“MATA KUNING DAN DEMAM”

SKENARIO: Seorang ibu 35 tahun dibawa ke Poloklinik Rumah Sakit karena demam tinggi sejak 3 hari uang lalu disertai mual. Penderita juga mengeluh mata dan seluruh tubuh berwarna kuning, disertai dengan nyeri ulu hati.

I. KATA KUNCI- Seorang ibu 35 tahun.- Demam tinggi 3 hari yang lalu.- Mata dan tubuh berwarna kuning.- Nyeri ulu hati.

II. PERTANYAAN1. Jelaskan anatomi, histologi dan fisiologi tentang organ yang berlibat,

dalam hal ini adalah hepar dan vesica fellea!2. Bagaiman mekanisme normal dari bilirubin?3. Bagaimana mekanisme demam? 4. Bagaimana mekanisme nyeri ulu hati?5. Bagaimana mekanisme dari ikterus?6. Bagaimana patomekanisme hiperbilirubinemia? Dan bagaimana

perbedaannya dengan hepar pada keadaan normal?7. Apakah keterkaitan antara demam tinggi dengan mata dan tubuh yang

berwarna kuning? 8. Penyakit apa yang kemungkinan diderita oleh pasien? Dan

pemeriksaan apa saja yang perlu dilakukan?

III. JAWABAN1. A. Hati

- AnatomiHati adalah organ intestinal terbesar dengan berat antara 1,2-1,8 kg

atau lebih 25% berat badan orang dewasa dan merupakan pusat metabolisme tubuh dengan fungsi sangat kompleks yang terletak di bagian teratas dalam rongga abdomen di sebelah kanan di bawah diafragma. Hati secara luas dilindungi iga-iga. Batas atas hati berada sejajar dengan ruangan interkostal V kanan dan batas bawah menyerong ke atas dari iga IX kanan ke iga VIII kiri. Hati terbagi dalam dua belahan utama, kanan dan kiri. Permukaan atas berbentuk cembung  dan terletak di bawah diafragma. Permukaan bawah tidak rata dan memperlihatkan lekukan, fisura tranversus. Permukaannya dilintasi oleh berbagai pembuluh darah yang masuk-keluar hati. Fisura longitudinal memisahkan belahan kanan dan kiri di permukaan bawah. Selanjutnya hati dibagi menjadi dalam empat belahan (kanan, kiri, kaudata dan kuadrata). Setiap belahan atau lobus terdiri atas lobulus. Lobulus ini berbentuk polyhedral (segibanyak) dan terdiri atas sel hati berbentuk kubus, dan cabang-cabang pembuluh darah diikat bersama oleh jaringan hati. Hati mempunyai dua jenis persediaan, yaitu yang datang melalui arteri hepatica dan yang melalui vena porta. Terbungkus mesoteserosa.- HistologiHati pada manusia mempunyai 50.000-100.000 lobulus. Lobules terdapat di sekeliling vena sentral dan terdiri dari beberapa hepatic cellular plate yang menyebar secara sentrifugal dari vena sentral. Dalam hepatic cellular plate terdapat satu atau dua kanalikuli empedu (bile canaliculi) yang akan bermuara ke ductus biliaris.Terdapat vena porta kecil yang menerima darah dari saluran cerna melalui vena porta. Dari vena porta kecil ini akan keluar sinusoid hati yang akan bermuara ke vena sentralis. Sinusoid dilapisi oleh dua lapisan sel, yaitu sel endotel dan sel kupffer yang berfungsi untuk fagositosis bakteri dan benda asing lainnya.- Fisiologi

1. Sekresi

Hati memproduksi empedu dibentuk dalam system retikulo endothelium yang dialirkan ke empedu yang berperan dalam emulsifikasi dan absorpsi lemak.

Menghasilkan enzim glikogenik yang mengubah glukosa menjadi glikogen

2. Metabolisme

Berperan serta dalam mempertahankan homeostatic gula darah. Hati menyimpan glukosa dalam bentuk glikogen dan

mengubahnya kembali menjadi glukosa oleh kerja enzim jika diperlukan tubuh.

Hati mengurai protein dari sel-sel tubuh dan sel darah merah yang rusak dan hasil penguraian protein menghasilkan urea dari asam amino berlebih diubah menjadi ureum dikeluarkan dari darah oleh ginjal dalam bentuk urin.

Hati mensintesis lemak dari karbohidrat dan protein.

Lemak yang disimpan dipecah-pecah untuk membentuk energy: proses ini disebut desaturasi.

Kelebihan asam amino dipecah dan diubah menjadi urea.

3. Penyimpanan

Hati menyimpan glikogen, lemak, vitamin A, D, E, K, dan zat besi yang disimpan sebagai feritin, yaitu suatu protein yang mengandung zat besi dan dapat dilepaskan bila zat besi diperlukan.

Mengubah zat makanan yang diabsorpsi dari usus dan disimpan di suatu tempat di dalam tubuh, guna dibuat sesuai untuk pemakaiannya di dalam jaringan.

4. Detoksifikasiti

Hati melakukan inaktivasi hormon dan detoksifikasi toksin dan obat dan memfagositosis eritrosit dan zat asing yang terdisintegrasi dalam darah.

Mengubah zat buangan dan bahan racun untuk diekskresi dalam empedu dan urin (mendetoksifikasi).

5.  Membentuk dan meenghancurkan sel-sel darah merah selama 6 bulan masa kehidupan fetus yang kemudian diambil alih oleh sumsum tulang belakang.

Karena hati merupakan suatu organ yang diperluas, sejumlah besar darah dapat disimpan didalam pembuluh darah hati. Volume darah normal hati, meliputi yang didalam vena hati dan yang didalam jaringan hati adalah 450mL, atau hamper 10% dari total volume darah tubuh. Bila tekanan tinggi didalam atrium kanan menyebabkan tekanan balik didalam hati, hati meluas dan oleh karena itu 0,5-1L cadangan darah kadang-kadang disimpan didalam vena ahepatika dan sinus hepatica.

Jadi, sebenarnya hati adalah suatu organ yang besar, dapat meluas, dan organ venosa yang mampu bekerja sebagai suatu tempat penampungan darah yang bermakna disaat volume darah berlebihan dan mampu mensuplai darah ekstra disaat kekurangan volume darah.

B. Vesica Fellea

- AnatomiMerupakan suatu kantong berbentuk memanjang, berjalan dari caudo anterior pada fossa vesica fellea ke cranio posterior sampai porta hepatis. Morfologi vesica fellea terdiri dari corpus, collum dan fundus. Fundus vesica fellea terletak pada tepi costa 8-9 dexter, di sebelah lateral M. rectus abdominis, yaitu pada arcus costarum dexter. Berbatasan di dorso caudal dengan colon transversum dan pars descendens duodeni.

- HistologiVesica fellea adalah organ kecil berongga yang melekat pada permukaan bawah hati. Empedu diproduksi oleh hepatosit dan kemudian mengalir ke dan disimpan di dalam vesica fellea. Empedu keluar dari vesica fellea melalui ductus cysticus dan masuk ke duodenum melalui ductus biliaris communis menembus papilla duodeni mayor, suatu tonjolan mirip jari di dinding duodenum ke dalam lumen.Vesica fellea bukan merupakan kelenjar karena fungsi utamanya adalah menampung dan memekatkan empedu dengan menyerap kandungan airnya. Empedu dicurahkan ke dalam saluran pencernaan akibat rangsangan hormone setelah makan. Bila vesica fellea kosong, mukosanya membentuk banyak lipatan yang dalam.

- FisiologiVesica fellea merupakan organ yang berfungsi sebagai tempat penyimpanan dan konsentrasi empedu selama fase interdigestif (fase antar makan). Pada saat makan, vesica fellea akan mengosongkan isinya ke duodenum.Di dalam vesica fellea, empedu mengalami proses konsentrasi, dan asidifikasi. Dalam keadaan normal,empedu menyimpan 20-60 ml empedu. Dalam keadaan puasa yang lama, vesica fellea dapat menyimpan garam empedu dalam jumlah yang lebih besar. Hal ini

disebabkan oleh terjadinya proses absorbsi air dan elektrolit pada mukosa vesica fellea. Absorbs air dan elektrolit ini menyebabkan garam empedu, cholesterol, dan bilirubin menjadi terkonsentrasi.

2. Mekanisme Normal BilirubinPada individu normal, sekitar 80-85% bilirubin terbentuk dari pemecahan eritrosit tua dalam system monosit makrofag. Masa hidup rata-rata eritrosit adalah 120 hari. Setiap hari dihancurkan sekitar 50 ml darah, dan menghasilkan 250-350 mg bilirubin. Kini diketahui bahwa 15-20 % pigmen empedu total tidak bergantung pada mekanisme ini, tetapi berasal adri destruksi sel eritrosit matur dalam sumsum tulang (hematopoiesis tak efektif) dan dari hemoprotein lain, terutama dari hati.Pada katabolisme hemoglobin(terutama terjadi dalam limfa), globin mula-mula dipisahkan dari heme, setelah itu heme diubah menjadi biliverdin. Bilirubin tak terkonjugasi kemudian dibentuk dari biliverdin. Biliverdin adalah pigmen kehijauan yang dibentuk dari oksidasi bilirubin. Bilirubin tak terkonjugasi larut dalam lemak, tidak larut dalam air, dan tidak dapat diekskresikan dalam empedu atau urin. Bilirubin tak terkonjugasi berikatan dengan albumin dalam suatu kompleks larut air. Kemudian diangkut oleh darah ke sel-sel hati. Metabolisme bilirubin di dalam hati berlangsung dalam 3 langkah: ambilan, konjugasi, dan ekskresi. Ambilan oleh sel hati memerlukan 2 protein hati, yaitu yang diberi symbol sebagai protein Y dan Z. konjugasi bilirubin dengan asam glukoronat dikatalisis oleh enzim glukoronil transferase dalam reticulum endoplasma. Bilirubin tak terkonjugasi tidak larut dalam lemak, tetapi larut dalam air dan dapat diekskresi dalam empedu dan urin. Langkah terakhir dalam metabolisme bilirubin hati adalah transport bilirubin terkonjugasi melalui membrane sel kedalam empedu melalui suatu proses aktif. Bilirubin tak terkonjugasi tidak diekskresi kedalam empedu, kecuali setelah proses foto-oksidasi atau fotoisomerasi.Bakteri usus mereduksi bilirubin terkonjugasi menjadi serangkaian senyawa disebut sterkobilin atau urobilinogen.zat-zat ini menyebabkan feses berwarna coklat. Sekitar 10-20% urobilinogen mengalami siklus enterohepatik, sedangkan sejumlah kecil diekskresi dalam urin.

3. Mekanisme DemamDemam atau febris merupakan suatu keadaan dimana terjadi

peningkatan suhu tubuh, dimana suhu tersebut melebihi dari suhu tubuh normal.

Proses perubahan suhu yang terjadi saat tubuh dalam keadaan sakit lebih dikarenakan oleh zat toksin yang masuk kedalam tubuh. Umumnya,

keadaan sakit terjadi karena adanya proses peradangan (inflamasi) di dalam tubuh. Proses peradangan itu sendiri sebenarnya merupakan mekanisme pertahanan dasar tubuh terhadap adanya serangan yang mengancam keadaan fisiologis tubuh. Proses peradangan diawali dengan masuknya zat toksin (mikroorganisme) kedalam tubuh kita. Mikroorganisme (MO) yang masuk kedalam tubuh umumnya memiliki suatu zat toksin tertentu yang dikenal sebagai pirogen eksogen. Dengan masuknya MO tersebut, tubuh akan berusaha melawan dan mencegahnya dengan memerintahkan tentara pertahanan tubuh antara lain berupa leukosit, makrofag, dan limfosit untuk memakannya (fagositosit). Dengan adanya proses fagositosit ini, tentara-tentara tubuh itu akan mengeluarkan senjata, berupa zat kimia yang dikenal sebagai pirogen endogen (khususnya IL-1) yang berfungsi sebagai anti infeksi. Pirogen endogen yang keluar, selanjutnya akan merangsang sel-sel endotel hipotalamus untuk mengeluarkan suatu substansi yakni asam arakhidonat. Asam arakhidonat dapat keluar dengan adanya bantuan enzim fosfolipase A2. Asam arakhidonat yang dikeluarkan oleh hipotalamus akan pemacu pengeluaran prostaglandin (PGE2). Pengeluaran prostaglandin dibantu oleh enzim siklooksigenase (COX). Pengeluaran prostaglandin akan mempengaruhi kerja dari termostat hipotalamus. Sebagai kompensasinya, hipotalamus akan meningkatkan titik patokan suhu tubuh (di atas suhu normal). Adanya peningkatan titik patokan ini dikarenakan termostat tubuh (hipotalamus) merasa bahwa suhu tubuh sekarang dibawah batas normal. Akibatnya terjadilah respon dingin/ menggigil. Adanya proses mengigil ( pergerakan otot rangka) ini ditujukan untuk menghasilkan panas tubuh yang lebih banyak. Dan terjadilah demam.

4. Bagaiman mekanisme nyeri ulu hati?Pirosis ditandai dengan sensasi panas, terbakar yang biasanya sangat terasa di epigastrium atas atau dibelakang prosesus xifoideus dan menyebar keatas. Nyeri ulu hati dapat disebabkan oleh refluks asam lambung atau sekret empedu ke dalam esophagus bagian bawah, keduanya mengiritasi mukosa. Refluks yang menetap disebabkan oleh inkompetensi sfingter esophagus bagian bawah dan dapat terjadi dengan atau tanpa hernia hiatus atau esofagitis. Timbulnya keluhan didugs akibat rangsangan kemoreseptor pada mukosa. Rasa terbakar tersebut disertai dengan sendawa, mulut terasa asam dan pahit, serta merasa cepat kenyang. Umunya nyeri ini terjadi setelah penderita makan terlalu banyak. Intensitas nyeri akan meningkat saat penderita membungkukkan badan, berbaring atau mengejang. Refluks yang sdanagant kuat dapat memunculkan regurgitasi. Cairan regurgitasi yang mencapai rongga mulut

umumnya ditelan kembali oleh penderita. Cairan ini sangat banyak sehingga tidak jarang dimuntahkan. Kadangkala penderita mengeluh sakit saat menelan yang merupakan petanda munculnya komplikasi

5. Mekanisme IkterusIkterus adalah perubahan warna kulit, sclera mata atau jaringan lainnya (membrane mucosa) yang menjadi kuning karena pewarnaan bilirubin yang meningkat konsentrasinya dalam sirkulasi darah. Bilirubin dibentuk sebagai akibat pemecahan cincin heme, biasanya sebagai akibat metabolisme sel darah merah.Warna kuning ini disebabkan adanya akumulasi bilirubin pada proses (hiperbilirubinemia). Adanya ikterus yang mengenai hampir seluruh organ tubuh menunjukkan terjadinya gangguan sekresi bilirubin. Berdasarkan penyebabnya, ikterus dapat dibedakan menjadi 3, yaitu:

1. Ikterus pre-hepatikIkterus jenis ini terjadi karena adanya kerusakan RBC atau intravaskular hemolisis, misalnya pada kasus anemia hemolitik menyebabkan terjadinya pembentukan bilirubin yang berlebih. Hemolisis dapat disebabkan oleh parasit darah, contoh: Babesia sp., dan Anaplasma sp. Menurut Price dan Wilson (2002), bilirubin yang tidak terkonjugasi bersifat tidak larut dalam air sehingga tidak diekskresikan dalam urin dan tidak terjadi bilirubinuria tetapi terjadi peningkatan urobilinogen. Hal ini menyebabkan warna urin dan feses menjadi gelap. Ikterus yang disebabkan oleh hiperbilirubinemia tak terkonjugasi bersifat ringan dan berwarna kuning pucat. Contoh kasus pada anjing adalah kejadian Leptospirosis oleh infeksi Leptospira grippotyphosa.

2. Ikterus hepatik

Ikterus jenis ini terjadi di dalam hati karena penurunan pengambilan dan konjugasi oleh hepatosit sehingga gagal membentuk bilirubin terkonjugasi. Kegagalan tersebut disebabkan rusaknya sel-sel hepatosit, hepatitis akut atau kronis dan pemakaian obat yang berpengaruh terhadap pengambilan bilirubin oleh sel hati. Gangguan konjugasi bilirubin dapat disebabkan karena defisiensi enzim glukoronil transferase sebagai katalisator (Price dan Wilson 2002). Ikterus

3. Ikterus Post-Hepatik

Mekanisme terjadinya ikterus post hepatik adalah terjadinya penurunan sekresi bilirubin terkonjugasi sehinga mengakibatkan hiperbilirubinemia terkonjugasi. Bilirubin terkonjugasi bersifat larut di dalam air, sehingga diekskresikan ke dalam urin (bilirubinuria) melalui ginjal, tetapi urobilinogen menjadi berkurang sehingga warna feses terlihat pucat. Faktor penyebab gangguan sekresi bilirubin dapat berupa faktor fungsional maupun obstruksi duktus choledocus yang disebabkan oleh cholelithiasis, infestasi parasit, tumor hati, dan inflamasi yang mengakibatkan fibrosis.

6. Hiperbilirubinemia adalah kadar bilirubin yang tinggi di dalam darah

dikarenakan sel darah merah yang tua, rusak dan abnormal dibuang dari

peredaran darah, terutama didalam limpa. Selama proses pembuangan

berlangsung, hemoglobin (protein pengangkutoksigen di dalam sel darah

merah) dipecah menjadi pigmen kuning yang disebutbilirubin. Bilirubin

dibawa ke hati, dimana secara kimiawi diubah dan kemudian dibuangke

usus sebagai bagian dari empedu. Pada sebagian besar bayi baru lahir,

kadar bilirubindarah secara normal meningkat sementara dalam beberapa

hari pertama setelah lahir,menyebabkan kulit berwarna kuning (jaundice).

Pada orang dewasa, bakteri yang dalamkeadaan normal ditemukan di

dalam usus akan memecahkan bilirubin. Pada bayi barulahir, bakteri ini

sangat sedikit sehingga banyak bilirubin yang dibuang melalui tinja

yangmenyebabkan tinjanya berwarna kuning terang. Tetapi bayi baru lahir

juga memilikisuatu enzim di dalam ususnya yang dapat merubah sebagian

bilirubin dan menyerapnyakembali ke dalam darah, sehingga terjadi

jaundice (sakit kuning). Karena kadar bilirubindarah semakin meningkat,

maka jaundice menjadi semakin jelas. Mula-mula wajah bayitampak

kuning, lalu dada, tungkai dan kakinya juga menjadi kuning. Biasanya

hiperbilirubinemia dan sakit kuning akan menghilang setelah minggu

pertama. Kadar bilirubin yang sangat tinggi bisa disebabkan oleh

pembentukan yang berlebihan ataugangguan pembuangan bilirubin.

Kadang pada bayi cukup umur yang diberi susu ASI,kadar bilirubin

meningkat secara progresif pada minggu pertama; keadaan ini

disebutjaundice ASI. Penyebabnya tidak diketahui dan hal ini tidak

berbahaya. Jika kadar bilirubin sangat tinggi mungkin perlu

dilakukan terapi cahaya bilirubin.

7. Apakah keterkaitan antara demam tinggi dengan mata dan tubuh yang

berwarna kuning?

8. Penyakit yang kemungkinan diderita oleh pasien.

Diagnosis Gejala Masa inkubasi

Usia Cara penularan

Hepatitis B hilangnya nafsu makan, mual, muntah, rasa lelah, mata kuning dan muntah serta demam

50-180 hari rata-rata : 60-90 hari

Semua usia

jarum suntik atau pisau yang terkontaminasi, transfusi darah dan gigitan manusia

hepatitis C

Anemia Hemolitik

Pinfeksi awal hanya lemah, nyeri otot, kehilangan nafsu makan, dan demam tidak tinggi. Kadang muncul gejala kuning pada kulit dan mata ( ikterik).  Namun, 75% pasien tanpa gejala.).

Demam, menggigil, nyeri punggung dan nyeri lambung, perasaan melayang,

15-160 hari

rata-rata : 50 hari

Akan meningkat

pada 24 jam dengan suhu

37 oc.

Semua usia

Semua usia

tranfusi darah, penggunaan jarum suntik yang tidak steril, transplantasi organ dan hubungan seksual.

tidak terjadi penularan.

penurunan tekanan darah, sakit kuning dan air kemih berwarna gelap.

Pemeriksaan :

Hepatitis

Urin dan tinja• Bilirubin muncul dlm urin sblm timbul ikterus kmd menghilang walaupun kadar dlm darah masih tinggi• Urobilinogenuria ditemukan pd akhir fase pra ikterik• Pd puncak ikterus sgt sedikit bilirubin yg smp ke usus dg demikian urobilinogen menghilang• Munculnya kembali urobilinogen dlm urin menandakan mulai penyembuhan,• Permulaan munculnya ikterus, tinja mjd pucat, munculnya kembali warna tinja tanda penyembuhan.

Pada penderita hepatitis khusunya penderita hepatitis B terdapat antigen inti yang disebut HBcAg dalam darah sebesar 42 nm. Jika HBcAg yang dipotong terdapat HBeAg.

Anemia Hemolitik

Bilirubin serum total diperiksa pada setiap bayi yang mengalami ikterus pada 24 jam pertama.  Pengukuran ulang dilakukan tergantung luasnya daerah ikterus, usia bayi dan evolusi hiperbilirubinemia.  Kadar bilirubin harus diinterpretasikan sesuai usia bayi bayi dalam jam.  Yang terpenting bila kita mencurigai adanya ikterus non fisiologis maka kemungkinan penyebab harus ditegakkan.Beberapa faktor penyebab.Seperti disampaikan sebelumnya bahwa produksi bilirubin berasal dari katabolisme heme.  Kasus ikterus non fisiologis umumnya disebabkan: ketidaksesuaian golongan darah ibu-anak (Inkompatibilitas golongan darah ABO), Breast milk jaundice, faktor rhesus, dan infeksi.  Pada kasus infeksi, selain pemeriksaan darah rutin dan kultur darah,  perlu ditambahkan pemeriksaan urinalisis dan kultur urin.  Penyebab lain yang jarang terjadi adalah defisiensi enzim G6PD (Glucose 6-Phosphat Dehydrogenase), defisiensi piruvat kinase, dan hipotiroid. Kelainan yang disebabkan  defisieni G6PD merupakan kondisi yang menunjukkan respon yang buruk terhadap foto terapi.