MAKALAH

MANAJEMEN STROKE

Oleh:

I Made Cahyadi Dwi Putra 1002005146

Wayan Diah Anima W. P. 1002005078

Pratama Yulius Prabowo 1102005018

Haritharan Ganesan 1102005210

Pembimbing :

Dr. dr. Anna Marita Gelgel Sinardja, Sp.S (K)

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH

DENPASAR

2015

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena berkat

rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan makalah yang berjudul Manajemen

Stroke tepat pada waktunya. Penulisan tugas ini merupakan salah satu prasyarat

dalam mengikuti Kepaniteraan Klinik Madya di Bagian / SMF Ilmu Penyakit Saraf

UNUD / RSUP Sanglah Denpasar.

Dalam penyusunan tugas ini, banyak pihak yang telah membantu dari awal hingga

akhir, baik moral maupun material. Oleh karena itu pada kesempatan ini, penulis

ingin mengucapkan terima kasih kepada :

1) Dr. dr. Anna Marita Gelgel Sinardja, Sp.S (K) selaku pembimbing

selama menjalani KKM di SMF Bagian/SMF Ilmu Penyakit Saraf

RSUP Sanglah Denpasar

2) Dokter residen neurologi dan teman sejawat koas serta seluruh pihak

yang telah membantu pembuatan laporan ini.

Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna, untuk itu saran dan

kritik membangun, sangat penulis harapkan demi perbaikan tugas serupa di waktu

berikutnya. Semoga tugas ini juga dapat memberi manfaat bagi pihak yang

berkepentingan.

Denpasar, Mei 2015

Penulis

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL.. .................................................................................... i

KATA PENGANTAR .................................................................................... ii

DAFTAR ISI ................................................................................................... iii

BAB I. PENDAHULUAN .............................................................................. 1

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA ................................................................... 3

2.1 Manajemen Stroke Pre-Hospital ....................................................... 3

2.2 Manajemen Stroke in Hospital......................................................... 3

2.3 Manajemen Stroke Post-Hospital .................................................... 19

BAB III. KESIMPULAN................................................................................ 25

DAFTAR PUSTAKA

BAB I

PENDAHULUAN

Stroke merupakan salah satu penyakit yang semakin banyak dijumpai di

masyarakat. WHO mendefinisikan stroke sebagai manifestasi klinis gangguan fungsi

otak, baik fokal maupun global, yang berlangsung cepat, lebih dari 24 jam atau

sampai menyebabkan kematian, tanpa penyebab lain selain gangguan vaskuler1.

Data epidemiologi menunjukkan bahwa stroke masih menjadi penyebab kematian

nomer 1 di Indonesia. Secara keseluruhan insiden stroke di Indonesia mencapai 51,6

per 100.000 penduduk. Angka kematian berdasarkan usia adalah 15,9% pada usia 45-

55 tahun, 26,8% pada usia 55-64 tahun dan 23,5% pada usia > 65 tahun. Penderita

laki-laki lebih banyak dibandingkan perempuan dengan profil usia di bawah 45 tahun

sebesar 11,8%, usia 45-64 tahun sebesar 54,2% dan usia di atas 65 tahun sebesar

33,5%. Stroke juga dapat menyerang usia produktif dan usia lanjut yang berpotensi

menimbulkan masalah baru dalam pembangunan nasional di masa mendatang.2

Berdasarkan jenisnya stroke dibagi menjadi 2 jenis yaitu stroke iskemik dan stroke

hemoragik. Penelitian cross sectional yang dilakukan di Bagian Neurologi FK

USU/RSUP Haji Adam Malik Medan pada bulan Juli hingga September 2010

menunjukkan bahwa sebesar 41,3% pasien menderita stroke iskemik dan 58,7%

menderita stroke hemoragik. Umur rata-rata penderita stroke iskemik adalah 56,95

tahun dengan proporsi laki-laki sebanyak 68,4% dan perempuan 31,6%.3

Berbagai faktor memiliki peranan penting dalam meningkatkan resiko terjadinya

stroke. Faktor resiko stroke yang tidak dapat dimodifikasi adalah umur, jenis kelamin,

etnis/ras dan riwayat stroke pada keluarga. Faktor resiko stroke yang dapat

dimodifikasi adalah tekanan darah tinggi, diabetes milletus, hiperlipidemia, obesitas

dan inaktivitas fisik, riwayat stroke sebelumnya, merokok, konsumsi alkohol, asupan

diet tinggi garam dan lain sebagainya.4

Tujuan umum penatalaksanaan stroke adalah menurunkan morbiditas dan tingkat

kematian serta mengurangi resiko kecacatan pada penderita. Penatalaksanaan stroke

dimulai dari penanganan pre-hospital yang cepat dan tepat, penanganan selama di

rumah sakit dan penanganan post-hospital.

Berdasarkan latar belakang yang telah dipaparkan, penulis tertarik untuk

membahas lebih lanjut mengenai manajemen stroke mulai dari pre-hospital,

in-hospital, hingga post-hospital.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1.Manajemen Stroke Pre-Hospital

Manajemen stroke pre hospital merupakan suatu penanganan yang dimulai

dari keluarga pasien. Pada manajemen stroke pre hospital ini, penting untuk

keluarga mengenal gejala gejala stroke. Gejala stroke ini dapat diditeksi

dengan menggunakan FAST (Facial movement, Arm movement, Speech,

Test all three). Dengan menggunakan metode FAST ini, keluarga pasien dapat

mendeteksi serangan stroke secara dini, dan dapat segera membawa pasien ke

pusat pelayanan stroke primer dalam 4 jam pertama, yang sering disebut

sebagai Golden time of stroke.5 Hal ini penting untuk dilakukan, karena

dapat mengurangi kerusakan otak dan komplikasi pada pasien. Selain deteksi

dini, keluarga pasien juga harus melakukan pre-notification system, yakni

melakukan pemberitahuan kepada rumah sakit sebelum pengiriman pasien,

ataupun menghubungi ambulans di pusat pelayanan stroke primer terdekat.

Setelah ambulans datang, dapat dilakukan penanganan awal oleh tenaga medis

yang sudah terlatih, yakni deteksi dini dan penatalaksanaan awal, seperti

evaluasi kesadaran, evaluasi abc, dan stabilisasi pasien. Kemudian dilakukan

transportasi pasien ke pusat pelayanan stroke primer secepatnya, serta

dilakukan observasi vital sign selama perjalanan.6

2.2.Manajemen Stroke In-Hospital

2.2.1 Penatalaksanaan di UGD

i. Evaluasi Cepat dan Diagnosis

Karena jendela terapi dalam pengobatan stroke akut sangat pendek, maka

harus dilakukan evaluasi dan diagnosis klinik yang cepat, sistemik dan

cermat, meliputi: 2,7,8

a) Anamnesis, terutama mengenai gejala awal, waktu awitan, aktivitas

saat serangan, gejala lain seperti nyeri kepala, mual, muntah, rasa

berputar, kejang, cegukan, gangguan visual, penurunan kesadaran,

serta faktor2 resiko stroke (hipertensi, hiperkolesterol, diabetes, dll).

b) Pemeriksaan Fisik, meliputi penilaian ABC, nadi, oksimetri, dan

suhu tubuh. Pemeriksaan kepala dan leher (misal cedera kepala

akibat jatuh saat kejang, bruit karotis, dan tanda2 distensi vena

jugular pada gagal jantung kongestif). Pemeriksaan dada (jantung

dan paru), abdomen, kulit dan ekstremitas.

c) Pemeriksaan Neurologik dan Skala stroke, Pemeriksaan neurologik

terutama pemeriksaan saraf kraniales, rangsang meningeal, sistem

motorik, sikap dan cara jalan, refleks, koordinasi, sensorik dan fungsi

kognitif. Skala stroke yang dianjurkan saat ini adalah NIHSS

(National Institutes of Health Stroke Scale).

d) Studi diagnostik, meliputi :

ii. Terapi Umum (suportif) 2,7,8

a. Stabilisasi Jalan Napas dan Pernapasan

Pemantauan terus-menerus terhadap status neutologis, nadi, tekanan

darah, suhu tubuh, dan saturasi oksigen dianjurkan dalam 72 jam pada

pasien dengan defisit neurologis yang nyata.

Pembetian oksigen dianjurkan pada keadaan dengan saturasi oksigen <

95%.

Perbaikan jalan nafas termasuk pemasangan pipa orofaring pada

pasien yang tidak sadar. Berikan bantuan ventilasi pada pasien yang

mengalami penurunan kesadaran atau disfungsi bulbar dengan

gangguan jalan napas.

Terapi oksigen diberikan pada pasien hipoksia

Pasien stroke iskemik akut yang tdak mengalami hipoksia tidak

memerlukan terapi oksigen.

Intubasi ETT (Endo Tracheal Tube) atau LMA (Laryngeal Mask

Airway) diperlukan pada pasien dengan hipoksia (pO250 mmHg), atau syok, atau pada pasien yang berisiko untuk

terjadi aspirasi.

Pipa endotrakeal diusahakan terpasang tidak lebih dari 2 minggu. Jika

pipa terpasang lebih dari 2 rninggu, maka dianjurkan dilakukan

trakeostomi.

b. Stabilisasi Hemodinamik

Berikan cairan kristaloid atau koloid intravena (hindari pernberian

cairan hipotonik seperti glukosa).

Dianjurkan pemasangan CVC (Central Venous Catheter), dengan

tujuan untuk memantau kecukupan cairan dan sebagai sarana untuk

memasukkan cairan dan nutrisi.

Usahakan CVC 5 -12 mmHg.

Optimalisasi tekanan darah.

Bila tekanan darah sistolik

Tekanan darah

Pemeriksaan jantung

Pemeriksaan neurologi umum awal:

1) Derajat kesadaran

2) Pemeriksaan pupil dan okulomotor

3) Keparahan hemiparesis

d. Pengendalian Peninggian Tekanan Intrakranial (TIK)

Pemantauan ketat terhadap penderita dengan risiko edema serebral

harus dilakukan dengan memperhatikan perburukan gejala dan tanda

neurologis pada hari-hari pertama setelah serangan stroke.

Monitor TIK harus dipasang pada pasien dengan GCS 70 mmHg.

Penatalaksanaan penderita dengan peningkatan tekanan intrakranial

meliputi :

1) Tinggikan posisi kepala 200-300

2) Posisi pasien hendaklah menghindari tekanan vena jugular

3) Hindari pemberian cairan glukosa atau cairan hipotonik

4) Hindari hipertermia

5) Jaga normovolemia

6) Osmoterapi atas indikasi:

a) Manitol 0,250,50 gr/kgBB, selama >20 menit, diulangi setiap

4 - 6 jam dengan target 310 mOsm/L. Osmolalitas sebaiknya

diperiksa 2 kali dalam sehari selama pemberian osmoterapi.

b) Berikan furosemide dengan dosis awal 1 mg/kgBB i.v. jika

diperlukan.

7) Intubasi untuk menjaga normoventilasi (pCO2 35 - 40 mmHg).

Hiperventilasi mungkin diperlukan bila akan dilakukan tindakan

operatif.

8) Paralisis neuromuskular yang dikombinasi dengan sedasi yang

adekuat dapat mengurangi naiknya TIK dengan cara mengurangi

naiknya tekanan intratorakal dan tekanan vena akibat batuk,

suction, bucking ventilator. Agen nondepolarized seperti

vencuronium atau pancuronium yang sedikit berefek pada

histamin dan blok pada ganglion lebih baik digunakan.1Pasien

dengan kenaikan krtitis TIK sebaiknya diberikan relaksan otot

sebelum suctioning atau lidokain sebagai alternatif.

9) Kortikosteroid tidak direkomendasikan untuk mengatasi edema

otak dan tekanan tinggi intrakranial pada stroke iskemik, tetapi

dapat diberikan kalau diyakini tidak ada kontraindikasi.

10) Drainase ventrikular dianjurkan pada hidrosefalus akut akibat

stroke iskemik serebelar

11) Tindakan bedah dekompresif pada keadaan iskemik sereberal

yang menimbulkan efek masa, merupakan tindakan yang dapat

menyelamatkan nyawa dan memberikan hasil yang baik.

e. Penanganan Transformasi Hemoragik

Tidak ada anjuran khusus tentang terapi transformasi perdarahan

asimptomatik. Terapi transformasi perdarahan simtomatik sama dengan

terapi stroke perdarahan, antara lain dengan memperbaiki perfusi

serebral dengan mengendalikan tekanan darah arterial secara hati-hati.

f. Pengendalian Kejang

Bila kejang, berikan diazepam bolus lambat intravena 5-20mg dan

diikuti oleh fenitoin, loading dose 15-20 mg/kg bolus dengan

kecepatan maksimum 50 mg/menit.

Bila kejang belum teratasi, maka perlu dirawat di ICU.

Pemberian antikonvulsan profilaksis pada penderita stroke iskemik

tanpa kejang tidak dianjurkan

Pada stroke perdarahan intraserebral, obat antikonvulsan profilaksis

dapat diberikan selama 1 bulan, kemudian diturunkan, dan dihentikan

bila tidak ada kejang selama pengobatan

g. Pengendalian Suhu Tubuh

Setiap pederita stroke yang disertai demam harus diobati dengan

antipiretika dan diatasi penyebabnya

Berikan Asetaminofen 650 mg bila suhu lebih dari 38,5 oC

(AHA/ASA Guideline)1 atau 37,5 oC (ESO Guideline).

Pada pasien febris atau berisiko terjadi infeksi, harus dilakukan kultur

dan hapusan (trakea, darah dan urin) dan diberikan antibiotik. Jika

memakai kateter ventrikuler, analisa cairan serebrospinal harus

dilakukan untuk mendeteksi meningitis.

Jika didapatkan meningitis, maka segera diikuti terapi antibiotik.

h. Pemeriksaan Penunjang

EKG

Laboratorium (kimia darah, fungsi ginjal, hematologi, faal hemostasis,

kadar gula darah, analisis urin, analisa gas darah, dan elektrolit)

Pada kecurigaan perdarahan subaraknoid, lakukan punksi lumbal

untuk pemeriksaan cairan serebrospinal, bila diperlukan

Pemeriksaan radiologi

1) Foto rontgen dada

2) CT Scan

2.2.2 Penatalaksanaan di Ruangan

i. Terapi Umum9

1. Cairan

a. Berikan cairan isotonis seperti 0,9% salin dengan tujuan menjaga

euvolemi. Tekanan vena sentral dipertahankan antara 5-12 mmHg.

b. Pada umumnya, kebutuhan cairan 30 ml/kgBB/hari (parenteral maupun

enteral).

c. Balance cairan diperhitungkan dengan mengukur produksi urin sehari

ditambah dengan pengeluaran cairan yang tidak dirasakan (produksi

urin sehari ditambah 500 ml untuk kehilangan cairan yang tidak tampak

dan ditambah lagi 300 ml/C pada penderita panas).

d. Elektrolit (natrium, kalium, kalsium dan magnesium) harus selalu

diperiksa dan ditangani bila terjadi kekurangan sampai tercapai nilai

normal.

e. Asidosis dan alkalosis harus dikoreksi sesuai dengan hasil analisa gas

darah.

f. Cairan yang hipotonik atau mengandung glukosa hendaklah dihindari

kecuali pada keadaan hipoglikemia.

2. Nutrisi

a. Nutrisi enteral paling lambat sudah harus diberikan dalam 48 jam,

nutrisi oral hanya boleh diberikan bila fungsi menelan baik.

b. Bila terdapat gangguan menelan atau kesadaran menurun makanan,

nutrisi diberikan melalui pipa nasogastrik.

c. Pada keadaan akut, kebutuhan kalori 25-30 kkal/kg/hari dengan

komposisi:

Karbohidrat 30-40 % dari total kalori;

Lemak 20-35 % (pada gangguan nafas dapat lebih tinggi 35-55 %);

Protein 20-30% (pada keadaan stress kebutuhan protein 1.4-2.0

g/kgBB/hari (pada gangguan fungsi ginjal 6

minggu, pertimbangkan untuk gastrostomi.

e. Pada keadaan tertentu yaitu pemberian nutrisi enteral tidak

memungkinkan, dukungan nutrisi boleh diberikan secara parenteral.

f. Perhatikan diet pasien yang tidak bertentangan dengan obat-obatan yang

diberikan. Contohnya, hindarkan makanan yang banyak mengandung

vitamin K pada pasien yang mendapat warfarin.2

3. Pencegahan dan Penanganan Komplikasi7,10

a. Mobilisasi dan penilaian dini untuk mencegah komplikasi subakut

(aspirasi, malnutrisi, pneumonia, thrombosis vena dalam, emboli paru,

dekubitus, komplikasi ortopedi dan kontraktur) perlu dilakukan.

b. Berikan antibiotika atas indikasi dan usahakan sesuai dengan tes kultur

dan sensitivitas kuman atau minimal terapi empiris sesuai dengan pola

kuman

c. Pencegahan dekubitus dengan mobilisasi terbatas dan atau memakai

kasur antidekubitus.

d. Pencegahan thrombosis vena dalam dan emboli paru.

e. Pada pasien tertentu yang beresiko menderita thrombosis vena dalam,

heparin subkutan 5000 IU dua kali sehari atau LMWH atau heparinoid

perlu diberikan. Resiko perdarahan sistemik dan perdarahan

intraserebral perlu diperhatikan.4 Pada pasien imobilisasi yang tidak bias

menerima antikoagulan, penggunaan stocking eksternal atau aspirin

direkomendasikan untuk mencegah thrombosis vena dalam.

4. Penatalaksanaan Medis Lain9,

a. Pemantauan kadar glukosa darah sangat diperlukan. Hiperglikemia

(kadar glukosa darah >180 mg/dl) pada stroke akut harus diobati dengan

titrasi insulin. Target yang harus dicapai adalah normoglikemia.

Hipoglikemia berat (

6. Pemberian antikoagulan

a. Antikoagulasi yang urgent dengan tujuan mencegah timbulnya stroke

ulang awal, menghentikan perburukan deficit neurologi, atau

memperbaiki keluaran setelah stroke iskemik akut tidak

direkomendasikan sebagai pengobatan untuk pasien dengan stroke

iskemik akut.

b. Antikoagulasi urgent tidak drekomendasikan pada penderita dengan

stroke akut sedang sampai berat karena meningkatnya risiko

komplikasi perdarahan intrakranial.

c. Inisiasi pemberian terapi antikoagulan dlam jangka waktu 24 jam

bersamaan dengan pemberian intravena rtPA tidak direkomendasikan.

d. Secara umum, pemberian heparin, LMWH atau heparinoid setelah

stroke iskemik akut tidak bermanfaat. Namun, beberapa ahli masih

merekomendasikan heparin dosis penuh pada penderita stroke iskemik

akut dengan risiko tinggi terjadi reembolisasi, diseksi arteri atau

stenosis berat arteri karotis sebelum pembedahan. Kontraindikasi

pemberian heparin juga termasuk infark besar >50%, hipertensi yang

tidak dapat terkontrol, dan perubahan mikrovaskuler otak yang luas.

7. Pemberian antiplatelet9,12

a. Pemberian Aspirin dengan dosis awal 325 mg dlam 24 sampai 48 jam

setelah awitan stroke dianjurkan untuk seiap stroke iskemik akut

b. Aspirin tidak boleh digunakan sebagai pengganti tindakan intervensi

akut pada stroke, seperti pemberian rtPA intravena

c. Jika direncanakan pemberian trombolitik, aspirin jangan diberikan.

d. Penggunaan aspirin sebagai adjunctive therapy dalam 24 jam setelah

pemberian obat trombolitik tidak dierkomendasikan.

e. Pemberian klopidrogel saja, atau kombinasi dengan aspirin, pada

stroke iskemik akut, tidak dianjurkan,kecuali pada pasien dengan

indikasi spesifik, misalnya angina pectoris tidak stabil, non-Q-wave

MI, atau recent stenting, pengobatan harus diberikan sampai 9 bulan

setelah kejadian.

f. Pemberian antiplatelets intravena yang menghambat reseptor

glikoprotein IIb/IIIa tidak dianjurkan.

8. Hemodilusi dengan atau tanpa venaseksi dan ekspansi volume tidak

dianjurkan dalam terpi stroke iskemik akut.

9. Pemakaian vasodilator seperti pentoksifilin tidak dianjurkan dalam terapi

stroke iskemik akut.

10. Dalam keadaan tertentu, vasopressor terkadang digunakan untuk

memperbaiki aliran darah ke otak (cerebral blood flow). Pada keadaan

tersebut, pemantauan kondisi neurologis dan jantung harus dilakukan

secara ketat.

11. Tindakan endarterektomi karotid pada stroke iskemik akut akut dapat

mengakibatkan risiko serius dan keluaran yang tidak menyenangkan.

Tindakan endovaskular belum menunjukkan hasil yang bermanfaat,

sehingga tidak dianjurkan

12. Pemakaian obat-obatan neuroprotektor belum menunjukkan hasil yang

efekif, sehingga sampai saat ini belum dianjurkan. Namun, Citicolin

sampai saat ini masih memberikan manfaat pada stroke akut.

Penggunaan citicolin pada stroke iskemik akut dengan dosis 2x1000 mg

intravena 3 hari dan dilanjutkan dengan oral 2x1000 mg selama 3 minggu

dilakukan dalam penelitian ICTUS (International Citicholin Trial in Acute

Stroke).

13. Cerebral venous sinus thrombosis (CVST)9,13

a. Diagnosa CVST tetap sulit. Faktor risiko yang mendasari baru

diketahui sebesar 80%. Beberapa faktor risiko sering dijumpai

bersamaan. Penelitian The International Study On Cerebral Vein And

Dural Sinus Thrombosis (ISCVT) mendapatkan 10 faktor risiko

terbanyak, antara lain kontrasepsi oral (54,3%), trombofilia (34,1%),

masa nifas (13,8%), infeksi dapat berupa infeksi SSP, infeksi organ-

organ wajah, dan infeksi lainnya (12,3%), gangguan hematologi seperti

anemia, trombositemia, polisitemia (12%), obat-obatan (7,5%),

keganasan (7,4%), kehamilan (6,3%), presipitasi mekanik termasuk

cedera kepala (4,5%), dan vaskulitis (3%). Penatalaksanaan CVST

diberikan secara komprehensif, yaitu dengan terapi antitrombotik,

terapi simptomatik, dan terapi penyakit dasar. Pemberian terapi UFH

atau LMWH direkomendasikan untuk diberikan, walaupun terdapat

infark hemoragik.Terapi dilanjutkan dengan antikoagulan oral

diberikan selama 3-6 bulan, diikuti dengan terapi antiplatelet.

ii. Stroke Hemoragik

1. Perdarahan subarachnoid

a. Penanganan dengan Vasospasme

Tekanan darah sistolik tetap dijaga sekitar 140-160 mmHg sangat

disarankan dalam rangka pencegahan perdarahan ulang pada PSA,

sehingga bila tekanan sistolik

dikontraindikasikan pada pasien dengan koagulopati, riwayat infark

miokard akut, stroke iskemik, emboli paru, atau trombosis vena dalam.

Terapi antifibrinolitik lebih dianjurkan pada pasien dengan risiko rendah

terhadapa terjadinya vasospasme atau pada pasien dengan penundaan

operasi. pada beberapa studi, terapi antifibrinolitik dikaitkan dengan

tingginya angka kejadian iskemik serebral sehingga mungkin tidak

menguntungkan pada hasil akhir secara keseluruhan. Oleh karena itu,

studi dengan menggunakan kombinasi antifibrinolitik dengan obat-

obatan lain untuk mengurangi vasospasme perlu dilakukan.15,16

c. Tindakan operasi pada aneurisma yang ruptur

I. Operasi Clipping atau endovaskuler coiling sangat direkomendasikan

untuk mengurangi perdarahan ulang setelah ruptur aneurisma pada

PSA.

II. Walaupun operasi yang dilakukan segera akan mengurangi risiko

perdarahan ulang setelah PSA, banyak penelitian yang meperlihatkan

bahwa secara keseluruhan hasil akhir tidak berbeda dengan operasi

yang ditunda. Operasi segera (early dan ultra early) dianjurkan pada

pasien dengan derajat yang lebih baik serta lokasi aneurisma yang

tidak rumit. Untuk keadaan klinis lain, operasi yang segera atau yang

ditunda direkomendasikan tergantung pada situasi klinik khusus.

Rujukan dini ke pusat spesialis sangat dianjurkan. Penanganan dan

pengobatan pasien aneurisma lebih awal diajurkan untuk sebagian

besar kasus.

III. Pasien aneurisma yang ruptur tindakan endovaskuler berupa coilling

and clipping ditentukan tim bedah saraf dan dokter endovaskuler.

Tindakan endovaskuler coiling lebih bermanfaat.

IV. Aneurisma yang incompletely clipped mempunyai risiko yang tinggi

untuk perdarahan ulang. Operasi obliterasi aneurisma secara komplit

dianjurkan kapan saja bila memungkinkan.

2. Perdarahan intraserebral2,8

Pedoman Penatalaksanaan :

I. Konservatif

Hilangkan faktor-faktor yang beresiko meningkatkan tekanan darah,

seperti retensi urine, nyeri, febris, peningkatan tekanan intrakranial,

emosional stress dan sebagainya. Bila tekanan darah sistolik > 220

mmHg atau tekanan diastolik > 140 mmHg atau tekanan darah arterial

rata-rata > 145 mmHg, berikan nikardipin, diltiazem atau nimodipin.

Mencegah atau mengatasi vasospasme otak akibat perdarahan, bila

tekanan sistolik 180 220 mmHg atau tekanan diastolik 105-140

mmHg, atau tekanan darah arterial rata-rata 130 mmHg, berikan:

1. Labetolol 10-20 mg iv selama 1-2 menit. Ulangi atau gandakan

setiao 10 menit sampai maksimum 300 mg atau berikan dosis

awal bolus diikuti oleh labetolol drip 2-8 mg/menit atau;

2. Nicardipin, diltiazem

3. Nimodipin

Pada fase akut, tekanan darah tidak boleh diturunkan > 20-25% dari

tekanan darah arteri rata-rata dalam 1 jam pertama.

Bila tekanan sistolik < 180 mmHg dan tekanan diastolik < 105

mmHg, tangguhkan pemberian obat anti hipertensi.

Bila terdapat fasilitas pemantauan tekanan intrakranial, tekanan

perfusi otak harus dipertahankan > 70 mmHg.

Pada penderita dengan riwayat hipertensi, penurunan tekanan darah

harus dipertahankan dibawah tekanan arterial rata-rata 130 mmHg.

Tekanan darah arterial rata-rata lebih dari 110 mmHg harus dicegah

segera pada waktu pasca operasi dekompresi.

Bila tekanan darah arterial sistolik turun < 90 mmHg harus diberikan

obat menaikkan tekanan darah (vasopresor).

Perlu diperhatikan peningkatan tekanan darah dapat disebabkan oleh

stress akibat stroke, kandung kencing penuh, nyeri, respon fisiologis

dari hipoksia atau peningkatan tekanan intrakranial. Dengan

memperhatikan dan melakukan penanganan pada keadaan tersebut di

atas akan banyak berpengaruh pada tekanan darah sistemik pada fase

menunggu 5-20 menit pengukuran berikutnya.

Pasien dengan perdarahan intracranial dan peningkatan INR terkait

obat antikoagulan oral sebaiknya tidak diberikan walfarin, tetapi

mendapat terapi untuk menggganti vitamin K-dependent factor dan

mengkoreksi INR, serta mendapat vitamin K intravena. Konsentrat

kompleks protrombin tidak menunjukkan perbaikan keluaran

dibandingkan dengan Fresh Frozen Plasma (FFP). Namun,

pemberian konsentrat kompleks protrombin dapat mengurangi

komplikasi dibandingkan dengan FFP dan dapat dipertimbangkan

sebagai alternative FFP. Apabila terjadi gangguan koagulasi maka

dapat dikoreksi sebagai berikut:

Vitamin K 10 mg IV diberikan pada penderita dengan

peningkatan INR dan diberikan dalam waktu yang sma dengan

terapi yang lain karena efek akan timbul 6 jam kemudian.

Kecepatan pemberian

Setelah dokumentai penghentian perdarahan LMWH atau UFH

subkutan dosis rendah dapat dipertimbangkan untuk pencegahan

tromboembolin vena pada pasien dengan mobilitas yang kurang

setelah satu hingga empat hari pascaawitan.

Efek heparin dapat diatasi dengan pemberian proamin sulfat 10-50 mg

IV dalam waktu 1-3 menit. Penderita dengan pemberian protamin

sulfat perlu pengawasan ketat untuk melihat tanda-tanda hipersensitif.

II. Operatif

Dilakukan pada kasus yang indikatif/memungkinkan:

Pasien stroke hemoragik GCS 30 mL

atau diameter > 3 cm pada fossa posterior, perdarahan intraventrikuler

dengan hidrosefalus, dan keadaan klinis herniasi transtentorial, harus

dirawat di ICU.

Perdarahan lobar >60 mL dan kortikal dengan tanda peningkatan

tekanan intrakranial akut dan ancaman herniasi.

Drainase ventrikuler sebagai tata laksana hidrosefalus dapat

dipertimbangkan pada pasien dengan penurunan tingkat kesadaran.

Perdarahan serebellum

GCS > 7

2.3.Manajemen Stroke Post Hospital

2.3.1 Prevensi Sekunder

Prevensi sekunder bertujuan untuk mencegah terjadinya stroke

berulang. Hal ini mencakup pengendalian faktor resiko dan modifikasi gaya

hidup. Salah satu faktor resiko stroke adalah hipertensi. Penurunan tekanan

darah direkomendasikan untuk pencegahan terjadinya stroke berulang maupun

komplikasi. Target penurunan tekanan darah yang absolut tidak dapat

dipastikan dan tergantung pada setiap keadaan pasien, namun penurunan

tekanan darah yang disarankan adalah rata-rata sekitar 10/5 mmHg dengan

tekanan darah normal didefinisikan

product, olahraga teratur dan pembatasan konsumsi alkohol. Bagi individu

dengan diabetes milletus disarankan untuk melakukan cek gula darah secara

teratur dan meningkatkan kepatuhan dalam menjalani terapi farmakologi.

Pasien stroke dengan hiperlipidemia, pengobatan statin terbukti memberikan

efek penurunan lipid yang efektif untuk mengurangi risiko stroke dan penyakit

kardiovaskuler untuk pasien yang menderita stroke iskemik dan TIA yang

juga disertai aterosklerosis, kadar LDL 100 mg/dl dan tanpa penyakit

jantung koroner. Untuk pasien stroke iskemik aterosklerosis atau TIA tanpa

penyakit jantung koroner, target penurunan LDL C sekurang-kurangnya 50%

atau

2. Stroke fase subakut: antara 2 minggu-6 bulan pasca stroke

3. Stroke fase kronis: diatas 6 bulan pasca stroke

Pada stroke fase akut, kondisi hemodinamik pasien belum stabil dan umumnya

dalam perawatan di rumah sakit, baik di ruang rawat biasa maupun di unit

stroke. Rehabilitasi lebih ditujukan pada spesialistik di rumah sakit.

Pada stroke fase subakut, kondisi hemodinamik pasien umumnya sudah stabil

dan diperbolehkan kembali ke rumah, kecuali bagi pasien yang memerlukan

penanganan rehabilitasi yang intensif. Pada fase subakut pasien diharapkan

mulai kembali untuk belajar melakukan aktivitas dasar merawat diri dan

berjalan. Dengan atau tanpa rehabilitasi, sistim saraf otak akan melakukan

reorganisasi setelah stroke. Reorganisasi otak yang terbentuk tergantung

sirkuit jaras otak yang paling sering digunakan atau tidak digunakan. Melalui

rehabilitasi, reorganisasi otak yang terbentuk diarahkan agar mencapai

kemampuan fungsional optimal yang dapat dicapai oleh pasien, melalui sirkuit

yang memungkinkan gerak yang lebih terarah dengan menggunakan

energi/tenaga seefisien mungkin. Intervensi rehabilitasi pada stroke fase

subakut ditujukan untuk:

1. Mencegah timbulnya komplikasi akibat tirah baring

2. Menyiapkan/mempertahankan kondisi yang memungkinkan pemulihan

fungsional yang paling optimal

3. Mengembalikan kemandirian dalam melakukan aktivitas sehari-hari

4. Mengembalikan kebugaran fisik dan mental

Dalam mencegah timbulnya komplikasi akibat tirah baring, pemulihan

fungsional harus diperhatikan karena mempunyai periode emas yang

terbatas waktunya. Stimulasi yang diberikan pada 3 bulan pertama akan lebih

memberikan hasil dibandingkan fase kronis, dan tentu tidak boleh disia-

siakan. Pasien harus diberikan motivasi untuk selalu aktif melakukan aktivitas

sesuai dengan kemampuan yang ada. Terapi latihan diprogramkan dengan

durasi dan frekuensi latihan secara bertahap ditingkatkan.

Salah satu akibat tirah baring lama adalah terjadinya pemendekan otot dan

kontraktur sendi. Bila otot diam pada satu posisi tertentu dalam waktu lama

kelenturannya akan hilang. Demikian pula sendi yang akan menjadi kering

dan kaku. Kedua kondisi ini membuat pasien yang karena kelumpuhannya

sudah sulit bergerak menjadi tambah tidak mungkin bergerak. Latihan

mencapai lingkup gerak penuh pada semua persendian disertai latihan

regangan otot sedikitnya 2 kali per hari diperlukan. Setelah stroke akan

terbentuk spastisitas dan pola gerak khas yaitu pola sinergis fleksor atau

ekstensor. Pada umumnya, akan terbentuk pola sinergis fleksor pada

ekstremitas atas sedangkan pada ekstremitas bawah pola sinergis ekstensor.

Spastisitas dan pola gerak sinergis tidak dapat dihilangkan akan tetapi perlu

dikontrol. Hal ini dapat dicegah melalui latihan posisi antisipasi, yaitu posisi

sebaliknya dari pola gerak yang akan timbul. Pada ekstremitas atas misalnya,

cenderung timbul spastisitas fleksor, maka lengan diupayakan selalu dalam

posisi ekstensi apabila tidak sedang latihan.

Sebagian besar nyeri pasca stroke merupakan nyeri muskuloskeletal, terutama

pada bahu sisi yang terkena. Penyebab utamanya seringkali adalah

penanganan bahu yang salah atau kurang tepat, seperti dalam penempatan

bahu saat tidur miring ke sisi sakit sehingga bahu tertindih tubuh, atau saat

duduk bahu tidak tersanggah dengan baik. Program rehabilitasi yang dapat

dilakukan adalah melalui edukasi untuk mencapai pemahaman mengenai

pemberian posisi yang tepat, cara membantu pasien dalam transfer atau

aktivitas sehari-hari serta cara berlatihan oleh karena itu sangat penting

diberikan pada pasien dan keluarganya.

Tujuan rehabilitasi fase subakut selanjutnya adalah mengembalikan

kemandirian dalam melakukan aktivitas sehari-hari. Salah satu hal yang sering

dialami pasien adalah afasia. Pada pasien stroke dengan afasia, rehabilitasi

perlu dilakukan dengan cara mengajak pasien berbicara dengan suara biasa

dan tidak perlu berteriak keras. Selain itu, jangan terlalu cepat dan dengan

kalimat pendek yang mengandung satu informasi saja dalam setiap kalimat.

Stimulasi auditori (bahasa verbal) yang diberikan secara simultan dengan

stimulasi visual (bahasa tulisan atau gambar-gambar) akan sangat membantu.

Pasien afasia jangan diajarkan mengeja huruf, karena akan membuat pasien

frustasi. Mengeja merupakan fungsi hemisfer kiri yang justru terganggu.

Stimulasi melalui lagu, menyanyikan dan menyuarakan syair lagu yang sudah

pasien kenal sebelum sakit akan lebih bermanfaat.

Selain afasia, beberapa pasien stroke juga mengalami disartria. Parameter

bicara yang terkena pada disatria antara lain respirasi, fonasi/suara, artikulasi,

resonansi dan prosodi. Berdasarkan letak lesi disatria dibedakan atas disatria

flaksid, spastik, ataksik, hipokinetik dan hiperkinetik. Terapi latihan diberikan

sesuai dengan penyebab disatria, antara lain untuk memperbaiki kontrol

pernapasan, meningkatkan kelenturan dan penguatan organ bicara dan

artikulasi termasuk otot wajah, otot leher dan otot pernapasan.

Gangguan defekasi pada stroke fase subakut pada umumnya adalah konstipasi

akibat immobilisasi. Diare yang timbul kemudian selain gastroenteritis juga

bisa disebabkan oleh adanya skibala, terutama bila didahului oleh obstipasi

lama sebelumnya. Pasien dapat disarankan untuk banyak bergerak aktif,

berikan cukup cairan (sekitar 40 ml/kg BB ditambah 500 ml air/cairan bila

tidak ada kontraindikasi), serta makan makanan berserat tinggi. Bila perlu obat

laksatif dapat diberikan.

Pada pasien dengan gangguan berjalan, terapi latihan menuju ambulasi jalan

perlu diberikan bertahap, dimulai dari kemampuan mempertahankan posisi

duduk statik dan dinamik, keseimbangan berdiri statik dan dinamik kemudian

latihan berjalan. Dalam latihan berdiri perlu selalu diperhatikan bahwa

panggul harus pada posisi ekstensi 00, lutut mengunci pada posisi ekstensi 00

sedangkan pergelangan kaki dalam posisi netral 900 . Pastikan berat badan

tertumpu juga pada tungkai sisi yang sakit. Paralel bar yaitu palang dari besi,

kayu atau bambu yang dipasang sejajar merupakan tempat latihan jalan yang

paling baik. Letakan kaca setinggi tubuh di depan paralel bar agar pasien dapat

melihat sendiri postur berdiri serta jalannya dan melakukan koreksi secara

aktif. Apabila jalan sudah cukup stabil di dalam paralel bar, maka latihan jalan

dapat dilanjutkan dengan memakai tripod, yaitu tongkat yang ujung bawahnya

bercabang tiga.

Untuk menjaga kebugaran fisik dan mental, terapi yang terbaik adalah

biasakan pasien sejak awal aktif semampunya. Pasien jangan dibiarkan

istirahat berkepanjangan. Pasien dianjurkan agar sering duduk, bukan duduk di

tempat tidur melainkan duduk di kursi di luar kamar tidur. Waktu aktif dan

istirahat dijadwalkan secara proporsional sesuai dengan kondisi pasien. Pasien

dimotivasi untuk selalu makan di kamar makan bersama keluarga dan

dibiarkan untuk mengambil makananan pilihannya sendiri. Pasien selalu

dilibatkan dalam aktivitas keluarga bahkan bagi pasien dengan afasia. Pasien

diajak berlatih yang bertargetkan hasil misalnya melempar bola masuk ke

keranjang, bowling kecil, main catur atau halma.

Program latihan untuk stroke fase kronis tidak banyak berbeda dengan fase

sebelumnya. Hanya dalam fase ini sirkuit-sirkuit gerak/aktivitas sudah

terbentuk, membuat pembentukan sirkuit baru menjadi lebih sulit dan lambat.

Hasil latihan masih tetap dapat berkembang bila ditujukan untuk

memperlancar sirkuit yang telah terbentuk sebelumnya, membuat gerakan

semakin baik dan penggunaan tenaga semakin efisien. Latihan endurans dan

penguatan otot secara bertahap terus ditingkatkan, sampai pasien dapat

mencapai aktivitas aktif yang optimal.

Hasil rehabilitasi dapat mencapai berbagai tingkat seperti (a) Mandiri penuh

dan kembali ke tempat kerja seperti sebelum sakit, (b) Mandiri penuh dan

bekerja namun alih pekerjaan yang lebih ringan sesuai kondisi, (c) Mandiri

penuh namun tidak bekerja, (d) Aktivitas sehari-hari perlu bantuan minimal

dari orang lain atau (e) Aktivitas sehari-hari sebagian besar atau sepenuhnya

dibantu orang lain.

BAB III

KESIMPULAN

Stroke merupakan salah satu penyakit yang semakin banyak dijumpai di masyarakat.

WHO mendefinisikan stroke sebagai manifestasi klinis gangguan fungsi otak, baik

fokal maupun global, yang berlangsung cepat, lebih dari 24 jam atau sampai

menyebabkan kematian, tanpa penyebab lain selain gangguan vaskuler. Di Indonesia,

stroke masih merupakan penyebab kematian nomor 1. Secara garis besar stroke dapat

dibedakan menjadi 2, yakni stroke hemoragik dan stroke non hemoragik.

Berbagai faktor memiliki peranan penting dalam meningkatkan resiko terjadinya

stroke. Faktor resiko stroke yang tidak dapat dimodifikasi adalah umur, jenis kelamin,

etnis/ras dan riwayat stroke pada keluarga. Faktor resiko stroke yang dapat

dimodifikasi adalah tekanan darah tinggi, diabetes milletus, hiperlipidemia, obesitas

dan inaktivitas fisik, riwayat stroke sebelumnya, merokok, konsumsi alkohol, asupan

diet tinggi garam dan lain sebagainya.

Tujuan umum penatalaksanaan stroke adalah menurunkan morbiditas dan tingkat

kematian serta mengurangi resiko kecacatan pada penderita. Penatalaksanaan stroke

dimulai dari penanganan pre-hospital yang cepat dan tepat, penanganan selama di

rumah sakit dan penanganan post-hospital.

Penanganan pre-hospital biasanya dimulai dari keluarga. Pada tahap ini peran

keluarga sangat penting dalam hal deteksi dini, sehingga pasien mampu dikirim ke

pusat pelayanan stroke primer dalam kurun waktu kurang dari 4 jam. Perananan

penanganan pre-hospital ini cukup penting, karena dapat mengurangi kerusakan otak

dan komplikasi pada pasien.

Penanganan selama di rumah sakit dapat dibagi menjadi beberapa kelompok, yakni

penanganan ketika di UGD, penanganan di ruangan, dan penanganan secara khusus.

Penanganan secara umum di UGD mencakup evaluasi cepat dan diagnosis, serta

terapi suportif, mencakup ABC, terapi kejang, pengendalian suhu tubuh, pemeriksaan

penunjang, dan sebagainya. Pada penanganan di ruangan, dilakukan monitoring untuk

menjaga keseimbangan cairan, dan nutrisi. Selain itu juga dilakukan pencegahan

terjadinya komplikasi, serta penanganan gejala gejala yang dialami oleh pasien.

Untuk terpi khusus pada stroke dapat dibedakana menjadi 2 kelompok besar. Terapi

khusus untuk stroke non hemoragik mencakup penanganan hipertensi, pemberian

trombolitik, anti platelet, dan juga anti koagulan. Untuk stroke hemoragik, terapi

khususnya dapat dibedakan menjadi 2, yakni terapi konvensional dan terapi

pembedahan.

Penanganan post-hospital dapat dikelompokkan menjadi dua kelompok besar, yakni

prevensi sekunder yang bertujuan untuk mencegah terjadinya stroke berulang, dan

rehabilitasi yang bertujuan untuk mencegah timbulnya komplikasi akibat tirah baring,

menyiapkan/mempertahankan kondisi yang memungkinkan pemulihan fungsional

yang paling optimal, mengembalikan kemandirian dalam melakukan aktivitas sehari-

hari, mengembalikan kebugaran fisik dan mental. Prevensi sekunder ini dapat berupa

perubahan pola hidup pasien, ataupun intervensi factor risiko dengan menggunakan

obat obatan.

DAFTAR PUSTAKA

1. World Health Organization. 2006. Stroke and Its Management.

2. Kelompok Studi Serebrovaskular Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia.

2011. Guidelines Stroke 2011. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia

(PERDOSSI).

3. Sembiring, Krisnarta. 2010. Hubungan Kelainan Jantung dengan Stroke Iskemik

Pada Pasien Rawat Inap Di Bagian Neurologi FK USU/RSUP Haji Adam Malik

Medan.

4. Malaysia Society of Neurosciences. Academy of Medicine Malaysia. 2011.

Management of Ischemic Stroke 2nd Edition. Malaysia : Clinical Practice

Guidelines.

5. Simons, N. E., Menzies, B. & Matthews, M. (2011) A Short Course on early stroke

management. [Online] London,Thomas Telford Publishing

:www.strokeassociation.org [diakses 10th APRIL 2015].

6. National Clinical Guideline for Diagnosis and Initial For Management of Acute

Stroke and Transient Ischemic Attack. 2008. Royal College of Physician. London.

7. Jauch E et al. AHA/ASA Guidelines for the early management of patients with

acute ischemic stroke. Stroke. 2013; 44:870-947.

8. Ringleb PA et al. Guideline for management of ischemic stroke and transient

ischemic attack 2008. The European Stroke Organization (ESO) Executive

Committee and the ESO Writing Committee.

9. Adams HP et al. Emergent use of anticoagulation for treatment of patient with

ischemic stroke. Stroke. 2002;33:856-861.

10. International Citicoline on Acute Stroke: ICTUS, October 2006.

11. Khan S, Adeoye O, Abruzzo TA, Shutter LA, Ringer AJ. Intracranial dural sinus

thrombosis: novel use of a mechanical thrombectomy catheter and review of

management strategis. Clinical Medicine & Research. 2009; 7(4): 157-165.

12. De Freitas GR, Christoph DDH, Bogousslavsky J. Topographic classification of

ischemic stroke, in Fisher M. (ed). Handbook of Clinical Neurology, Vol. 93 (3rd

series). Elsevier BV, 2009.

13. Weaver JP, Fisher M, Subaarachnoid Hemorrhage: An Update of Patogenesis,

Diagnosa and Management. J Neurol Sci. 1994:125 (2): 11931 (midline)

14. Adam HP, Del Zoppo GJ, Von Kummer R. Management of Stroke, A Practical

Guide for The Prevention, Evaluation, and Treatment of Acute Stroke. New

York: Professional Communications, 2002: 25-117

15. Caplan LR. Caplan's Stroke: A Clinical Approach. 4th Ed. Philadelphia:

Saunders, 2009: 641451 446-486

16. Goldstein IN. A Primer on Stroke Prevention and Treatment. An Overview

Based on ANA/ASA Guideline s. 1st Ed. Oxford: Wiley-Blackwell, 2009: 35-84

17. AHA/ASA Guideline. Guideline for The Prevention of Stroke in Patient with

Stroke or Transient Ischemic Attack. Stroke 2011; 42; 227-276.

18. Wirawan, Rosiana P. 2009. Rehabilitasi stroke pada Pelayanan Kesehatan

Primer. Jakarta : Maj. Kedokteran Indonesia.