skenario 1-demam tifoid (demam)

10
LO.1 Memahami dan menjelaskan demam LI.1.1 Definisi demam International Union of Physiological Sciences Commission for Thermal Physiology mendefinisikan demam sebagai suatu keadaan peningkatan suhu inti, yang sering (tetapi tidak seharusnya) merupakan bagian dari respons pertahanan organisme multiselular ( host ) terhadap invasi mikroorganisme atau benda mati yang patogenik atau dianggap asing oleh host . El-Rahdi dan kawan- kawan mendefinisikan demam (pireksia) dari segi patofisiologis dan klinis. Secara patofisiologis demam adalah peningkatan thermoregulatory set point  dari pusat hipotalamus yang diperantarai oleh interleukin  1 (IL-1). Sedangkan secara klinis demam adalah peningkatan suhu tubuh 1 o C atau lebih besar di atas nilai rerata suhu normal di tempat pencatatan. Sebagai respons terhadap perubahan set point  ini, terjadi proses aktif untuk mencapai set point  yang baru. Hal ini dicapai secara fisiologis dengan meminimalkan pelepasan panas dan memproduksi panas. 1,2  Suhu tubuh normal bervariasi sesuai irama suhu circardian (variasi diurnal). Suhu terendah dicapai pada pagi hari pukul 04.00  06.00 dan tertinggi pada awal malam hari pukul 16.00   18.00. Kurva demam biasanya juga mengikuti pola diurnal ini. 1,2  Suhu tubuh juga dipengaruhi oleh faktor individu dan lingkungan, meliputi usia, jenis kelamin, aktivitas fisik dan suhu udara ambien. Oleh karena itu jelas bahwa tidak ada nilai tunggal untuk suhu tubuh normal. Hasil pengukuran suhu tubuh bervariasi tergantung pada tempat pengukuran ( Tabel 1). 3,4  Tabel 1. Suhu normal pada tempat yang berbeda Tempat pengukuran Jenis termometer Rentang; rerata suhu normal ( o C) Demam ( o C) Aksila Air raksa, elektronik 34,7  37,3; 36,4 37,4 Sublingual Air raksa, elektronik 35,5  37,5; 36,6 37,6 Rektal Air raksa, elektronik 36,6  37,9; 37 38 Telinga Emisi infra merah 35,7  37,5; 36,6 37,6 Suhu rektal normal 0,27 o    0,38 o C (0,5 o    0,7 o F) lebih tinggi dari suhu oral. Suhu aksila kurang lebih 0,55 o C (1 o F) lebih rendah dari suhu oral. 5  Untuk kepentingan klinis praktis, pasien dianggap demam bila suhu rektal mencapai 38 o C, suhu oral 37,6 o C, suhu aksila 37,4 o C, atau suhu membran tympani mencapai 37,6 o C. 1  Hiperpireksia merupakan istilah pada demam yang digunakan bila suhu tubuh melampaui 41,1 o C (106 o F). 5  Sumber : xa.yimg.com/kq/groups/15854266/766761054/name/Monograf  

Upload: khansahaura

Post on 02-Jun-2018

248 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: Skenario 1-Demam Tifoid (Demam)

8/10/2019 Skenario 1-Demam Tifoid (Demam)

http://slidepdf.com/reader/full/skenario-1-demam-tifoid-demam 1/10

LO.1 Memahami dan menjelaskan demam

LI.1.1 Definisi demam

International Union of Physiological Sciences Commission for Thermal Physiology mendefinisikan

demam sebagai suatu keadaan peningkatan suhu inti, yang sering (tetapi tidak seharusnya)merupakan bagian dari respons pertahanan organisme multiselular (host ) terhadap invasi

mikroorganisme atau benda mati yang patogenik atau dianggap asing oleh host . El-Rahdi dan kawan-

kawan mendefinisikan demam (pireksia) dari segi patofisiologis dan klinis. Secara patofisiologis

demam adalah peningkatan thermoregulatory set point   dari pusat hipotalamus yang diperantarai

oleh interleukin 1 (IL-1). Sedangkan secara klinis demam adalah peningkatan suhu tubuh 1oC atau

lebih besar di atas nilai rerata suhu normal di tempat pencatatan. Sebagai respons terhadap

perubahan set point   ini, terjadi proses aktif untuk mencapai set point   yang baru. Hal ini dicapai

secara fisiologis dengan meminimalkan pelepasan panas dan memproduksi panas.1,2

 

Suhu tubuh normal bervariasi sesuai irama suhu circardian (variasi diurnal). Suhu terendahdicapai pada pagi hari pukul 04.00 – 06.00 dan tertinggi pada awal malam hari pukul 16.00  – 18.00.

Kurva demam biasanya juga mengikuti pola diurnal ini.1,2

 Suhu tubuh juga dipengaruhi oleh faktor

individu dan lingkungan, meliputi usia, jenis kelamin, aktivitas fisik dan suhu udara ambien. Oleh

karena itu jelas bahwa tidak ada nilai tunggal untuk suhu tubuh normal. Hasil pengukuran suhu

tubuh bervariasi tergantung pada tempat pengukuran (Tabel 1).3,4

 

Tabel 1. Suhu normal pada tempat yang berbeda

Tempat

pengukuranJenis termometer

Rentang; rerata

suhu normal (oC)

Demam

(oC)

Aksila Air raksa, elektronik 34,7 – 37,3; 36,4 37,4

Sublingual Air raksa, elektronik 35,5 – 37,5; 36,6 37,6

Rektal Air raksa, elektronik 36,6 – 37,9; 37 38

Telinga Emisi infra merah 35,7 – 37,5; 36,6 37,6

Suhu rektal normal 0,27o  – 0,38

oC (0,5

o  – 0,7

oF) lebih tinggi dari suhu oral. Suhu aksila kurang lebih

0,55oC (1

oF) lebih rendah dari suhu oral.

5 Untuk kepentingan klinis praktis, pasien dianggap demam

bila suhu rektal mencapai 38oC, suhu oral 37,6

oC, suhu aksila 37,4

oC, atau suhu membran tympani

mencapai 37,6oC.

1  Hiperpireksia merupakan istilah pada demam yang digunakan bila suhu tubuh

melampaui 41,1oC (106

oF).

Sumber : xa.yimg.com/kq/groups/15854266/766761054/name/Monograf  

Page 2: Skenario 1-Demam Tifoid (Demam)

8/10/2019 Skenario 1-Demam Tifoid (Demam)

http://slidepdf.com/reader/full/skenario-1-demam-tifoid-demam 2/10

LI.1.2 Etiologi Demam

Demam dapat disebabkan oleh infeksi ataupun non-infeksi. Demam akibat infeksi disebabkan oleh :

parasit, bakteri, virus, dan jamur. Sedangkan demam yang tidak disebabkan oleh infeksi yaitu :

terjadinya neoplasma, nekrosis jaringan, kelainan kolagin vascular, emboli paru/thrombosis vena

dalam, dan obat serta metabolism.

LI.1.3 Klasifikasi demam

Pola demam

Interpretasi pola demam sulit karena berbagai alasan, di antaranya anak telah mendapat antipiretik

sehingga mengubah pola, atau pengukuran suhu secara serial dilakukan di tempat yang berbeda.

Akan tetapi bila pola demam dapat dikenali, walaupun tidak patognomonis untuk infeksi tertentu,

informasi ini dapat menjadi petunjuk diagnosis yang berguna (Tabel 2.).1 

Tabel 1. Pola demam yang ditemukan pada penyakit pediatrik

Pola demam Penyakit

Kontinyu Demam tifoid, malaria falciparum malignan

Remitten Sebagian besar penyakit virus dan bakteri

Intermiten Malaria, limfoma, endokarditis

Hektik atau septik Penyakit Kawasaki, infeksi pyogenik

Quotidian Malaria karena P.vivax

Double quotidian Kala azar, arthritis gonococcal , juvenile rheumathoid arthritis,

beberapa drug fever  (contoh karbamazepin) 

Relapsing atau periodik Malaria tertiana atau kuartana, brucellosis

Demam rekuren Familial Mediterranean fever

Penilaian pola demam meliputi tipe awitan (perlahan-lahan atau tiba-tiba), variasi derajat suhu

selama periode 24 jam dan selama episode kesakitan, siklus demam, dan respons terapi. Gambaran

pola demam klasik meliputi:1,2,6-8

 

  Demam kontinyu (Gambar 1.) atau sustained fever  ditandai oleh peningkatan suhu tubuh yang

menetap dengan fluktuasi maksimal 0,4o

C selama periode 24 jam. Fluktuasi diurnal suhu normalbiasanya tidak terjadi atau tidak signifikan.

Page 3: Skenario 1-Demam Tifoid (Demam)

8/10/2019 Skenario 1-Demam Tifoid (Demam)

http://slidepdf.com/reader/full/skenario-1-demam-tifoid-demam 3/10

 

Gambar 1. Pola demam pada demam tifoid (memperlihatkan bradikardi relatif)

 Demam remiten ditandai oleh penurunan suhu tiap hari tetapi tidak mencapai normal dengan

fluktuasi melebihi 0,5oC per 24 jam. Pola ini merupakan tipe demam yang paling sering

ditemukan dalam praktek pediatri dan tidak spesifik untuk penyakit tertentu (Gambar 2.). Variasi

diurnal biasanya terjadi, khususnya bila demam disebabkan oleh proses infeksi.

Gambar 2. Demam remiten

  Pada demam intermiten  suhu kembali normal setiap hari, umumnya pada pagi hari, dan

puncaknya pada siang hari (Gambar 3.). Pola ini merupakan jenis demam terbanyak kedua yang

ditemukan di praktek klinis.

Gambar 3. Demam intermiten

  Demam septik atau hektik  terjadi saat demam remiten atau intermiten menunjukkanperbedaan antara puncak dan titik terendah suhu yang sangat besar.

Page 4: Skenario 1-Demam Tifoid (Demam)

8/10/2019 Skenario 1-Demam Tifoid (Demam)

http://slidepdf.com/reader/full/skenario-1-demam-tifoid-demam 4/10

  Demam quotidian, disebabkan oleh P. Vivax, ditandai dengan paroksisme demam yang terjadi

setiap hari.

  Demam quotidian ganda (Gambar 4.)memiliki dua puncak dalam 12 jam (siklus 12 jam)

Gambar 4. Demam quotidian

  Undulant fever  menggambarkan peningkatan suhu secara perlahan dan menetap tinggi selama

beberapa hari, kemudian secara perlahan turun menjadi normal.

  Demam lama ( prolonged fever ) menggambarkan satu penyakit dengan lama demam melebihi

yang diharapkan untuk penyakitnya, contohnya > 10 hari untuk infeksi saluran nafas atas.

  Demam rekuren  adalah demam yang timbul kembali dengan interval irregular pada satu

penyakit yang melibatkan organ yang sama (contohnya traktus urinarius) atau sistem organ

multipel.

  Demam bifasik menunjukkan satu penyakit dengan 2 episode demam yang berbeda (camelback

 fever pattern, atau saddleback fever ). Poliomielitis merupakan contoh klasik dari pola demam ini.

Gambaran bifasik juga khas untuk leptospirosis, demam dengue, demam kuning, Colorado tick

 fever , spirillary rat-bite fever  (Spirillum minus), dan  African hemorrhagic fever  (Marburg, Ebola,dan demam Lassa).

  Relapsing  fever  dan demam periodik:

o  Demam periodik ditandai oleh episode demam berulang dengan interval regular atau

irregular. Tiap episode diikuti satu sampai beberapa hari, beberapa minggu atau

beberapa bulan suhu normal. Contoh yang dapat dilihat adalah malaria (istilah tertiana

digunakan bila demam terjadi setiap hari ke-3, kuartana bila demam terjadi setiap hari

ke-4) (Gambar 5.)dan brucellosis.

Gambar 5. Pola demam malaria

Page 5: Skenario 1-Demam Tifoid (Demam)

8/10/2019 Skenario 1-Demam Tifoid (Demam)

http://slidepdf.com/reader/full/skenario-1-demam-tifoid-demam 5/10

o  Relapsing fever   adalah istilah yang biasa dipakai untuk demam rekuren yang

disebabkan oleh sejumlah spesies Borrelia (Gambar 6.)dan ditularkan oleh kutu (louse-

borne RF) atau tick  (tick-borne RF).

Gambar 6. Pola demam Borreliosis (pola demam relapsing)

Penyakit ini ditandai oleh demam tinggi mendadak, yang berulang secara tiba-tiba

berlangsung selama 3  – 6 hari, diikuti oleh periode bebas demam dengan durasi yang

hampir sama. Suhu maksimal dapat mencapai 40,6oC pada tick-borne fever  dan 39,5

oC

pada louse-borne. Gejala penyerta meliputi myalgia, sakit kepala, nyeri perut, dan

perubahan kesadaran. Resolusi tiap episode demam dapat disertai  Jarish-Herxheimer

reaction (JHR) selama beberapa jam (6  – 8 jam), yang umumnya mengikuti pengobatan

antibiotik. Reaksi ini disebabkan oleh pelepasan endotoxin saat organisme dihancurkan

oleh antibiotik. JHR sangat sering ditemukan setelah mengobati pasien syphillis. Reaksi

ini lebih jarang terlihat pada kasus leptospirosis, Lyme disease, dan brucellosis. Gejala

bervariasi dari demam ringan dan fatigue sampai reaksi anafilaktik full-blown.

o  Contoh lain adalah rat-bite fever yang disebabkan oleh Spirillum minus dan

Streptobacillus moniliformis. Riwayat gigitan tikus 1 – 10 minggu sebelum awitan gejala

merupakan petunjuk diagnosis.

o  Demam Pel-Ebstein (Gambar 7.), digambarkan oleh Pel dan Ebstein pada 1887, pada

awalnya dipikirkan khas untuk limfoma Hodgkin (LH). Hanya sedikit pasien dengan

penyakit Hodgkin mengalami pola ini, tetapi bila ada, sugestif untuk LH. Pola terdiri dari

episode rekuren dari demam yang berlangsung 3  – 10 hari, diikuti oleh periode afebril

dalam durasi yang serupa. Penyebab jenis demam ini mungkin berhubungan dengan

destruksi jaringan atau berhubungan dengan anemia hemolitik.

Gambar 7. Pola demam penyakit Hodgkin (pola Pel-Ebstein).

Klasifikasi demam

Klasifikasi demam diperlukan dalam melakukan pendekatan berbasis masalah.2 Untuk kepentingan

diagnostik, demam dapat dibedakan atas akut, subakut, atau kronis, dan dengan atau tanpa

Page 6: Skenario 1-Demam Tifoid (Demam)

8/10/2019 Skenario 1-Demam Tifoid (Demam)

http://slidepdf.com/reader/full/skenario-1-demam-tifoid-demam 6/10

localizing signs.7 Tabel 3. dan Tabel 4. memperlihatkan tiga kelompok utama demam yang

ditemukan di praktek pediatrik beserta definisi istilah yang digunakan.1 

Tabel 2. Tiga kelompok utama demam yang dijumpai pada praktek pediatrik

Klasifikasi Penyebab terseringLama demam pada

umumnya

Demam dengan localizing signs  Infeksi saluran nafas atas <1 minggu

Demam tanpa localizing signs  Infeksi virus, infeksi saluran kemih <1minggu

Fever of unknown origin Infeksi, juvenile idiopathic arthritis  >1 minggu

Tabel 3. Definisi istilah yang digunakan

Istilah Definisi

Demam dengan localization  Penyakit demam akut dengan fokus infeksi, yang dapat

didiagnosis setelah anamnesis dan pemeriksaan fisik

Demam tanpa localization  Penyakit demam akut tanpa penyebab demam yang jelas

setelah anamnesis dan pemeriksaan fisik

Letargi Kontak mata tidak ada atau buruk, tidak ada interaksi dengan

pemeriksa atau orang tua, tidak tertarik dengan sekitarnya

Toxic appearance Gejala klinis yang ditandai dengan letargi, perfusi buruk,

cyanosis, hipo atau hiperventilasi

Infeksi bakteri serius Menandakan penyakit yang serius, yang dapat mengancam

 jiwa. Contohnya adalah meningitis, sepsis, infeksi tulang dan

sendi, enteritis, infeksi saluran kemih, pneumonia

Bakteremia dan septikemia Bakteremia menunjukkan adanya bakteri dalam darah,

dibuktikan dengan biakan darah yang positif, septikemia

menunjukkan adanya invasi bakteri ke jaringan,

menyebabkan hipoperfusi jaringan dan disfungsi organ

  Demam dengan localizing signs

Penyakit demam yang paling sering ditemukan pada praktek pediatrik berada pada kategori ini

(Tabel 4.). Demam biasanya berlangsung singkat, baik karena mereda secara spontan atau

karena pengobatan spesifik seperti pemberian antibiotik. Diagnosis dapat ditegakkan melalui

Page 7: Skenario 1-Demam Tifoid (Demam)

8/10/2019 Skenario 1-Demam Tifoid (Demam)

http://slidepdf.com/reader/full/skenario-1-demam-tifoid-demam 7/10

anamnesis dan pemeriksaan fisik dan dipastikan dengan pemeriksaan sederhana seperti

pemeriksaan foto rontgen dada.1 

Tabel 4. Penyebab utama demam karena penyakit localized signs

Kelompok Penyakit

Infeksi saluran nafas atas ISPA virus, otitis media, tonsillitis, laryngitis, stomatitis herpetika

Pulmonal Bronkiolitis, pneumonia

Gastrointestinal Gastroenteritis, hepatitis, appendisitis

Sistem saraf pusat Meningitis, encephalitis

Eksantem Campak, cacar air

Kolagen Rheumathoid arthritis, penyakit Kawasaki

Neoplasma Leukemia, lymphoma

Tropis Kala azar, cickle cell anemia 

  Demam tanpa localizing signs 

Sekitar 20% dari keseluruhan episode demam menunjukkan tidak ditemukannya localizing signs 

pada saat terjadi. Penyebab tersering adalah infeksi virus, terutama terjadi selama beberapa

tahun pertama kehidupan. Infeksi seperti ini harus dipikirkan hanya setelah menyingkirkan

infeksi saluran kemih dan bakteremia. Tabel 6. menunjukan penyebab paling sering kelompok

ini.1 Demam tanpa localizing signs umumnya memiliki awitan akut, berlangsung kurang dari 1

minggu, dan merupakan sebuah dilema diagnostik yang sering dihadapi oleh dokter anak dalam

merawat anak berusia kurang dari 36 bulan.6 

Tabel 5. Penyebab umum demam tanpa localizing signs 

Penyebab Contoh Petunjuk diagnosis

Infeksi Bakteremia/sepsis

Sebagian besar virus (HH-6)

Infeksi saluran kemih

Malaria

Tampak sakit, CRP tinggi, leukositosis

Tampak baik, CRP normal, leukosit normal

Dipstik urine

Di daerah malaria

PUO ( persistent

 pyrexia of

unknown origin)

atau FUO

 Juvenile idiopathic arthritis Pre-articular, ruam, splenomegali,

antinuclear factor  tinggi, CRP tinggi

Pasca vaksinasi Vaksinasi triple, campak Waktu demam terjadi berhubungan

Page 8: Skenario 1-Demam Tifoid (Demam)

8/10/2019 Skenario 1-Demam Tifoid (Demam)

http://slidepdf.com/reader/full/skenario-1-demam-tifoid-demam 8/10

dengan waktu vaksinasi

Drug fever Sebagian besar obat Riwayat minum obat, diagnosis eksklusi

  Persistent Pyrexia of Unknown Origin (PUO)

Istilah ini biasanya digunakan bila demam tanpa localizing signs  bertahan selama 1 minggu

dimana dalam kurun waktu tersebut evaluasi di rumah sakit gagal mendeteksi penyebabnya.

Persistent pyrexia of unknown origin, atau lebih dikenal sebagai  fever of unknown origin (FUO)

didefinisikan sebagai demam yang berlangsung selama minimal 3 minggu dan tidak ada

kepastian diagnosis setelah investigasi 1 minggu di rumah sakit.1 

LI.1.4 Patogenesis Demam

Demam mengacu pada peningkatan suhu tubuh sebagai akibat dari infeksi/peradangan. Sebagairespon terhadap invansi mikroba,sel-sel darah putih tertentu mengeluarkan suatu zat kimia yang

dikenal sebagai pirogen endogen, yang memeliki banyak efek untuk melawan infeksi dan bekerja

pada pusat termoregulasi hipotalamus untuk meningkatkan patokan thermostat.

Karena titik patokan thermostat meningkat, hipotalamus berusaha mempertahankan suhu di titik

patokan yang baru dan bukan di suhu tubuh normal.

Berikut pathogenesis demam :

Infeksi/peradangan

↓ 

+ neutrofill

↓ 

Mengeluarkan pirogen endogen

↓ 

↑ titik patokan hipotalamus

↓ 

Mengawali “respon dingin” 

↓ 

↑ produksi panas dan ↓ pengeluaran panas

↓ 

↑ suhu tubuh ke titik patokan yang baru = DEMAM

Page 9: Skenario 1-Demam Tifoid (Demam)

8/10/2019 Skenario 1-Demam Tifoid (Demam)

http://slidepdf.com/reader/full/skenario-1-demam-tifoid-demam 9/10

Bakteri/hasil pemecahan bakteri terdapat di dalam jaringan/darah. Keduanya akan difagositosis oleh

leukosit darah,makrofag jaringan dan limfosit pembuluh bergranula besar. Seluruh sel mencerna

hasil pemecahan bakteri dan melepaskan zat interleukin-1 (pirogen leukosit/pirogen endogen).

Zat interleukin-1 menginduksi pembentukan prostaglandin terutama prostaglandin E2. Zat ini

bekerja dalam hipotalamus untuk membangkitkan reaksi demam.

Ketika pembentukan prostaglandin dihambat oleh obat, demam sama sekali terjadi/berkurang. Cara

aspirin untuk menurunkan demam adalah aspirin mengganggu pembentukan prostaglandin dari

asam arakidonat.

Pada orang normal, yang tidak memiliki interleukin—1, aspirin tidak akan dapat menurunkan

temperature pada tubuh orang normal. Obat seperti aspirin yang menurunkan tingkat demam

disebut antipiretik.

Respon ketika demam terjadi :

Contoh : pirogen endogen meningkatkan set-point menjadi 38,9oC, hipotalamus merasa bahwa suhu

normal pra demam sebesar 37OC terlalu dingin sehingga organ ini memicu mekanisme-mekanisme

respon-dingin untuk meningkatkan suhu menjadi 38,9OC.

Respon dingin untuk menaikkan suhu :

1. menggigil : akan mempercepat peningkatan produksi panas

2. vasokontriksi kulit : akan mengurangi pengeluaran panas

2 mekanisme ini mendorong suhu naik, dan menyebabkan timbulnya rasa dingin menggigil yangmendadak pada permulaan demam.

Karena merasa kedinginan orang yang bersangkutan memakai selimut sebagai mekanisme volunteer

untuk membantu meningkatkan suhu tubuh dengan mengkonservasi panas. Setelah suhu tubuh

baru tercapai, suhu tubuh diatur seperti pada keadaan normal sebagai respon terhadap

dingin/panas tetapi dengan patokan yang lebih tinggi.

Dengan demikian, demam sebagai respon terhadap infeksi adalah sesuatu yang disengaja, bukan

disebabkan oleh kerusakan mekanisme termoregulasi.

Menurut para pakar medis, demam menguntungkan untuk melawan infeksi. Karena demam

memperkuat respon peradangan dan mungkin mengganggu multiplikasi bakteri.

Sumber : Sherwood, L. 2001. Fisiologi Manusia. Jakarta : EGC (hal.604-606)

Guyton. 1997. Fisiologi Kedokteran. Jakarta : EGC (hal. 1152-1153)

Page 10: Skenario 1-Demam Tifoid (Demam)

8/10/2019 Skenario 1-Demam Tifoid (Demam)

http://slidepdf.com/reader/full/skenario-1-demam-tifoid-demam 10/10