PEMBIMBING DR. ADI SETYAWAN,SP.OG (K.FER)

DISUSUN OLEH :ALI MUFIS G1A209159BARA PRADIANSYAH G1A209146MARDIYANI ISNEN P G1A210075FAIZAH AGUSIAH G1A210078

PRESENTASI REFERAT “MENORRHAGIA”

PENDAHULUAN

Perdarahan Uterus Disfungsional (PUD) merupakan salah satu dari problem klinik yang sering dijumpai pada praktek ginekologi. Hampir semua wanita pernah mengalami gangguan haid selama hidupnya. Gangguan ini dapat berupa kelainan siklus atau perdarahan.

Perdarahan Uterus Disfungsional didefinisikan sebagai peningkatan frekuensi menstruasi, durasi atau jumlah darah yang keluar.

Salah satu bentuk PUD yang sering terjadi adalah menorrhagia.

Di Amerika sekitar 30% wanita mengeluh menstruasi berat dan 5% wanita mencari pengobatan untuk “bleeding”akibat menstruasi yang berlebihan (menorrhagia).

Sedangkan di Indonesia, 25% wanita mengalami menorrhagia

Tujuan Penulisan Umum : mengetahui penatalaksanaan yang tepat pada pasien menorrhagia.Khusus : a. Mengetahui penatalaksanaan secara non operatif pasien menorrhagiab. Mengetahui penatalaksanaan secara operatif pasien menorrhagiac. Mengetahui penatalaksanaan secara komprehensif pada pasien menorrhagia

TINJAUAN PUSTAKA Menstruasi adalah perdarahan yang siklik dari

uterus sebagai tanda alat kandungan dalam tubuh seorang wanita menjalankan fungsinya.

Panjang siklus haid adalah jarak antara tanggal mulainya haid yang lalu dan mulainya haid yang baru. Normalnya 28 hari.

> 90% wanita panjang siklusnya antara 24-35 hari

Variasi panjang pendeknya menstruasi ditentukan oleh panjang pendeknya fase folikuler (preovulatory)

Ovulasi terjadi 12-15 hr sebelum haid yang akan datang (rata- rata 14 hari)

Siklus Menstruasi ormal:Siklusnya

21-35 hari (28 ± 7 hari)Lamanya haid

2-6 hari (4 ± 2 hari)Banyaknya darah

20-60 mL ( 40 ± 20 mL )

Siklus menstruasi tergantung dari interaksi Hypothalamus, Hypofisis anterior, ovarium dan uterus.

Yang berpengaruh terhadap siklus menstruasi, antara lain: faktor lingkungan, emosional, stres, penyakit kronis maupun akut.

Hyphothalamus & HypofisisHypothalamus menghasilkan

beberapa hormon releasing & inhibiting:

- TRH - - GnRH - CRH - PIF (dopamin) - GHRH - GHIH (somatostatin) Hypofisis Anterior - menghasilkan 6 hormon ( 2

hormon = GH dan prolactin, 4 mengontrol kelenjar endokrin yang lain = corticotropin, TSH, LH dan FSH)

Hypofisis Posterior - Oxytocin dan ADH disintesa di

Hypothalamus, namun transportasinya melewati Hypofisis post, untuk sekresinya.

Perkembangan ovarium sesuai tingkatan usia

Ovarium pada neonatus mempunyai± 400.000 folikel pada kedua ovarium. Diameter 1 cm, berat 250 – 350 mg pada waktu lahir. Seluruh oosit dalam bentuk follikel primordial.

Ovarium pada anak-anakFungsi ovarium masih belum normal. Korteks >> dan banyak mengandung folikel premordial.Folikel mulai berkembang tidak pecah atresia insitu.

Ovarium pada masa reproduksi Usia 12-16 thn dan berlangsung ± 35 tahun Pada awal pubertas germ cell berkurang dari 300.000-500.000 400-500 (usia 35-40thn). Folikel berkurang sampai menjelang menopause dan tinggal beberapa ratus pada saat menopause.

Perkembangan Folikel Perkembangan Folikel

- FSH menstimulasi maturasi bbrp

Folikel folikel dominan

- Ovulasi terjadi ketika folikel yang matur (Graafian folikel) migrasi ke kortek ovarium

- Folikel deGraf menghasilkan estrogen di teca interna

- Ruptur folikel pada saat ovulasi ok. Peningkatan tekanan ok.penambahan liquor dan proses proteolisis

- Ovum terlepas di cav. Abdomen Sel2 granulosa dr dd.folikel menjadi corpus luteum dan menjadi jaringa steroidogenik (menghasilkan hormon estrogen dan progesteron

- Jika ovum dibuahi akan menjadi corpus luteum graviditum, dan jika tidak dibuahi akan menjadi corpus luteum menstruaionumregresi dan menjadi corpus albikans

- Korpus luteum berfungsi dalam 4 -5 hri setelah pembentukanya dan akn berdegenerasi 14-15 hari setelah pembentukanya

-

Fungsi hormon yang terlibat dalam siklus menstruasi

Hipofisis dibawah pengaruh releasing hormone, adenohipofisis mengeluarkan hormone tropik dan hormon ovarium.

Hormon tropik: thyroid stimulating hormone (TSH), adrenocorticotrophin hormone (ACTH), growth hormone (GH) ,melanocyt stimulating hormone (MSH), follicle stimulating hormone (FSH), luteinzing hormone (LH), dan prolaktin; sementara hormon ovariumnya: estrogen, progesteron, androgen, dan relaksin

Fungsi hormon estrogen:Pertumbuhan genitalia wanita dan kelenjar mammaeMempengaruhi elastisitas jaringan epitel dan otot

polosmenekan produksi FSH dan menyebabkan sekresi LH merangsang pertumbuhan follikel meski tanpa FSH. menimbulkan proliferasi dari endometrium baik

kelenjarnya maupun stromanya. mengubah uterus yang yang infantile menjadi matur. merangsang pertumbuhan dan aktifitas otot tuba

fallopi. servik uteri menjadi lembek, ostium uteri terbuka

disertai lendir yang bertambah banyak, encer, alkalis dan aselluler dengan pH yang bertambah sehingga mudah dilalui spermatozoa.

Fungsi hormon progesteron :menyiapkan endometrium untuk implantasi

blastokist mencegah kontraksi otot otot polos terutama

uterus dan mencegah kontraktilitas uterus secara spontan karena pengaruh oksitosi

menjadikan cervix uteri kenyalmerangsang pusat pernafasan sehingga

respirasi bertambahSementara Peranan androgen pada wanita

belum diketahui dengan pasti.

Hubungan pengaruh hormonal dalam siklus menstruasi

Mekanisme yang terlibat dalam onset dan berhentinya Mekanisme yang terlibat dalam onset dan berhentinya mens normalmens normal

JIKA JIKA PASCA PERSALINANPASCA PERSALINAN BERHENTINYA BERHENTINYA

KARENA KONTRAKSI RAHIM KARENA KONTRAKSI RAHIM

Teori baru: autodigesti enzimatik dari lapisan Teori baru: autodigesti enzimatik dari lapisan

fungsional endometrium dengan pleksus kapiler fungsional endometrium dengan pleksus kapiler

subpermukaanyasubpermukaanya

• VASO KONSTRIKSIVASO KONSTRIKSI• PEMBEKUAN DARAHPEMBEKUAN DARAH• KOLAPS JARINGAN “ SERENTAK “KOLAPS JARINGAN “ SERENTAK “• EEstrogenstrogen PENYEMBUHAN PENYEMBUHAN

BERBEDA BERHENTINYAPERDARAHAN PASCA PERSALINAN

Respon Endometrium terhadap Hormon steroid

Perdarahan menstruasi normal pada akhir suatu siklus ovulatorik disebabkan oleh withdrawal estrogen-progesteron

withdrawal estrogen-progesteron bukan pola satu-satunya dari sinyal hormon steroid yang dapat mencetuskan perdarahan endometrium.

Perdarahan juga dapat disebabkan oleh:Perdarahan Withdrawal Estrogen

contoh klinis nya terjadi setelah ooforektomi bilateral selama fase folikuler siklus.

Perdarahan Breakthrough Estrogencontoh klinisnya adalah pola perdarahan berbeda yang dijumpai pada wanita anovulasi kronik.

Perdarahan Withdrawal Progesteron dijumpai bila terapi dengan progesteron eksogen atau suatu progestin sintetik dihentikan. Biasanya terjadi bila mula-mula endometrium dimatangkan dengan estrogen eskogen atau endogen.

Perdarahan Breakthrough Progesteronterjadi jika rasio progesteron terhadap estrogen sangat tinggi. Biasanya dijumpai pada wanita yang menggunakan kontrasepsi ‘mini pil’ progestin saja atau kontrasepsi progestin jangka panjang.

Perdarahan Anovulatorikmenyerupai perdarahan withdrawal estrogen. Dijumpai pada wanita dengan kadar tinggi estrogen yang lama, wanita dengan PCOS, wanita obesitas, remaja post menarche, wanita perimenopause.

MENORAGIA

DEFINISIPerdarahan menstruasi yang lama, banyak dengan interval yang teratur atau dapat disebut juga sebagai perdarahan menstruasi pada setiap siklus lebih dari 80 ml dan lebih dari 7 hari (ACOG, 2000).

Sepertiga dari volume itu adalah darah utuh, sisanya cairan jaringan endometrium.

ETIOLOGI

PremenopauseUmumnya berkaitan dengan kelainan arsitektur endometrium. Penyebab paling sering adalah mioma uteri, yaitu sebanyak 40%. Penyebab lain : polip endometrium, adenomiosis, kontrasepsi dalam rahim.

Perimenopuse Penyebab tersering dikarenakan anovulasi yang berakibat berkurangnya fungsi ovarium.

Siklus anovulatorik kronik dan turunnya progesteron dalam periode transisi ini → rangsangan estrogen jangka lama pada endometrium → proliferasi endometrium terus berlanjut → penebalan jaringan endometrium akan melebihi pasokan aliran darah→ nekrosis fokal dgn pelepasan parsial →perdarahan haid tidak beraturan, lebih lama, dan aliran darah lebih berat.

Penyebab lain : hiperplasi endometrium dan kanker endometrium

Menorrhagia juga dapat disebabkan oleh penyakit sistemik seperti : gangguan koagulasi, SLE, dan Hipotiroidisme

DIAGNOSIS Anamnesis untuk mengetahui adanya

menoragia : 1. Jumlah pembalut yang dipakai2. Frekuensi ganti pembalut (tiap ½ s/d 2 jam)3. Menstruasi yang sampai tembus, membasahi baju/tempat tidur4. Durasi : >4 hari banyak/ >9 hari total5. Frekuensi : > sekali dalam 21 hari6. Perdarahan lama yang tidak teratur 7. Tanyakan keluhan yang berkaitan dengan anemia8. bila perlu dapat dilakukan USG transvaginal

MANEJEMEN MENORAGIA

MENORAGIA AKUT & BERAT1. Hemodinamik tak stabil

a. Tampon kateterb. Estrogen intravena dosis tinggi (25 mg iv tiap 4 jam selama 24 jam)

menurut De Vore (2003) pemberian CEE selama 24 jam dapat mengatasi perdarahan pada 72 % kasus dan perdarahan berkurang banyak dalam 3 jam pertama. CEE anti-emetika, sebanyak 39% pasien mengalami mual-muntah. Setelah itu diberi progestogen (medroksiprogesterone asetat) 10 mg/hari untuk mengendalikan perdarahan haid (withdrawal bleeding).

c. Dilatasi dan kuretd. Histerektomi ( pilihan terakhir )

2. Hemodinamik stabila. Estrogen oral dosis tinggi

(CEE 2,5 mg 3 x sehari atau estradiol valerat 1 mg 3x sehari) selama 21-25 hari medroksiprogesteron asetat 10 mg/hari selama 10 hari

b. Kontrasepsi oral dosis tinggietinil-estradiol 35 mcg diberi 2-3 kali sehari, dan jika dibutuhkan diselingi dengan antiemetika. Selama 1 minggu setelah perdarahan berhenti.

c. Progestin dosis tinggimedroksiprogesteron asetat (10-20 mg, 2 kali perhari),

megestrol asetat (20-60 mg, 2 kali perhari), atau noretindron (5 mg sekali atau 2 kali perhari), masing-masing diberikan selama 10 hari.

d. Pemberian asam traneksamat dosis yang diberikan 1-1,5 g sebanyak 3-4 kali sehari.

e. Ablasi endometrium ( terapi efektif untuk menoragia akut )

Menurut Franchini M, Cianferoni L (2000) ablasi endometrium yang dilakukan pada 26 wanita dengan perdarahan yang hebat dapat menghentikan pendarahan, mencegah kambuh, dan menghindari tindakan medis atau pembedahan lanjutan.

MENORAGIA KRONIS1. Terapi Medisinal

a. NSAIDDapat diberikan asam mefenamat 500 mg, 3 kali

perhari selama 3-5 hari selama haid, atau dapat diberikan Ibuprofen 400 mg, 3 kali perhari.

b. AntifibrinolitikAsam traneksamat (1 g, 3-4 kali perhari selama haid)

c. Levonorgestrel-releasing IUD Menurut Nilsson CG, Lahteenmaki PL, et al (2004) Levonorgestrel-releasing IUD menghasilkan kadar progestin serum kurang kuat untuk menghambat perkembangan folikel ovarium dan ovulasi. 75% wanita dengan IUD masih ber-ovulasi. Namun, menurut Andersson JK and Rybo (1990) kadar progestin lokal di endometrium cukup tinggi untuk mempengaruhi perdarahan, setelah insersi IUD ini, perdarahan haid turun sebanyak 97% dalam satu tahun penggunaan.

Menurut Monteiro et al. (2002) pemakaian Levonorgestrel-releasing IUD menyebabkan bercak perdarahan (spotting) pada 3 bulan pertama, setelah enam bulan, sebagian besar pasien mengalami oligomenore atau amenore

Menurut Rauramo, et al (2004) Efektifitas IUD ini dibanding ablasi endometrium dalam jangka pendek (1 tahun) adalah lebih rendah, tetapi dalam jangka panjang (2-3 tahun) efektifitas-nya sebanding dengan tindakan pembedahan.

d. Kontrasepsi oralMenurut Iyer V, Farquhar C, et al (2000) Pemberian kontrasepsi oral jangka lama dapat mengurangi arus darah haid, dan sekaligus untuk kontrasepsi. Untuk menoragi kronis efektifitas-nya sebanding dengan NSAID. Kontrasepsi oral dapat diberikan dalam jangka pendek atau panjang, tanpa efek samping yang berarti.

e. GnRH-a (gonadotropin-releasing-hormon agonis) Diberikan preoperatif 1-2 bulan dengan tujuan menipiskan jaringan endometrium.

f. DanazolDanazol (200-400 mg/hari, oral), suatu steroid sintetik, mempunyai efek androgenik. Namun, pemakaiannya terbatas, karena mahal dan efek samping androgenik. Karena itu, tidak digunakan untuk perawatan baku pada menoragia.

g. Progestin tahap luteal dosis rendahMenurut Lethaby A, Irvine G, et al. (2000), Progestin dosis rendah diberikan pada tahap luteal siklus haid (hari ke-15 sampai 26 siklus). Untuk mengurangi perdarahan menoragia yang ovulatorik, efektifitas lebih rendah dibanding obat lain (seperti tranexamic acid, danazol, progestin releasing IUD). Tidak dianjurkan untuk pasien menoragi yang siklus haid ber-ovulasi.

2. Pembedahana. Endometrial ablasi, bersifat

konservatif, pilihan bila terapi medis gagal dan alternatif dari histerektomi. Tidak dianjurkan bagi wanita yang masih

mempertahankan kesuburan. b. Histerektomi, terapi definitif dari menoragia, efeknya kuratif.

TERIMA KASIH