manajemen pasien koma

7/21/2019 Manajemen Pasien Koma

http://slidepdf.com/reader/full/manajemen-pasien-koma 1/9

Manajemen Pasien Koma

Pendahuluan

Pasien dalam keadaan penurunan kesadaran sedang atau berat dapat

dikategorikan sebagai stupor atau koma. Keadaan ini merupakan keadaanemergensi atau gawat darurat bila terjadi akut. Banyak variasi penyebab baik itu

keadaan metabolik atau suatu proses intrakranial yang dapat mengakibatkan

pasien dalam keadaan stupor atau koma ini. Adapun manajemen pada pasien

seperti ini haruslah berfokus untuk menstabilkan keadaan pasien, menegakkan

diagnosis, dan menatalaksana pasien berdasarkan penyebab dari penyakit

tersebut.

Dalam menangani pasien dalam keadaan stupor dan koma untuk pertama kali

ada beberapa pertanyaan dalam benak kita sebagai pertimbangan yaitu :

• anda vital

• !alan "afas

Pasien stupor dan koma beresiko tinggi untuk terjadinya aspirasi, yang

disebabkan karena hilangnya re#eks batuk dan muntah, hipoksia, yang terjadi

karena hilangnya kemampuan bernafas. Pemasangan endotra$heal tube %&'

dengan intubasi merupakan $ara yang paling efektif untuk menjaga jalan nafas

baik dan oksigenasi yang adekuat.

Bila pasien dalam keadaan koma yang dalam atau adanya tanda gangguan

respirasi lebih baik kita memanggil dokter Anestesi untuk melakukan intubasi.

Pada pasien stupor dengan pernafasan yang normal dapat kita berikan ()) *

oksigen dengan fa$e mask sampai hipoksemia tidak kita temukan.

• +iwayat penyakit sebelumnya

akukan deskripsi pasien dengan $epat mengenai riwayat penyakit sekarang dan

dahulu baik medis maupun neurologis. riwayat trauma, pemakaian obat-obatan,

atau terpapar oleh toksin

Kerabat, teman, personil ambulan$e, atau orang lain yang terakhir kali kontak

dan mengetahui keadaan pasien sebaiknya kita suruh tunggu untuk

menanyakan keadaan pasien sebelum kejadian.

• elakukan pemeriksaan Penunjang

/etelah keadaan umum pasien kita dapat langkah selanjutnya adalah

memberikan terapi emergensi dan melakukan pemeriksaan penunjang yangdiperlukan, antara lain :



o Konsultasi ke anestesiologis bila diperlukan intubasi atau lakukan intubasi

bila telah mendapat pelatihan dari Advan$e rauma ife /upport %A/'

ataupun Advan$e 0ardia$ ife /upport %A0/'.

o Pasang jalur intrravena %iv line'

akukan pemeriksaan kadar gula sewaktu dengan glu$ose sti$k. 1al ini harus

dilakukan se$epatnya, karena hipoglikemia merupakan kasus yang dapat

ditangani se$ara $epat sebagai penyebab stupor atau koma yang dapat disertai

keadaan lain seperti sepsis, henti jantung, atau trauma

o akukan pemeriksaan darah antara lain :

Kimia darah % glukosa darah sewaktu, elektrolit, B2"3ureum, kreatinin'

1itung darah lengkap

Analisa gas darah

Kalsium dan magnesium

Protrombin time %P'3 partial thromboplastin time %P'

Bila etiologi dari koma tidak jelas lakukan pemeriksaan skrining toksikologi, tes

fungsi tiroid, fungsi hepar, kortisol serum, dan kadar ammonia.

o akukan pemasangan folley $atheter

o akukan pemeriksaan urinalisa, elektrokardiogram %&K4' dan rontgenthoraks.

o Berikan terapi emergensi. 1al ini dapat diberikan 5dilapangan5 atau bila

etiologi dari penyebab koma tidak jelas. Diantaranya :

hiamin ()) mg iv % dimana pemberian tiamin dapat mengembalikan pasien dari

koma yang disebakan karena de6siensi thiamin akut %7erni$ke ensefalopati'.

1arus diberikan sebelum pemberian dekstrose karena hiperglikemi dapat

menyebabkan konsumsi thiamin yang berlebihan dan memperburuk keadaan

pasien.

8) * dekstrose 8) ml %( ampul' iv

"alo9one %"ar$an' ). ; ).< mg iv, pada keadaan koma yang disebabkan

intoksikasi opiat. Dosis dapat diberikan sampai () mg.

=luma>enil %+oma>i$on' ).? ; (.) mg iv, diberikan pada pasien yang koma

di$urigai karena intoksikasi ben>odia>epin. Dosis dapat diberikan hingga @ mg

dan jangan diberikan bila telah terjadi kejang pada pasien, karena #uma>enil ini

dapat menimbulkan kejang.

Etiologi Koma



/e$ara umum stupor dan koma dapat disebabkan menjadi tiga kategori besar :

(. Kelainan struktur intrakranial %@@ *'

Kebanyakan kasus ditegakkan melalui pemeriksaan imajing otak % $omputed

tomography 0 or magneti$ resonan$e imaging +C atau melalui lumbal

punksi P.

?. ? .Kelainan metabolik atau kera$unan %*'

Dikon6rmasi melalui pemeriksaan darah, tapi tidak selalu positif.

@. Kelainan psikiatris %(*'

/tupor atau koma disebabkan oleh penyakit mempengaruhi kedua hemisfer otak

atau batang otak. esi unilateral dari satu hemisfer tidak menyebabkan stupor

atau koma ke$uali massa tersebut besar hingga menekan hemisfer kontralateral

atau batang otak. Koma yang disebabkan kelainan fokal di batang otak terjadi

karena terganggunya reti$ular a$tivating system. Kelainan metabolik dapat

menyebabkan gangguan kesadaran karena efek yang luas terhadap formasio

retikularis dan korteks serebral.

iga penyebab koma yang dapat $epat menyebabkan kematian dan dapat

ditangani antara lain :

(. 1erniasi dan penekanan batang otak : spa$e o$upying lession yang

menyebabkan koma merupakan keadaan emergensi bedah saraf.?. Peningkatan tekanan intrakranial %CK' : peningkatan CK dapat

menyebabkan gangguan perfusi otak dan global hypo9i$-is$hemi$ injury.@. eningitis atau en$ephalitis : kematian akibat meningitis bakterialis atau

herpes en$ephalitis dapat di$egah dengan terapi se$epatnya.

Penyebab koma seringkali dapat ditentukan melalui anamnesis perjalanan

penyakit melalui keluarga, teman, personel ambulan, atau orang lain yang

terakhir kontak dengan pasien dengan menanyakan :

o Kejadian terakhir

o +iwayat medis pasieno +iwayat psikiatrik



o Ebat-obatan

o Penyalah gunaan obat-obatan atau alkohol

Dengan atau tanpa anamnesis, petunjuk penyebab koma dapat juga ditegakkan

melalui pemeriksaan 6sik :

anda vital : hipertensi yang berat dapat disebabkan oleh lesi intrakranial

dengan peningkatan CK atau ensefalopati karena hipertensi.

Kulit : tanda eksternal dari trauma, neddle tra$k, rash, $herry redness

% kera$unan 0E', atau kuning

"afas : alkohol, aseton, atau fetor hepati$us dapat menjadi petunjuk

Kepala : tanda fraktur, hematoma, dan laserasi

1 : otorea atau rhinorea 0/=, hemotimpanum terjadi karena robeknya

duramater pada fraktur tengkorak, tanda gigitan pada lidah menandakan

serangan kejang.

eher %jangan manipulasi bila ada ke$urigaan fraktur dari $ervival spine' :

kekakuan disebabkan oleh meningitis atau perdarahan subarakhnoid.

Pemeriksaan neurologis : untuk menentukan dalamnya koma dan lokalisasi dari

penyebab koma.

Pemeriksaan Neurologis

/tatus generalis : terbukannya kelopak mata dan rahang yang lemas

menandakan dalamya koma. Deviasi dari kepala dan ga>e menandakan suatu

lesi hemisfer ipsilateral yang luas. yoklonus % menandakan suatu prosesmetabolik', twit$hing otot yang ritmik %indikasi dari kejang', tetani.

ingkat kesadaran : dapat ditentukan melalui skala koma 4lasgow untuk

memudahkan kita untuk men$atat perkembangan pasien. 2ntuk lebih mudahnya

gangguan kesadaran pada pasien dapat dideskripsikan berdasarkan letargi,

stupor, dan koma.

Pernafasan : pola pernafasan yang abnormal dapat membantu kita menentukan

lokalisasi dari koma. Diantaranya :

0heyne-/tokes : lesi bihemisfer atau ensefalopati merabolik



0entral neurogeni$ hiperventilation : 0"/ limfoma atau kerusakan batang otak

karena herniasi tentorial

Apneusti$ breathing : kerusakan pons

0luster breathing : kerusakan pons dan $erebelar

Ata9i$ breathing : kerusakan pusat pernafasarn medular %lesi di fosa posterior'

apang pandang : dapat diperiksa dengan melakukan re#eks an$am terhadap

mata sehingga berkedip. Kehilangan re#eks an$am pada salah satu sisi mata

menandakan terjadinya suatu hemianopia.

=unduskopi : edema papil terjadi pada peningkatan CK setelah lebih dari (? jam

dan jarang terjadi se$ara akut. idak adanya suatu edema papil menyingkirkan

adanya peningkatan CK. Pulsasi spontan dari vena sulit diidenti6kasikan, tetapi

bila kita temukan menandakan CK yang normal. Perdarahan subhialoid yang

berbentuk seperti globul ber$ak darah pada permukaan retina biasanya

berhubungan dengan terjadinya suatu perdarahan subarakhnoid.

Pupil : pastikan bentuk, ukuran, dan reaksi pupil terhadap rangsang $ahaya.

/imetris dan reaktif terhadap rangsang $ahaya menandakan midbrain dalam

keadaan intak. Pupil yang reaktif tanpa disertai respon dari kornea dan

okulosefalik menandakan suatu keadaan koma yang disebabkan kelainan

metabolik.

idposition %?-8 mm' ter6ksir atau pupil ireguler menandakan suatu lesi fokal di

midbrain.

Pupil pinpoint yang reaktif menandakan kerusakan pada tingkat pons. Cntoksikasi

dari opiat dan kholinergik %pilokarpin' juga dapat menyebabkan pupil seperti ini.

Pupil anisokor dan ter6ksir terjadi pada kompresi terhadap 0" CCC pada herniasi

unkus. Ptosis dan e9odeviasi juga terlihat pada kejadian tersebut.

Pupil ter6ksir dan dilatasi menandakan suatu herniasi sentral, iskemia hipoksia

global, kera$unan barbiturat, s$opolamine, atau gluthethimide.

Pergerakan bola mata %ga>e':

Perhatikan posisi saat istirahat :

i. Deviasi ga>e menjauhi sisi yang hemiparesis menandakan suatu lesi

hemisper kontralateral dari sisi yang hemiparesis

ii. Deviasi ga>e ke arah sisi yang hemiparesis menunjukkan :

lesi di pons kontralateral hemiparesis

lesi di thalamus kontralateral dari hemiparesis

aktivitas kejang pada hemisfer kontralateral dari hemiparesis



iii. Deviasi mata kearah bawah menandakan suatu lesi di te$tum dari

midbrain, disertai dengan gangguan reakti6tas pupil dan nistagmus refrakter

dikenal sebagai sindroma parinoud

iv. /low roving eye movement yang dapat konjugasi atau diskonjugae tidak

menunjukkan lokalisasi lesi yang berarti, berhubungan dengan disfungsihemisfer bilateral dan aktifnya re#eks okulosefalik

v. E$$ular bobbing, yaitu terdapat reaksi $epat dari pergerakan bola mata ke

arah bawah yang kembali ke posisi semula dengan lambat menunjukkan

kerusakan bilateral dari pusat ga>e horisontal pada pons.

vi. /a$$adi$ eye movement tidak terlihat pada pasien koma dan menunjukkan

suatu psikogenik unresponsive.

i. =ase tonik tanpa disertai respons fase $epat dari nistagmus menandakan

koma disebabkan disfungsi bihemisfer

ii. Paresis konjugae dari ga>e menandakan lesi unilateral hemisfer atau pons

iii. Kelemahan mata asimetris menandakan lesi pada batang otak

iv. +e#eks okulovestibular negatif menandakan koma yang dalam yang

mendepresi fungsi batang otak.

i. Perintah verbal : normal

ii. +angsang nyeri : dengan menggosokkan kepalan tangan pemeriksa pada

sternum dan penekanan pada nailbed dengan menggunakan handel darihammer.

+e#eks okulosefalik %doll5s eye', respons yang intak terjadi pergerakan bola mata

berlawanan dari arah pemutaran kepala. Bila tidak terjadi re#eks ini

menunjukkan disfungsi dari bilateral hemisfer serebri dan gangguan integritas

dari struktur batang otak, yang sering terlihat pada koma metabolik.

+e#eks okulovestibular %kalori dingin', respons yang normal terdiri dari deviasi

tonik ke arah rangsangan air dingin yang dimasukkan ke lubang telinga dan

terjadi nistagmus $epat ke arah kontralateral.

+e#eks kornea : menandakan intaknya batang otak setinggi 0" 8% aferen' dan

0" F %eferen'

+e#eks muntah : dapat dilakukan dengan memanipulasi endotrakheal tube.

+espons motorik :merupakan indikator terbaik dalam menentukan dalam dan

beratnya keadaan koma. Gang diperhatikan yaitu :

Pergerakan spontan : lihat adanya suatu asimetri

onus otot : peningkatan tonus otot bilateral pada ekstremitas bawah merupakantanda penting terjadinya suatu herniasi serebri.



Cnduksi pergerakan melalui :

+espon sensoris : respons asimetris dari stimulasi menandakan suatu lateralisasi

de6sit sensoris.

+e#eks :

+e#eks tendon dalam : bila asimetris menunjukkan lateralisasi de6sit motoris

yang disebabkan lesi struktural

+e#eks plantar : respon bilateral Babinski5s menunjukkan $oma akibat struktural

atau metabolik.

Pemeriksaan Penunjang

Karena pentingnya penentuan diagnosis yang $epat pada etiologi pasien dengan

koma karena dapat mengan$am nyawa, maka pemeriksaan penunjang harus

segera dilakukan dalam membantu penegakkan diagnosis, yaitu antara lain :

0 atau +C s$an Kepala : pemberian kontras diberikan apabila kita $urigai

terdapat tumor atau abses. Dan mintakan print out dari bone window pada

kejadian trauma kepala

Punksi umbal : dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan meningitis,

en$ephalitis, atau perdarahan subara$hnoid bila diagnosis tidak dapat

ditegakkan melalui 0 atau +C kepala.

&&4 : bisa saja diperlukan pada kasus serangan epileptik tanpa status kejang,

keadaan post i$tal, koma metabolik bila diagnosis tidak ditegakkan melalui

pemeriksaan 0 dan P.

Keadaa pseudokoma harus kita $urigai bila semua pemeriksaan diagnostik telah

kita lakukan dan masih tidak dapat menegakkan diagnosis penyebab dari koma

tersebut. Diantaranya yaitu :

Koma psikogenik

o$ked in syndrome : kerusakan pons bilateral

utism akinetik : kerusakan pada frontal dan thalamus



Manajemen Pasien dengan Koma

Penanganan emergensi dekompresi pada lesi desak ruang %spa$e o$$upying

lesions 3 /E ' dapat menyelamatkan nyawa pasien.

Bila terjadi suatu peningkatan CK, berikut adalah penanganan pertamanya :

&levasi kepala

Cntubasi dan hiperventilasi

/edasi jika terjadi agitasi yang berat % mida>olam ( ; ? mg iv '

Diuresis osmotik dengan manitol ?)* ( g3kg BB iv

De9ametason () mg iv tiap jam pada kasus edema serebri oleh tumor atau

abses setelah terapi ini monitor C0P harus dipasang.

Kasus en$ephalitis yang di$urigai oleh infeksi virus herpes dapat diberikan

a$y$lovir () mg3kg iv tiap < jam

Kasus meningitis lakukan terapi se$ara empiris. indungi pasien dengan

$eftria9on ?H( g iv dan ampi$illin H( g iv sambil menunggu hasil kultur

Terapi Umum

Proteksi jalan nafas : adekuat oksigenasi dan ventilasi

1idrasi intravena : gunakan normal saline pada pasien dengan edema serebri

atau peningkatan CK

"utrisi : lakukan pemberian asupan nutrisi via enteral dengan nasoduodenal

tube, hindari penggunaan naso gastrik tube karena adanya an$aman aspirasi

dan re#uks

Kulit : hindari dekubitus dengan miring kanan dan kiri tiap ( hingga ? jam, dan

gunakan matras yang dapat dikembangkan dengan angin dan pelindung tumit

ata : hindari abrasi kornea dengan penggunaan lubrikan atau tutup mata

dengan plester

Perawatan bowel : hindari konstipasi dengan pelunak feses %do$usate sodium

()) mg @H( ' dan pemberian ranitidin 8) mg iv tiap < jam untuk menghindari

stress ul$er akibat pemberian steroid dan intubasi

Perawatan bladder : indwelling $ateter urin dan intermiten kateter tiap jam

obilitas joint : latihan pasif +E untuk menghindari kontraktur

Pro6laksis deep vein trombosis %DI' : pemberian 8))) iu s$ tiap (? jam,

penggunaan stoking kompresi pneumatik, atau kedua-duanya



Prognosis

Prognosis pasien tergantung dari penyebab utama penyakit dibanding dari

dalamnya suatu koma. Koma yang disebabkan karena metabolik dan intoksikasi

obat lebih baik prognosisnya dibanding koma yang disebabkan oleh kelainan

struktur intrakranial.

manajemen pasien koma

Documents