pengkajian adi

Lampiran 1

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.”Z”

PASCA OPERASI HERNIA SKROTALIS DEKSTRA INKARSERATA

HARI KE VII.

DI RUANG PERAWATAN BEDAH KELAS III BED 16.

RSUD Dr. MURJANI SAMPIT

Dari tanggal 30 Juli 2007 sampai dengan tanggal 02 Juli 2007.

Pengkajian : Tanggal 30 Juli 2007 Jam : 08.00 WIB

A. IDENTITAS

Nama : Tn.”Z” Tgl. MRS : 23 Juli 2007

Umur : 55 tahun Diagnosa : Hernia skrotalis

Jenis Kelamin : Laki-laki. dektra inkarserata

Suku / Bangsa : Dayak/Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : Swasta

Pendidikan : SD

Alamat : Jalan ponogoro RT. 05, Kota besi.

Tgl. MRS : 23 Juli 2007

Keluhan Utama : Nyeri pada luka bekas operasi hernia hari VII.

Upaya yang telah dilakukan : Berobat ke Puskesmas setempat.

Terapi / operasi yang pernah dilakukan : Klien menjalani operasi pada tanggal

23 Juli 2007 yaitu operasi hernia

skrotalis dekstra inkarserata di

ruangan kamar operasi setelah itu

klien di bawa keruangan penyakit

bedah untuk mendapatkan terapi dan

pengobatan lebih lanjut di RSUD. Dr.

Murjani Sampit.

B. RIWAYAT KESEHATAN (NURSING HISTORY)

1. Riwayat Penyakit Sebelumnya :

Klien menderita penyakit ini kurang lebih sejak 5 tahun ini tetapi tidak

begitu parah dan parahnya pada saat tanggal 23 Juli 2007. Klien tidak ada

menderita penyakit keturunan dan penyakit menular seperti TBC, DM,

Hepatitis, Hipertensi dan sebagainya.

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak kurang lebih 5 tahun ini pada skrotum sebelah kanan klien timbul

benjolan yang hanya timbul pada saat beraktivitas dan mengedan, buang

air besar, dan setelah berjalan-jalan, sifat benjolan itu hilang timbul. Klien

tidak pernah memeriksakan penyakitnya itu karena biasa saja baginya.

Pada tanggal 19 sampai dengan 23 Juli 2007 benjolan pada scrotum

membesar dan tidak mau hilang, kurang lebih 5 hari tidak bisa BAB, perut

terasa mual dan muntah terus menerus, ada maag, keadaan klien tampak

lemah dan lesu. Pada saat itu klien langsung di bawa oleh keluarganya

berobat ke RSUD Dr. Murjani Sampit. Pada tanggal 23 Juli 2007 oleh

dokter ahli bedah dilakukanya operasi hernia dan klien mau di operasi

pada saat itu.

3. Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga klien tidak ada yang pernah menderita penyakit seperti yang

dialami klien saat ini, sehingga keluarga klien dan klien bertanya apa itu

hernia dan bagaimana perawatannya. Keluarga klien juga tidak ada yang

menderita penyakit yang bersifat keturunan atau menular.

Genogram 3 generasi:

Keterangan :

C. WAWANCARA, OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Baik

: Laki-laki.

: Perempuan

: Laki-laki meninggal: Perempuan meninggal.: Tinggal serumah: Klien: Keturunan : Pernikahan

2. Tanda-tanda vital :

S : 36,5 0C (axilla)

N : 88 x/mnt (teratur)

TD : 120/70 mmHg

RR : 20 x/mnt (normal)

Data subyektif : -

3. Sistem Tubuh

a. PERNAPASAN (B1 : BREATHING)

Data Objektif : Hidung : Bentuk simetris, tidak tampak scret /

cairan yang keluar dari hidung, fungsi

penciuman baik.

Trakhea : Tidak tampak adanya peradangan

Bentuk dada simetris, tidak terdengar suara

tambahan pernapasan seperti wheezing, ronchi.

Pernapasan normal, frekwensi 20 x / menit.

Data Subjektif : Klien mengatakan ” Saya tidak ada batuk-batuk

atau pilek”

b. CARDIOVASCULER (B2 : BLOODING)

Data Objektif : Pada auskultasi : Suara jantung terdengar normal

S1 dan S2, Nadi kuat dan teratur, frekuensi 88

kali per menit.

Data Subjektif : Klien mengatakan “Saya tidak ada merasa nyeri

dada saat bernafas”

c. PERSYARAFAN (B3 : BRAIN)

Kesadaran : Composmentis.

Reflek-reflek : Reflek telan dan hisap bagus (+).

Data objektif lain : Klien tampak hanya berbaring ditempat tidur,

kadang-kadang klien meringis kesakitan saat

menggerakan badannya, tampak perilaku

melindungi pada daerah luka pasca operasi

hernia pada saat pengkajian, pada palpasi sekitar

luka klien tampak meringis dan mengatakan

“Sakit”, skala nyeri 3 (0-5), lokasi bekas luka

pasca operasi hernia hari ke VII, tampak luka

pasca operasi hernia hari ke VII tertutup kain

kasa steril dengan panjang kurang lebih 10 cm,

GCS

( Glasgaw Coma Scale )

E = 4 , V = 5, M = 6 . Total nilai = 15.

Data subjektif : Klien mengatakan “Saya merasa nyeri pada

sekitar daerah luka bekas operasi saya ini”. Klien

mengatakan “ Apabila bergerak saya agak

kesakitan “.

Kepala dan wajah : Bentuk kepala mesosepal, rambut berwarna

hitam campur putih karena klien sudah tua, tidak

ada lesi dan pada wajah tidak ada odema.

Mata : Sklera berwarna putih, konjungtiva merah muda,

pupil isokor.

Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid.

d. ELIMINASI URIN (BLADDER : B4)

Karesteristik urine : Warna urine kuning teh

Produksi urine ± 1200 ml/hari, frekuensi BAK

±12 x/hari dalam 24 jam.

e. ELIMINASI ALVI (BOWEL : B5 )

Data objektif : Klien BAB 1 kali sehari konsistensi padat

Data Subjektif : Klien mengatakan ” Saya tidak ada masalah

dalam BAB”

f. TULANG-OTOT-INTEGUMEN (B6 : BONE)

Kemampuan pergerakan sendi : Bebas

Kemampuan pergerakan otot : Baik 5 5

5 5

Keadaan kulit : Warna kulit agak kecoklatan, kulit tampak kering

dan kusam, turgor baik, kebersihan kulit kurang.

Data objektif lain : Klien tampak hanya berbaring ditempat tidur

saja, ADL klien dibantu sebagian seperti

makan/minum, pada tangan sebelah kiri

terpasang infus D5 18 tetes per menit, skala

ketergantungan klien dalam derajat II.

Data Subjektif : Klien mengatakan ” Saya dapat berjalan tetapi

tidak jauh hanya sebatas tidak jauh dari tempat

tidur ”. Klien mengatakan ”Saya terasa berat jika

mengangkat kaki saat berjalan”.

D. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Keadaan Nutrisi dan Pencernaan

Mulut dan tenggorokan : Mukosa mulut tampak kering. Gigi : warna

kuning dan tampak plak sisa makanan.

Abdomen : Tampak terpasang verban panjang ± 10 cm

pada daerah perut kanan bawah bekas luka

pasca operasi hernia.

Data objektif lain : Pada palpasi terdapat nyeri tekan pada

sekitar luka pasca operasi hernia, rambut

dan muka tampak kusam, mulut tampak

kering, aroma mulut tercium tidak sedap,

area sekitar tempat tidur tampak kusam,

klien tampak hanya berbaring di tempat

tidur saja..

Data subjektif : Klien mengatakan ”Saya sudah belum

mandi + 1 minggu ini”

Klien mengataakan ”Makan saya kadang-

kadang tidak di habiskan karena tidak

selera atau makananya kurang enak”.

2. Cairan tubuh :

Intake cairan : Minum ± 400 cc, infus D5 200 cc +

metronidazol 50 cc, makan + 250 cc / 8

jam.

Out Put cairan : BAK ± 450 ml, Feces BAB ± 200 ml,

keringat ± 100 ml/ 8 jam.

Balance cairan : Input cairan 900 – output cairan 750 ml =

+ 150 ml per 8 jam.

3. Pola tidur dan istirahat:

Kualitas tidur / istirahat : Selama di rumah sakit klien tidur dengan

nyenyak dan tidak ada masalah.

Kuantitas tidur : Pada siang hari klien tidur lebih kurang 2

jam dan pada malam hari klien tidur lebih

kurang 4 jam.

Data Objektif lainnya : Klien tidur setelah makan siang pukul

12.30 Wib. Sampai dengan 14. 30 Wib.

Data subjektif : Klien mengatakan “ Saya tidak ada

masalah dalam istirahat dan tidur “.

4. Konsep diri :

Data objektif : Klien tampak tenang, klien mudah diajak

berkomunikasi.

Data subjektif : Klien mengatakan ” Saya ingin cepat

sembuh. Klien mengatakan ” Saya dapat

menerima diri saya apa adanya ”.

E. PSIKOSOSIAL – SPIRITUAL.

Data komunikasi : Bahasa yang digunakan sehari-hari adalah bahasa banjar .

Hubungan dengan Orang lain : Selama di RS klien dapat berhubungan

dengan baik antara perawat dan keluarga lain

serta pengunjung yang membejuk.

Afek dan emosi : Labil dan terkontrol.

Data objektif lain : -

Data subjek lain : -

F. DATA PENUNJANG

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 23 Juli 2007 (pasca op).

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Albumin 2,8 3,4 – 4,8 g/dl

G. THERAPY YANG DIBERIKAN

Tanggal 30 Juli 2007.

Kaltropen Supp 1 supp per 8 jam.

Injeksi cepotaxim 1 gram per 8 jam (iv).

Injeksi ranitidin 1 ampul per 12 jam (iv)

Metroniodazole per 8 jam (iv)

Infus DS 5 % 18 Tpm.

H. DATA-DATA YANG DIANGGAP PENTING

Data Fokus :

Lokasi pasca Herniotomi . panjang luka ± 10 cm

Kanan

Sampit, 30 Juli 2007 .Mahasiswa,

SupryadiNim. 022001D04042

Analisa Data

No Tanggal Data Penyebab Masalah

1. 30/07/2007 DS :

Klien mengataakan

” Saya merasa nyeri pada

sekitar luka bekas operasi

saya ”.

Klien mengatakan

” Apabila bergerak saya

agak kesakitan ”.

DO:

Inspeksi : Tampak

terpasang verban pada

luka pasca operasi hernia

panjang ± 10 cm.

Klien tampak

meringis saat

menggerakan badannya.

Skala nyeri 3 (0-5)

TTV : N : 88 kali

per menit, S : 365o C, TD :

120/70 mmHg, RR : 20

kali per menit.

Adanya luka

pasca

operasi

hernia hari

ke VII.

Nyeri akut

Tampak perilaku

melindungi pada daerah

luka pasca operasi pada

saat pengkajian.

Pada palpasi sekitar

luka klien tampak

meringis dan mengatakan

“sakit”.

2. 30/07/2007 DS :

Klien mengatakan ”Saya

dapat berjalan tapi tidak

jauh hanya sebatas tidak

jauh dari tempat tidur”.


terasa berat jika

mengangkat kaki saat

berjalan”.

Kelemahan

fisik

Intoleransi

aktivitas


DO :

ADL klien dibantu

sebagian seperti

mengambil makan dan

minum

Klien tampak hanya

berbaring di tempat tidur

Terpasang infus D5

pada tangan kiri

Skala

ketergantungan klien

dalam derajat II

3. 30/07/2007 DS :


belum mandi sudah + 1

minggu ini”.

DO :

Mulut tampak kering.

Aroma mulut tercium

tidak sedap.

Klemahan

fisik

Defisit

perawatan diri

5 5

55

Rambut dan muka

tampak kusam.

Klien tampak hanya

berbaring di tempat tidur

saja.

Area sekitar tempat tidur

klien tampak kotor dan

tidak bersih.

4. 30/07/2007 DS : -

DO :

Inspeksi : Tampak

terpasang verban,

panjang verban ± 10 cm,

pada daerah luka pasca

operasi hernia.

Suhu tubuh 365oC (axila)

Pada area sekitar luka

tampak tidak bersih dan

kering

Lokasi herniatomi.

Adanya luka

pasca

operasi

hernia hari

ke VII.

Resiko Infeksi


5. 30/07/2007 DS :

Klien mengatakan

”Rumah saya dekat

dengan puskesmas hanya

besebrangan rumah saja,

jadi untuk merawat luka

dan kontrol luka saya,

kami tinggal nyebrang

saja, tetapi apa yang saya

dapat lakukan untuk

merawat luka saya dan

menjaganya agar tidak

terinfeksi dan cepat

sembuh”.

Klien mengatakan

”Setiap berapa kali saya

mengontrol dan merawat

luka saya”.

Klien menanyakan

”Bagaimana dengan

keadaan luka saya”.

Belum

terpaparnya

informasi

tentang

perawatan

pada klien

dengan

Pasca

operasi

hernia hari

ke VII.

Kurang

pengetahuan.

DO :

Klien bertanya-tanya

tentang penyakitnya serta

cara perawatan lukanya bila

ia pulang nanti.

Diagnosa Keperawatan:

Tanggal 30 Juli 2007.

1. Nyeri akut berhubungan dengan adanya luka bekas operasi hernia hari ke VII.

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik

3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik

4. Resiko infeksi berhubungan dengan adanya luka pasca operasi hari ke VII.

5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan belum terpaparnya informasi

tentang perawatan pada klien dengan pasca operasi hernia.

pengkajian adi

Documents