manajemen kedaruratan pada stroke akut

8/20/2019 Manajemen Kedaruratan Pada Stroke Akut

1/31

MANAJEMEN KEDARURATAN PADA STROKE AKUT

DAN HIPERTENSI

Dr. dr. H.Idham Chalik Sp.S. MH

MANAJEMEN KEDARURATAN PADA STROKE AKUT


2/31

DAN HIPERTENSI

ABSTRAK

Prognosis Stroke Akut sangat tergantung kepada luas lesi dan waktu dari mulai sekarang sampai

pertolongan di rumah sakit. Istilah “Time is Brain” adalah sangat tepat karena proses patobiologiStroke Akut dimulai dengan kerusakan pada tingkat biomolekuler pada jam2 pertama sampai

kerusakan struktural pada hari2 berikutnya.

Berdasar alsaah “Time is Brain” ini manajemen kedaruratan pada Stroke Akut dimulai dengan

!esusitasi "ardiopulmoner dengan berorientasi serebral. #ang dimaksud adalah setelah

stabilisasi AB"$ setiap langkah tindakan medik harus selalu mempertimbangkan kondisi %tak.

&anajemen 'edaruratan selanjutnya ditujukan mengendalikan aktor2 “milieu” otak seperti

keadaan ginjal (airan dan elektrolit$ keadaan )as2 darah dan pulmonal$ pen(egahan dan

pengobatan thd ineksi sekunder. Selanjutnya ditujukan kepada otak sendiri berupa pengendalian

edema serebral dan peninggian tekanan intra(ranial$ manajemen kon*ulsi jika timbul$ gaduhgelisah dan disorientasi sampai keadaan koma$ dengan indikasi khusus dapat dilakukan

!esusitasi 'ardiopulmoner serebral pada hiperakut Stroke$ Pada umumnya goal dari manajemen

Stroke Akut adalah memperke(il daerah “penumbra”pada Stroke Iskemik$

men(egah+mengendalikan komplikasi$ men(egah Stroke ,lang dan memperbaiki 'walitas

“out(ome”

Tekanan darah yang tinggi sering terjadi pada Stroke Akut dan selalu dikaitkan dengan hasil

keluarannya yang buruk. -engan mengontrol tekanan darah pada ase akut akan memperbaiki

prognosis.

'ey ords/ Stroke Akut$ 'edaruratan$ 0ipertensi


3/31

Apa itu Stroke

Stroke ialah ben(ana atau ganguan peredaran darah di otak. -alam bahasa Inggris

dinamai juga sebagai "erebro1as(ular A((ident

)angguan peredaran darah ini dapat berupa /

3. I!kemia. Aliran darah berkurang atau terhenti pada sebagian daerah di otak.4Iskemia

berarti aliran darah berkurang5.2. Perdaraha". Biasanya perdarahan terjadi karena dinding pembuluh darah robek.

)angguan peredarahan ini mengakibatkan #u"$!i otak ter$a$$u$ dan bila berat dapat

mengakibatkan kematia" sebagaian sel1sel otak 4disebut i"#ark 5.

"ontoh + I66,ST!ASI 'AS,S

3. Iwan $ berusia 78 tahun$ tadi pagi jam 39 mendadak mengalami kesulitanmenggunakan tanggan kanannya untuk menulis. 'ira1kira : jam kemudian tangan

dan kaki kanannya menjadi lemah. -i samping itu ia merasa sulit untuk

berkomunikasi. Separo badan kanannya juga menjadi kurang merasa.2. Sulastri$ usia ;9 tahun$ telah lama menderita tekanan darah tinggi dan ken(ing manis.

'elarin$ sewaktu ia asik menonton tele*ise$ mendadak kepalanya sakit sekali.

Beberapa menit kemudian ia menjadi pingsan dan segera dibawa ke rumah sakit.

aktu diperiksa di rumah sakit ditemukan bahwa anggota gerak sebelah kiri lumpuh.

Pada kedua (ontoh di atas kita lihat bahwa gangguan timbulnya mendadak. &emang$

stroke timbulnya mendadak. Stroke dibagi atas 2 jenis$ yaitu Stroke i!kemia danStroke %erdarah.

Iwan$ setelah diperiksa lebih mendalam$ ternyata menderita Stroke iskemia. Pada

Stroke iskemia$ yang disebabkan oleh melambatnya atau terhentinya aliran darah ke

sebagian otak$ penderitanya biasanya tetap sadar.Sulastri$ yang mendadak menjadi pingsan$ setelah diperiksa lebih lanjut$

menderita Stroke berdarah atau Stroke hemoragik. -i otak terjadi perdarahan. Banyak

penderita Stroke hemoragik yang menurun kesadarannya sewaktu serangan.

Ra$am $e&ala Stroke

-ari keterangan terdahulu dapat diahami bahwa gejala Stroke dapat berma(am1ma(am.


4/31

-iantaranya ialah /

1 6umpuh separo badan$ yang kanan atau kiri

1 Separo badan kurang merasa$ terasa semutan$ terasa seperti kena (abe$ terasa seperti

terbakar.

1 &ulut men(ong1 6idah men(ong bila dijulurkan1 Bi(ara menjadi pelo

1 Sulit menelan

1 Bila minum$ suka keselek 1 Bila makan suka keselek

1 Sulit berbahasa$apa yang ingin diu(apkan tidak ketemu kata1katanya

1 Berbi(ara menjadi tidak lan(er$ sepatah1sepatah kata yang teru(apkan1 Bi(ara menjadi tak keruan$ lan(er tapi tak ada arti

1 Tidak dapat memahani bi(ara orang lain

1 Tidak dapat memba(a$menulis

1 Tidak dapat memahami tulisan1 Berjalan sulit$ langka ke(il1ke(il

1 'epintaran mundur$tak dapat berhitung

1 Pelupa1 Penglihatan terganggu$ sebagian lapangan pandang tidak terlihat

1 Pendengaran mundur$ menjadi tuli satu telinga

1 &enjadi puyeng$ tujuh keliling$ *ertigo1 &enjadi mudah menangis

1 &enjadi mudah tertawa

1 &elihat dobel1 'elopak mata sulit dibuka

1 Banyak tidur 1 )erakan tidak terkoordinasi

1 Pingsan$ koma

Me"$apa Stroke dapat ter&adi

%tak membutuhkan banyak oksigen. Berat otak hanya ' () dari berat badan

seluruhnya$ namun oksigen yang dibutuhkannya hamper men(apai '* ) dari kebutuhan badan

seluruhnya. %ksigen ini diperoleh dari darah. -i otak sendiri hampir tidak ada (adangan oksigen.

-engan demikian otak sangat bergantung kepada keadaan aliran darah setiap saat. Bila suplai

oksigen terputus selama


5/31

mempertahankan integritas strukturalnya. -engan demikian masa kelabu yang mempunyai

akti*itas metabolik yang lebih tinggi lebih sensiti*e terhadap iskemia.

'elainan yang terjadi akibat gangguan peredaran darah di otak dapat dibagi atas 2

golongan$ yaitu/

3. Inark iskemik$ disebut juga sebagai Stroke non1hemoragik 2. Perdarahan$ disebut sebagai Stroke hemoragik

Perlu diingat dahwa kedua keadaan ini dapat terjadi bersamaan.

0emoragi dapat meninggikan tekanan di rongga tengkorak dan menyebabkan iskemia di daerah

lain yang tidak terlibat hemoragi. -i daerah iskemia dapat pula terjadi hemoragi. Iskemia otak

merupakan akibat mengurangnya aliran darah di otak$ baik se(ara umum maupun se(ara lo(al.

'ata i!kemia berasal dari kata yunani$ “i!+hei"” 4menghentikan5 dan “haima” 4darah5.

Stroke iskemia$ atau stroke non1hemoragik$ pada kelompok usia di atas 87 tahun$ paling

banyak disebabkan atau ada kaitannya dengan atero sklerosis.

,AKTOR RISIKO -AN KUAT

/. Tekanan darah tinggi 4hipertensi5

'. Penyakit jantung

a. Inark miokard

%. =lektrokardiogram abnormal / disrtimia 4terutama ibrilasi jantung5$ hipertroi bilik

kiri

+. Penyakit katup jantung


6/31

d. )agal jantung kongesti

0. Sudah ada maniestasi aterosklerosis se(ara klinis.

a. )angguan pembuluh darah koroner4angina pektoris5

%. )anggunan pembuluh darah karotis 4terdapat bising di karotis5

+. 6ain1lain / klaudikasio intermiten$ denyut nadi di perier tidak ada.

1. -iabetes mellitus 4penyakit ken(ing manis2. Polisitemia

3. Pernah mendapat Stroke

,a+tor4#aktor re!iko 5a"$ lemah 6mi"or7

3. 'adar lemak yang tinggi di darah

2. 0ematokrit tinggi:. &erokok

8. 'egemukan

7. 'adar asam urat tinggi

;. 'urang gerak badan+olah raga>. ?ibrinogen tinggi

'edaruratan &edi( Stroke Akut

Salah satu komponen krusial dalam penanggulangan stroke adalah upaya terapi

stroke ase akut. Paradigma lama memandang terapi stroke akut dengan (ara pandang

“wait and see”$ sehingga penderita yang mengalami serangan stroke dibawa ke rumah


7/31

sakit hanya jika gejala stroke semakin memberat. Berbagai studi klinik telah

menyimpulkan bahwa serangan stroke

merupakan keadaan darurat yang harus segera ditangani$ sebagaimana penanganan

trauma berat atau infark miokard akut . -engan demikian$ “time is brain” merupakan

(ara pandang yang lebih tepat dalam terapi stroke ase akut.

'eberhasilan terapi stroke akut sangat ditentukan oleh beberapa tahap yang

merupakan mata rantai yang saling berkait. “Stroke chain survival and recovery”

tersebut mel iput i/ 4 3 5 Detect ion$ pengenalan gejala dan tanda1tanda stroke oleh

penderita$ keluarga atau orang di sekitar penderita . 4 2 5 Di spatch $ sistem komunikasi

yang baik antara masyarakat dan rumah sakit. 4 : 5 D e livery $ asilitas pengiriman

penderita ke rumah sakit. Berdasarkan hasil pelayanan ambulans darurat merupakan

komponen paling signiikan yang berhubungan dengan ke(epatan penderita stroke tiba

di unit pelayanan stroke. 4 8 5 D oor $ bagian triage dari instansi rawat darurat. 4 7 5

D ata$ e*aluasi penderita$ termasuk pemerisaan "T s(an kepala. 4 ; 5 D ecision$

penentuan diagnosis dan ren(ana penanganan selanjutnya. -i sini$ peran neurologist

sangat menentukan keberhasilan terapi. 4 > 5 D rug therapy$ pengobatan umum dan

spesiik$ termasuk tindakan bedah bila diperlukan. 4 < 5 Device$ perlengkapan atau

sarana perawatan akut dan rehabilitasi dini.

Sampai saat ini terdapat berbagai bentuk organisasi pelayanan penderita stroke

akut. Setelah tiba di triage dan menjalani e*aluasi di instalasi rawat darurat$ sebagian

besar penderita dirawat di bangsal umum 4 general medical/neurologist words 5.

Sebagian yang lain di rawat di bangsal perawatan khusus stroke 4 strokespesific units5

antara lain$ unit perawatan intensi penderita stroke akut$ unit neurorehabilitasi stroke$


8/31

serta unit perawatan stroke akut dan rehabilitasi dini. ,ntuk unit perawatan intensi

penderita stroke akut 4 stroke intensive care unit 5 disediakan khusus untuk merawat

penderita stroke akut yang berat. &en(ontoh keberhasilan unit perawatan intensi

penyakit jantung koroner 4I"",5$ unit ini hanya melakukan perawatan singkat sampai

beberapa hari saja. ,nit ini dilengkapi berbagai asilitas (anggih$ antara lain alat

pemantau intensi berbagai ungsi isiologik 4jantung$ rehabilitati respiratorik$ dan

neurologik5$ serta kemampuan untuk melakukan tindakan intensi terhadap peningkatan

tekanan intrakranial dan keadaan gawat lainnya. -engan asilitas pemeriksaan (anggih$

pemantauan ketat$ dan perawatan yang sangat intensi$ diharapkan “accute

neurovascular intensive care unit ” ini mampu menurunkan angka kematian penderita

stroke akut. ,ntuk unit @eurorehabilitasi Penderita Stroke yang lebih menekankan

perawatan penderita pas(a stroke daripada perawatan stroke akut. Penderita yang

dirawat di unit ini biasanya sudah selesai menjalani terapi stroke akut di bangsal umum

atau bangsal perawatan khusus stroke akut. ?isioterapi$ terapi wi(ara$ terapi okupasi$

dan upaya neurorehabilitati lain yang dilakukan terutama untuk menurunkan angka

ketergantungan$ atau meningkatkan kemandirian penderita yang mengalami (a(at akibat

stroke. Perawatan di unit ini menunjukkan perbaikan ungsional yang nyata dan lebih

(epat$ adanya perbaikan ungsional yang lebih men(olok pada kelompok usia di bawah

>7 tahun dibanding kelompok usia diatas >7 tahun. -an yang tak kalah pentingnya juga

adalah ,nit Perawatan Stroke Akut dan !ehabilitasi -ini yang melakukan perawatan

penderita stroke akut sesuai prosedur terapi stroke akut dan komplikasinya$ disertai

neurorehabilitasi yang dimulai sedini mungkin. ,nit sema(am inilah yang sekarang

lebih sering dikembangkan sebagai unit stroke. ,paya neurorehabilitasi dilakukan


9/31

se(ara integrati dengan pengobatan stroke akut sejak saat penderita dirawat di unit

stroke. -engan demikian$ neurorehabilitasi merupakan unsur yang tak terpisahkan dari

perawatan penderita stroke akut$ termasuk pula dalam penentuan dan peme(ahan

masalah serta tujuan terapi.

Perawatan penderita di unit stroke di kendalikan oleh tim multidisipliner yang

terdiri dari dokter$ perawat$ isioterapist$ terapist wi(ara+bahasa$ terapist okupasi$

pekerja sosial$ dan ahli gii. -okter spesialis sara 4sebagai ketua tim5 mengendalikan

perawatan penderita di unit stroke. -okter spesialis lain 4kardiolog$ radiolog$ penyakit

dalam$ psikiatrist$ bedah sara$ dan anestesi5 bertindak sebagai konsultan yang

dihubungi sesuai masalah yang dihadapi. 'egiatan masing1masing anggota tim

multidisipliner di(atat dan die*aluasi. ,ntuk menilai dan mengatasinya berbagai

masalah penderita yang dirawat$ tim multidisipliner mengadakan pertemuan berkala

4biasanya setiap minggu5. 4Arisetijono$ 29335

,ntuk assessment di ruang rawat darurat rumah sakit$ e*aluasi harus segera dilakukan

se(ara simultan oleh dokter spesialis sara dan dokter instalasi rawat darurat. Assessment tersebut

meliputi ungsi neurologis dan ungsi *ital yang dilaksanakan se(ara bersama1sama dengan

pemberian tindakan kedaruratan sesuai dengan kondisi pasien pada saat itu bagai basic life

support . &anajemen kedaruratan terhadap pasien stroke akut meliputi tiga proses se(ara paralel$

yaitu 435 manajemen terhadap kondisi mengan(am yang dapat menyebabkan terjadinya

perburukan maupun komplikasi pada ase akut$ 425 e*aluasi medik maupun neurologik dengan

peralatan neuroimaging terkini$ dan 4:5 manajemen terhadap strokenya itu sendiri dengan

pemberian terapi primer 4awal5. Pemeriksaan awal yang harus dilakukan di ruang rawat darurat

adalah pemeriksaan ungsi pernaasan$ tekanan darah$ ungsi jantung$ dan pemeriksaan analisa

gas darah. Se(ara simultan dilakukan pengambilan darah untuk pemeriksaan darah rutin$ kimia


10/31

darah$ pemeriksaan koagulasi darah serta pemeriksaan ungsi hematologi yang lain$ dan

bersamaan dengan tindakan tersebut pasien dipasang inus intra*ena dengan (airan elektrolit

standar hingga diganti dengan (airan lainnya sesuai dengan hasil pemeriksaan kimia darah$ dan

selanjutnya pasien dilakukan pemeriksaan !lektrokardiografi 4=')5. Cuga dilakukan persiapan

pemberian antitrombotik dengan mempertimbangkan beberapa pemeriksaan ungsi koagulasi$

kemudian jika pasien akan diberikan antikoagulan oral maka harus dilakukan pemeriksaan

"nternational #ormali$ed Ratio 4I@!5. Selanjutnya pasien dilakukan pemeriksaan "T S(an

kepala atau &agneti( !esonan(y Imaging 4&!I5 untuk mendapatkan kepastian diagnosis

berdasarkan jenis patologisnya.,ntuk pengelolaan di ,nit Stroke$ setiap pasien stroke akut yang datang di rumah sakit

setelah dilakukan penanganan di ruang Instalasi !awat -arurat maka harus segera di kelola di

,nit Stroke. &anajemen pasien di unit stroke ditujukan untuk pemberian terapi primer$

pengendalian aktor risiko$ men(egah perburukan serta men(egah terjadinya komplikasi pada

ase akut serta manajemen rehabilitasi sedini mungkin dan semuanya dilaksanakan se(ara

komprehensi dan terintegrasi$ dan diawasi selama 28 jam terus menerus$ sehingga diharapkan

dengan manajemen tersebut akan menurunkan angka ke(a(atan$ morbiditas dan mortalitas.

0ingga saat ini masih terdapat beberapa model dalam manajemen pasien stroke di rumah sakit$

misalnya dititipkan di ruang intensi 4I",5$ digabungkan dengan penyakit sara yang lain

maupun yang sudah dirawat tersendiri di unit stroke walaupun mungkin sarana dan prasarananya

masih belum lengkap.

am%ar 1. Alur Pa!ie" Pe"derita Stroke.


11/31

Sumber % "smail Setyopranoto& Bagian "lmu 'enyakit Saraf (K )*+ / )nit Stroke RS)D' Dr

Sard,ito-

Pasien stroke yang dirawat di unit stroke bisa langsung dari instalasi rawat darurat$

poliklinik rawat jalan$ pindahan dari bangsal lain atau bangsal IP$ atau langsung ke unit stroke

4gambar 85$ dan selanjutnya jika setelah melewati ase akut dimana beberapa parameter sudah

menunjukkan adanya perbaikan maka pasien sebut bisa langsung pulang$ pindah bangsal atau

ruang .ery "mportant 'eople ."'0$ dan jika pada ase akut didapatkan adanya tanda1tanda gagal

naas 4respiratory distress5 maka pasien dirujuk ke ruang intensi "ntensif 1are )nit "1)0 untuk

penanganan pemberian *entilator$ dan jika terdapat miokard inark akut atau odem paru akut

maka pasien stroke tersebut dirujuk ke ruang perawatan jantung "ntensif 1are 1ard )nit "11)0.

Pemberian trombolisis pada pasien stroke iskemik akut harus dilakukan di unit stroke dengan

mempertimbangkan beberapa persyaratan yang harus dipenuhi se(ara ketat$ termasuk

pemeriksaan dengan neuro imaging yang terkini sehingga dapat dipastikan terjadinya iskemia

serebral 4Setyopranoto5.,ntuk protokol standard dan clinical pathways pasien stroke akut$ semua tindakan dan

pemberian terapi harus ditulis pada cheklist yang tersedia sesuai dengan protokol$ baik pada saat

pra1rumah sakit sampai pada follow up harian selama mondok di rumah sakit. Berdasarkan

(atatan tersebut perkembangan pasien dapat dimonitor dengan rin(i dan hal itu merupakan

inormasi yang sangat berharga sebagai pembelajaran untuk kasus1kasus lainnya sehingga


12/31


13/31

mendeteksi terjadinya perubahan se(ara (epat kondisi pasien$ sehingga harus segera dilakukan

tindakan medik maupun inter*ensi pembedahan. ,ntuk manajemen se(ara umum terhadap

pasien stroke akut terdiri dari/Sistem respirasi dan kardial$ pemberian (airan dan manajemen

terhadap gangguan metabolik$ pengendalian tekanan darah$ pen(egahan terhadap deep venous

thrombosis dan emboli pulmonum$ pen(egahan terhadap aspirasi pneumonia dan ineksi lainnya$

serta pen(egahan dekubitus. &anajemen tersebut dilaksanakan se(ara simultan$ komprehensi

dan terintegrasi$ sehingga diharapkan akan menurunkan angka ke(a(atan$ morbiditas$ dan

mortalitas serta meningkatkan kemadirian pasien jika sudah pulang.

-eteksi dini dan tindakan se(ara (epat terhadap komplikasi neurologik pada stroke iskemik

akut maupun stroke perdarahan merupakan salah satu aktor yang akan meningkatkan survival

pasien pada ase akut kejadian serangan stroke. Tindakan tersebut membutuhkan sarana

prasarana medis yang lengkap$ sumber daya manusia yang terlatih$ serta monitoring kondisi

neurologik se(ara kontinyu yang dilakukan baik di unit stroke$ maupun di ruang neurointensi.

Penatalaksanaan spesiik berupa/

stroke non hemoragik / asetosal$ neuroprotektor$ trombolisis$ antikoagulan$ obat hemoragik dan

stroke hemoragik/ mengobati penyebabnya$ neuroprotektor$ tindakan pembedahan$ menurunkan

TI' 4Tekanan Intrakranial5 yang tinggi.Beberapa keadaan yang mungkin sebagai penyebab terjadinya perburukan pada stroke akut

harus se(ara (epat dilakukan e*aluasi .alaupun se(ara umum pada pasien didapatkan seakan1

akan dalam kondisi normal se(ara isiologis$ tetapi dokter tidak salah untuk melakukan e*aluasi

melihat kondisi pasien tersebut dengan beberapa parameter$ yaitu/ penurunan tekanan darah

se(ara (epat pada hipertensi pasien stroke akut bisa merupakan suatu tanda yang membahayakan$

dan bukan sesuatu yang baik$ hipotermia mungkin lebih baik daripada normotermia$ pemberian


14/31

makan lebih dini baik melalui mulut maupun nasogastric tube 4@)T5 pada pasien stroke akut

dengan disasia akan meningkatkan kejadian aspirasi.Perhimpunan -okter Spesialis Sara Indonesia 4P=!-%SSI5 tahun 299> sudah membuat

pedoman terapi terhadap stroke akut yang dapat diterapkan di ,nit Stroke dan Instalasi !awat

-arurat. Pasien stroke di ,nit Stroke$ berasal dari Instalasi !awat -arurat$ I",$ I"",$ unit

perawatan lainnya di rumah sakit yang sama$ atau rujukan oleh dokter se(ara indi*idu$ atau dari

rumah sakit+institusi pelayanan kesehatan lainnya melalui unit rawat jalan$ dan rangkaian

tindakannya dibagi berdasarkan beberapa stadium$ yaitu/

a. Stadium 0iperakut

Tindakan pada stadium ini dilakukan di Instalasi !awat -arurat dan merupakan

tindakan resusitasi serebrokardiopulmoner. ,saha neuroresusitasi lebih diutamakan agar

kerusakan organ otak dibatasi seke(il mungkin disamping penyelamatan jiwa pasien.

Sebaiknya pasien dilakukan pemberian oksigen 2 6+menit dan pemberian (airan

kristaloid+koloid$ hindari pemberian (airan dekstrosa atau saline dalam air. Pemeriksaan

sistim koagulasi dan hemostasis serta pemeriksaan kimia darah dilakukan sebelum pasien

dipindahkan ke ,nit Stroke. Pada stadium hiperakut pasien dilakukan pemeriksaan "T

s(an otak$ elektrokardiograi$ oto thoraks$ darah perier lengkap dan jumlah trombosit$

protrombin time$ APTT$ glukosa darah$ kimia darah termasuk elektrolit$ jika hipoksia

dapat dilakukan pemeriksaan analisa gas darah dan pemeriksaan "S? 41erebrospinal

(luid 5 bila (uriga kasus perdarahan sub1ara(hnoid. Tindakan suporti lain yang harus

dilakukan di Instalasi !awat -arurat adalah stimulasi dini terhadap penderita lebih

ditujukan terhadap keadaan kognisi dan mental penderita serta memberikan penjelasan


15/31

pada keluarga penderita agar keluarga tenang dalam menghadapi krisis yang menimpa

penderita. 4Setyopranoto5.

-alam stadium ini$ tugas dokter yakni menentukan diagnosis stroke

berdasarkan anamnesis$ pemeriksaan isik dan "T s(an otak+&!I otak$

menetukan jenis terapi sesuai patologi stroke$ S%P 4Standar %perasional5 dan

guidelines $ mengatasi penyakit penyerta seperti / Diabetes +ellitus 4-&5$

hipertensi$ ginjal$ jantung$ pneumoni dll. ,ntuk perawat mahir mereka harus

mempertahankan jalan napas tetap paten dan sirkulasi agar tetap adekuat dengan

inuse (airan isotonis$ memonitor tanda *ital se(ara berkala 4tekanan darah$

rekuensi nadi$ suhu$ dan rekuensi pernaasan5. 6aporkan bila ada kelainan atau

perubahan signiika$ monitor status .neurologis 4)"S+*lasgow 1oma Scale$

pupil$ ungsi motorik dan ungsi sensorik5$ mengatur posisi dengan ele*asi

kepala 371:9 derajat bila tidak ada kontra indikasi$ memberikan oksigen sesuai

kebutuhan atau 312 6+menit$ bila gelisah$ periksa undus kandung ken(ing$ bila

penuh keluarkan dengan kateter @eolation$ melakukan sei$ure pre caution$

memonitor kadar gula darah dan pertahankan kadar gula darah dalam batas

normal 4Arisetijono$ 29335.

b. Stadium Akut

Asuhan medis yang dilakukan terhadap pasien stroke akut pada stadium ini

meliputi tindakan terapi isik$ okupasi$ wi(ara dan psikologis serta melakukan telaah

sosial untuk membantu pemulihan penderita. Penjelasan dan edukasi kepada keluarga

penderita diperlukan yang menyangkut dampak stroke terhadap penderita dan keluarga

serta tata(ara perawatan penderita yang dapat dilakukan keluarga. Tujuan


16/31

penatalaksanaan stroke akut 435 menetapkan diagnosa stroke se(ara pasti$ 425

meminimalisasi (edera otak iskemik ataupun hemoragik men(egah dan mengobati

komplikasi yang terjadi$ 485 men(egah stroke berulang$ dan 475 memaksimalkan kualitas

hidup penderita stroke. 4Setyopranoto5.

Pada stadium ini tugas dokter yakni melakukan follow up terhadap

perkembangan kondisi pasien dan mendeteksi serta menangani komplikasi

$mengadakan konsultasi ke bidang lain sesuai dengan penyakit yang menyertai

penderita/ jantung$ paru$ ginjal$ hipertensi$ endokrinologi$ hematologi dll dan

memulai pre*ensi sekunder. ,ntuk perawat mahir$ melakukan assesment se(ara

teratur/ tingkat kesadaran$ tanda *ital dan besar pupil serta ungsi motorik dan

sensorik$ melakukan assesment ungsi kandung kemih berupa pengukuran sisa

urin sesudah berkemih$ melakukan assesment terhadap kemampuan menelan

pasien$ memonitor keseimbangan (airan$ mengkaji kemampuan pasien untuk

mobilisasi 4duduk$ pindah dan berdiri5 dan lain lain. ,ntuk terapis sosial$

memberikan (ara1(ara praktis untuk mengatasi persoalan terutama yang

berhubugan dengan kondisi sosial yang ada$ mempunyai peran penting untuk

mempersiapkan pemulangan pasien termasuk membantu pasien dan keluarga

mewujudkan keinginan1keinginan mereka$ bekerja sama dengan ketua tim dan

anggota tim lainnya dalam menangani pasien stroke sesuai dengan

keterbatasannya$ serta memberikan konsultasi gii kepada pasien dan keluarga

pada saat dirawat dan sesuadah pulang rawat.


17/31

-ari uraian diatas dapat kita lihat bahwa dengan adanya stroke unit akan

mampu memberikan kesempatan kepada pasien yang mengalami stroke bahwa

mereka mempunyai kesempatan untuk sembuh se(ara maFimal. 4Arisetijono5

/. Ma"a&eme" Umum di U"it Stroke

a. &anajemen Calan @aas

Terdapat laporan tentang kondisi beberapa pasien pada ase akut stroke didapatkan

adanya hipoksemia 4penurunan oksigen dalam darah5 4Sulter et al.$ 29995. Penyebab

hipoksemia adalah sangat kompleks$ misalnya akibat penyakit paru atau jantung$

penurunan ungsi *entilasi$ kejang umum epilepsi$ sumbatan jalan naas$ gagal jantung$

dan penurunan kemampuan perubahan gas pada paru yang disebabkan oleh pneumonia$

atelektasis$ dan emboli pulmonum 4Bassetti et al.$ 299;5. Pemeriksaan Analisis )as

-arah 4A)-5 atau pengukuran tekanan parsial "%2 4p"%25 ekspirasi harus dilakukan

terhadap pasien yang didapatkan adanya tanda gejala gangguan ungsi respirasi atau

kondisi stroke yang parah. Se(ara eksperimantal$ penggunaan oksigen intraserebral dapat

diukur dengan pemeriksaan 'ositron !mission Tomography 4P=T5 atau dilakukan

estimasi terhadap hasil pemeriksaan &!I 4)eisler et al.$ 299;5. &empertahankan saturasi

oksigen diatas E2G sangat direkomendasikan 4Adams Cr et al.$ 299: Toni et al.$ 3EE85

dan dapat dipertahankan se(ara maksimal dengan pemberian oksigen 218 liter+menit

melalui nasal tube. Pada pasien dengan desaturasi oksigen pada malam hari 4nocturnal

o3ygen desaturation5 oleh karena apnea sumbatan$ pemberian tekanan oksigen non1

in*asi se(ara terus menerus melalui nasal tube atau masker wajah sangat membantu

untuk memperbaiki kondisi tersebut 4Irano et al.$ 29925. Cika situasi dimana intubasi

harus diberikan$ maka perlu dipertimbangkan beberapa kondisi pasien misalnya$


18/31

kemampuan pasien untuk mempertahankan oksigenasi jaringan yang men(ukupi$

penggunaan sedasi selama prosedur intra1arterial$ risiko bronkhoaspirasi$ manajemen pra1

operasi oleh karena eek massa$ dan terapi hipotermia. Prognosis pasien yang terpasang

intubasi endotrakheal kebanyakan sangat buruk 4Steiner et al.$ 3EE>5.

b. &anajemen 0ipertensi

Selama masa stroke akut$ kebanyakan pasien mengalami peningkatan tekanan darah

4H389+E9 mm0g5$ walaupun mereka tidak mempunyai riwayat hipertensi sebelumnya

46eonardi1Bee et al .$ 29925. Pemberian terapi antihipertensi jika didapatkan tekanan

darah yang tinggi 4hipertensi emergensi5 diberikan dengan pertimbangan bukan hanya

terhadap otak saja$ tetapi juga terhadap kerusakan organ lain misalnya jantung dan ginjal.

&eskipun demikian jika tekanan darahnya rendah pada pasien yang mempunyai riwayat

hipertensi pada ase akut serangan stroke$ hal tersebut mungkin menandakan deteriorasi

neurologis dini atau peningkatan *olume inark$ dan merupakan outcome yang buruk

pada bulan pertama saat serangan$ khususnya penurunan tekanan darah sistolik lebih dari

29 mm0g 4"astillo et al .$ 29985. Seperti sudah dijelaskan sebelumnya tentang risiko

perdarahan ulang$ maka tekanan darah harus diturunkan se(ara progresi jika didapatkan

adanya perdarahan intraserebral spontan dan juga perdarahan sub1ara(hnoid. Pada

kebanyakan kasus stroke iskemik akut$ tekanan darah tidak boleh diturunkan$ dan hanya

direkomendasikan pemberian anti hipertensi jika didapatkan tekanan darah sistolik lebih

dari 229 mm0g atau diastolik lebih dari 329 mm0g 4Adams Cr et al .$ 299: Toni et al-$

3EE85. Cika anti hipertensi memang perlu dipertimbangkan untuk diberikan$ maka

ditargetkan tekanan darah sistolik kira1kira pada le*el 3


19/31

terapi trombolisis atau pemberian heparin$ maka tekanan darah sistolik tidak boleh labih

dari 3


20/31

'ehilangan berat badan hingga 7139G sering dijumpai pada pasien stroke pada

minggu awal setelah serangan stroke 4?inestone et al-& 3EE75. &alnutrisi dan khususnya

hipoalbuminemia akan meningkatkan risiko kejadian komplikasi$ juga akan

mempengaruhi Body +ass "nde3 4B&I5 4?ood Trial "ollaboration$ 299:5. -isagia

dijumpai kurang lebih 79G pada pasien stroke ase akut 4&artino et al .$ 29975$ dan

kemudian akan menurun dengan *ariasi yang berbeda. -eteksi adanya disagia sangat

tergantung dengan ketelitian pemeriksaan dan sering se(ara klinis tersembunyi$ dan

mun(ul dalam beberapa minggu setelah serangan stroke 4&artino et al .$ 29975. Seperti

halnya pada malnutrisi$ disagia juga merupakan prediktor adanya komplikasi$

kelambatan perbaikan$ dan perburukan outcome 4Sharma et al .$ 29935. Pasien stroke

dengan lesi di batang otak$ atau lesi luas di hemiser$ mempunyai risiko lebih tinggi untuk

terjadinya bronkhoaspirasi 4Smithard$ 29925. Tanda1tanda adanya bronkhoaspirasi harus

selalu diperhatikan setiap saat$ misalnya batuk atau perubahan suara setelah menelan$

demam berulang atau persisten$ perkusi dan auskultasi dinding dada memperlihatkan

tanda1tanda abnormal$ desaturasi oksigen$ takhipnea$ dan takhikardia. Cika pasien dapat

minum air sedikit demi sedikit kemudian dinaikkan *olumenya dan pasien tidak terbatuk

atau tidak terjadi perubahan suara 4-ePippo et al 3EE85$ maka diet normal bisa

diusahakan. Tetapi jika pasien tidak bisa menelan (airan dengan aman$ maka (airan yang

lebih kental 4sema(am jelly5 mungkin bisa diusahakan. =*aluasi terhadap status nutrisi

pada pasien stroke akut saat masuk rumah sakit meliputi penghitungan Body +ass "nde3

4B&I5$ pemeriksaan darah rutin$ albumin$ kreatinin kadar *itamin untuk pasien yang

mempunyai indikasi dan jika memungkinkan. Selanjutnya pasien dilakukan penilaian

terhadap adanya insuisiensi nutrisi dengan (ara mengestimasi intake kalori harian$ atau


21/31

dengan menghitung kalori se(ara sistematik. Seminggu sekali ditimbang untuk melihat

perkembangan berat badannya$ dan juga untuk mendeteksi risiko timbulnya malnutrisi

dengan menggunakan skor 'ondrup 4'ondrup et al .$ 299:5. Selain disagia$ pasien

dengan skor Body +ass "nde3 4B&I5 rendah saat masuk rumah sakit$ adanya komplikasi

medis$ nasu makan menurun$ dan adanya disungsi kogniti mungkin berisiko juga untuk

terjadinya malnutrisi setelah stroke. Pada saat dilakukan pengawasan terhadap status

nutrisi$ harus juga diperhatikan kadar gula dan jika didapatkan hiperglikemia maka harus

dilakukan koreksi juga$ terutama pasien stroke dengan hiperglikemia saat masuk rumah

sakit. Setelah dilakukan e*aluasi disagia pada pasien stroke selama perawatan$ maka

dapat diprediksi apakah pasien dapat dengan aman menelan terhadap beberapa makanan

termasuk yang berbentuk (airan$ (airan yang kental atau sama sekali tidak bisa menelan.

Selanjutnya pasien harus dilakukan pemberian @a"l intra*ena$ dan se(ara berkala setiap

hari dilakukan tes menelan (airan. Pasien dengan disagia yang persisten tidak hanya

mempunyai risiko terjadinya aspirasi air liurnya sendiri maupun (airan lambung$ tetapi

juga bisa berasal dari makanan yang diberikan melalui nasogastric tube. =*aluasi dan

latihan menelan yang dibimbing oleh perawat yang terlatih atau oleh isioterapis terhadap

pasien disagia yang persisten mempunyai kontribusi terhadap perbaikan disagianya

4"arnaby et al-$ 299;5. Pemeriksaan umum dan latihan yang dilakukan terhadap pasien

disagia meliputi menaikkan posisi kepala pasien di tempat tidur dengan segera sebagai

upaya mobilisasi setiap hari.

&obilisasi dengan (ara pasien turun dari tempat tidur$ menghindari obat1obat yang

bereek sedati$ higiene rongga mulut yang baik$ adaptasi terhadap pakaian$ suhu$ dan

rasa makanan akan sangat membantu untuk perbaikan menelan dan rehabilitasinya. Cika


22/31

didapatkan adanya hipersali*asi$ (egukan 4hiccup5$ dan mual maka harus diterapi dengan

segera. Cika didapatkan disagia berat dan persisten$ mak pemberian makanan harus

dilakukan melalui nasogastric tube dan paling lambat pada hari kelima setelah serangan

stroke$ tindakan tersebut akan menurunkan mortalitas dan perbaikan outcome 4-ennis et

al-$ 2997 @akajima et al .$ 299;5. Pemberian nutrisi parenteral dilakukan melalui tube$

dan amati jika terjadi regurgitasi$ diare dan hiperglikemia. Pemberian makanan melalui

tube sebaiknya dihentikan minimal 8 jam sebelum tidur malam$ karena pada saat itu

risiko gastric reflu3 lebih tinggi$ dan pada keadaan tersebut se(ara isiologis terjadi

proses pengasaman (airan gaster.

d. &anajemen @eurorehabilitasi

Pengenalan se(ara dini rehabilitasi pada pasien stroke akut dapat meningkatkan

prognosis ungsional Stroke )nit Trialists2 1ollaboration$ 29995 dan merupakan salah

satu permasalahan yang sangat penting mengapa pasien stroke akut yang dirawat di unit

stroke lebih baik outcome ungsionalnya dibandingkan dengan yang dirawat diluar unit

stroke 4Corgensen et al-& 3EEE5. ,sia lanjut bukan sebagai alasan untuk tidak dilakukan

program rehabilitasi 4Corgensen et al .$ 29995. Program rehabilitasi se(ara dini merupakan

tindakan yang strategis untuk beberapa kondisi pada pasien stroke akut$ misalnya

disagia$ dan imobilitas$ risiko jatuh$ (edera pada kulit$ nyeri$ (edera bahu dan depresi

4Tutuarima et al-$ 3EE>5.

'eberhasilan manajemen stroke sangat tergantung dari ke(epatan$ ke(ermatan dan

ketepatan terhadap penanganan awal$ diagnosis maupun terapi emergensi dirumah sakit.

Pemeriksaan se(ara general selama ase akut stroke akan meningkatkan outcome

prognosis. -eteksi klinis yang eekti sebelum dirujuk ke rumah sakit atau sistem triase


23/31

dan selanjutnya segera dirujuk ke unit stroke$ juga akan meningkatkan outcome

prognosisnya oleh karena semua tindakan dan penanganan pasien stroke di unit stroke

sesuai dengan standar manajemen stroke terkini. &anajemen pasien stroke pada tingkat

pra rumah sakit$ instalasi gawat darurat dan pemberian terapi se(ara dini mempunyai

kontribusi yang besar terhadap keselamatan pasien 4Setyopranoto5.

Cadi$ rekomendasi untuk pembentukan center stroke yang komprehensi dan

mampu menyediakan keseluruhan spektrum penanganan bagi pasien dengan stroke dan

penyakit serebrovaskuler yang didukung oleh evidence based medicine yang penting

untuk sebuah stroke center yang komprehensi dan kemampuannya untuk menyediakan

berbagai penanganan khusus yang diperlukan pasien dengan "- 41erebrovaskular

Disease5 serius. Area ini termasuk / Personel pelayanan kesehatan dengan keahlian

spesiik didalam sejumlah disiplin ilmu termasuk bedah sara dan neurologi vaskuler $

'emampuan neuroimaging yang maju seperti &!I 4 +agnetic Resonance "maging 5 dan

berbagai tipe angiografi serebral $ Teknik bedah dan endovaskuler termasuk clipping dan

coiling aneurisma intrakranial $ endarterectomy karotis$ dan terapi trombolitik

intrakranial $ Serta inrastruktur spesiik lainnya dan elemen program seperti I",

4 "ntensive 1are )nit 5 dan register stroke.

Persyaratan minimum untuk unit stroke meliputi / 435 -apat memberikan perawatan

stroke dan prosedur operasinya$ 425 'erjasama yang erat antara tim dokter untuk

melakukan e*aluasi dan perawatan$ 4:5 Adanya personel perawat khusus yang terlatih$ 485

-apat memberikan rehabilitasi dini$ termasuk terapi wi(ara$ terapi okupasi dan terapi

isik$ 475 Adanya asilitas rehabilitasi$ 4;5 Adanya asilitas pemeriksaan penunjang yang

siap 28 jam$ meliputi "T s(an 41omputeri$ed Tomography Scanning 5$ =')


24/31

4=le(tro(ardiography5$ ==)4=le(troen(ephalography5$ laboratorium dan neurosonologi$

4>5 Adanya instalasi pemeriksaan tekanan darah$ gas darah$ glukosa darah dan temperatur

badan$ 4


25/31

299< 3; 39 2: 37 8; 3; 32;

299E 3: E E 39 2> E >>

Ta%el o%at a"tihiperte"!i pada Stroke Akut.

olo"$a" 8

O%at

Meka"i!me Do!i!i Keu"tu"$a" Keru$ia"

Tia9id

-iaoksid Akti*asi ATP1

sensiti*e

'1(hannels

I bolus/791

399mgI

inus/371

:9mg+menit

AwitanJ7menit !etensi (airan dan

garam$ hiperglikemia

berat$durasi lama431

32 jam5

ACEI

=nalaprilat A"= inhibitor 9$;2713$27

mg$Iselama 37

menit

AwitanJ37

menit

-urasi

lama4;jam5$disungsi

renal

Cal+ium

Cha""el

:lo+ker

@ikardipin

"le*idipin

erapamil

Penyekat kanal

kalsium

7mg+jam

I$2$7mg+jam

tiap37menit$sampa

Awitan (epat

431

7menit5$tidak

Takikardia atau

bradikardia$hipotensi

$


26/31

-iltiaem i 37 mg+jam terjadi rebound

yang bermakna

jika dihentikan

=liminasi tidak

dipengaruhi

oleh disungsi

hati atau

renal$potensi

interaksi obat

renda$awitan

(epatJ3

menit$tidak

terjadi rebound

atau

takiilaksis

-urasi lama481;jam5

:eta

:lo+ker

6abetalol

=smolol

Antagonis

reseptor

a3$K3$β2

Antagonis

selekti reseptor K3

391


27/31

Tiopental

Trimetaan

?enoldipam

Sodium

@itroprusid

@itrogliserin

Akti*asi

reseptor )ABA

Blokade

ganglionik

Agonis -A13

dan reseptor a2

@itro*asodilato

r

@itro*asodilator

:91;9 mg I

317mg+menit I

9$9931

3$;Lg+kg+menit

Itanpa bolus

9$271

39Lg+kg+menit I

71399Lg+kg+menitI

Awitan (epat

42menit5$durasi

singkat 471

39menit5

Awitan

segera$durasi

singkat 47139

menit5

Awitan

J37menit$

durasi 39129

menit

Awitan 31

2menit$durasi

singkat421:

menit5

Awitan 312menit$durasin:

18 menit

-epresi miokardial

Bronkospasme$

!etensi urin$

Siklopegia$

&idriasis

0ipokalemia$

Takhikardia$

Bradikardia

'era(unan sianid$

asodilator

serebral4dapat

mengakibatkan

peningkatan tekanan

intrakranial5$

!eleks takhikardia

Produksi&ethemoglobin$

!eleks

takhikardia

belum tersedia di indonesia

Penatalaksanaan 0ipotensi pada Stroke Akut

0ipotensi arterial pada Stroke akut berhubungan dengan buruknya keluaran neurologis$

terutama bila T-SJ399 mm0g atau T--J>9 mm0g. %leh karena itu$hipotensi pada Stroke akut

harus diatasi dan di(ari penyebabnya$ terutama diseksi aorta$ hipo*olemia$perdarahan$dan

penurunan "ardia( %utput karena iskemia miokardial atau aritmia.


28/31

Penggunaan obat *asopresor dapat diberikan dalam bentuk inus dan disesuaikan dengan

eek samping yang akan ditimbulkan seperti takikardia. %bat1obat *asopressor yang dapat

digunakan antara lain$enilephrin$ dopamine$ dan norepinerin. Pemberian %bat1obat tersebut

diawali dengan dosisi ke(il dan dipertahankan pada tekanan darah optimal$yaitu T-S berkisar

389 mm0g pada kondisi akut Stroke.

%bat intra*ena untuk meningkatkan tekanan darah pada Stroke akut

olo"$a"

o%at

Meka"i!me Do!i!i Keu"tu"$a" keru$ia"

@orepinerin

-opamin

?enilerin

Agonis reseptor

a3$ a2$ K3

agonis reseptor

a3 pada dosisi

tinggi

Agonis reseptor

a3 dan a2

8Lg+ml$dimulai

3µg+menit$

titrasi

H39Lg+kg+meni

t

=ek minimal

pada reseptor

K4tidak

mempengaruhi

kontraktilitas

dan irama

jantung

!eleks bradikardia$

asokonstriksi sistemik

dapat memperburuk ungsi endorgan

Takiaritmia$ nekrosis

ekstremitas karena

iskemia dengan

ekstra*asasi$peningkatan

tekanan intraokular

!eleks bradikardia

belum tersedia di Indonesia

DAFTAR PUSTAKA

Arisetijono$ Peran Stroke ,nit dalam penanganan 'omprehensi Penderita Stroke$ -iakses

Tanggal 3: ebruari 2933


29/31

Adams$ 0.P. Cr.$ Adams$ !.C.$ Brott$ T.$ el al.$. )uindelines or the =arly &anagement o Patients

with Is(hemi( . Stroke 299: / :8/ 397;139


30/31

Steiner.$ suatu guidelines terkini merekomendasikan untuk pemberian anti hipertensi jika didapat

kan tekanan darah sistolik lebih dari 3;9 mm0g dan diastoli( lebih dari E7 mm0g.299;. 22/

2E81:3;.

Sharma$ seperti halnya pada malnutrisi$disagia juga merupakan predi(tor adanya

komplikasi$kelambatan perbaikan$dan perburukan out(ome.2993.

Smithard$ pasien Stroke dengan lesi dibatang otak$ atau lesi luas di hemiser$ mempunyai resiko

lebih tinggi untuk terjadinya bronkhoaspirasi.2992. 38/31


31/31

$. Petugas kesehatan %aik &eramedis dan dokter harus mengena tanda dan

gejaa a'a Stroke.(. Fasiitas rumah sakit khususn#a Unit Stroke dan keengka&ann#a sudah

seharusn#a ada dirumah sakit RSUD Sa'erigading Pao&o.). Ada Struktur *rganisasi untuk &enanganan Stroke akut.

manajemen kedaruratan pada stroke akut

Documents