1. Memahami dan menjelaskan Limfadenopati

1.1 Memahami dan menjelaskan definisi

Penyakit pada kelenjar limfe, biasanya ditandai dengan pembengkakan. (Dorland

edisi 28).

Kelnjar limfe memiliki dua fungsi penting:

1. Membentuk limfosit selain sumsum tulang

2. Pertahanan tubuh terhadap infeksi dan toksin melalui dua cara yaitu

fagositosis dan pembentukan zat anti.

Reaksi yang terjadi tergantung pada lokasi infeksi, sifat jasad renik dan intensitas

infeksi atau penyakit sehingga kelenjar limfe yang terkena dapat satu atau kebih.

1.2 Memahami dan menjelaskan etiologi

Limfoma adalah sekelompok penyakit yang disebabkan oleh limfosit ganas yang

menumpuk dikelenjar limfe dan menyebabkan gambaran klinis berupa limfadenopati.

Subdivisi utama limfoma adalah limfoma Hodgkin dan limfoma non-Hodgkin dan hal

ini didasarkan pada keberadaan histologis sel Reed-Sternberg pada limfoma Hodgkin.

(Kapita Selekta Hematologi edisi 6)

Menurut WHO limfoma Hodgkin diklasifikasikan menjadi empat jenis:

• Subtipe klasik

a) Nodular sclerosis: jenis yang paling umum (kurang dari 75%)

berhubungan dengan jaringan stroma fibrosa berlimpah. Hal ini

ditandai dengan prognosis yang kurang menguntungkan dari jenis

limfosit dominan. Mediastinum biasanya terlibat.

b) Mixed cellularity: jenis yang paling sering kedua melibatkan

pasien yang lebih tua dan ditandai dengan prognosis yang kurang

menguntungkan daripada tipe nodular sclerosis. Pada presentasi

tahap penyakit ini biasanya lebih maju daripada nodular sclerosis.

c) Lymphocyte rich: (kurang dari 5%) ditandai dengan prognosis yang

paling menguntungkan dan presentasi tahap awal penyakit.

d) Lymphocyte depletion: jarang (kurang dari 5%), merupakan

varietas dengan prognosis terburuk. Ini melibatkan pasien yang

lebih tua menyajikan gejala umum sistemik dan penyakit lanjut.

Lymphocyte predominance  : tipe ini mempunyai sel limfosit dan histiocyte,

CD-20 positif tetapi tidak memberikan gambaran RS-cell

Klasifikasi non-Hodgkin:

NHL derajat rendah

Ini termasuk penyakit seperti limfoma folikular dan makroglobulinemia

Waldenström. Biasanya kelainan timbul lambat, dengan progresi yang

lambat pula. Kelainan ini biasanya bisa dikontrol dengan kemoterapi oral.

Seseorang dengan limfoma derajat rendah, jaringan limfoid terkait

mukosa, yang berbatasan dengan lambung, dianggap terkait dengan infeksi

Helicobacter pylori dan memberikan respon terhadap antibiotik. Sampai

saat ini, belum tersedia penyembuhan limfoma derajat rendah. Harapan

hidup median adalah 8 – 10 tahun, tetapi angka kematian bervariasi

 

NHL derajat menengah dan tinggi

Penyakit-penyakit ini adalah penyakit yang agresif dengan onset dan

progresivitas yang cepat. Pasien dengan limfoma derajat sedang, jenis

limfositik-nodular, pada awalnya cenderung berada pada stadium yang

lebih lanjut, dengan sekitar 60 – 80 % insiden terkenanya sumsum tulang.

Jaringan limfatik tonsilar pada orofaring dan nasofaring (disebut cincin

Waldeyer) juga merupakan tempat yang diserang pada 15 – 30 % pasien.

Limfoma Burkitt dan imunoblastik merupakan limfoma derajat tinggi dan

mempunyai kecenderungan mengenai SSP. SSP juga merupakan daerah

yang sering terkena pada pasien relaps dengan penyakit stadium IV

bersama daerah lain yang sebelumnya terkena. Meskipun limfoma derajat

sedang dan tinggi sangat agresif dan fatal tanpa pengobatan, limfoma ini

berespon terhadap kemoterapi dan berpotensi untuk sembuh. Dengan

kemoterapi intensif, 20 – 40 % pasien berusia < 60 tahun dapat sembuh.

Sisanya meninggal karena penyakit ini

Tabel : perbedaan antara LNH indolen dan agresif.

Limfoma non Hodgkin

indolen

Limfoma non Hodgkin

agresif

Proporsi 40% – 50% 50% – 60%

Pertumbuhan Lambat Cepat

Penjelasan

Sering tidak kelihatan gejala

pada saat diagnosis; diagnosis

bisa kapan saja dalam

berbagai kasus

Gejala kelihatan sebelum

diagnosa

PengobatanKadang tidak butuh

secepatnyaBiasanya butuh secepatnya

Outcome

Respon baik terhadap

pengobatan, namun kadang

bisa kambuh

Respon sangat baik

terhadap pengobatan, lebih

mudah disembuhkan

1.3 Memahami dan menjelaskan patofisiologi

Limfoma Hodgkin

Gambaran khas pada limfoma Hodgkin adalah sel Reed-Sternberg yang

menurut studi tata-ulang gen (gen rearrangement) immunoglobulin

mengisyaratkan bahwa sel RS adalah turunan limfoid B dan sering berasal

dari sel B yang gen immunoglobulin-nya lumpuh akibat akuisisi mutasi-

mutasi yang menghambat sintesis immunoglobulin utuh. Genom virus

Epstein-Barr (EBV) dapat dideteksi pada lebih dari 50% kasus di jaringan

Hodgkin tapi peranannya belum jelas. Selain itu, penyebaran penyakit

Hodgkin selalu per continuitatum dari satu kelenjar limfe ke kelenjar limfe

lain. Penyakit Hodgkin hampir tidak pernah mengalami leukemisasi.

Limfoma non-Hodgkin

Etiologi sebagian besar LNH tidak diketahui. Namun terdapat beberapa faktor

resiko terjadinya LNH antara lain :

      ImunoDefisiensi: 25% kelainan herediter langka yang berhubungan

dengan terjadinya LNH antara lain adalah: severe combined

immunodeficiency, hypogammaglobulinemia, common variable

immunodeficiency, Wiskott-Aldrich syndrome, dan ataxia-telangiectasia.

Limfoma yang berhubungan dengan dengan kelainan-kelainan tersebut

seringkali dihubungkan pula dengan Epstein-Barr virus (EBV) dan jenisnya

beragam, mulai dari hiperplasia poliklonal sel B hingga limfoma monoklonal.

      Agen Infeksius: EBV DNA ditemukan pada 95% limfoma Burkitt

endemik, dan lebih jarang ditemukan pada limfoma Burkitt sporadik. Karena

tidak pada semua kasus limfoma Burkitt ditemukan EBV, hubungan dan

mekanisme EBV terhadap terjadinya limfoma Burkitt belum diketahui.

Sebuah hipotesis menyatakan bahwa infeksi awal EBV dan faktor lingkungan

dapat meningkatkan jumlah prekursor yang terinfeksi EBV dan meningkatkan

resiko terjadinya kerusakan genetik. EBV juga dihubungkan dengan

posttransplant lymphoproliferative disorders (PTLDs) dan AIDS-associated

lymphomas.

      Paparan Lingkungan dan Pekerjaan: Beberapa pekerjaan yang sering

dihubungkan dengan resiko tinggi adalah peternak serta pekerja hutan dan

pertanian. Hal ini disebabkan adanya paparan herbisida dan pelarut organik.

      Diet dan Paparan Lainnya: Resiko LNH meningkat pada orang yang

mengkonsumsi makanan tinggi lemak hewani, merokok, dan yang terkena

paparan ultraviolet.

1.4 Memahami dan menjelaskan manifestasi klinis

Gambaran klinis limfoma:

Hodgkin:

1. Pada umumnya pasien datang dengan keluhan pembesaran kelenjar

limfe suerfisial yang tidak nyeri, asimetris, padat, diskret, dan kenyal.

Penyakit bersifat lokal, mula-mula di satu regio lalu menyebar secara

kontinuitatum di dalam sistem limfe.

2. Splenomegali ringan dan kemungkinan hepatomegali pada 50% pasien

3. Keterlibatan mediastinum pada 10% pasien saat diagnosis. Ini

merupakan gambaran pada tipe sklerotikans medular.

4. Limfoma Hodgkin pada kulit terjadi sebagai komplikasi tahap lanjut

pada 10% pasien.

5. Demam dapat terjadi pada sekita 30% pasien dan bersifat kontinyu

atau siklik

6. Pruritus

7. Gejala lain seperti penurunan berat badan, keringat berlebih

(khususnya malam hari), kelemahan otot, anoreksia, dan kakeksia.

Non-Hodgkin:

1. Pembesaran kelenjar limfe yang tidak nyeri

2. Splenomegali

3. Dapat timbul komplikasi saluran cerna

4. Nyeri punggung dan leher disertai hiperrefleksia

5. Kelelahan (keluhan anemia)

6. Demam (38°C 1 minggu tanpa sebab)

7. Keringat malam

8. Penurunan berat badan (10% dalam waktu 6 bulan)

1.5 Memahami dan menjelaskan diagnosis

a. Hodgkin

Menurut Cotswolds (1990) yang merupakan modifikasi dan klasifikasi Ann

Arbor (1971), Limfoma Hodgkin diklasifikaskan menjadi 4 stadium menurut

tingkat keparahannya :

·         Stadium I : Kanker hanya terbatas pada satu daerah kelenjar getah

bening saja atau pada satu organ

·         Stadium II : Pada stadium ini, sudah melibatkan dua kelenjar getah

bening yang berbeda, namun masih terbatas dalam satu wilayah atas atau

bawah diafragma tubuh

·         Stadium III : Jika kanker telah bergerak ke kelenjar getah bening atas

dan juga bawah diafragma, namun belum menyebar dari kelenjar getah bening

ke organ lainnya.

·         Stadium IV : Merupakan stadium yang paling lanjut. Pada stadium

iniyang terkena bukan hanya kelenjar getah bening, tapi juga bagian tubuh

lainnya, seperti sumsum tulang atau hati.

Menurut klasifikasi Ann Arbor, penentuan stadium didasarkan jenis patologi

dan tingkat keterlibatan. Jenis patologi (tingkat rendah, sedang, atau tinggi)

didasarkan pada formulasi kerja yang baru.

·  Formulasi kerja yang baru

-  Tingkat rendah: Tipe yang baik

1.      Limfositik kecil

2.      Sel folikulas, kecil berbelah

3.      Sel folikulas dan campuran sel besar dan kecil berbelah

-   Tingkat sedang: Tipe yang tidak baik

1.      Sel folikulis, besar

2.      Sel kecil berbelah, difus

3.      Sel campuran besar dan kecil, difus

4.      Sel besar, difus

-  Tingkat tinggi: Tipe yang tidak menguntungkan

1.      Sel besar imunoblastik

2.      Limfoblastik

3.  Sel kecil tak berbelah

Pemeriksaan fisik

·         Inspeksi  :

-          Terdapat pembengkakan kelenjar di leher, ketiak, atau pangkal paha

-          Terlihat bahu merosot

-          Terdapat sianosis

-          Wajah tampak pucat

-          Klien tampak lemah

-   Terdapat pembengkakan atau cekungan yang spesifik di bagian ulu hati

(splenomegali)

·         Palpasi    :

-          Edema teraba kenyal seperti karet

-          Kekuatan otot menurun

-          Badan teraba hangat

-          CRT > 3 detik

Beberapa prosedur digunakan untuk menentukan stadium dan menilai penyakit

Hodgkin:

1.         Pemeriksaan rontgen dada membantu menemukan adanya pembesaran

kelenjar di dekat jantung.

2.         Limfangiogram bisa menggambarkan kelenjar getah bening yang jauh

di dalam perut dan panggul.

3.         CT scan lebih akurat dalam menemukan pembesaran kelenjar getah

bening atau penyebaran limfoma ke hati dan organ lainnya.

4.         Skening gallium bisa digunakan untuk menentukan stadium dan menilai

efek dari pengobatan.

5.         Laparatomi (pembedahan untuk memeriksa perut) kadang diperlukan

untuk melihat penyebaran limfoma ke perut.

Pemeriksaan darah dapat bervariasi dari secara lengkap normal sampai

abnormal. Pada tahap I sedikit klien mengalami abnormalitas hasil

pemeriksaan darah.

·         SDP : bervariasi, dapat normal, menurun atau meningkat secara nyata.

·         Deferensial SDP : Neutrofilia, monosit, basofilia, dan eosinofilia

mungkin ditemukan. Limfopenia lengkap (gejala lanjut).

·         SDM dan Hb/Ht : menurun.

·         Pemeriksaan SDM : dapat menunjukkan normositik ringan sampai

sedang, anemia normokromik (hiperplenisme).

·         LED : meningkat selama tahap aktif dan menunjukkan inflamasi atau

penyakit malignansi. Berguna untuk mengawasi klien pada perbaikan dan

untuk mendeteksi bukti dini pada berulangnya penyakit.

·         Kerapuhan eritrosit osmotik : meningkat

·         Trombosit : menurun (mungkin menurun berat, sumsum tulang

digantikan oleh limfoma dan oleh hipersplenisme)

·         Test Coomb : reaksi positif (anemia hemolitik) dapat terjadi namun,

hasil negatif biasanya terjadi pada penyakit lanjut.

·         Besi serum dan TIBC : menurun.

b. Non-Hodgkin

A.     Anamnesis

1.          Umum

Pembesaran kelenjar getah bening dan malaise umum

Berat badan menurun 10% dalam waktu 6 bulan

Demam tinggi 38 °C 1 minggu tanpa sebab

Keringat malam

Keluhan anemia

Keluhan organ (mis lambung, nasofaring)

Penggunaan obat

2.          Khusus

Penyakit autoimun

Kelainan darah

Penyakit infeksi

B.     Pemeriksaan Fisik

Pembesaran KGB

Kelainan/pembesaran organ

C.     Pemeriksaan Diagnostik

Laboratorium (Rutin dan Khusus)

Biopsi

Aspirasi sumsum tulang (BMP)

Radiologi (Rutin dan Khusus)

Konsultasi THT (bila cincin Waldeyer terkena)

Cairan tubuh lain (cairan pleura, asites, cairan serebrospinal)

Immunophenotyping

1.6 Memahami dan menjelaskan diagnosis banding

Benjolan di leher yang seringkali disalahartikan sebagai pembesaran KGB leher :

•Gondongan : pembesaran kelenjar parotits akibat infeksi virus, sudut rahang bawah

dapat menghilang karena bengkak

•Kista duktus tiroglosus : berada di garis tengah dan bergerak dengan menelan

•Kista dermoid : benjolan di garis tengah dapat padat atau berisi cairan

•Hemangioma : kelainan pembuluh darah sehingga timbul benjolan berisi jalinan

pembuluh darah, berwarna merah atau kebiruan.Memahami dan menjelaskan

penatalaksanaan

Radiasi. Terapi radiasi diberikan jika penyakit ini hanya melibatkan area

tubuh tertentu saja. Terapi radiasi dapat diberikan sebagai terapi tunggal,

namun umumnya diberikan bersamaan dengan kemoterapi. Jika setelah radiasi

penyakit kembali kambuh, maka diperlukan kemoterapi. Beberapa jenis terapi

radiasi dapat meningkatkan risiko terjadinya kanker yang lain, seperti kanker

payudara atau kanker paru, terutama jika klien berusia < 30 tahun.

Kemoterapi. Jika penyakit ini sudah meluas dan sudah melibatkan kelenjar

getah bening yang lebih banyak atau organ lainnya, maka kemoterapi menjadi

pilihan utama. Kombinasi sediaan kemoterapi untuk penyakit Hodgkin:

1. MOPP (Mekloretamin (nitrogen mustard), Vinkristin (onkovin), Prokarbazin,

Prednison)

Merupakan sediaan pertama, ditemukan pada tahun 1969, namun obat ini terkadang

masih digunakan.

2.     ABVD (Doksorubisin (adriamisin), Bleomisin, Vinblastin, Dakarbazin)

Obat ini dikembangkan untuk mengurangi efek samping dari MOPP (misalnya

kemandulan menetap & leukemia), namun obat ini menyebabkan efek samping

berupa keracunan jantung & paru-paru. Angka kesembuhannya menyerupai MOPP.

ABVD lebih sering digunakan dibandingkan MOPP.

3.      ChiVPP (Klorambusil, Vinblastin, Prokarbazin, Prednison)

Pemakaian obat ini menyebabkan kerontokan rambut yg terjadi lebih sedikit

dibandingkan pada pemakaian MOPP & ABVD

4.      MOPP/ABVD

Kedua obat ini digunakan secara bergantian dan dikembangkan untuk memperbaiki

angka kesembuhan menyeluruh, tetapi hal tersebut belum terbukti. Angka harapan

hidup bebas kekambuhan lebih baik dibandingkan sediaan obat lainnya.

5.      MOPP/ABVhibrid (MOPP bergantian dengan Doksorubisin (adriamisin),

Bleomisin, Vinblastin)

Transplantasi sumsum tulang. Jika penyakit kembali kambuh setelah remisi

dicapai dengan kemoterapi inisial, maka kemoterapi dosis tinggi dan

transplantasi sumsum tulang atau sel induk perifer autologus (dari diri sendiri)

dapat membantu memperpanjang masa remisi penyakit.

1.7 Memahami dan menjelaskan komplikasi

Kemungkinan komplikasi yang terjadi adalah :

•         Ketidakmampuan untuk memiliki keturunan (infertilitas)

•         Gagal fungsi hati

•         Gangguan pada paru-paru

•         Penyakit-penyakit kanker

•         Efek samping dari radiasi (seperti nausea, disfagia, esofagitis, dan hipotiroid)

dan kemoterapi (seperti penurunan jumlah sel darah, dapat menyebabkan

meningkatnya risiko pendarahan, infeksi, dan anemia).

1.8 Memahami dan menjelaskan pencegahan

1.9 Memahami dan menjelaskan prognosis

Dengan penanganan yang optimal, sekitar 95% klien limfoma Hodgkin stadium I

atau II dapat bertahan hidup hingga 5 tahun atau lebih. Jika penyakit ini sudah

meluas, maka angka ketahanan hidup 5 tahun sebesar 60-70%.

Prognosis LNH berdasarkan derajat keganasan rendah: tidak dapat sembuh namun

dapat hidup lama. Derajat keganasan menengah: sebagian dapat disembuhkan.

Derajat keganasan tinggi: dapat disembuhkan, cepat meninggal apabila tidak diobati.