langsung pada uptake serotonin sedangakan pada efeknya uptakenorepinephrine terjadi ketika obat ini diubah menjadi metabolitnya, desmethylclomipramine.Efek samping :Ada banyak efek samping yang dapat disebabkan oleh trisiklik yang berkaitan denganantimuskarinik-nya. Beberapa di antaranya adalah mulut kering, hidung kering, pandangan kabur, konstipasi, retensi urin, gangguan memori dan peningkatan temperatur tubuh. Efek samping lainnya adalah pusing, cemas, anhedonia, bingung, sulit tidur, akathisia, hipersensitivitas, hipotensi, aritmia serta kadang-kadang rhabdomiolisis.c) MAO InhibitorMonoamine oxidase inhibitors (MAOIs) merupakan salah satu jenis antidepresi yang dapat digunakan untuk mengatasi gangguan panik. Pada masa lalu golongan ini digunakan untuk mengatasi gangguan panik dan depresi yang sudah resisten terhadap golongan trisiklik. MAO paling efektif digunakan pada gangguan panik yang disertai agoraphobia. Selain itu MAO juga dapat digunakan untuk mengatasi migraine dan penyakit parkinson karena target dari obat ini adalah MAO-B yang berperan dalam timbulnya nyeri kepala dan gejala Parkinson. Kelebihan MAO adalah tingkat ketergantungan terhadap obat ini rendah dan efek antikolinergiknya lebih sedikit dibanding obat golongan trisiklik.Mekanisme kerja :MAOI bekerja dengan cara menghambat aktivitas monoamine oxidase, sehingga ini dapat mencegah pemecahan monoamine neurotransmitters dan meningkatkan avaibilitasnya. Terdapat 2 jenis monoamine oxidase, MAO-A dan MAO-B. MAO-A berkaitan dengan deaminasi serotonin, melatonin, epinephrine and norepinephrine. Sedangkan MAO-Bmendeaminasi phenylethylamine and trace amines. Dopamine dieaminasi oleh keduanya.Contoh Obat MAO Inhibitor : Phenelzine (Nardil). Nardil merupakan obat golongan MAOI yang paling sering digunakan dalam mengatasi gangguan panik. Hal ini telah dibuktikan merlalui superioritas yang jelas terhadap placebo dalam percobaan double-blind untuk mengatas gangguan panik. Obat ini biasanya digunakan untuk pasien yang tidak respon terhadap obat golongan trisiklik atau obat antidepresi golongan kedua. Tranylcypromine (Parnate). Obat ini juga efektif terhadap gangguan panik karena berikatan secara ireversibel pada MAOsehingga dapat mengurangi pemecahan monoamin dan meningkatkan avaibilitas sinaptik.Efek samping :Ketika dikonsumsi peroral, MAOI menghambat katabolisme amine. Sehingga ketika makanan yang mengandung tiramin dikonsumsi, seseorang dapat menderita krisis hipertensi. Jika makanan yang mengandung tiptofan dimakan juga, maka hal ini dapat menyebabkan hiperserotonemia. Jumlah makanan yang dibutuhkan hingga menimbulkan reaksi berbeda-beda pada tiap individu.Mekanisme pasti mengapa konsumsi tiramin dapat menyebabkan krisis hipertensipada pengguna obat MAOI belum diketahui, tapi diperkirakan tiramin menggantikan norepinefrin pada penyimpanannya di vesikel, dalam hal ini norepinefrin terdepak oleh tiramin. Hal ini dapat memicu aliran pengeluaran norepinefrin sehingga dapat menyebabkan krisis hipertensi. Teori lain menyatakan bahwa proliferasi dan akumulasi katekolamin yangmenyebabkan krisis hipertensi.Beberapa makanan yang mengandung tiramin antara lain hati, makanan yang difermentasi dan zat-zat lain yang mengandung levodopa seperti kacang-kacangan. Makanan-makanan itu harus dihindarkan dari pengguna MAOI.d) Gologan BenzodiazepinGolongan benzodiazepin merupakan salah satu obat pilihan yang digunakan untuk mengatasi serangan panik akut.Mekanisme kerja :Benzodiazepin bekerja dengan cara meningkatkan efek neurotransmiter GABA (gamma-butyric acid), yang berakibat pada inhibisi fungsi eksitasi sehingga dapat menimbulkan kantuk, menekan kecemasan, anti-kejang, melemaskan otot dan dapat mengakibatkan amnesia.Ada 3 jenis benzodiazepin yakni yang short acting, intermediate acting dan longacting. Benzodiazepin short- dan intermediate acting digunakan untuk mengatasi insomnia sedangkan yang golongan long-acting digunakan untuk mengatasi gangguan panik.Contoh Obat Benzodiazepin : Lorazepam (Ativan). Lorazepam merupakan suatu hipnotik-sedatif yang memiliki efek onset singkat dan paruh waktunya tergolong intermediate. Dengan meningkatkan aksi GABA, yang merupakan inhibitor utama di otak, lorazepam dapat menekan semua kerja SSP, termasuk sistem limbic dan formasi retikuler. Clonazepam (Klonopin). Clonazepam menfasilitasi inhibisi GABA dan transmiter inhibitorik lainnya. Selain itu, obat inimemiliki waktu paru yang relatif panjang sekitar 36 jam. Alprazolam (Xanax, Xanax XR). Alprazolam merupakan terapi pilihan untuk manajemen serangan panik. Obat ini dapat terikat pada reseptor-reseptor pada beberapa bagian otak, termauk sistem limbik dan RES.Meskipun begitu banyak ahli yang tidak menyarankan penggunaan alprazolam dalam waktu lama karena tingkat ketergantungannya sangat tinggi. Diazepam (Valium, Diastat, Diazepam Intensol). Diazepam merupakan salah satu jenis benzodiazepin yang potensinya rendah. Namun dapat digunakan untuk mengatasi serangan panik.Efek samping :Efek samping yang paling sering ditemukan pada benzodiazepin biasanya berkaitan dengan efek sedasi dan relaksan ototnya. Beberapa di antaranya adalah mengantuk, pusing,dan penurunan konsentrasi dan kewaspadaan. Kurangnya koordinasi bisa mengakibatkan jatuh dan kecelakaan, terutama pada orang tua. Akibat lain dari benzodiazepin adalah penurunan kemampuan menyetir sehingga dapat berakibat pada tingginya angka kecelakaan. Efek samping lainnya adalah hipotensi dan penekanan pusat pernapasan terutama pada penggunaan intravena. Beberapa efek samping lain yang dapat timbul pada penggunaan benzodiazepin adalah mual, muntah, perubahan selera makan, pandangan kabur, bingung, euforia, depersonalisasi dan mimpi buruk. Beberapa kasus juga menunjukkan bahwa benzodiazepin bersifat liver toksik.e) Serotonin Reuptake Inhibitor/AntagonistMekanisme kerja obat ini belum terlalu dipahami. Namun diketahui obat ini dapatmengatasi gangguan panik dengan cara kerja yang berbeda dari MAOI, serta tidak seperti obat jenis amphetamine, obat ini tidak menstimulasi CNS.Contoh Obat : Trazodone. Trazodone sangat berguna dalam terapi gangguan panik yang disertai agorafobia. Pada hewan, obat ini secara selektif mampu menghambat uptake serotonin melalui sinaptosom otak dan mepotensiasi perubahan perilaku melalui induksi prekursor serotonin, 5-hidroksitriptofan.f) Serotonin Norepinephrine Reuptake InhibitorsIni merupakan salah golongan antipanik terbaru. Cara kerja obat ini adalah mencegah reuptake inhibitor serotonin-norepinefrin sehingga dapat mengatasi kepanikan. Contoh Obat :Venlafaxine (Effexor, Effexor XR). Venlafaxine merupakan salah satu contoh obat inhibitor reuptake serotonin/norepinephrine selain itu cara kerja obat ini adalah menurunkan regulasi reseptor beta.Interaksi ObatAdapun beberapa interaksi obat yang harus diperhatikan pada penggunaan terapi medikasigangguan panik antara lain:1) Obat anti-panik trisiklik (Imipramine/Clomipramine) + Haloperidol(Phenothiazine) = mengurangi kecepatan ekskresi dari trisiklik sehingga kadar dalam plasma meningkat, sebagai akibatnya dapat terjadi potensiasi efek samping antikolinergik seperti ileus paralitik, disuria, gangguan absorbsi dan lain-lain.2) Obat trisiklik/SSRI + CNS Depressant (alkohol, opioid, benzodiazepine, dll) menyebabkan potensiasi efek sedasi dan penelanan terhadap pusat pernapasan bahkan dapat terjadi gagal napas.3) Obat trisklik/SSRI + Obat simpatomimetik (derivat amfetamin) = dapat membahayakan kondisi jantung.4) Obat trisiklik/SSRI + MAOI tidak boleh diberikan bersamaan karena dapat terjadi Serotonin Malignant Syndrome. Perubahan penggunaan trisiklik/SSRI menjadi MAOI atau sebaliknya harus menunggu waktu sekitar 2-4 minggu untuk wash out period.5) Obat trisiklik + SSRI, dapat meningkatkan toksisitas obat trisiklik.Pemilihan Obat1) Semua jenis obat anti-panik hampir sama efektifnya dalam menanggulangi sindrom panikpada taraf sedang dan pada stadium awal dari gangguan panik.2) Bila pasien peka terhadap efek samping obat, maka golongan obat yang dianjurkan adalah SSRI atau RIMA yang lebih sedikit efek sampingnya.3) Alprazolam menjadi pilihan untuk menangani pasien yang terkena serangan panik akut.4) Obat anti-panik harus dimulai dengan dosis kecil lalu ditingkatkan secara perlahan hingga tercapai dosis maintenance. Dan harus diingatkan pada pasien bahwa efek obat anti-panik bekerja dalam jangka waktu 2-4 minggu sehingga meyakinkan pasien agar tetap patuh minum obat sangatlah penting.5) Lamanya pemberian obat anti-panik bisa mencapai 6-12 bulan dan bila sudah tidak terdapat lagi gejala, dosisnya dapat diturunkan selama 3 bulan hingga pasien tidak tergantung lagi pada obat. Namun apabila terdapt lagi serangan, pasien harus memulai lagi pengobatan dari awal.

b. Gangguan Cemas Menyeluruh (Generalized Anxietas Disorder)Gangguan cemas menyeluruh (Generalized Anxiety Disorder, GAD) merupakan kekhawatiran yang berlebih dan disertai oleh berbagai gejala somatik yang menyebabkan gangguan bermakna dalam fungsi sosial atau pekerjaan atau penderitaan yang jelas bagi pasien. Beberapa gejala somatik yang dialamiadalah ketegangan otot, iritabilitas, kesulitan tidur, keluhan epigastrik dan kegelisahan sehingga menyebabkan penderitaan yang jelas dan gangguan yang bermakna dalam fungsi sosial dan pekerjaan. Gangguan Kecemasan Menyeluruh merupakan kecemasan dan kekhawatiran yang berlebihan akan sejumlah aktivitas atau peristiwa, yang berlangsung hampir setiap hari, selama 6 bulan atau lebih. Etiologi gangguan cemas menyeluruh Factor biologisArea otak yang diduga terlibat pada timbulnya gangguan ini adalah lobus oksipitalis yang mempunyai reseptor benzodiazepin tertinggi di otak. Basal ganglia, sistem limbik dan korteks frontal juga dihipotesiskan terlibat pada timbulnya gangguan ini. Pada pasien juga ditemukan sistem serotonergik yang abnormal. Neurotransmitter yang berkaitan adalah GABA, serotonin, norepinefrin, glutamat,dan kolesitokinin. Pemeriksaan PET (Positron Emission Tomography) ditemukan penurunan metabolisme di ganglia basal dan massa putih otak. Teori psikoanalitikTeori psikoanalitik menghipotesiskan bahwa anxietas adalah gejala dari konflik bawah sadar yang tidak terselesaikan. Pada tingkat yang paling primitif anxietas dihubungkan dengan perpisahan dengan objek cinta. Pada tingkat yang lebih matang lagi dihubungkan dengan kehilangan cinta dari objek yang penting. Anxietas kastrasi berhubungan dengan fase oedipal sedangkan anxietas superego merupakan ketakutan seseorang untuk mengecewakan nilai dan pandangannya sendiri (merupakan anxietas yang paling matang). Teori kognitif perilakuPenderita berespon secara salah dan tidak tepat terhadap ancaman, disebabkan oleh perhatian yang selektif terhadap hal-hal negatif pada lingkungannya, adanya distorsi pada pemrosesan informasi dan pandangan yangsangat negatif terhadap kemampuan diri untuk menghadapi ancaman. Tanda dan gejala klinisGejala utama adalah anxietas, ketegangan motorik, hiperaktivitas otonom, dan kewaspadaan secara kognitif. Kecemasan bersifat berlebihan dan mempengaruhi aspek kehidupan pasien. Ketegangan motorik bermanifestasi sebagai bergetar, kelelahan dan sakit kepala. Hiperaktivitas otonom timbul dalam bentuk pernafasan yang pendek, berkeringat, palpitasi, dan disertai gejala saluran pencernaan. Terdapat juga kewaspadaan kognitif dalam bentuk iritabilitas.Pedoman Diagnostik Gangguan Cemas MenyeluruhMenurut Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa III (PPDGJ III)1) Penderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja (sifatnya free floating atau mengambang)2) Gejala-gejala ini biasanya mencakup hal-hal berikut :a) Kecemasan tentang masa depan (khawatir akan nasib buruk, perasaan gelisah seperti di ujung tanduk, sulit berkonsentrasi, dan sebagainya)b) Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai)c) Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, takikardi,takipneu, keluhan epigastrik, pusing kepala, mulut kering, dan sebagainya).3) Pada anak-anak sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan untuk ditenangkan serta keluhan-keluhan somatik berulang yang menonjol.4) Adanya gejala-gejala lain yang sifatnya sementara (untuk beberapa hari), khususnya depresi, tidak membatalkan diagnosis utama gangguan anxietas menyeluruh, selama hal tersebut tidak memenuhi kriteria lengkap dari episode depresif, gangguan anxietas fobik, gangguan panik, atau gangguan obsesif-kompulsif.Menurut Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV (DSM-IV-TR)1) Kecemasan dan kekhawatiran berlebihan (harapan yang mengkhawatirkan), terjadi lebih banyak dibandingkan tidak selama paling kurang 6 bulan, tentang sejumlah peristiwa atau aktivitas (seperti pekerjaan atau prestasi sekolah).2) Orang kesulitan untuk mengendalikan kekhawatiran.3) Kecemasan dan kekhawatiran adalah dihubungkan dengan tiga (atau lebih) dari enam gejala berikut (dengan paling kurang beberapa gejala terjadi lebih banyak dibandingkan tidak selama 6 bulan terakhir). Catatan : Hanya satu gejala yang diperlukan pada anak-anak. Gelisah atau perasaan tegang atau cemas Merasa mudah lelah Sulit berkonsentrasi atau pikiran menjadi kosong Iritabilitas Ketegangan otot Gangguan tidur (kesulitan untuk memulai atau tetap tertidur, atau tidur yang gelisah).4) Fokus kecemasan dan kekhawatiran adalah tidak dibatasi pada gambaran utama. Gangguan Aksis I, misalnya, kecemasan atau ketakutan adalah bukan suatu Serangan Panik (seperti pada Gangguan Panik), merasa malu di depan umum (seperti pada Fobia Sosial), terkontaminasi (seperti pada Gangguan Obsesif Kompulsif), merasa jauh dari rumah atau kerabat dekat (seperti pada Gangguan Cemas Perpisan), pertambahan berat badan (seperti pada Anoreksia Nervosa), menderita berbagai keluhan fisik (seperti pada Gangguan Somatisasi), atau menderita penyakit serius (seperti pada Hipokondriasis), serta kecemasan dan kekhawatiran tidak terjadi secara eksklusif selama Gangguan Stres Pasca trauma.5) Kecemasan, kekhawatiran, atau gejala fisik menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan pada fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lainnya.6) Gangguan tidak disebabkan oleh efek fisiologis langsung dari zat (misalnya, penyalahgunaan zat, pengobatan) atau suatu kondisi medis umum (misalnya hipertiroidisme) dan tidak terjadi secara eksklusif selama suatu Gangguan Mood, Ganguan Psikotik, atau Gangguan Perkembangan Pervasif. Penatalaksanaan1) Farmakoterapi Benzodiazepin. Merupakan pilihan obat pertama. Pemberian benzodiazepine dimulai dengan dosis terendah dan ditingkatkan sampai mencapai respons terapi. Pengguanaan sediaan dengan waktu paruh menengah dan dosis terbagi dapat mencegah terjadinya efek yang tidak diinginkan. Lama pengobatan rata-rata 2-6 minggu, dilanjutkan dengan masa tapering off selama 1-2 minggu. Spektrum klinis Benzodiazepin meliputi efek anti-anxietas, antikonvulsan, anti-insomnia, dan premedikasi tindakan operatif. Adapun obat-obat yang termasuk dalam golongan Benzodiazepin antara lain :a) Diazepam, dosis anjuran oral = 2-3 x 2-5 mg/hari; injeksi = 5-10 mg 9im/iv), broadspectrumb) Chlordiazepoxide, dosis anjuran 2-3x 5-10 mg/hari, broadspectrumc) Lorazepam, dosis anjuran 2-3x 1 mg/hari, dosis anti-anxietas dan anti-insomnia berjauhan (dose-related), lebih efektif sebagai anti-anxietas, untuk pasien-pasien dengan kelainan hati dan ginjal.d) Clobazam, dosis anjuran 2-3 x 10 mg/hari, , dosis anti-anxietas dan anti-insomnia berjauhan (dose-related), lebih efektif sebagai anti-anxietas, psychomotor performance paling kurang terpengaruh, untuk pasien dewasa dan usia lanjut yang masih ingin tetap aktif.e) Bromazepam, dosis anjuran 3x 1,5 mg/hari, , dosis anti-anxietas dan anti-insomnia berjauhan (dose-related), lebih efektif sebagai anti-anxietas.f) Alprazolam, dosis anjuran 3 x 0,25 0,5 mg/hari, efektif untuk anxietas tipe antisipatorik, onset of action lebih cepat dan mempunyai komponen efek anti-depresi. Non benzodiazepine. Buspiron efektif pada 60-80% penderita GAD. Buspiron lebih efektif dalam memperbaiki gejala kognitif disbanding gejala somatik. Tidak menyebabkan withdrawal. Dosis anjuran 2-3x 10 mg/hari. Kekurangannya adalah, efek klinisnya baru terasa setelah 2-3 minggu. Terdapat bukti bahwa penderita GAD yang sudah menggunakan Benzodiazepin tidak akan memberikan respon yang baik dengan Buspiron. Dapat dilakukan penggunaan bersama antara Benzodiazepin dengan Buspiron kemudian dilakukan tapering Benzodiazepin setelah 2-3 minggu, disaat efek terapi Buspiron sudah mencapai maksimal.2) PsikoterapiMenurut para ahli psikodinamika, karena gangguan ini berakar pada keadaan internal individu sehubungan dengan adanya konflik intrapsikis yang dialami individu sehingga ia mengembangkan suatu bentuk mekanisme pertahanan diri, maka upaya menanganinya juga terarah pada pemberian kesempatan bagi individu untuk mengeluarkan seluruh isi pikiran atau perasaan yang muncul di dalam dirinya. Asumsinya adalah jika individu bias menghadapi dan memahami konflik yang dialami, ego akan lebih bebas dan tidak harus terus berlindung di balik mekanisme pertahanan diri yang dikembangkannya. Teknik dasar yang digunakan disebut free association, individu diminta untuk menjelaskan secara sederhana tentang hal-hal yang ada di dalam pikirannya, tanpa melihat apakah itu logis atau tidak, tepat atau tidak, ataupun pantas atau tidak. Hal-hal dari alam bawah sadar atau tidak sadar yang diungkapkan akan dicatat oleh terapis untuk diinterpretasikan. Tehnik ini juga bisa dimanfaatkan saat menggunakan teknik dream interpretation; individu diminta untuk menceritakan mimpinya secara detail dan tepat. Kedua teknik ini memiliki kelebihan dan kelemahan masing-masing. Dalam melaksanakan teknik-teknik tersebut di atas, ada dua hal yang biasanya muncul, yaitu apa yang disebut dengan resistance (yaitu individu bertahan dan beradu argumen dengan terapis saat terapismulai sampai pada bagian sensitif), dan transference (yaitu individu mengalihkan perasaannya pada terapis dan menjadi bergantung.Sementara para ahli dari pendekatan humanistik eksistesialis yang melihat kecemasan sebagai hasil konflik diri yang terkait dengan keadaan sosial dimana pengembangan diri menjadi terhambat, maka mereka lebih menyarankan untuk membangun kembali diri yang rusak (damaged self). Tekhniknya sering disebut sebagai client centered therapy yang berpendapat bahwa setiap individu memiliki kemampuan yang positif yang dapat dikembangkan sehingga ia membutuhkan situasi yang kondusif untuk mengeksplorasi dirinya semaksimal mungkin. Setiap permasalahan yang dihadapi setiap individu sebenarnya hanya dirinyalah yang paling mengerti tentang apa yang sedang dihadapinya. Oleh karena itu, individu itu sendirilah yang paling berperan dalam menyelesaikan permasalahan yang mengganggu dirinya.Tehnik yang digunakan untuk mengurangi kecemasan adalah systematic desentisitization, yaitu mengurangi kecemasan dengan menggunakan konsep hirarki ketakutan, menghilangkan ketakutan secara perlahan-lahan mulai dari ketakutan yang sederhana sampai ke hal yang lebih kompleks. Pemberian reinforcement (penguat) jugadapat digunakan dengan secara tepat memberikan variasi yang tepat antara pemberian reward-jika ia memperlihatkan perilaku yang mengarah keperubahan ataupun punishment jika tidak ada perubahan perilaku atau justru menampilkan perilaku yang bertolak belakang dengan rencana perubahan perilaku. Adanya model yang secara nyata dapat dilihat dan menjadi contoh langsung kepada individu juga efektif dalam upaya melawan pikiran-pikiran yang mencemaskan.Pendekatan kognitif yang melihat gangguan kecemasan sebagai hasil dari kesalahan dalam mempersepsikan ancaman (misperception of threat) menawarkan upaya mengatasinya dengan mengajak individu berpikir dan mendesain suatu pola kognitif baru.David Clark dkk (dalam Acocella dkk, 1996) mengembangkan desain kognitif yang melibatkan 3 bagian yaitu :1) Identifikasi interpretasi negatif yang dikembangkan individu tentang sensasi tubuhnya2) Tentukan dugaan atau asumsi dan arahkan alternatif intrepretasi, yang noncatastropic.3) Bantu individu menguji validitas penjelasan dan alternatif-alternatif tersebut.

c. Gangguan Stress Pasca Trauma (PTSD)Gangguan Stress Pasca Trauma / Post Traumatic Stress Disorder (PTSD) dapat didefinisikan sebagai keadaan yang melemahkan fisik dan mental secara ekstrim yang timbul setelah seseorang melihat, mendengar, atau mengalami suatu kejadian trauma yang hebat dan atau kejadian yang mengancam kehidupannya. PTSD biasanya timbul dalam waktu enam bulan setelah terjadinya peristiwa traumatic atau merupakan kelanjutan dari gangguan stress akut yang berlangsung maksimal satu bulan. Alasan berubahnya diagnosis dari gangguan stress akut menjadi PTSD setelah satu bulan karena kasus yang berlangsung lebih dari satu bulan biasanya menjadi kronis dan memerlukan pendekatan dan pengobatan yang berbeda daripada gangguan stress akut. Gejala klinisGejala utama PTSD adalah mengalami kembali secara involunter peristiwa traumatic dalam bentuk mimpi atau bayangan yang intrusive, yang menerobos masuk ke dalam kesadaran secara tiba-tiba (kilas balik atau flashback). Hal ini sering dipicu oleh hal-hal yang mengingatkan penderita akan peritiwa traumatic yang dialami.Kelompok gejala yang lain adalah meningkatnya keterjagaan (arousal) berupa anxietas yang hebat, iritabilitas, insomnia, dan konsentrasi yang buruk. Anxietas akan bertambah parah pada saat terjadi kilas balik.Gejala disosiatif merupakan kelompok gejala lainnya yang terdiri dari kesulitan mengingat kembali bagian-bagian penting dari peristiwa traumatic, perasaan bukan bagian dari peristiwa itu (detachment), ketidakmampuan merasakan perasaan (emotional numbness). Kadang-kadang terjadi depersonalisasi dan derealisasi.Perilaku menghindar merupakan bagia dari gejala PTSD. Pasien menghindari hal-hal yang dapat mengingatkan dia akan peristiwa traumatic tersebut. Gejala depresi kerap kali didapatkan dan penyintas (survivor) sering merasa bersalah.Perilaku maladaptive sering terjadi berupa rasa marah yang persisten, penggunaan alcohol atau obat-obatan berlebihan dan perbuatan mencederai diri sendiri yang sebagian berakhir bunuh diri.Pedoman Diagnostik Gangguan Stess Pasca TraumaMenurut Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa III (PPDGJ III)1) Gangguan ini timbul dalam kurun waktu 6 bulan setelah kejadian traumatic berat (masa laten yang berkisar antara beberapa minggu sampai beberapa bulan, jarang sampai melampaui 6 bulan). Kemungkinan diagnosis masih dapat ditegakan apabila tertundanya waktu mulai saat kejadian dan onset gangguan melebihi waktu 6 bulan, asal saja manifestasi klinisnya adalah khas dan tidak didapat alternative kategori gangguan lainnya).2) Sebagai bukti tambahan selain trauma, harus didapatkan baying-bayang atau mimpi dari kejadian traumatic tersebut secara berulang-ulang (flashback).3) Gangguan otonomik, gangguan afek dan kelainan tingkah laku semuanya dapat mewarnai diagnosis tetapi tidak khas.4) Suatu sequelae menahun yang terjadi lambat setelah stress luar biasa, misalnya saja beberapa puluh tahun setelah trauma.Menurut Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV (DSM-IV-TR)1) Orang telah terpapar dengan suatu kejadian traumatik dimana kedua dari berikut ini terdapat : Orang mengalami, menyaksikan, atau dihadapkan dengan suatukejadian atau kejadian-kejadian yang berupa ancaman kematian atau kematian yang sesungguhnya atau cedera yang serius, atauancaman kepada integritas fisik diri atau orang lain. Respon orang tersebut berupa rasa takut yang kuat, rasa tidakberdaya atau horor.2) Kejadian traumatik secara menetap dialami kembali dalam satu (atau lebih) cara berikut : Rekoleksi yang menderitakan, rekuren, dan mengganggu tentang kejadian, termasuk angan pikiran atau persepsi. Mimpi menakutkan yang berulang tentang kejadian. Berkelakuan atau merasa seakan-akan kejadian traumatik terjadi kembali (termasuk perasaan penghidupan kembali pengalaman kembali pengalaman, ilusi, halusinasi dan episode kilas balik disosiatif, termasuk yang terjadi saat terbangun atau saat terintoksikasi). Penderitaan psikologis yang kuat saat terpapar dengan tanda internal atau eksternal yang menyimbolkan atau menyerupai suatu aspek kejadian traumatik. Reaktivitas psikologis saat terpapar dengan tanda internal atau eksternal yang menyimbolkan atau menyerupai suatu aspek kejadian traumatik.3) Penghindaran stimulus yang persisten yang berhubungan dengan trauma dan kaku karena responsivitas umum (tidak ditemukan sebelum trauma), seperti yang ditunjukkan oleh tiga (atau lebih) berikut ini : Usaha untuk menghindari pikiran, perasaan, ataupercakapan yang berhubungan trauma Usaha untuk menghindari aktivitas, tempat atau orang yang menyadarkan rekoleksi dengan trauma. Tidak mampu untuk mengingat aspek penting dari trauma. Hilangnya minat atau peran serta yang jelas dalamaktivitas yang bermakna Rentang afek yang terbatas Perasaan bahwa masa depan menjadi pendek4) Gejala menetap adanya peningkatan kesadaran (tidak ditemukan sebelum trauma) yang ditunjukkan oleh dua (atau lebih) berikut : Kesulitan untuk tidur atau tetap tidur Iritabilitas atau ledakan kemarahan Sulit berkonsentrasi Kewaspadaan berlebihan Respon kejut yang berlebihan5) Lama gangguan (gejala dalam kriteria b, c, d) adalah lebih dari satu bulan6) Gangguan menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis ataugangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan atau fungsi penting lain. Akut : jika lama gejala adalah kurang dari 3 bulan Kronis: jika lama gejala adalah 3 bulan atau lebih PenatalaksanaanPengobatan Gangguan Stres pasca-trauma sering meliputi pengobatan dan psikoterapi. Menggabungkan perawatan ini dapat membantu mengurangi gejala dan mengajarkan keterampilan untuk mengatasi lebih baik terhadap peristiwa traumatic dan kehidupan secara umum. 1) FarmakoterapiBeberapa jenis obat dapat membantu gejala post traumatic stress disorder membaik : Antipsikotik. Dalam beberapa kasus, Anda mungkin diresepkan pengobatan singkat antipsikotik untuk meredakan kecemasan yang parah dan masalah yang terkait, seperti sulit tidur atau ledakan emosional. Antidepresan. Obat-obat ini dapat membantu gejala depresi dan kecemasan. Anti depresan juga dapat membantu membantu mengatasi masalah tidur dan meningkatkan konsentrasi Anda. Selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) obat sertraline (Zoloft) dan paroxetine (Paxil) disetujui FDA untuk pengobatan PTSD. Anti-kecemasan. Obat ini juga dapat mengurangi perasaan cemas dan stres. Prazosin. Jika gejala termasuk insomnia atau mimpi buruk berulang, obat yang disebut prazosin (Minipress) dapat membantu. Prazosin, yang telah digunakan selama bertahun-tahun dalam pengobatan hipertensi, juga menghambat respon otak untuk bahan kimia otak seperti adrenalin yang disebut norepinefrin. Meskipun obat ini tidak secara khusus disetujui untuk pengobatan PTSD, prazosin dapat mengurangi atau menekan mimpi buruk pada banyak orang dengan PTSD.2) PsikoterapiBeberapa jenis terapi dapat digunakan untuk mengobati anak-anak dan orang dewasa dengan post-traumatic stress disorder. Anda dapat mencoba lebih dari satu, atau menggabungkan jenis, sebelum menemukan yang sesuai atau tepat untuk Anda. Anda juga dapat mencoba terapi individu, terapi kelompok atau keduanya. Terapi kelompok dapat menawarkan cara untuk terhubung ke orang lain melalui pengalaman yang sama. Beberapa jenis terapi yang digunakan dalam pengobatan PTSD meliputi: Terapi kognitif. Jenis terapi bicara membantu Anda mengenali cara berpikir (pola kognitif) yang membuat Anda terjebak misalnya, cara-cara negatif atau tidak akurat dalam memahami situasi normal. Dalam pengobatan PTSD, terapi kognitif sering digunakan bersama dengan terapi perilaku yang disebut terapi eksposur. Terapi Paparan (eksposur) . Teknik terapi perilaku membantu Anda secara aman menghadapi hal yang sangat menakutkan yang Anda temukan, sehingga Anda dapat belajar untuk mengatasi secara efektif. Sebuah pendekatan baru untuk terapi pemaparan menggunakan program virtual reality yang memungkinkan Anda untuk masuk kembali ke pengaturan dimana Anda mengalami trauma, misalnya sebuah program Virtual Irak. Gerakan desensitisasi mata dan pengolahan ulang (EMDR). Jenis terapi ini menggabungkan terapi pemaparan dengan serangkaian gerakan mata dipandu yang membantu Anda memproses kenangan traumatik.

d. Gangguan SomatoformGangguan somatoform didefinisikan sebagai kelompok kelainan dimana :1) Gejala fisik yang mengarahkan kepada dugaan gangguan medis namun tidak dapat dibuktikannya patologi atau bukti-bukti yang mendukung penyakit fisik sebagai penyebab gejala.2) Adanya dugaan kuat bahwa gejala- gejala tersebut berkaitan dengan faktor psikologis.Gangguan-gangguan yang termasuk di dalam kategori gangguan somatoform memiliki beberapa ciri umum yang sama :1) Manifestasi stres psikologik menjadi gejala somatic2) Perilaku sakit yang abnormal (abnormal illness behavior) yaitu disebabkanadanya ketidaksesuaian antara pengertian yang ditangkap pasien tentangkondisi sakitnya (perceived illness) dengan penyakit yang dialaminya (documented disease).3) Adanya amplifikasi, yaitu dimana sensasi dari gejala fisik mengakibatkan rasa cemas (anxiety), kemudian rasa cemas dan aktivasi autonomik yang diasosiasikan dengan rasa cemas tersebut mengakibatkan eksaserbasi gejala fisik.4) Penderitaan (distress) yang bermakna dan seringnya angka kunjungan untuk pelayanan medis.Klasifikasi Gangguan Somatoform :Menurut Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition (DSM-IV)1) Gangguan somatisasi (somatization disorder)2) Gangguan somatisasi tidak terinci (undifferentiated somatoform disorder)3) Gangguan konversi (conversion disorder)Gangguan konversi adalah gangguan pada fungsi tubuh yang tidak sesuai dengan konsep anatomi dan fisiologi darisistem saraf pusat dan tepi. Khas terjadi adanya stress dan memunculkan disfungsi berat. Kumpulan gejala saat ini disebut dengan gangguan konversi dengan gangguan somatisasi histeria, reaksi konversi, reaksi disosiatif. Manifestasi Klinisa) Gejala sensorik. Timbul anestesi dan parestesi terutamapada ekstremitas, Semua modilitas sensoris dapat terkena, Distribusi tidak sesuai penyakit saraf pusat maupun tepi.b) Gejala motorik. Gerak abnormal, gangguan gaya berjalan, kelemahan dan paralisis, Gerakan memburuk bila mendapat perhatian, Paling sering adalah paralisis dan paresis.Kriteria diagnosis menurut DSM-IV-TR :a) Satu atau lebih gejala yang melibatkan fungsi motorik volunter atau sensorik yang diperkirakan suatu kondisi neurologis atau kondisi umum medik lainnya.b) Faktor psikologis dinilai berkaitan dengan gejala permulaan atau eksaserbasi gejala didahului oleh konflik atau stresor lainnya.c) Gejala tidak dengan sengaja dibuat atau berpura-pura.d) Gejala setelah setelah cukup penelusuran, tidak dapatsecara penuh dijelaskan sebgai kondisi medik umum, atau sebagai akibat langsung dari zat atau secara kultural sebagai perilaku atau pengalaman penebusan.e) Gejala menyebabkan penderitaan atau hendaya yang bermakna secara klinis di bidang sosial, pekerjaan atau fungsi lain atau menuntut evaluasi medis.f) Gejala tak terbatas pada nyeri atau disfungsi seksual, tidak terjadi semata-mata selama perjalanan gangguan somatisasi, dan bukan karena gangguan mental lainnya. Penatalaksanaana) Psikoterapi suportifb) Hipnosis, anticemas, dan terapi relaksasi sangat efektif4) Gangguan nyeri (pain disorder)5) Hipokondriasis (hypochondriasis)6) Gangguan somatoform yang tidak tergolongkan (somatoform disorder not otherwise specified-NOS)Menurut ICD-10/PPDGJ-III1) Gangguan somatisasiGangguan somatisasi merepresentasikan bentuk ekstrim dari gangguan somatoform dimana gejala multipel yang melibatkan berbagai sistem organ tidak dapat dijelaskan secara medis. Etiologi gangguan somatisasia) Faktor Psikososial. Penyebab gangguan somatisasi tidak diketahui. Secara psikososial gejala gangguan ini merupakan bentuk komunikasi sosial yang bertujuan untuk menghindari kewajiban, mengekspresikan emosi, atau menyimpulkan perasaan. Pengajaran orang tua, contoh orang tua, dan budaya dapat mengakibatkan pasien terbiasa menggunakan somatisasi.b) Faktor biologis. Transmisi genetik yang berperan dalam gangguan somatisasi terjadi pada 10-20% wanita turunan pertama sedangkan saudara laki-lakinya cenderung menjadi penyalahgunaan zat dan gangguan kepribadian antisosial. Pada kembar monozigot transmisi terjadi 29% sedangkan dizigot 10%. Manifestasi KlinisGejala umum yang dikeluhkan adalah mual, muntah, sulit menelan, sakit pada lengan dan tungkai, nafas pendek, amnesia, komplikasi kehamilan dan menstruasi. Pasien beranggapan ia sakit sepanjang hidupnya. Sering terdapat gejala neurologik seperti gangguan keseimbangan, merasa ada gumpalan di tenggorokan, afonia, retensi urin, hilangmodalitas sensorik raba dan nyeri, buta, bangkitan, hilang kesadaran bukan karena pingsan.Pasien merasa menderita dan sering mengalami depresi serta kecemasan. Ancaman bunuh diri sering dilaporkan namun angka bunuh diri aktual sangat jarang. Pasien gangguan somatisasi biasanya tampak mandiri, terpusat pada diri,haus penghargaan, serta manipulative.Menurut DSM-IV-TR, gangguan somatisasi memiliki kriteria diagnosis sebagai berikut :a) Riwayat gejala fisik yang banyak (atau suatu keyakinan bahwa dirinya sakit)yang mulai sebelum usia 30 tahun, berlangsung selama beberapa tahun, dan mengakibatkan perilaku mencari pertolongan medis (medical seeking behavior) atau hendaya yang bermakna.b) Kombinasi dari gejala-gejala yang tidak terjelaskan, yang terjadi kapanpunselama perjalanan dari gangguan, yang semuanya harus dipenuhi. Gejala-gejala yang dimaksud antara lain : 4 gejala nyeri (melibatkan minimal 4 lokasi atau fungsi yang berbeda meliputi kepala dan leher, abdomen, punggung, sendi, ekstremitas, dada,rektum, selama menstruasi, selama hubungan seksual, dan saat berkemih). 2 gejala gastrointestinal selain nyeri (meliputi mual, kembung, muntah,diare, dan intoleransi makanan). 1 gejala seksual : sekurangnya satu gejala seksual atau reproduksi selain nyeri (misalnya indiferensi seksual,disfungsi erektil atau ejakulasi, menstruasi tidak teratur, perdarahan menstruasi berlebihan, muntah sepanjang kehamilan). 1 gejala pseudoneurologis : sekurangnya satu gejala atau defisit pseudoneurologi yang mengarahkan pada kondisi neurologis yang tidak terbatas pada nyeri (gangguan koordinasi atau keseimbangan, paralisis, sulit menelan, retensi urin, halusinasi, hilangnya sensasi atau nyeri, pandangan ganda, kebutaan, ketulian, kejang : gejaladisosiatif seperti amnesia ; atau hilangnya kesadaran selain pingsan).Gejala tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat (sepertiga gangguan buatan atau pura-pura).Periode keluhan yang ringan (9-12 bulan). Gejala yang berat dan pengembangan dari keluhan baru(6-9 bulan). Sebelum 1 tahun pasien sudah mencari pertolongan medis. PenatalaksanaanPenangan sebaiknya dengan 1 dokter dengan interval 1 bulan. Psikoterapi mengatasi gejala, ekspresikan emosi yang mendasari, mengembangkan strategi alternatif untuk mengungkapkan perasaan. Psikofarmakologi dianjurkan apabila terdapat gangguan lain (komorbid) tetapi harus dengan pengawasan ketat.2) Gangguan somatoform tak terinci Keluhan-keluhan fisik bersifat multiple, bervariasi, dan menetap, akan tetapi gambaran klinis yangh khas dan lengkap dari gangguan somatisasi tidak terpenuhi. Kemungkinan ada maupun tidak factor penyebab psikologisbelum jelas, akan tetapi tidak boleh ada penyebab fisik dari keluhan-keluhannya.3) Gangguan hipokondrik Keyakinan yang menetap adanya sekurang-kurangnya satu penyakit fisik yang serius yang melandasi keluhannya, meskipun pemeriksaan berulang-ulang tidak menunjang adanya alas an yang memadai, ataupun adanya preokupasi yang menetap kemungkinan deformitas atau perubahan bentuk penampakan fisiknya (tidak sampai waham). Tidak mau menerima nasehat atau dukungan penjelasan dari beberapa dokter bahwa tidak ditemukan penyakit atau abnormalitas fisik yang melandai keluhan-keluhannya.4) Disfungsi otonomik somatoform Adanya gejala-gejala bangkitan otonomik, seperti palpitasi, berkeringat, tremor, muka panas/flushing, yang menetap dan mengganggu. Gejala subjektif tambahanmengacu pada system atau organ tertentu (gejala tidak khas) Preokupasi dengan dan penderitaan (distress) mengenai kemungkinan adanya gangguan yang serius dari system atau organ tertentu, yang tidak terpengaruh oleh hasil pemeriksaan-pemeriksaan berulang, maupun penjelasan-penjelasan dari dokter. Tidak terbukti adanya gangguan cukup berarti pada fungsi/struktur dari system/organ yang dimaksud.5) Gangguan nyeri somatoform lainnya6) Gangguan somatoform YTT Penatalaksanaana) Berhubungan dengan primary care practitioner. memonitoring gejala yang dialami pasien, apakah ada gejala baru, dan pengobatan yang diberikan. Diperlukan juga untuk berkonsultasi dengan psikiatri.b) Medikamentosa. Pasien dengan somatoform disorder terkadang diperlukan obat anti-anxietas atau obat anto-depresan jika ada mood atai anxietas disorder. Tricyclic antidepresant dan selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI) mungkin bisa membantu.c) Psikoterapi. motivasi: perlu motivasi dari orang lain, karena penderita sering kali berpikir bahwa mereka tidak memerlukan terapi. konfrontasi: merespon dengan cara mendukung mereka melalui konfrontasi terhadap akibat dari pemikiran dan pola perilaku mereka. Lebih efektif bila dilakukan oleh teman sebaya & psikoterapis terapi wicara:psikoterapi yang dimaksudkan untuk membantu penderita mengerti apa penyebab kecemasan dan mengenal perilakunya yang tidak pantas, sebagai landasan untuk pengobatan lainnya. psikoanalisis: bila ditemukan gangguan kepribadian seperti, narsis atau obsesif kompulsif/

2. Gangguan depresi adalah gangguan mental umum yang menyajikan dengan mood depresi, kehilangan minat atau kesenangan, perasaan bersalah atau rendah diri, tidur terganggu atau nafsu makan, energi rendah, dan hilang konsentrasi. Masalah ini dapat menjadi kronis atau berulang dan menyebabkan gangguan besar dalam kemampuan individu untuk mengurus tanggung jawab sehari-harinya (WHO, 2011). Episode depresi biasanya berlangsung selama 6 hingga 9 bulan, tetapi pada 15-20% penderita bisa berlangsung selama 2 tahun atau lebih. EtiologiMenurut Kaplan, faktor-faktor yang dihubungkan dengan penyebab depresi dapat dibagi atas: faktor biologi, faktor genetik dan faktor psikososial. Dimana ketiga faktor tersebut juga dapat saling mempengaruhi satu dengan yang lainnya (Sadock & Sadock, 2010).1) Faktor biologiFaktor neurotransmitter : Dari biogenik amin, norepinefrin dan serotonin merupakan dua neurotransmiter yang paling berperan dalam patofisiologi gangguan mood. Norepinefrin hubungan yang dinyatakan oleh penelitian ilmiah dasar antara turunnya regulasi reseptor B-adrenergik dan respon antidepresan secara klinis memungkinkan indikasi peran sistem noradrenergik dalam depresi. Bukti-bukti lainnya yang juga melibatkan presinaptik reseptor adrenergik dalam depresi, sejak reseptor reseptor tersebut diaktifkan mengakibatkan penurunan jumlah norepinefrin yang dilepaskan. Presipnatik reseptor adrenergik juga berlokasi di neuron serotonergik dan mengatur jumlah serotonin yang dilepaskan. Dopamin juga sering berhubungan dengan patofisiologi depresi.Faktor neurokimia lainnya seperti gamma aminobutyric acid (GABA) dan neuroaktif peptida (vasopressin dan opiate endogen) telah dilibatkan dalam patofisiologi gangguan mood (Rush et al., 1998).2) Faktor PsikososialPeristiwa kehidupan dan stres lingkungan dimana suatu pengamatan klinik menyatakan bahwa peristiwa atau kejadian dalam kehidupan yang penuh ketegangan sering mendahului episode gangguan mood. Suatu teori menjelaskan bahwa stres yang menyertai episode pertama akan menyebabkan perubahan fungsional neurotransmiter dan sistem pemberi tanda intra neuronal yang akhirnya perubahan tersebut menyebabkan seseorang mempunyai resiko yang tinggi untuk menderita gangguan mood selanjutnya (Sadock & Sadock, 2010). Faktor Psikoanalitik dan Psikodinamik : Freud (1917) menyatakan suatu hubungan antara kehilangan objek dan melankoli. Ia menyatakan bahwa kemarahan pasien depresi diarahkan kepada diri sendiri karena mengidentifikasikan terhadap objek yang hilang. Freud percaya bahwa introjeksi merupakan suatu cara ego untuk melepaskan diri terhadap objek yang hilang (Sadock & Sadock, 2010). Klasifikasi depresi Menurut PPDGJ III1) Episode depresif ringan Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi Ditambah sekurang-kurangnya 2 dari gejala lainnya Tidak boleh ada gejala berat diantaranya Lamanya seluruh episode berlangsung sekurang-kurangnya sekitar 2 minggu Hanya sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan sosial2) Episode depresif sedang Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi Ditambah sekurang-kurangnya 3 dari gejala lainnya Lamanya seluruh episode berlangsung sekurang-kurangnya minimum 2 minggu Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan social, pekerjaan dan urusan rumah tangga.3) Episode depresif berat tanpa gejala psikotik Semua 3 gejala utama harus ada Ditambah sekurang0kurangnya 4 dari gejala lainnya, dan beberapa diantaranya harus berintensi berat Bila ada gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi psikomotor) yang mencolok, maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk melaporkan banyak gejalanya secara rinci. Episode depresif biasanya hanya berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu, akan tetapi gejala amat berat dan beronset sangat cepat Sangat tidak mungkin pasien akan mampu meneruskan kegiatan social, pekerjaan, atau urusan rumah tangga.4) Episode depresif berat dengan gejala psikotik Sama seperti episode depresif berat tanpa gejala psikotik Disertai waham, halusinasi, atau stupor depresif. Manifestasi KlinikMenurut PPDGJ IIIGejala utama : Afek depresif Kehilangan minat dan kegembiraan Berkurangnya energy yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit) dan menurunnya aktivitas.Gejala lainnya : Konsentrasi dan perhatian berkurang Harga diri dan kepercayaan diri berkurang Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri Tidur terganggu Nafsu makan berkurang.Pada penderita depresi dapat ditemukan berapa tanda dan gejala umum menurut Diagnostic Manual Statistic IV (DSM-IV): (American Psychiatric Association, 2000) :1) Perubahan fisik Penurunan nafsu makan Gangguan tidur Kelelahan atau kurang energy Agitasi Nyeri, sakit kepala, otot kram dan nyeri tanpa sebab2) Perubahan pikiran Merasa bingung, berpikir lamban Sulit membuat keputusan Kurang percaya diri Merasa bersalah dan tidak mau dikritik Adanya pikiran untuk membunuh diri.3) Perubahan perasaan Penurunan ketertarikan dengan lawan jenis dan melakukan hubungan seksual suami istri Merasa sedih Sering menangis tanpa alas an yang jelas Irritabilitas, mudah marah dan terkadang agresif4) Perubahan pada kebiasaan sehari-hari Menjauhkan diri dari lingkungan social Penurunan aktivitas fisik dan latihan Menunda pekerjaan PenatalaksanaanTujuan terapi depresi adalah untuk mengurangi gejala depresi akut, meminimalkan efek samping, memastikan kepatuhan pengobatan, membantu pengembalian ketingkat fungsi sebelum depresi, dan mencegah episode lebih lanjut (Sukandar dkk., 2008).Untuk melakukan pengobatan pada pasien dengan gangguan depresi mayor, ada 3 tahapan yang harus dipertimbangkan antara lain :1) Fase akut, fase ini berlangsung 6 sampai 10 minggu. pada fase ini bertujuan untuk mencapai masa remisi (tidak ada gejala). 2) Fase lanjutan, fase ini berlangsung selama 4 sampai 9 bulan setelah mencapai remisi. pada fase ini bertujuan untuk menghilangkan gejala sisa atau mencegah kekambuhan kembali.3) Fase pemeliharaan, fase ini berlangsung 12 sampai 36 bulan. Pada fase ini tujuannya untuk mencegah kekambuhan kembali.Terapi non farmakologis1) PsikoterapiPsikoterapi adalah terapi pengembangan yang digunakan untuk menghilangkan atau mengurangi keluhan keluhan serta mencegah kambuhnya gangguan pola perilaku maladatif (Depkes, 2007). Teknik psikoterapi tersusun seperti teori terapi tingkah laku, terapi interpersonal, dan terapi untuk pemecahan sebuah masalah. Dalam fase akut terapi efektif dan dapat menunda terjadinya kekambuhan selama menjalani terapi lanjutan pada depresi ringan atau sedang.Pasien dengan menderita depresi mayor parah dan atau dengan psikotik tidak direkomendasikan untuk menggunakan psikoterapi. Psikoterapi merupakan terapi pilihan utama utuk pasien dengan menderita depresi ringan atau sedang (Teter et al.,2007)2) Electro Convulsive Therapy (ECT)Electro Convulsive Therapy adalah terapi dengan mengalirkan arus listrik ke otak (Depkes, 2007). Terapi menggunakan ECT biasa digunakan untuk kasus depresi berat yang mempunyai resiko untuk bunuh diri (Depkes, 2007). ECT juga diindikasikan untuk pasien depresi yang tidak merespon terhadap obat antidepresan (Lisanby, 2007). Terapi ECT terdiri dari 6 12 treatment dan tergantung dengan tingkat keparahan pasien. Terapi ini dilakukan 2 atau 3 kali seminggu, dan sebaiknya terapi ECT dilakukan oleh psikiater yang berpengalaman (Mann. 2005). Electro Convulsive Therapy akan kontraindikasi pada pasien yang menderita epilepsi, TBC miller, gangguan infark jantung, dan tekanan tinggi intra karsial (Depkes, 2007).Terapi farmakologi1) Antidepresan adalah obat yang dapat digunakan untuk memperbaiki perasaan (mood) yaitu dengan meringankan atau menghilangkan gejala keadaan murung yang disebabkan oleh keadaan sosial ekonomi, penyakit atau obatobatan ( Tjay & Rahardja, 2007 ). Antidepresan adalah obat yang digunakan untuk mengobati kondisi serius yang dikarenakan depresi berat. Kadar NT (nontransmiter) terutama NE (norepinefrin) dan serotonin dalam otak sangat berpengaruh terhadap depresi dan gangguan SSP. Rendahnya kadar NE dan serotonin di dalam otak inilah yang menyebabkan gangguan depresi, dan apabila kadarnya terlalu tinggi menyebabkan mania. Oleh karena itu antideresan adalah obat yang mampu meningkatkan kadar NE dan serotonin di dalam otak (Prayitno,2008). Contoh : Trazodone (Trazone), Mirtazapine (Remeron)2) Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI) merupakan obat terbaru dengan batas keamanan yang lebar dan memiliki spektrum efek samping obat yang berbeda beda. SSRI diduga dapat meningkatkan serotonin ekstraseluler yang semula mengaktifkan autoreseptor, aktivitas penghambat pelepasan serotonin dan menurunkan serotonin ekstraseluler ke kadar sebelumnya. Untuk saat ini SSRI secara umum dapat diterima sebagai obat pertama (Neal, 2006). Contoh : Sertraline (Zoloft), Paroxetine (Seroxat), Fluvoxamine (Prozac).3) Monoamine Oxydase Inhibitor (MAOI) Reversible, contoh : Moclobemide (Aurorix)4) Tetracyclic Compound, contoh : Maprotiline (Ludiomil), Mianserin (Tolvon)5) Tricyclic Compound, contoh : amitriptyline (amitriptilin), Imipramine (Tofranil)

Sumber:Memon MA. Panic Disorder. Medscape Reference; 2011 [updated 29/03/2011; cited on January 2012]; Available from: http://emedicine.medscape.com.Kusumadewi I, Elvira SD. Gangguan Panik. In: Elvira SD, Hadisukanto G, editors. Buku Ajar Psikiatri. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2010. p. 235-41.Maslim R, editor. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Jakarta: Bagian IlmuKedokteran Jiwa FK-Unika Atma Jaya; 2001.Maslim R, editor. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. 3rd ed. Jakarta: Bagian IlmuKedokteran Jiwa FK-Unika Atma Jaya; 2007.Saddock BJ, Saddock VA. Gangguan Panik dan Agorafobia. Dalam: Kaplan HI, SadockBJ. Sinopsis Psikiatri Ilmu Pengetahuan Perilaku dan Psikiatri Klinis jilid II. hal.32-46Shear, Katherine M. Anxiety Disorders Generalized Anxiety Disorder in : Dale DC, Federman DD, editors. ACP Medicine. 3rd Edition. Washington: WebMD Inc. : 2007.Yates, W. R. 2008. Anxiety Disorders. Update August 13, 2008.www.emedicine.com