Curriculum Vitae

Nama : dr. Ismail Setyopranoto, Sp.S(K)Tpt/ tgl lahir : Kebumen, 6 Mei 1963Pangkt / jab : Lektor Kepala / IVb

Pendidikan & Pekerjaan:

1988 : Lulus dokter umum FK UGM1988 – 1996 : Kepala Puskesmas Tegalrejo Kab Magelang1988 – 1996 : Kepala Puskesmas Tegalrejo Kab Magelang1997 – 2000 : PPDS Ilmu Penyakit Saraf FK UGM2000 – skrg : Staf Edukatif Bagian Ilmu Penyakit Saraf FK UGM2003 – 2006 : Sekretaris PPDS Ilmu Penyakit Srafaf FK UGM2004 – skrg : Kepala Unit Stroke RSUP Dr Sardjito2007 – 2011 : Ketua IV Pimpinan Pusat PERDOSSI (Perhimpunan

Dokter Spesialis Saraf Indonesia)2008 – skrg : Program Pendidikan Doktor Ilmu Biomedis FK UGM2009 : Konsultan Serebrovaskuler

Update Management of

Acute StrokeAcute Stroke

Stroke Unit Department of Neurology

Faculty of Medicine Gadjah Mada University/ Sardjito

General Hospital Yogyakarta

Ismail Setyopranoto

Pendahuluan

� Stroke – Gangguan peredaran darah otak

akut, >24 jam dg gejala fokal maupun

global yg bukan disebabkan oleh infeksi,

trauma maupun tumor.

� Stroke atau Cerebrovascular disease

merupakan keadaan emergensi sehingga

akhir-akhir ini muncul istilah brain attack

Tujuan Penanganan Emergensi Pada Stroke

� Menyelamatkan penumbra,

menghindari secondary insult,

mengendalikan faktor risiko

Faktor Risiko Stroke

Non modifiable

• Umur

• Gender

• Ras

Modifiable

• Hipertensi

• Diabetes melitus

• Merokok

• Dislipidemia• Ras

• Herediter• Dislipidemia

• Konsumsi alkohol

• Penyakit jantung: atrial

fibrilasi

• Kontrasepsi hormonal

• Hiperkoagulopati

JENIS PATOLOGIS STROKE

StrokeIskemik

Perdarahan Intraserebral

Perdarahan Subarachnoid

Disfungsi Otak Fokal

Trombus pada arteri

Perdarahan di dalam otak

Perdarahan di sekitar otak

Disfungsi Otak Global

85% 10% 5%

STROKE ISKEMIK AKUT & TIA

Penurunan CBF di fokal area otak

� Patofisiologi:

• Biasanya thromboembolism

(pembentukan jendalan darah di

sistem vaskuler)

� Terapi akut:

• Thrombolisis (atau thrombektomi)

• Jangan menurunkan tekanan darah

INFARKINFARK

• Jangan menurunkan tekanan darah

• Hindari aspirasi

� Prevensi sekunder:

• Antithrombotik

• Terapi faktor risiko

• Carotid endarterectomy (CEA) atau

angioplasti

JendalanJendalan

Stroke Iskemik =Infark dengan sekuele

Transient ischemic attack =Tidak ada jaringan infark dan tanpa sekuele

TRANSIENT ISCHEMIC ATTACK (TIA) &

“ACUTE NEUROVASCULAR SYNDROME”

� Disfungsi neurologis sementara yang disebabkan oleh iskemia fokal pada jaringan otak tanpa infark

� Biasanya < 1 jam, tetapi bisa juga lebih sesuai dengan definisi TIA (<24 jam)

� Risiko untuk stroke = 5%

� Bisa diberikan antithrombotik sesuai etiologinya� Bisa diberikan antithrombotik sesuai etiologinya

� Segera dicari penyebabnya dengan pemeriksaan:

•MRI atau DWI, MRA intrakranial, carotid duplex, echo

Ketahui penyebabnya, tentukan terapinya, turunkan risikonya!

PATOFISIOLOGI STROKE ISKEMIK

dalam beberapa jam dari serangan

Penumbra

Core

“TIME IS BRAIN:

SELAMATKAN PENUMBRA”

Penumbra adalah zona iskemia reversible disekitar core infark irreversible –penyelamatan harus dilakukan

Clot in Artery

penyelamatan harus dilakukan dalam beberapa jam setelah onset stroke iskemik

Kerusakan penumbra dapat terjadi oleh karena:• Hipoperfusi• Hiperglikemia• Demam• Seizure

PANUMBRA ISKEMIK: PATOFISIOLOGI

THERAPEUTIC WINDOW

Penumbra

Core

CEREBRAL

BLOODFLOW

(ml/100g/min)CBF8-18

20

15

PENUMBRADisfungsi Neuronal

Fungsi Normal

CBF< 8

8-18

TIME (hours)

1 2 3

10

5

PENUMBRA

CORE

Neuronal

Kematian Neuronal

PENANGANAN PASIEN STROKE:

� Tim Stroke

� Tim Stroke multidisipliner

� Unit Stroke

� SOP stroke

� Catatan asmed & askep harian stroke

Supportive medical care

Treatment of acute stroke

Rehabilitation

Outpatient planning

Keep away future strokes

Etiologic evaluation

� Catatan asmed & askep harian stroke

Pendekatan secara organisasi memungkinkan kelancaran penanganan emergensi, evaluasi, dan akan meningkatkan

outcome pasien serta menurunkan cost.

Penanganan pasien stroke di Unit Stroke terbukti menurunkan angka aspirasi pneumonia, decubitus, perburukan stroke,

komplikasi stroke, stroke ulang maupun kematian

STROKE EMERGENCY BRAIN IMAGING:

NONCONTRAST CT SCAN

Infark Akut (4 jam)

Infark Subakut (4 hari)

RR L L

Gambaran gray-white junction hampir tak kelihatan & sulcus

tidak tampak

Perubahan zona gelap tampak jelas & “mass

effect” (kompresi ventrikel)

STROKE EMERGENCY BRAIN IMAGING

Intracerebral Hemorrhage Subarachnoid Hemorrhage

CT secara cepat dapat mendeteksi ICH

CT dapat mendeteksi 90% SAH;Jika curiga SAH &

CT negatif dilakukan LP

Manajemen Stroke

Iskemik AkutIskemik Akut

Pengertian obat-obat yg berhubungan dgn koagulasi

� Antikoagulan

• Menghambat pembentukan clotting factor

• Mencegah clotting formatian

� Antiplatelet

• Menghambat agregasi platelet• Menghambat agregasi platelet

• Mencegah platelet untuk saling bersambungan

� Trombolitik

• Melisiskan clot

� Hemostatik atau Antifibrinolitik

• Meningkatkan koagulasi darah

OBAT-OBAT TROMBOLITIK

� Merusak atau melisiskan clotting formation

� Obat lama

• streptokinase dan urokinase

� Obat baru� Obat baru

• Tissue plasminogen activator (TPA)

• Anisoylated plasminogen-streptokinase activator complex (APSAC)

TERAPI EMERGENSI STROKE ISKEMIK AKUT→ rT-PA Intravena (Class I, Level of Evidence A)

� Onset < 3 jam – jika diberikan segera outcome lebih baik

� Stroke onset = dari saat terakhir tampak normal

� Jangan diberikan jika glukosa darah <50 mg%

� Jangan diberikan jika tekanan darah >185/110

� Risiko kecacatan ↓ 30% walaupun ~5% risiko ICH simtomatik

< 3 jam

• Merupakan batas mutlak

• Tidak ada batasan luas lesi

• Dapat diberikan pada pasien

yg sebelumnya riwayat

penggunaan warfarin dan

INR < 1.7

3 - 4.5 jam

• Jangan diberikan jika:

• Usia > 80 tahun

• NIHSS > 25

• DM, riwayat stroke

sebelumnya

• Riwayat pemakaian warfarin

� Risiko kecacatan ↓ 30% walaupun ~5% risiko ICH simtomatik

TARGET WAKTU MANAJEMEN STROKE

ISKEMIK AKUT

I. Triage– 10 menit

• Tentukan kriteria terapi rt-PA

• Lapor Tim Stroke

• Periksa pre t-PA labs*

II. Medical Care– 25 menit

• Berikan O2 , NaCl IV

III. CT & Labs– 45 menit

• Baca hasil lab

• Baca hasil CT Scan

• Kirim ke Unit Stroke

IV. Treatment– 60 menit

• Mulai terapi rt-PA i.v• Berikan O2 , NaCl IV

• Periksa TD, BB, NIHSS

• Periksa 12-lead ECG

• Periksa CT Scan kepala

• Mulai terapi rt-PA i.v

• Monitor ICH

• Hipertensi, nyeri kepala

• Vital sign,

• ↓ status neurologis

*pemeriksaan darah rutin, trombosit, PT/INR, PTT, kimia darah, fungsi jantung

Terapi Lain Stroke Iskemik Akut:Mungkin IA, ASA ok, No High Dose Heparin, LMWH ongoing

� Intra-arterial t-PA

• Masih preliminari, FDA belum menyetujui

• Teoritis jendela terapi bisa 6 jam

• Penelitian masih berlangsung kombinasi dengan rt-PA i.v.

� MERCI atau Penumbra device

• Mechanical embolectomy devices

• Teoritis jendela terapi bisa 8 jam• Teoritis jendela terapi bisa 8 jam

• Keduanya FDA setuju

� Aspirin

• Aspirin 325 mg per hari dimulai dalam waktu 48 jam dari onset stroke menurunkan morbiditas & mortalitas (dapat dimulai 24 jam setelah terapi rt-PA)

� Heparin

• Bukti masih insufficient untuk pemberian rutin high-dose IV heparin

� Low Moleculer Weight Heparin

• Diberikan setelah terapi rt-PA

CURRENTLY AVAILABLEANTITHROMBOTIC DRUGS

ANTIPLATELET AGENTS ANTICOAGULANTS THROMBOLYTIC

AGENTS

ORAL PARENTERAL ORAL PARENTERAL

Aspirin

Dipyridamol

Ticlopidin

Clopidogrel

Cilostazol

GPIIb/IIIa

antagonistsCoumarin

Heparin

LMWH

Hirudin

Argatroban

Fondaparinux

melagatran

-PARENTERAL

-STREPTOKINASE

-UROKINASE

-tPA

HUBUNGAN STROKE ISKEMIK AKUT

DENGAN TEKANAN DARAH

Pada serangan stroke akut, tekanan

darah tinggi adalah suatu respon,

Bukan penyebab –

jangan diturunkan!

• Peningkatan TD o.k. oklusi arterial (suatu

upaya utk perfusi ke penumbra)

• Kegagalan rekanalisasi (dengan atau tanpa

Penumbra

Core

• Kegagalan rekanalisasi (dengan atau tanpa

terapi thrombolitik) menyebabkan TD

meningkat dan outcome neurologi jelek

• TD turun → suplai O2 penumbra ↓,

outcome jelek

Clot in Artery

TERAPI ANTIHIPERTENSI BUKAN

TINDAKAN EMERGENSI PADA SIA

� ASA/AHA Stroke Guidelines → anti hipertensi tidak

diberikan kecuali untuk pasien yg direncanakan

pemberian rt-PA

� Jangan diberi antihipertensi kecuali TD >220/120:

• Tidak ada data bahwa TD <220/120 membahayakan atau • Tidak ada data bahwa TD <220/120 membahayakan atau

memerlukan terapi antihipertensi

• Terbukti bahwa TD yg turun memperburuk outcome

• Tujuannya hindari over treating sampai data pasti sdh terkumpul

� Indikasi penurunan TD pada pasien SIA:

• AMI, CHF, Aorta dissection, ARF, Hipertensi ensefalopati

• Akan dilakukan terapi trombolisis jika TD > 185/110

PENURUNAN TD PRA rt-TPA

Jika Tekanan Darah > 185/110:

� Infus Normal Salin i.v. 75 cc/jam

� Pasien tenang, kosongkan bladder

� Ulang pemeriksaan TD, turunkan perlahan jika:

• TDS > 220 atau TD tdk turun,• TDS > 220 atau

TDD > 120

• TDS > 185 dan < 220 atau

TDD > 110 dan < 120

Hindari penurunan TD berlebihan walaupun akan dilakukan terapi rt-PA → “Don’t kill the penumbra to save the penumbra”

Turunkan TDPre rt-PA

TD tdk turun,Jangan R/ rt-PA

ANTIHIPERTENSI UNTUK PASIEN

YANG AKAN DIBERI rt-PA

� Nicardipine 5 mg/jam i.v. infus

• Increase 2.5 mg/h q5min to max 15 mg/h

• Dengan titrasi

� Labetalol 10-20 mg IVLabetalol 10-20 mg IV

• Dimulai dengan pemberian 10-15 min

• Pre-t-PA: pemberian labetalol kedua hanya dilakukan jika membutuhkan

Note Different Target BPs Pre & Post T-PAPre t-PA: < 185/110Post t-PA: < 180/105

Penanganan Hiperglikemia pada Stroke

Akut

Skala luncur insulin reguler manusia

Gula darah (mg/dL) Dosis insulin subkutan (Unit)

150 – 200 2

201 – 250 4201 – 250 4

251 – 300 6

301 – 350 8

351 – 400 10

• Sasaran kadar glukosa darah = 80-180

mg/dL, (80-110 untuk intensive care).

• Standar: drip insulin 100 U/100 mL 0.9%

NaCl via infus (1U/1mL).

• Infus insulin harus dihentikan bila

Protokol terapi insulin intravena

• Infus insulin harus dihentikan bila

penderita makan dan menerima dosis

pertama dari insulin subkutan

� Algoritma 1: mulai utk kebanyakan pasien.

� Algoritma 2: utk pasien yg tak dpt dikontrol dgn algoritma 1, atau utk pasien dgn DM yg menerima insulin > 80 U/hari sbg out-patient.

� Algoritma 3: utk pasien yg tak dpt dikontrol dgn algoritma 2.

Skema infus insulin

algoritma 2.

� Algoritma 4: utk pasien yg tak dpt dikontrol dgn algoritma 3.

� Memantau pasien: Periksa glukosa darah kapiler tiap jam smp pada sasaran glukosa selama 4 jam, kmd diturunkan tiap 2 jam, dan bila tetap stabil, dpt dikurangi tiap 4 jam. Pemantauan tiap jam utk pasien kritis walaupun glukosa darah stabil.

Infus insulin intravena

Gula Darah

(mg/dL)

Kecepatan infus insulin (U/jam)

Algor 1 Algor 2 Algor 3 Algor 4

< 60 (hipoglikemia)

< 70 0 0 0 0

70 – 109 0.2 0.5 1 1.5

110 – 119 0.5 1 2 3

120 – 149 1 1.5 3 5

150 – 179 1.5 2 4 7

180 – 209 2 3 5 9

210 – 239 2 4 6 12

240 – 269 3 5 8 16

270 – 299 3 6 10 20

300 – 329 4 7 12 24

330 – 359 4 8 14 28

>360 6 12 16 28

Pemberian insulin subkutan

Gula Darah

sebelum makan

(mg/dL)

Dosis insulin (Unit)

Algordosis

rendah

Algor dosis

sedang

Algor dosis

tinggi

150 – 199 1 1 2

200 – 249 2 3 4200 – 249 2 3 4

250 – 299 3 5 7

300 – 349 4 7 10

> 349 5 8 12

Manajemen bila timbul hipoglikemia

� Hipoglikemia bila glukosa darah < 60 mg/dL

� Hentikan insulin drip

� Berikan dextrose 50% dalam air (D50W) i.v

• Bila penderita sadar: 25 ml (1/2 amp)

• Bila tak sadar : 50 mL (1 amp)• Bila tak sadar : 50 mL (1 amp)

� Periksa ulang glukosa darah tiap 20 menit dan beri ulang 25 mL dari D50W i.v. bila < 60mg/dL. Mulai lagi dengan insulin drip bila glukosa 2 kali > 70 mg/dL (periksa 2 kali) dan dimulai dgn algoritma lebih rendah (moving down).

ETIOLOGI STROKE ISKEMIK:

6 KATEGORI UTAMA

Hypercoagulable

states

Pasien dewasa(< 55)

Large-artery

atherosclerosis

Pasien Lansia(> 55)

Kardioembolismstates

Nonatherosclerotic

vasculopathies

Terapi stroke sangat tergantung dari jenis patologis stroke!“Cause” & “risk factor” tidak sama – keduanya harus diterapi!

atherosclerosis

Small-artery

disease

Hipotensi

EVALUASI TERHADAP ETIOLOGIIdentifikasi stroke, cari sumber sumbatan

INVASIFHari 2

*Catheterangiogram

NONINVASIFHari 1

ARTERIAMRI & intracranial MRA

Carotid duplex (CD) angiogram

*TEEJANTUNG

DARAH

ECG & monitorCardiac biomarkers

Transthoracic echo (TTE)

Carotid duplex (CD)

*Hypercoagulable profile *in selectpatients

PREVENSI STROKE SEKUNDER:

Terapi antithrombotik berdasarkan penyebab

High-flow states:

platelets cause clots

Platelets are like Velcro

sticking to bumpy walls

Low-flow & hypercoagulable states:clotting factors cause clots

Clotting factors are like dissolved powdered gelatin

that forms clumps of Jello when liquid is static

large-artery small-arterycardioembolism

hypercoagulablelarge-arteryatherosclerosis

small-arterydisease

cardioembolismhypercoagulable

state

ANTIPLATELET AGENT

aspirin 81-325/d

clopidogrel 75/daspirin + dipyridamole XR 25/200 twice/d

ANTICOAGULANT

warfarin

INR 2.0-3.0or

INR 2.5-3.5

PREVENSI STROKE SEKUNDER:

Antiplatelet untuk penyakit arterial

� Aspirin

• Mencegah MI & stroke

• Stroke dosis 50-365 mg/hari, tetapi MI dosis 75-162 mg/hari

• Dosis rendah dengan side effect kurang, > 1200 mg/hari inefektif

• Enteric coating, NSAID dapat mengurangi efikasi

� Clopidogrel 75 mg per day

• Mencegah MI & stroke• Mencegah MI & stroke

• Kombinasi rutin dengan aspirin bukan indikasi untuk pasien stroke

• Proton Pump Inhibitor mengurangi efikasi

� Aspirin / dipyridamole dosis 25/200 dua kali sehari

• Data menunjukkan manfaat untuk profilaksi MI

• Side effect dipyridamole adalah nyeri kepala

• Tidak lebih baik dibandingkan Clopidogrel dan kemunginan side effects perdarahan lebih tinggi

PREVENSI SEKUNDER STROKE:

Warfarin untuk kardioembolisme

� Dosis awal 5 mg qPM

� Monitor INR

• Target 2.5, (antara 2.0-3.0)

• Pengaruh dosis 2-3 hari kemudian, stabil pada 10-

14 hari14 hari

• Vitamin K

Manajemen Stroke

PerdarahanPerdarahan

Oleh karena ruptur aneurisma, angioma,

lesi aterosklerotik

Perdarahan

PeningkatanTIK

Iskemiaglobal

Pelepasan agenvasokonstriktor

Efek toksik hemosiderin

Influks Ca+

Serotonin, Prostaglandin, darah

Influks Ca+

NekrosisNeuron

Vasospasme

Iskemia Fokal

Proses Vasospasme Pada Perdarahan

Pelepasan zat vasokonstriktor dan komponen darah

Influks Ca+ Sel otot polos

Vasospasme

Influks Ca+ Sel otot polos

pembuluh darah

Vasospasme

kuat

Iskemik + defisit neurologik

Lumen vasa darah

Akibat VasospasmeAkibat Vasospasme

� Fungsi bagian otak yg disuplai arteri vasospasme akan

terganggu

� Disekitar hematoma dpt terjadi vasospasme lokal pd

arteri yg utuh (tidak pecah)arteri yg utuh (tidak pecah)

� Ada kemungkinan vasospasme lokal di dekat sumber

perdarahan berubah menjadi vasospasme difus

� Hasil optimal terapi Stroke

perdarahan sampai 12 jam

setelah onsetsetelah onset

� Puncak vasospasme antara

hari ke 5-10

Management Stroke Perdarahan

Perdarahan Subarakhnoid

� Intervensi bedah saraf

� Nimodipine

Perdarahan Intraserebral

� Manajemen tekanan intrakranial meningkat� Manajemen tekanan intrakranial meningkat

� Bedah saraf dekompresi

Perdarahan Serebelum

� Evakuasi perdarahan

� Outcome baik

Perdarahan Lobar

� Evakuasi perdarahan

Indikasi Intervensi Bedah pada Stroke

Perdarahan

� Perdarahan serebelar > 3 cm dengan perburukan klinis atau kompresi batang otak dan hidrosefalus

� Perdarahan intra serebral dengan lesi struktural (aneurisma, MAV atau angioma kavernosa)

� Usia muda dengan perdarahan lobar ≥ 50 cm3� Usia muda dengan perdarahan lobar ≥ 50 cm3

Bukan Indikasi Intervensi Bedah

pada Stroke Perdarahan

� Perdarahan kecil (<10 cm3) atau defisit

neurologis minimal.

� GCS ≤ 4 → meskipun GCS ≤ 4 dgn perdarahan

serebelar disertai kompresi batang otak masih

mungkin dioperasi untuk life saving. mungkin dioperasi untuk life saving.

Terapi bedah / non bedah ICH

PIS Klinis atau Gambaran CT Terapi

Putamen

Sadar, PIS kecil (<30 mL)

Koma, PIS besar (>60 mL)

Mengantuk, PIS sedang (30-60mL)

non bedah

non bedah

Pertimb. evakuasi

KaudatusSadar atau mengantuk dgn perdrhan

intraventrikel dan hidrosefalus

pertimbangan

ventrikulostomi

Mengantuk atau letargi dengan darah di pertimbanganTalamus

Mengantuk atau letargi dengan darah di

ventrikel ke 3 dan hidrosefalus

pertimbangan

ventrikulostomi

Lobar

Mengantuk atau letargi dgn PIS sedang

(20-60mL) dgn penurunan kesadaran

progresif

Pertimb. Evakuasi

Pons, midbrain,

dan medula - Non bedah

Serebelum

Tidak koma, PIS ∅ > 3cm dan atau

Hidrosefalus, dan atau effacement

quadrigeminal

Direkom. evakuasi,

ventrikulostomi

bila memburuk

Neuroprotektan:

� Melindungi jaringan otak thd kerusakan akibat iskemi

� NMDA antagonists : Selfotel, Dextrometorphan

� Calcium (Ca++) antagonist � Calcium (Ca++) antagonist

� NOS inhibitors : Lubeluzole, derivat benzotiazol, 6 jam

� Anti-oxidants : Tirilazad mesylate, Ebselen

� Adhesion molecule inhibitor platelet : Aspirin

EDEMA

SEREBRI

• Sitotoksik

• Vasogenik

• Interstisial• Interstisial

Manajemen Edema Serebri

• Manitol 125 cc tiap 6 jam diturunkan scr

tappering jika klinis membaik

• Dexamethasone injeksi 1-2 ampul tiap 6

jam

• Methylprednisolone injeksi 125 mg tiap 12

jam

• Furosemide 40 mg tiap 12 – 2 jam

TERIMAKASIH