evaluasi penggunaan antibiotika pada pasien … · ovarium pasca kemoterapi yang di rawat di rsup...

EVALUASI PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA PADA PASIEN KANKER

OVARIUM PASCA KEMOTERAPI YANG DI RAWAT DI RSUP DR.

SARDJITO YOGYAKARTA PERIODE 2008-2009

SKRIPSI

Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat

Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S.Farm.)

Program Studi Farmasi

Oleh:

Tresa

NIM : 078114005

FAKULTAS FARMASI

UNIVERSITAS SANATA DHARMA

YOGYAKARTA

2011

ii




SKRIPSI

Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat

Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S.Farm.)

Program Studi Farmasi

Oleh:

Tresa

NIM : 078114005

FAKULTAS FARMASI

UNIVERSITAS SANATA DHARMA

YOGYAKARTA

2011

iii

Persetujuan Pembimbing




Skripsi yang diajukan oleh:

Tresa

NIM : 078114005

telah disetujui oleh:

Pembimbing

Drs. Mulyono, Apt Tanggal 26 Januari 2011

v

Yesus berfirman :

Aku tahu kau sedang gelisah.

Aku tahu permasalahanmu sangat berat.

Aku tahu bahwa kau hanya datang padaKu

ketika kau merasa keluh, tetapi ingatlah,

Aku tak pernah melupakanmu

dan apa yang pernah

Engkau lakukan padaKu tidaklah sia-sia

(Mazmur 94:14)

Karya ini ku persembahkan untuk:

Tuhan Allah, Yesus Kristus sumber inspirasi ku,

Papa, mama, ce Mery dan adik ku Jonas

yang selalu memberi perhatian, kasih sayang dan membimbingku,

Seseorang disana

yang menjadi motivasi dan semangat untuk ku,

Almamater ku

vi

LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH

UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya mahasiswa Universitas Sanata Dharma:

Nama : Tresa

Nomor Mahasiswa : 07 8114 005

Demi perkembangan ilmu pengetahuan, saya memberikan kepada Perpustakaan

Universitas Sanata Dharma karya ilmiah saya yang berjudul:




beserta perangkat yang diperlukan (bila ada). Dengan demikian saya memberikan

kepada Perpustakaan Universitas Sanata Dharma hak untuk menyimpan,

mengalihkan dalam bentuk media lain, mengelolanya dalam bentuk pangkalan

data, mendistribusikan secara terbatas, dan mempublikasikannya di internet atau

media lain untuk kepentingan akademis tanpa perlu meminta ijin dari saya

ataupun memberi royalti kepada saya selama tetap mencantumkan nama saya

sebagai penulis.

Demikian pernyataan ini yang saya buat dengan sebenarnya.

Dibuat di Yogyakarta

Pada tanggal: 26 Januari 2011

Yang menyatakan

(Tresa)

vii

PRAKATA

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas anugerah dan karunia-

Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsinya yang berjudul “Evaluasi

Penggunaan Antibiotika Pada Pasien Kanker Ovarium Pasca Kemoterapi

Yang Di Rawat Di Rsup Dr. Sardjito Yogyakarta Periode 2008-2009”.

Skripsi ini disusun guna memenuhi syarat memperoleh gelar Sarjana

Farmasi (S.Farm) di Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma Yogyakarta dan

tersusun dari Pengantar, Penelaahan Pustaka, Metode Penelitian, Hasil Penelitian

dan Pembahasan, Kesimpulan dan Saran.

Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah

memberikan motivasi, kritik dan saran sampai terselesaikannya skripsi ini,

terutama kepada:

1. Ipang Djunarko, S.Si., Apt., M. Sc. selaku Dekan Fakultas Farmasi

Universitas Sanata Dharma Yogyakarta.

2. Drs. Mulyono, Apt. selaku dosen pembimbing yang telah banyak meluangkan

waktu, tenaga, serta segala masukan dan saran dalam penyusunan skripsi.

3. dr. Fenty, M.Kes.,Sp.PK. dan Maria Wisnu Donowati, M.Si, Apt. selaku

dosen penguji atas segala arahan, kritik, saran, dan masukan, serta waktunya.

4. Para dosen di Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma yang telah

memberikan bekal kepada penulis untuk praktek kefarmasiannya kelak.

5. Staf administrasi dan rekam medis RSUP Dr. Sardjito (Bu Mami, Pak

Dirman, Bu Ndari) atas bantuan dan kerjasamanya selama penelitian.

viii

6. Keluarga yang selalu memberikan semangat, motivasi,dan kasih sayang yaitu

Bapak, Ibu, Kak Mery dan adikku Jonas.

7. Andri Kurniawan yang selalu mendampingi dan menjadi semangat untukku.

Terima kasih atas perhatian dan dukungan yang telah diberikan.

8. Sahabat-sahabatku Titien, Veronica D.P, Fransiska Ayuningtyas, Sri

Ayuningsih S. dan Sartika Indriyani S. Terimakasih untuk kebersamaan dan

motivasi selama penulis menyusun skripsi.

Penulis menyadari bahwa banyak kekurangan dalam penulisan skripsi

ini, sehingga saran, masukan, serta kritik yang membangun sangat penulis

harapkan. Akhir kata, semoga skripsi ini bermanfaat dan membantu pembaca serta

bagi perkembangan ilmu pengetahuan.

Yogyakarta, Januari 2011

Penulis

Tresa

ix

PERNYATAAN KEASLIAN KARYA

Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa skripsi yang saya tulis ini

tidak memuat karya atau bagian karya orang lain, kecuali yang telah disebutkan

dalam kutipan dan daftar pustaka, sebagaimana layaknya karya ilmiah.

Apabila di kemudian hari ditemukan indikasi plagiarisme dalam naskah,

maka saya bersedia menanggung segala sanksi sesuai peraturan perundang-

undangan yang berlaku.

Yogyakarta, Januari 2011

Penulis

Tresa

x

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL................................................................................... ii HALAMAN PERSETUJUAN PEMBIMBING ......................................... iiiHALAMAN PENGESAHAN..................................................................... ivHALAMAN PERSEMBAHAN ................................................................. vLEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS ................................................... viPRAKATA.................................................................................................. viiPERNYATAAN KEASLIAN KARYA ..................................................... ixDAFTAR ISI............................................................................................... xiDAFTAR TABEL....................................................................................... xiiDAFTAR GAMBAR .................................................................................. xiiDAFTAR LAMPIRAN............................................................................... xiiiINTISARI.................................................................................................... xviABSTRAK .................................................................................................. xviiBAB I PENGANTAR............................................................................. 1

A. Latar Belakang ............................................................................. 1 1. Perumusan masalah.................................................................. 32. Keaslian penelitian ................................................................... 33. Manfaat penelitian.................................................................... 4

B. Tujuan Penelitian ......................................................................... 5 1. Tujuan umum ........................................................................... 52. Tujuan khusus .......................................................................... 5

BAB II PENELAAHAN PUSTAKA ................................................ 6A. Kanker .......................................................................................... 6B. Kanker Ovarium ........................................................................... 7

1. Anatomi dan fisiologi............................................................... 72. Epidemiologi dan etiologi ........................................................ 83. Patogenesis............................................................................... 94. Tanda dan gejala ...................................................................... 105. Diagnosis.................................................................................. 116. Prognosis .................................................................................. 127. Stadium .................................................................................... 12

C. Kemoterapi................................................................................... 141. Prinsip dasar kemoterapi .......................................................... 142. Efek samping kemoterapi......................................................... 17

D. Infeksi........................................................................................... 18E. Antibiotika ................................................................................... 20F. Drug Related Problems................................................................ 22G. Keterangan Empiris...................................................................... 24

BAB III METODE PENELITIAN ....................................................... 25A. Jenis dan Rancangan Penelitian ................................................... 25 B. Definisi Operasional..................................................................... 25C. Subyek Penelitian......................................................................... 26

xi

D. Bahan Penelitian........................................................................... 27E. Lokasi Penelitian.......................................................................... 27F. Tata Cara Penelitian ..................................................................... 27

1. Tahap perencanaan................................................................... 27 2. Tahap pengambilan data .......................................................... 283. Tahap pengolahan data............................................................. 29

G. Tata Cara Analisis Hasil............................................................... 301. Karakteristik pasien kanker ovarium ....................................... 302. Golongan dan jenis antibiotik .................................................. 313. Kajian Drug Related Problems (DRPs) ................................... 31

H. Kesulitan Penelitian ..................................................................... 32BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN ..................... 33

A. Karakteristik Pasien Kanker Leher Rahim................................... 331. Persentase kasus berdasarkan kelompok umur ........................ 332. Persentase kasus berdasarkan stadium..................................... 343. Persentase kasus berdasarkan efek samping kemoterapi ......... 36 4. Persentase kasus berdasarkan komplikasi................................ 40

B. Golongan dan Jenis Antibiotik..................................................... 42C. Drug Related Problems................................................................ 44

1. Antibiotik yang tidak diperlukan pada terapi.......................... 44 2. Dosis terlalu tinggi .................................................................. 453. Dosis terlalu rendah................................................................. 45 4. Pemilihan antibiotik yang kurang efektif................................ 46 5. Perlu tambahan terapi.............................................................. 48

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN ............................................... 51A. Kesimpulan .................................................................................. 51B. Saran............................................................................................. 52

DAFTAR PUSTAKA ................................................................................. 53BIOGRAFI PENULIS ................................................................................ 102

xii

DAFTAR TABEL

Tabel I Sepuluh kanker utama pada wanita dan pria di Indonesia tahun 2002.......................................................................................... 9

Tabel II Persentase stadium pasien kanker ovarium pasca kemoterapi yang dirawat di RSUP Dr. Sardjito periode 2008-2009......... 35

Tabel III Persentase efek samping kemoterapi pada pasien kanker ovarium pasca kemoterapi yang dirawat di RSUP Dr. Sardjito periode 2008-2009..................................................... 36

Tabel IV Golongan dan Jenis Antibiotika pada Pasien Kanker Ovarium pasca kemoterapi di RSUP Dr. Sardjito periode 2008-2009............................................................................... 42

Tabel V Kasus DRPs antibiotika yang tidak diperlukan dalam terapi kanker ovarium pasca kemoterapi di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode 2008-2009.............................................. 44

Tabel VI Kasus DRPs Dosis terlalu tinggi pada pasien kanker ovarium pasca kemoterapi di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode 2008-2009.................................................................. 45

Tabel VII Kasus DRPs Dosis terlalu rendah pada pasien kanker ovarium pasca kemoterapi di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode 2008-2009.................................................................. 45

Tabel VIII Kasus DRPs pemilihan antibiotika yang kurang efektif pada pasien kanker ovarium pasca kemoterapi di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode 2008-2009................................. 46

Tabel IX Kasus DRPs perlu tambahan terapi pada pasien kanker ovarium pasca kemoterapi di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode 2008-2009.................................................................. 48

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1 Anatomi ovarium........................................................................... 8Gambar 2 Persentase kelompok umur pasien kanker ovarium pasca

kemoterapi yang mendapatkan antibiotik di RSUP Dr. Sardjito periode 2008- 2009........................................................................ 34

Gambar 3 Persentase komplikasi pada pasien kanker ovarium pasca kemoterapi di RSUP Dr. Sardjito periode 2008- 2009................. 40

xiii

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran I Kajian DRPs Pasien 1 Kanker Ovarium Pasca Kemoterapi yang Mendapatkan Antibiotika di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode 2008-2009.............................................. 56

Lampiran II Kajian DRPs Pasien 2 Kanker Ovarium Pasca Kemoterapi yang Mendapatkan Antibiotika di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode 2008-2009.............................................. 57

Lampiran III Kajian DRPs Pasien 3 Kanker Ovarium Pasca Kemoterapi yang Mendapatkan Antibiotika di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode 2008-2009.............................................. 59

Lampiran IV Kajian DRPs Pasien 4 Kanker Ovarium Pasca Kemoterapi yang Mendapatkan Antibiotika di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode 2008-2009.............................................. 60

Lampiran V Kajian DRPs Pasien 5 Kanker Ovarium Pasca Kemoterapi yang Mendapatkan Antibiotika di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode 2008-2009.............................................. 62

Lampiran VI Kajian DRPs Pasien 6 Kanker Ovarium Pasca Kemoterapi yang Mendapatkan Antibiotika di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode 2008-2009.............................................. 63

Lampiran VII Kajian DRPs Pasien 7 Kanker Ovarium Pasca Kemoterapi yang Mendapatkan Antibiotika di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode 2008-2009.............................................. 64

Lampiran VIII Kajian DRPs Pasien 8 Kanker Ovarium Pasca Kemoterapi yang Mendapatkan Antibiotika di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode 2008-2009............................................. 66

Lampiran IX Kajian DRPs Pasien 9 Kanker Ovarium Pasca Kemoterapi yang Mendapatkan Antibiotika di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode 2008-2009.............................................. 67

Lampiran X Kajian DRPs Pasien 10 Kanker Ovarium Pasca Kemoterapi yang Mendapatkan Antibiotika di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode 2008-2009.............................................. 69

Lampiran XI Kajian DRPs Pasien 11 Kanker Ovarium Pasca Kemoterapi yang Mendapatkan Antibiotika di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode 2008-2009.............................................. 70

Lampiran XII Kajian DRPs Pasien 12 Kanker Ovarium Pasca Kemoterapi yang Mendapatkan Antibiotika di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode 2008-2009.............................................. 71

Lampiran XIII Kajian DRPs Pasien 13 Kanker Ovarium Pasca Kemoterapi yang Mendapatkan Antibiotika di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode 2008-2009.............................................. 73

Lampiran XIV Kajian DRPs Pasien 14 Kanker Ovarium Pasca Kemoterapi yang Mendapatkan Antibiotika di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode 2008-2009.............................................. 74

xiv

Lampiran XV Kajian DRPs Pasien 15 Kanker Ovarium Pasca Kemoterapi yang Mendapatkan Antibiotika di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode 2008-2009..............................................

75

Lampiran XVI Kajian DRPs Pasien 16 Kanker Ovarium Pasca Kemoterapi yang Mendapatkan Antibiotika di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode 2008-2009.............................................. 76

Lampira XVII Kajian DRPs Pasien 17 Kanker Ovarium Pasca Kemoterapi yang Mendapatkan Antibiotika di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode 2008-2009.............................................. 78

Lampiran XVIII

Kajian DRPs Pasien 18 Kanker Ovarium Pasca Kemoterapi yang Mendapatkan Antibiotika di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode 2008-2009.............................................. 79

Lampiran XIX Kajian DRPs Pasien 19 Kanker Ovarium Pasca Kemoterapi yang Mendapatkan Antibiotika di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode 2008-2009............................................. 80

Lampiran XX Kajian DRPs Pasien 20 Kanker Ovarium Pasca Kemoterapi yang Mendapatkan Antibiotika di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode 2008-2009.............................................. 82

Lampiran XXI Kajian DRPs Pasien 21 Kanker Ovarium Pasca Kemoterapi yang Mendapatkan Antibiotika di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode 2008-2009.............................................. 83

Lampiran XXII Kajian DRPs Pasien 22 Kanker Ovarium Pasca Kemoterapi yang Mendapatkan Antibiotika di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode 2008-2009.............................................. 84

Lampiran XXIII


Lampiran XXIV


Lampiran XXV Kajian DRPs Pasien 25 Kanker Ovarium Pasca Kemoterapi yang Mendapatkan Antibiotika di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode 2008-2009.............................................. 88

Lampiran XXVI

Kajian DRPs Pasien 26 Kanker Ovarium Pasca Kemoterapi yang Mendapatkan Antibiotik di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode 2008-2009.............................................. 89

Lampiran XXVII


Lampiran XXVIII


Lampiran XXIX


xv

Lampiran XXX Kajian DRPs Pasien 30 Kanker Ovarium Pasca Kemoterapi yang Mendapatkan Antibiotika di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode 2008-2009.............................................. 98

Lampiran XXXI


xvi

INTISARI

Kanker ovarium merupakan kanker yang terjadi pada ovarium dan biasanya diketahui saat sudah pada stadium lanjut. Kemoterapi adalah salah satu cara pengobatan yang dapat diberikan pada pasien kanker ovarium. Cara pengobatan ini memberikan efek samping berupa myelosuppresion yang menyebabkan daya tahan tubuh menurun sehingga tubuh mudah terinfeksi. Oleh karena itu, perlu pemberian antibiotika yang tepat agar dapat mengurangi resiko kematian akibat terjadinya infeksi.

Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi penggunaan antibiotika pada pasien kanker ovarium pasca kemoterapi yang di rawat di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta periode 2008-2009. Penelitian ini merupakan penelitian non eksperimental dengan rancangan deskriptif evaluatif yang bersifat retrospektif.

Hasil yang diperoleh dari 22 pasien kanker ovarium pasca kemoterapi adalah 31 kasus. Karakteristik pasien kanker ovarium pasca kemoterapi paling banyak terjadi pada kelompok umur 43-49 tahun (35,48%), stadium IIIc (41,94%), dengan efek samping kemoterapi terbanyak yaitu anemia (93,75%), dan berdasarkan komplikasi terbanyak yaitu asites sebanyak 28,13%. Golongan antibiotika yang terbanyak digunakan adalah golongan Cephalosporin (43,74%) dengan jenis Cefixime (14,58%). Hasil analisis DRPs terdapat 7 kasus antibiotikayang tidak diperlukan dalam terapi, 1 kasus dosis terlalu tinggi, 3 kasus dosis terlalu rendah, 16 kasus perlu tambahan terapi, dan 10 kasus pemilihan antibiotikayang kurang efektif.

Kata kunci : antibiotika, kanker ovarium, pasca kemoterapi, drug relatedproblems

xvii

ABSTRACT

Ovarian cancer is a cancer that occurs in the ovary and is usually recognized when already at an advanced stage. Chemotherapy is one way of treatment that can be given to patients with ovarian cancer. This treatment has side effect, myelosuppresion that causes decreasing of immune system, so the body is easily infected. Therefore, it needs appropriate antibiotic treatment to reduce the risk of death due to the infection.

This study aims to evaluate the use of antibiotics towards post-chemotherapy ovarian cancer patients treated in Dr. Sardjito hospital Yogyakarta period 2008-2009. This research is a non-experimental research with retrospective evaluative descriptive design.

The result obtained from 22 post-chemotherapy ovarian cancer patients is 31 cases. Characteristics of post-chemotherapy ovarian cancer patients occur mostly in the age group 43-49 years (35,48%), stage IIIC (41,94%), with the most side effect of chemotherapy is anemia (29,03%), and based on the highest complication namely Ascites is 29,03%. The most used group of antibiotics is the Cephalosporin (43,74%) with Cefixime (14,58%). Based on DRPs analysis result, there are 7 cases of unnecessary antibiotic use for therapy, 1 cases of dosage too high, 3 cases of dosage too low, 16 case of needing more therapies and 10 cases of less effective antibiotic selection.

Key words: antibiotics, ovarian cancer, post-chemotherapy, drug related problems

1

BAB I

PENGANTAR

A. Latar Belakang

Kanker ovarium merupakan kanker kelima tersering yang menyebabkan

kematian wanita di Amerika Serikat setelah kanker paru-paru, kolorektal,

payudara, dan pankreas. Insidensinya pada wanita dibawah 50 tahun 5,3 per

100.000 dan meningkat menjadi 41,4 per 100.000 pada wanita di atas 50 tahun. Di

Indonesia kanker ovarium menduduki urutan keenam terbanyak dari keganasan

pada wanita setelah kanker serviks uteri, payudara, kolorektal, kulit dan limfoma

(Hurteau & Williams, 2001). Pada umumnya kanker ovarium ditemukan pada

stadium lanjut. Tumor membesar dan menyebar ke organ sekitarnya tanpa

keluhan. Itulah sebabnya tumor ini dikenal sebagai penyakit yang tumbuh diam-

diam namun mematikan (The Silent Lady Killer). Dari berbagai pengobatan yang

dapat diberikan pada pasien kanker ovarium maka kemoterapi merupakan salah

satu dari pengobatan tersebut.

Kemoterapi adalah pengobatan sistemik yang melibatkan penggunaan

obat-obat sitotoksik yang biasanya diberikan melalui injeksi maupun oral

(Djoerban, Rose, Poetiray, dan Soehartati, 2004). Kemoterapi kanker sifatnya

tidak selektif, maka kemoterapi juga mengenai sel bukan sel kanker misalnya

sum-sum tulang yang disebut myelosuppression yaitu penurunan kemampuan

sum-sum tulang menghasilkan sel darah merah, sel darah putih dan trombosit

sehingga menimbulkan risiko infeksi (neutropenia) dan pendarahan

(trombositopenia).

2

Neutropenia adalah menurunnya jumlah netrofil dari batas normal.

Jumlah neutrofil normal dalam darah sekitar 2500-6000 sel/ml dan lama hidupnya

sekitar 10-20 hari (Finberg, 2005). Infeksi yang mungkin terjadi bisa semakin

serius bila neutropenia yang terjadi juga semakin lama dan semakin berat (Mehta

dan Hoffbrand, 2006). Pasien kanker yang menjalani kemoterapi sering

mengalami komplikasi berupa neutropeni febril yang mengakibatkan pasien

rentan terhadap infeksi sehingga akibatnya pasien mengalami sepsis, syok septik,

dan akhirnya meninggal (Sudoyo, Setiyohadi, Alwi, Simodibrata, dan Setiati,

2006). Sekitar 90 % penderita kanker meninggal akibat terkena infeksi,

perdarahan, atau infeksi bersama perdarahan, oleh sebab itu pemilihan dan

penggunaan antibiotika haruslah tepat agar dapat mengurangi resiko kematian

akibat terjadinya infeksi (Koda-kimble, Young, Kradjan, Guglielmo, Alldrege,

Corelli, et al., 2009).

RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta dipilih karena merupakan salah satu

rumah sakit unggulan dalam bidang pelayanan, pendidikan dan penelitian di Asia

Tenggara di tahun 2010 yang bertumpu pada kemandirian. Rumah sakit ini juga

memiliki tempat khusus untuk pelayanan kanker terpadu “Tulip” sebagai salah

satu fasilitas pelayanan ungggulan yang dapat melayani semua jenis kanker

karena selain dukungan sarana juga didukung oleh spesialis di bidang kanker

(RSUP Dr. Sardjito, 2008).

3

1. Perumusan Masalah

a. Seperti apakah karakteristik pasien kanker ovarium pasca kemoterapi

yang dirawat di RSUP Dr. Sardjito yang meliputi umur, stadium, efek

samping kemoterapi, dan komplikasi?

b. Seperti apakah pola penggunaan antibiotika pada penanganan kanker

ovarium yang meliputi golongan dan jenis antibiotika ?

c. Apakah dalam kasus kanker ovarium pasca kemoterapi timbul “kejadian

masalah berkenaan obat” (Drug Related Problems atau DRPs) yang

terkait dengan penggunaan antibiotika ?

2. Keaslian Penelitian

Berdasarkan penelusuran pustaka di Perpustakaan Universitas Sanata

Dharma, pernah dilakukan penelitian mengenai:

a. Evaluasi Penggunaan Antibiotika Pada Kasus Kanker Leher Rahim di

Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta Tahun 2004 (Mexitalia, 2005).

b. Evaluasi Penggunaan Antibiotika Pasca Kemoterapi Pada Kasus Kanker

Payudara di Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta Tahun 2004 (Revianti,

2005).

c. Evaluasi Penggunaan Antibiotika Pasca Kemoterapi Pada Pasien Leukemia

Tipe Acute Lymphotic Leukemia (ALL) di RSUP Dokter Sardjito

Yogyakarta Tahun 2004 (Lestari, 2006).

d. Pola Peresepan dan Drug Related Problem Penggunaan Antibiotika Pada

Pasien Kanker Paru di RSUP Dokter Sardjito Yogyakarta Tahun 2005

(Setiyani, 2006).

4

e. Evaluasi Pemilihan dan Penggunaan Antibiotika Pada Pasien Kanker

Paudara Pasca Kemoterapi di RSUP Dokter Sardjito Yogyakarta Tahun

2005 (Megantari, 2007).

f. Evaluasi Penggunaan Antibiotik pada Pasien Kanker Leher Rahim Yang

Menjalani Kemoterapi di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode Agustus

2004-Agustus 2008 (Marlinah, 2009).

Penelitian ini berbeda dengan penelitian yang dilakukan penulis dalam

hal subyek, obyek, dan tempat. Subyek penelitian yang digunakan dalam

penelitian ini adalah pasien kanker ovarium pasca kemoterapi dengan obyek yang

diteliti adalah penggunaan antibiotika. Penelitian ini dilakukan di RSUP Dr.

Sardjito Yogyakarta. Penelitian mengenai Evaluasi Penggunaan Antibiotika Pada

Pasien Kanker Ovarium Pasca Kemoterapi Yang dirawat di RSUP Dr. Sardjito

Yogyakarta Periode 2008-2009, sejauh ini belum pernah dilakukan.

3. Manfaat Penelitian

Manfaat Aplikatif. Penelitian ini dapat dijadikan sebagai dasar evaluasi

farmasis di RSUP Dr. Sadjito Yogyakarta dalam memberikan pertimbangan

kepada dokter dalam hal pemberian antibiotika kepada pasien kanker ovarium

pasca kemoterapi sehingga penggunaan antibiotika semakin rasional demi

meningkatkan pelayanan kesehatan. Penelitian ini juga diharapkan dapat

memberi informasi mengenai pola penggunaan antibiotika pada pasien kanker

ovarium pasca kemoterapi di RSUP Dr. Sadjito Yogyakarta.

5

B. Tujuan Penelitian

1. Tujuan Umum

Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi penggunaan antibiotika pada

pasien kanker ovarium pasca kemoterapi yang dirawat di RSUP Dr. Sardjito

Yogyakarta Periode 2008-2009.

2. Tujuan Khusus

Adapun tujuan khususnya yaitu :

a. untuk mengetahui karakteristik pasien kanker ovarium pasca kemoterapi

yang dirawat di RSUP Dr. Sardjito meliputi umur, stadium, efek samping

kemoterapi, dan komplikasi.

b. untuk mengetahui pola penggunaan antibiotika pada penanganan kanker

ovarium yang meliputi golongan dan jenis antibiotika.

c. untuk mengetahui “kejadian masalah berkenaan obat” (Drug Related

Problems atau DRPs) yang timbul, terkait dengan penggunaan

antibiotika pada pasien kanker ovarium pasca kemoterapi.

6

BAB II

PENELAHAAN PUSTAKA

A. Kanker

Kanker adalah penyakit dimana pembelahan sel yang terjadi tidak

terkontrol dan menyebar dalam tubuh sebagai sel yang abnormal dari sel tubuh itu

sendiri. Sel normal bisa berubah menjadi sel kanker karena terjadi satu atau lebih

mutasi dalam DNA yang dapat diwariskan. Ada 4 karakteristik sel kanker yang

membedakannya dari sel normal: uncontrolled proliferation, dediferentiation and

loss of function, invasiveness, dan metastasis (Rang, Dale, Ritter, Moore, 2003).

Sel kanker tidak merespon terhadap proses normal yang mengatur

pertumbuhan dan pembelahan sel serta tidak memiliki fungsi fisiologik dari sel

yang normal. Kanker dapat tumbuh di berbagai jaringan dalam tubuh dan

diklasifikasikan atas benign atau malignant. Sel kanker yang bersifat malignant

bila terjadi pertumbuhan yang tidak terkontrol dan bisa menyebabkan kematian,

sedangkan sel kanker yang bersifat benign tidak bisa menyebar dengan cara

menginvasi jaringan atau metastasis (Koda-kimble et al., 2009).

Neoplasia disebabkan oleh suatu interaksi kompleks antara mekanisme

genetik dan mekanisme lingkungan, dapat disebabkan oleh:

1. Predisposisi genetik.

2. Infeksi virus.

3. Radiasi pengion menyebabkan mutasi DNA dan meningkatkan neoplasa

hematologis.

7

4. Toksin/zat kimia, misalnya benzena dan organokimia, mungkin merupakan

predisposisi terjadinya leukimia dan mielodisplasia (MDS).

5. Obat-obatan. Agen pengalkilasi (misalnya melfalan, mustin) dan bentuk lain

kemoterapi merupakan predisposisi terjadi MDS atau leukimia mieloid akut

(Neal, 2005).

B. Kanker Ovarium

1. Anatomi dan fisiologi

Indung telur (ovarium) adalah kelenjar endokrin dengan ukuran 2,5 x

4,5 cm yang mensekresikan hormon-hormon seperti estrogen dan progesteron

yang langsung masuk peredaran darah. Beberapa kanker ganas ovarium

mengurangi kemampuan ovarium untuk memproduksi hormon (Jong, 2005).

Sejak lahir, sel-sel telur ada di dalam ovarium sebagai sel benih

wanita. Sesudah itu tidak lagi diproduksi sel telur baru. Sel benih mematang

di bawah pengaruh perubahan hormon dan sesudah itu, masing-masing

dilepaskan saat ovulasi. Di dalam rahim terdapat tiga jenis sel: sel epitel yang

menutupi permukaan, berbagai sel yang memproduksi hormon yang biasanya

disebut sel stroma, dan sel telur yang belum matang (sel benih). Semua jenis

sel ini dapat membentuk kanker ganasnya sendiri (Jong, 2005).

8

Gambar 1. Anatomi ovarium ( MedlinePlus, 2009)

2. Epidemiologi dan etiologi

Kanker ovarium berkisar 3% dari semua jenis kanker pada wanita

dan menduduki peringkat kelima dalam menyebabkan kematian pada wanita

di Amerika Serikat (Kumar, Abbas, Fausto, Aster, 2010). Karsinoma ovarii

epitelial merupakan bagian yang paling banyak dijumpai yaitu 90% dari

kanker ovarium dan biasanya menyerang wanita diatas 40 tahun (Kumar,

Abbas, Fausto, Mitchell, 2007).

Penyebab kanker ovarium tidak diketahui dengan pasti. Dalam

kasus-kasus tertentu terdapat predisposisi familial (Velde, Bosman, dan

Wagener, 1999). Faktor herediter berperan untuk 5-10% kasus. Wanita yang

memiliki kekerabatan saudara dengan yang mengidap kanker payudara

pramenopause atau kanker ovarium pramenopause (pada usia berapa pun)

disarankan untuk melakukan konseling genetik. Pemeriksaan dapat

9

mengidentifikasi adanya karier mutasi BRCA1 atau BRCA2 (Norwitz dan

Schorge, 2006).

Tabel I. Sepuluh kanker utama pada wanita dan pria di Indonesia tahun 2002

No. Male & Female Female

Site Total Site Total

1 Cervix 2532 Cervix 2532

2 Breast 2254 Breast 2254

3 Skin 1043 Ovary 829

4 Rectum 837 Skin 546

5 Nasopharynx 836 Thyroid 412

6 Ovary 829 Rectum 403

7 Lymph node 765 Lymph node 3198

8 Colon 650 Corpus uteri 316

9 Thyroid 522 Colon 314

10 Soft tissue 480 Nasopharynx 289

(Aziz, 2009).

3. Patogenesis

Ada tiga pola pertumbuhan: setempat, perluasan di atas selaput

perut, dan penyebaran limfogen. Biasanya tumor tumbuh dan menyusup ke

dalam organ-organ berbatasan seperti rahim, usus, kandung kemih dan

saluran ginjal (ureter), kemudian terjadi penyebaran difus yaitu sel kanker

menyebar di atas selaput perut yang melapisi semua organ perut dan dinding

rongga perut. Akhirnya terjadi perluasan sampai seluruh rongga perut.

Biasanya juga disini terjadi asites. Perluasan juga hampir selalu terjadi ke

dalam kelenjar limfe regional rongga perut, pembuluh darah besar mulai dari

daerah di ginjal sampai di dalam panggul kecil. Pembagian stadium

10

berdasarkan atas pola diatas: pada stadium I tumor terbatas sampai indung

telur (atau kedua indung telur); pada stadium II pertumbuhan masuk ke satu

atau lebih organ disekitarnya; stadium III terjadi penyebaran diluar panggul

kecil diatas selaput perut dan kelenjar limfe; pada stadium IV, metastasis

lewat pembuluh darah, misalnya ke dalam hati atau paru (Jong, 2005).

4. Tanda dan gejala

Wanita penderita kanker ovarium seringkali melaporkan gejala

seperti kembung, peningkatan ukuran perut, dan gejala-gejala berkemih.

Seringkali tanda-tanda ini samar dan tidak terdeteksi oleh dokter atau pasien

(Norwitz dan Schorge, 2006).

Kanker ovarium mendapat julukan “the silent killer”. Hal ini

disebabkan keluhan yang dialami pasien merupakan keluhan yang tidak

khas/nonspesifik seperti rasa kurang nyaman di perut, rasa kembung, lebih

sering berkemih, kurang nafsu makan, rasa capai dan kehilangan berat badan.

Keluhan seperti ini bisa saja terjadi pada penyakit lain. Jadi dimanapun juga,

tidak ada tanda papan penanda berlukiskan “awas, perhatikan indung

telurmu” (Jong, 2005).

Keluhan terpenting pada wanita di atas 40 tahun yang mengingatkan

pada karsinoma ovarium adalah perut membesar atau keluhan abdominal,

perdarahan abdominal, dan virilisasi (pada tumor-tumor yang memproduksi

hormon). Nyeri perut akut dapat terjadi pada torsi-tangkai tumor ovarium dan

biasanya disertai gejala peritoneal yang lain. Dalam stadium lanjut dijumpai

11

anoreksia, penurunan berat badan, keluhan miksi dan defekasi serta kadang-

kadang nyeri punggung (Jong, 2005).

5. Diagnosis

Sonografi transvaginal merupakan metode paling sensitif untuk

mengevaluasi keberadaan masa adneksa. Computed tomography (CT)

abdomen–pelvis dan rontgen dada merupakan pemeriksaan yang paling

membantu untuk merencanakan terapi pada penyakit tingkat lanjut.

Parasentesis diagnostik ketika terdapat massa panggul tidak diindikasikan

(Norwitz dan Schorge, 2006).

Dengan melakukan pemeriksaan bimanual akan membantu dalam

memperkirakan ukuran, lokasi, konsistensi dan mobilitas dari massa tumor.

Pada pemeriksaan rektovaginal untuk mengevaluasi permukaan bagian

posterior, ligamentum sakrouterina, parametrium, kavum Dauglas dan

rektum. Adanya nodul di payudara perlu mendapat perhatian, mengingat tidak

jarang ovarium merupakan tempat metastasis dari karsinoma payudara

(Djuana, Rauf, Manuaba, 2001).

Penanda tumor (tumor marker) membantu dalam mengevaluasi

berbagai macam tipe kanker ovarium. Kadar CA-125 serum yang tinggi

sangat prediktif pada pasien dengan kanker epitelial. Alfa-fetoprotein sebagai

penanda hampir semua tumor sinus endodermal dan kanker sel embrional.

Laktat dehidrogenase (LDH) berguna dalam penanganan disgerminoma

(Rayburn dan Carey, 1996).

12

6. Prognosis

Prognosis buruk karsinoma ovarii disebabkan oleh kenyataan bahwa

70% penderita baru datang untuk penanganan pada stadium lanjut. Dalam

stadium I masih dapat dicapai ketahanan hidup 5 tahun antara 60 dan 80%,

dalam stadium II sudah lebih rendah (50%); prognosis menjadi sangat lebih

buruk antara stadium IIa dan IIb. Perkembangan dalam kemoterapi

memperbaiki harapan untuk penderita dalam stadium III dan IV. Dengan

kemoterapi dapat dicapai ketahanan hidup lebih panjang ( ketahanan hidup 5

tahun 30% untuk stadium III dan IV). Yang tetap menjadi permasalahan

adalah tumor yang terdeteksi dalam stadium dini sangat sedikit, sehingga

perbaikan yang berarti untuk prognosis sementara ini belum dapat diharapkan

(Velde et al., 1999).

7. Stadium

Pada tumor ovarium maligna stadium dilakukan atas dasar

pemeriksaan histologik dan hasil pada operasi. Pembagian berdasarkan FIGO

(Federasi Ginekologi dan Obstetri Internasional, 2010) adalah sebagai

berikut:

Stadium I: Pertumbuhan terbatas pada ovarium.

Stadium Ia: Pertumbuhan terbatas pada satu ovarium, tidak ada asites,

tidak ada tumor pada permukaan luar, kapsel utuh.

Stadium Ib: Pertumbuhan terbatas pada dua ovarium, tidak ada asites,

tidak ada tumor pada permukaan luar, kapsel utuh.

13

Stadium Ic: Seperti Ia atau Ib, tetapi telah ada tumor pada permukaan luar

dari salah satu atau kedua ovarium; atau kapsel pecah; atau

ada asites yang mengandung sel-sel maligna; atau ada bilasan

peritoneal positif.

Stadium II: Tumor mengenai satu atau kedua ovarium disertai perluasan

ke pelvis.

Stadium IIa: Perluasan dan/atau metastasis ke uterus dan/atau tuba saluran

telur.

Stadium IIb: Perluasan ke organ pelvis lainnya, termasuk ke peritoneum.

Stadium IIc: Seperti IIa atau IIb, tetapi telah ada tumor pada permukaan

salah satu atau kedua ovarium; atau kapsel pecah; atau ada

asites yang mengandung sel-sel maligna; atau ada bilasan

peritoneal positif.

Stadium III: Tumor pada satu atau dua ovarium dengan implantasi

peritoneal di luar pelvis dan/atau kelenjar retroperitoneal atau

inguinal yang positif. Metastasis hati superfisial dinilai

sebagai stadium III. Tumor terbatas pada pelvis, namun

pemeriksaan histologik positif untuk perluasan keganasan

pada usus halus atau omentum.

Stadium IIIa: Tumor terbatas pada pelvis minor dan kelenjar negatif, tetapi

dikonfirmasikan secara histologik bahwa terdapat perlakuan

mikroskopik pada permukaan peritoneal abdomen.

14

Stadium IIIb: Tumor pada satu atau dua ovarium; konfirmasi histologik

adanya implantasi pada permukaan peritonel abdomen

dengan diameter kurang dari 2 sentimeter; kelenjar getah

bening negatif .

Stadium IIIc: Implantasi abdomen diameter2 sentimeter dan/atau kelenjar

retroperitonel atau inguinal positif.

Stadium IV: Pertumbuhan meliputi satu atau dua ovarium dengan

metastasis jauh; jika terdapat efusi pleural, tes sitologik harus

positif. Metastasis pada parenkhim hati menunjukkan

stadium IV (National Comprehensive Cancer Network,

2010a).

C. Kemoterapi

1. Prinsip dasar kemoterapi

Kemoterapi merupakan terapi sistemik dan karena itu terutama

terindikasi untuk malignitis sistemik seperti leukimia, tumor-tumor dengan

penyebaran yang telah dibuktikan atau diduga telah menyebar dan tumor

yang tidak operabel (Velde et al., 1999). Kemoterapi berusaha mengadakan

interferensi di dalam berbagai fase pembelahan sel. Pada setiap fase

pembelahan sel dapat ditangani dengan berbagai kemoterapi (Jong, 2005).

Kemoterapi harus dimulai sedini mungkin. Hal ini didasarkan atas

kenyataan bahwa pada stadium dini jumlah sel kanker lebih sedikit dan fraksi

sel kanker yang dalam pertumbuhan (yang sensitif terhadap obat) lebih besar.

Kemoterapi harus tertuju kepada sel kanker tanpa menyebabkan gangguan

15

menetap pada jaringan normal. Obat kanker saat ini umumnya bersifat

sitotoksik, baik terhadap sel normal maupun sel kanker. Toksisitas terhadap

sel normal selalu terjadi (Syarif, Setiawati, Muchtar, Arif, Bahry, Suharto, B.,

et al., 1995).

Sitostatika menurut asal dan mekanisme kerjanya dibagi dalam 4 golongan:

a. Alkilator. Agen alkilator terbagi atas 2 yaitu bifungsional dan

monofungsional. Alkilator monofungsional tidak berikatan cross

linking dengan DNA tapi akan menghasilkan single strand

(Carruthers, Hoffman, Melmon, Nierenberg, 2000), sedangkan

alkilator bifungsional memiliki 2 gugus alkil yang akan berikatan

kovalen dengan 2 sisi nukleofilik contohnya N-7 guanin pada DNA,

akibatnya replikasi yang terjadi tidak sempurna (Rang et al., 2003).

Agen alkilator yang utama adalah nitrogen mustard contonya

ciclophosphamide dan nitrosoureas contohnya lomustine (Rang et al.,

2003).

b. Antimetabolit. Antimetabolit mengusir secara kompetitif senyawa

dasar metabolisme alami (metabolit) atau memblok enzim dan dengan

cara ini menghambat metabolisme dan pertumbuhan sel. Kerjanya

amat tidak spesifik, artinya senyawa akan menyerang semua sel yang

membelah dengan cepat dengan cara yang sama. Oleh karena itu,

pemakaiannya amat dibatasi (Mutschler, 1986).

Antimetabolit yang terkenal adalah sitosin-arabinosid, 5-fluorourasil

dan metotreksat (Velde et al., 1999).

16

c. Produk-Produk Alamiah. Sejumlah besar sitostatika mula-mula

diisolasi dari tumbuh-tumbuhan dan mikroorganisme. Zat-zat ini dan

derivat sintetiknya merupakan famili yang bervariasi dari produksi

alamiah (Velde et al., 1999).

Golongan obat ini terdiri dari beberapa jenis:

1) Microtubulin Inhibitor (vinkristin, vinblastin, vinorelbin), memiliki

efek sitotoksik karena berikatan dengan tubulin sehingga

menghambat proses metafase dan tidak mampu melakukan

replikasi (Carruthers et al., 2000).

2) Derivat Podophyllum (etoposide, teniposide), podofilotoksin ini

semisintetik ini dapat membentuk kompleks dengan enzim DNA

topoisomerase II sehingga untai DNA terputus dan siklus sel

terputus pada fase S akhir dan G2 awal (Sudoyo et al., 2006).

3) Topoisomerase I Inhibitors (irinotecan, topotecan), bekerja dengan

cara menghambat DNA topoisomerase I sehingga double stranded

DNA pecah (Carruthers et al., 2000).

4) Sitotoksik antibiotika, terdiri dari golongan antrasiklin

(doxorubicin, epirubicin), dactinomycin, bleomycin, dan

mitomycin (Rang et al., 2003).

5) Enzim, contohnya adalah asparaginase yang mengkatalisis

hidrolisis asparaginase menjadi asam aspartat dan amonia

sehingga sel ganas menjadi kekurangan asam amino esensial yang

penting bagi kehidupannya (Sudoyo et al., 2006).

17

d. Hormon. Pertumbuhan kanker bergantung kepada hormon dan

pertumbuhan ini dapat dihambat oleh hormon antagonis yang

menghambat sintesis hormon yang bersangkutan. Contohnya

tamoxifen, glukokortikoid (Rang et al., 2003).

2. Efek samping kemoterapi

Agen kemoterapi bersifat toksik tidak hanya terhadap sel kanker

tetapi juga terhadap sel normal. Efek samping kemoterapi dapat

diklasifikasikan menjadi common and acute toxicity, specific organ toxicity,

dan long-term complications. Common and acute toxicity merupakan efek

samping kemoterapi yang terjadi karena penghambatan pembelahan sel. Sel

yang rentan terhadap kemoterapi adalah sel yang memiliki daya proliferasi

yang tinggi seperti jaringan limfoid, sumsum tulang, saluran cerna dan kulit.

Specific organ toxicity bisa berupa neurotoxocity, cardiac toxicity,

nephrotoxicity, pulmonary toxicity dan hepatoxicity. Long-term complications

adalah toksisitas yang terjadi beberapa bulan setelah kemoterapi (Koda-

Kimble et al., 2009).

Gejala klinis supresi sumsum tulang terutama disebabkan oleh

terjadinya penurunan jumlah sel darah putih, sel trombosit, dan sel darah

merah. Supresi sumsum tulang akibat pemberian sitostatika dapat terjadi

segera atau kemudian. Pada supresi sumsum tulang yang terjadi segera,

penurunan kadar leukosit mencapai nilai terendah pada hari ke-8 sampai

dengan hari ke-14. Leukopenia dapat menurunkan daya tahan tubuh,

18

sementara trombositopenia dapat mengakibatkan perdarahan, lebih-lebih bila

terjadi erosi pada traktus gastrointestinal (Sudoyo et al., 2006).

Kelumpuhan sumsum tulang karena terpaparnya sel-sel darah muda

yang sangat peka, menyebabkan berkurangnya (berhentinya) pembuatan

lempeng darah dan sel darah putih maupun merah. Kekurangan lempeng

darah (trombosit) menyebabkan gangguan di dalam pengentalan darah,

sehingga terjadi kecenderungan perdarahan. Kekurangan eritrosit

menyebabkan penderita anemia, sedangkan kekurangan leukosit

menyebabkan berkurangnya daya tahan tubuh (kehilangan kekebalan) yang

termanifestasi berupa infeksi di tempat tertentu atau penyakit-penyakit

tertentu (Jong, 2005).

D. Infeksi

Infeksi merupakan penyebab kematian paling utama pada morbiditas dan

mortalitas pasien kanker. Dalam beberapa kasus, kanker itu sendiri merupakan

faktor predisposisi terjadinya infeksi pada pasien kanker. Neutropenia telah

diketahui sebagai faktor utama perkembangan infeksi pada pasien kanker yang

menjalani kemoterapi. Strategi yang efektif untuk mengantisipasi, mencegah

menanggulangi komplikasi infeksi pada pasien neutropenia akan mengarah pada

peningkatan outcomes (NCCN, 2010b).

Neutropenia biasanya didefinisikan sebagai penurunan jumlah neutrofil

<500 sel/mm3, atau <1000 sel/mm3 dan diperkirakan menurun sampai <500

sel/mm3 dalam waktu 2 hari. Demam pada pasien neutropenia jika suhu tubuh

≥38.3°C (101°F) atau suhu ≥38.0°C (100.4°F) selama >1 jam jika belum

19

diketahui faktor penyebab. Pasien febrile neutropenia potensial mengalami infeksi

yang mengancam jiwa, sedangkan jika pasien tersebut afebrile neutropenia namun

menunjukkan tanda-tanda infeksi maka harus menerima terapi antibiotika (Koda-

Kimble et al., 2009).

Faktor-faktor yang menyebabkan tingginya frekuensi infeksi pada pasien

kanker antara lain adalah:

1. Erosi pada tumor yang menyebabkan terbukanya kulit atau lapisan mukosa

yang merupakan barrier yang melindungi tubuh dari dunia luar.

2. Terjadi sumbatan akibat tekanan atau pertumbuhan kanker.

3. Penurunan daya tahan tubuh, baik penurunan imunitas humoral maupun

imunitas seluler.

4. Berbagai prosedur diagnostik yang menyebabkan erosi pada mukosa maupun

pada kulit (endoskopi, arteriografi).

5. Tindakan pembedahan dalam hal ini tingginya kemungkinan infeksi

tergantung tempat dan besarnya tumor; jenis operasi dan daya tahan tubuh si

sakit.

6. Pengobatan suprtif, misalnya pemberian makanan parenteral dan transfusi

komponan darah (virus hepatitis, virus sitomegalo, toksoplasmosis).

7. Radioterapi dan sitostatika (Sudoyo et al., 2006).

20

E. Antibiotika

Istilah yang digunakan pada awalnya adalah antibiosis, yaitu substansi

yang dapat menghambat pertumbuhan organisme hidup yang lain dan berasal dari

mikroorganisme. Seiring dengan perkembangan ilmu maka istilah antibiosis

diganti menjadi antibiotika yang tidak terbatas untuk substansi yang berasal dari

mikroorganisme, melainkan untuk semua substansi yang diketahui mampu untuk

menghambat pertumbuhan organisme lain khususnya mikroorganisme (Pratiwi,

2008).

Antibiotika dibedakan menjadi 2 berdasarkan sifat toksisitas selektifitas

yaitu bakteriostatik dan bakteriosida. Antibiotika memiliki aktivitas bakteriostatik

bila menghambat pertumbuhan mikroba, sedangkan aktivitas bakteriosida bila

mampu membunuh mikroba. Beberapa jenis antibiotika memiliki kedua aktivitas

ini bergantung pada konsentrasi (Karch, 2003). Kadar minimal yang diperlukan

untuk menghambat pertumbuhan mikroba atau membunuhnya, masing-masing

dikenal sebagai kadar hambat minimal (KHM) dan kadar bunuh minimal (KBM).

Antibiotika tertentu dapat meningkat dari bakterostatik manjadi bakteriosida bila

kadar antibiotikanya ditingkatkan melebihi KHM (Syarif et al., 1995).

Ada 3 cara untuk membuat antibiotika yaitu dari mikroorganisme,

sintesis, dan semisintesis. Dari mikroorganisme misalnya basitrasin dan

polimiksin dihasilkan oleh spesies Bacillus, tetrasiklin dari spesies Streptomyces,

gentamisin dari Micromonospora purpurea. Umumnya antibiotika yang

digunakan dihasilkan oleh spesies Streptomyces spp. Antibiotika sintesis

contohnya cotrimoksazole, metronidazole, kuinolon, sulphonamide; sedangkan

21

disebut semisintesis karena melalui tahap fermentasi yang menggunakan

mikroorganisme dan kemudian akan dilakukan proses modifikasi kimia. Yang

termasuk dalam antibiotika semisintesis adalah penisilin dan cephalosporin (Hugo

dan Russell, 1998). Antibiotika juga dapat diperoleh melalui modifikasi genetik

untuk menghasilkan strain baru yang menghasilkan antibiotika yang lebih poten

(Pratiwi, 2008).

Berdasarkan mekanisme kerjanya dapat dibagi dalam 5 kelompok:

1. menghambat sintesis dinding sel merusak lapisan peptidoglikan yang

menyusun dinding sel bakteri Gram positif maupun Gram negatif, contohnya

penisilin, cephalosporin, vankomisin, dan isoniazid (INH).

2. mengganggu metabolisme dengan adanya substansi yang secara kompetitif

menghambat metabolit mikroorganisme karena memiliki struktur yang mirip

dengan substrat normal bagi enzim metabolisme, contohnya cotrimoksazole.

3. merusak membran sel plasma dengan cara mengganggu permeabilitas

membran plasma sel bakteri sehingga menyebabkan membran sel tidak

mampu lagi berfungsi sebagai barrier dan mengganggu proses biosintesis

yang diperlukan oleh membran, contohnya polimiksin.

4. Menghambat sintesis protein berikatan pada ribosom subunit 30S bakteri

sehingga terjadi kesalahan pembacaan mRNA dann tidak terjadi sintesis

protein, contohnya golongan aminoglikosida. Kloramfenikol memberi efek

dengan cara berikatan pada ribosom subunit 50S dan menghalangi aktivitas

enzim peptidil transferase yang berfungsi untuk membentuk ikatan peptida

antara asam amino yang masih melekat pada tRNA dengan asam amino

22

terakhir yang sedang berkembang, akibatnya sintesis protein berhenti.

Tetrasiklin berperan menghambat sintesis protein dengan cara berikatan pada

bagian 16S pada ribosom subunit 30S.

5. menghambat sintesis asam nukleat (DNA/RNA) menghambat transkripsi

dan replikasi bakteri, contohnya rifampin dan golongan kuinolon (Pratiwi,

2008).

F. Drug Related Problems

Drug Related Problems yaitu kejadian tidak diinginkan yang dialami

oleh pasien yang terlibat dalam terapi pengobatan dan dapat mempengaruhi tujuan

yang diharapkan dalam terapi. Permasalahan yang timbul dapat berupa medical

complaint, tanda, gejala, diagnosis, penyakit, hasil laboratorium yang abnormal,

atau sindrom (Cipolle, Strand dan Morley, 2004).

Drug Related Problems terbagi atas 7 kategori yaitu:

1. Obat yang yang tidak diperlukan pada terapi (unnecessary drug therapy),

disebabkan oleh tidak adanya indikasi medis yang valid untuk terapi obat saat

itu, pemakaian multiple drug padahal hanya memerlukan terapi single drug,

kondisi pasien lebih dengan nondrug therapy, terapi obat untuk mengobati

adverse reaction yang sebenarnya dapat dihindari, penyalahgunaan obat,

penggunaan alkohol, atau merokok yang menimbulkan masalah.

2. Perlu tambahan terapi (needs additional drug therapy), disebabkan oleh

kondisi medis yang memerlukan terapi obat, terapi pencegahan diperlukan

untuk mengurangi resiko berkembangnya penyakit baru, kondisi medis yang

23

memerlukan farmakoterapi tambahan untuk mencapai sinergisme atau efek

yang lebih kuat.

3. Ketidakefektifan pemilihan obat (ineffective drug), disebabkan oleh obat yang

diberikan bukan obat yang paling efektif untuk kondisi medis yang dialami,

kondisi medis terbiaskan dengan adanya obat, bentuk sediaan obat tidak

sesuai, obat tidak efektif untuk indikasi yang dialami.

4. Dosis yang kurang (dosage too low), disebabkan oleh dosis terlalu rendah

untuk memberikan respon yang diinginkan, interval pemberian terlalu jarang

untuk dapat memberikan respon, interaksi obat mengurangi jumlah zat aktif

obat yang tersedia, durasi obat terlalu singkat untuk dapat memberikan

respon.

5. Efek samping obat yang merugikan (adverse drug reaction), disebabkan oleh

obat menimbulkan reaksi yang tidak diinginkan yang tidak berhubungan

dengan dosis, obat yang lebih aman memiliki faktor resiko, interaksi obat

menyebabkan reaksi yang tidak diinginkan yang tidak berhubungan dengan

dosis, adanya regimen dosis atau berubah terlalu cepat, obat menyebabkan

alergi, obat memiliki kontraindikasi yang merupakan faktor risiko.

6. Dosis berlebih (dosage too high), disebabkan oleh dosis terlalu tinggi,

frekuensi pemakaian obat terlalu singkat, durasi obat terlalu panjang, interaksi

obat menimbulkan reaksi toksik, dosis obat diberikan terlalu cepat.

7. Ketidakpatuhan pasien (noncompliance), disebabkan oleh pasien tidak

memahami instruksi pemakaian, pasien memilih untuk tidak memakai obat,

pasien lupa menggunakan obat, obat yang terlalu mahal bagi pasien, pasien

24

tidak dapat menelan atau memakai sendiri obat secara tepat, obat tidak

tersedia bagi pasien (Cipolle et al., 2004).

G. Keterangan Empiris

Penelitian ini dilakukan untuk mengevaluasi penggunaan antibiotika pada

pasien kanker ovarium pasca kemoterapi yang dirawat di RSUP Dr. Sardjito

Yogyakarta periode 2008-2009 terutama yang terkait dengan Drug Related

Problems yaitu obat yang tidak diperlukan pada terapi (unnecessary drug

therapy), perlu tambahan terapi (needs additional drug therapy), ketidakefektifan

pemilihan obat (ineffective drug), dosis yang terlalu rendah (dosage too low),

dosis berlebih (dosage too high), dan efek samping obat yang merugikan (adverse

drug reaction) di RSUP Dr. Sardjito pada periode 2008-2009.

25

BAB III

METODE PENELITIAN

A. Jenis dan Rancangan Penelitian

Penelitian ini merupakan jenis penelitian non eksperimental dengan

rancangan deskriptif evaluatif yang bersifat retrospektif. Penelitian ini merupakan

penelitian non eksperimental karena tidak ada perlakuan pada subjek uji.

Rancangan penelitian deskriptif evaluatif karena menggambarkan fenomena yang

terjadi dan mengevaluasi data yang diperoleh dari catatan rekam medis

berdasarkan guideline dan referensi. Penelitian ini bersifat retrospektif karena data

yang digunakan diambil dengan menggunakan penelusuran terhadap dokumen

terdahulu yaitu berupa rekam medis pasien kanker ovarium pasca kemoterapi di

RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta periode 2008-2009.

B. Definisi Operasional

1. Evaluasi penggunaan antibiotika adalah mengevaluasi kasus DRPs terkait

penggunaan antibiotika yang meliputi obat yang tidak diperlukan pada terapi

(unnecessary drug therapy), perlu tambahan terapi (needs additional drug

therapy), ketidakefektifan pemilihan obat (ineffective drug), dosis yang

terlalu rendah (dosage too low), dosis berlebih (dosage too high), dan efek

samping obat yang merugikan (adverse drug reaction) selama pasien kanker

ovarium pasca kemoterapi dirawat di RSUP Dr. Sardjito.

26

2. Kemoterapi adalah terapi kanker ovarium dengan menggunakan obat anti

kanker.

3. Pasca kemoterapi adalah suatu kondisi di mana pasien telah menerima

kemoterapi yang menggunakan obat-obatan antikanker atau obat-obatan

sitotoksik.

4. Anemia adalah penurunan konsentrasi Hb dalam darah yang menyebabkan

terganggunya kebutuhan oksigen oleh jaringan tubuh (Hb normal menurut

standar Sardjito12-16 g/dl).

5. Leukopenia adalah penurunan jumlah leukosit dalam darah yang

menyebabkan pasien rentan terhadap infeksi (Leukosit normal menurut

standar Sardjito 4,8-10,8 x103/µL).

6. Trombositopenia adalah penurunan jumlah trombosit atau platelet dalam

darah yang dapat menyebabkan perdarahan (platelet normal menurut Sardjito

150-540 x103/µL).

7. Kasus kanker ovarium pasca kemoterapi adalah semua tipe diagnosis kanker

ovarium pada periode 2008-2009 yang telah mendapat terapi kemoterapi baik

injeksi maupun oral berdasarkan lembar rekam medik RSUP Dr. Sardjito.

C. Subjek Penelitian

Subyek penelitian ini adalah pasien kanker ovarium pasca kemoterapi

yang memperoleh antibiotika dan dirawat di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

periode 2008–2009.

27

D. Bahan Penelitian

Bahan penelitian yang digunakan adalah lembar rekam medis pasien

kanker ovarium pasca kemoterapi yang dirawat di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

periode 2008-2009.

E. Lokasi Penelitian

Penelitian ini dilakukan di Instalasi Catatan Medis RSUP Dr. Sardjito

Yogyakarta, Jalan Kesehatan No.1 Sekip Yogyakarta.

F. Tata Cara Penelitian

Penelitian dilakukan dalam tiga tahap, tahap pertama adalah

perencanaan, tahap kedua adalah pengambilan data, tahap ketiga adalah tahap

pengolahan data dan analisis hasil.

1. Perencanaan

Memulai tahap ini dengan membuat perijinan agar dapat melakukan

penelitian di RSUP Dr. Sardjito dengan membawa surat pengantar dari

fakultas farmasi dan proposal yang telah disetujui dosen pembimbing, setelah

itu mengurus pembuatan ethical clearence di UGM fakultas kedokteran yang

menjadi salah satu syarat penelitian di RSUP Dr. Sardjito.

28

2. Pengambilan Data

Tahap pengambilan data melewati serangkaian proses yaitu sebagai

berikut :

a. Proses penelusuran data. Tahap ini dilakukan dengan menelusuri

lembar print out yang berisi jumlah pasien kanker ovarium, nomor

rekam medis, umur, jenis kelamin, tanggal masuk dan keluar, hasil

diagnosa, dan jenis terapi yang diberikan.

Berdasarkan print-out tersebut dapat diketahui pada periode 2008-

2009 terdapat sebanyak 356 pasien yang terdiagnosis kanker ovarium

dan dari 356 pasien tersebut didapatkan 168 pasien kanker ovarium

yang telah menjalani kemoterapi.

b. Proses pengumpulan data. Proses pengumpulan data diperoleh dengan

melihat data rekam medik pasien yang terdiagnosis kanker ovarium

dan telah menjalani kemoterapi (pasca kemoterapi) periode 2008-2009

dari ICM yang memuat laporan mengenai jumlah pasien penderita

kanker ovarium yang telah menjalani kemoterapi pada instalasi rawat

inap yang berisi nomor rekam medik, nama, umur, jenis kelamin, hasil

diagnosis, komplikasi, lama perawatan, jenis obat, dosis obat, bentuk

sediaan, cara pemberian obat, tanggal pemberian obat, keadaan pasien

setelah kemoterapi serta data laboratorium.

Dalam tahap menyeleksi data dilakukan kriteria inklusi dan eksklusi.

Kriteria inklusi meliputi pasien kanker ovarium pasca kemoterapi,

menerima terapi antibiotika, menunjukkan tanda infeksi yang dilihat

29

dari parameter WBC, ANC, dan vital sign. Kriteria eksklusi yaitu

ketidaklengkapan data. Dari data rekam medik dapat diketahui yang

memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi sebanyak 22 pasien dari 168

pasien kanker ovarium pasca kemoterapi dengan jumlah kasus

sebanyak 31 kasus. Hal ini dikarenakan pasien melakukan kemoterapi

lebih dari 1 kali dalam setahun.

c. Proses pencatatan data. Data yang dicatat meliputi nomor rekam

medik, nama, umur, jenis kelamin, hasil diagnosis, komplikasi,

keluhan utama, lama perawatan, tanggal kemoterapi, jenis obat, dosis

obat, bentuk sediaan, cara pemberian obat, tanggal pemberian obat,

keadaan pasien setelah kemoterapi serta data laboratorium. Data

yang diperoleh dicatat dalam lembar laporan.

3. Pengolahan Data

Data yang diperoleh dari proses pencatatan data dikelompokkan

berdasarkan kelompok umur pasien, stadium kanker, efek samping

kemoterapi, komplikasi, persentase golongan dan jenis antibiotika yang

digunakan. Semuanya ini disajikan dalam bentuk tabel atau gambar,

kemudian data tersebut akan diberi keterangan berupa narasi dan

penjelasannya. Pada tahap terakhir yang dilakukan adalah membahas dan

mengevaluasi penggunaan antibiotika berdasarkan DRPs menggunakan

metode SOAP (Subjective, Objective, Assessment, Plan) (Rovers, Currie,

2007). Beberapa referensi seperti formularium RSUP Dr. Sardjito tahun 2002,

Standar Pelayanan Medis RSUP Dr. Sardjito, dan MIMS 2008/2009.

30

Guideline yang digunakan yaitu Clinical Practice Guideline in Oncology:

Prevention and Treatment of Cancer-Related Infections, V.2.2009 (NCCN,

2010).

G. Tata Cara Analisis Hasil

Analisis hasil dalam penelitian ini, dikelompokkan berdasarkan

karakteristik pasien, golongan dan jenis antibiotika, dan kajian Drug Related

Problems (DRPs). Data dibahas secara evaluatif dengan bantuan tabel dan atau

gambar.

1. Karakteristik pasien

a. Distribusi umur pasien pada kasus kanker leher rahim pasca

kemoterapi dikelompokkan menjadi 7 kelompok umur yaitu 29-35

tahun, 36-42 tahun, 43-49 tahun, 50-56 tahun, 57-63 tahun, 64-70

tahun, dan 71-77 tahun. Persentase umur dihitung dengan cara jumlah

kasus dengan tiap kelompok umur dibagi dengan jumlah semua kasus

dikalikan 100%.

b. Persentase stadium pada kasus kanker ovarium pasca kemoterapi

dihitung dengan cara menghitung jumlah kasus setiap stadiumnya

kemudian dibagi dengan jumlah keseluruhan kanker ovarium

kemudian dikalikan 100%.

c. Persentase kasus berdasarkan efek samping kemoterapi dihitung

berdasarkan jumlah kasus dengan efek samping tertentu kemudian

dibagi dengan jumlah keseluruhan kasus dan dikalikan 100%.

31

d. Persentase kasus berdasarkan komplikasi dihitung berdasarkan jumlah

kasus dengan komplikasi tertentu dibagi dengan jumlah keseluruhan

kasus kemudian dikalikan 100%.

2. Golongan dan jenis antibiotika

Persentase golongan dan jenis antibiotika yang digunakan dihitung

dengan cara menjumlahkan berapa kali antibiotika yang sama digunakan

dibagi total frekuensi penggunaan antibiotika dikalikan 100%.

3. Kajian Drug Related Problems (DRPs)

Evaluasi penggunaan antibiotika pasca kemoterapi pada kasus

kanker ovarium di RSUP Dr. Sardjito periode 2008-2009 dilakukan dengan

cara mengidentifikasi DRPs yang terjadi terkait penggunaan antibiotika yaitu:

a. obat yang tidak diperlukan pada terapi (unnecessary drug therapy).

b. perlu tambahan terapi (needs additional drug therapy).

c. ketidakefektifan pemilihan obat (ineffective drug).

d. dosis yang terlalu rendah (dosage too low).

e. dosis berlebih (dosage too high).

f. efek samping obat yang merugikan (adverse drug reaction).

32

H. Kesulitan Penelitian

Penulis sulit membaca catatan pada rekam medis pasien karena belum

terbiasa membaca tulisan dokter dan perawat. Tidak semua informasi ditulis ke

dalam catatan rekam medis seperti hasil pemeriksaan laboratorium, dosis, lama

penggunaan obat sehingga membuat peneliti kesulitan dalam menganalisis data.

33

BAB IV

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

Hasil penelitian dan pembahasan mengenai evaluasi penggunaan

antibiotika pada pasien kanker ovarium pasca kemoterapi yang dirawat di RSUP

Dr. Sardjito Yogyakarta periode 2008-2009 dibagi menjadi 3 bagian yaitu

karakteristik pasien kanker ovarium, profil penggunaan antibiotika, dan kajian

Drug Related Problems (DRPs).

A. Karakteristik Pasien Kanker Ovarium

Karakteristik pasien kanker ovarium pasca kemoterapi yang di rawat di

RSUP Dr. Sardjito disajikan dalam 4 bagian, yang meliputi umur, stadium, efek

samping kemoterapi, dan komplikasi. Pada penelitian ini, ditemukan jumlah

pasien kanker ovarium pasca kemoterapi periode 2008-2009 sebanyak 22 pasien

dengan 31 jumlah kasus.

1. Persentase kasus berdasarkan kelompok umur

Adanya pengelompokan kasus berdasarkan kelompok umur

dimaksudkan untuk mengetahui kelompok umur mana yang paling banyak

terjadi kanker ovarium pasca kemoterapi.

Distribusi kelompok umur pasien kanker ovarium pasca kemoterapi

dibagi menjadi 7 kelompok umur yaitu 29-35 tahun, 36-42 tahun, 43-49

tahun, 50-56 tahun, 57-63 tahun, 64-70 tahun, dan 71-77 tahun.

34

Gambar 2. Persentase kelompok umur pasien kanker ovarium pasca kemoterapi yang mendapatkan antibiotika di RSUP Dr. Sardjito periode

2008- 2009

Dari hasil penelitian didapatkan bahwa kanker ovarium paling

banyak terjadi pada kelompok umur 43-49 tahun (35,48%), hal ini sudah

sesuai dengan teori. Berdasarkan teori kanker ovarium sekitar 90%

menyerang pada wanita di atas 40 tahun (Kumar, Abbas, Fausto, Mitchell,

2007). Risiko meningkat sampai usia 70 tahun, setelah itu mulai menurun

(Rayburn dan Carey, 1996).

2. Persentase kasus berdasarkan stadium

Pada kanker ovarium penetapan stadium dilakukan berdasarkan

pemeriksaan histologik dan hasil pada operasi. Stadium kanker ovarium

dibagi dalam 13 kategori menurut Federation of Ginecology and Obstetrics

(FIGO), yaitu I, Ia, Ib, Ic, II, IIa, IIb, IIc, III, IIIa, IIIb, IIIc, IV (NCCN,

2010a).

35

Tabel II. Persentase stadium pasien kanker ovarium pasca kemoterapi yang dirawat di RSUP Dr. Sardjito periode 2008-2009

Stadium Jumlah pasien(n=31)

Persentase (%)

IIaIbIcIIIIaIIbIIcIIIIIIaIIIbIIIcIV

Tidak diketahui

0001001130113101

000

3,2300

3,233,239,68

03,2341,9432,263,23

Dari tabel II diketahui bahwa kasus kanker ovarium terjadi paling

banyak pada stadium IIIc dan IV dengan persentase masing-masing sebanyak

41,94% dan 32,26%. Hal ini menunjukkan bahwa pasien kanker ovarium

yang datang untuk berobat sudah berada pada tingkat keparahan yang tinggi.

Menurut Velde, Bosman, dan Wagener (1999), kanker ovarium

dalam stadium dini hampir sama sekali tidak memberi gejala, sehingga kira-

kira 70% dari penderita baru ditangani pada stadium yang telah lanjut. Tumor

membesar dan menyebar ke organ sekitarnya tanpa keluhan. Itulah sebabnya

tumor ini dikenal sebagai penyakit yang tumbuh diam-diam namun

mematikan (The Silent Lady Killer).

36

3. Persentase kasus berdasarkan efek samping kemoterapi

Tabel III. Persentase efek samping kemoterapi pada pasien kanker ovarium pasca kemoterapi yang dirawat di RSUP Dr. Sardjito periode 2008-2009

No. Efek samping Jumlah kasus(n=31)

Persentase(%)

1 Supresi sumsum tulang

Anemia 9 29,03Neutropenia 4 12,9Leukopenia 6 19,35Trombositopenia 2 6,45

2 Gastrointestinal Mual dan muntah 11 35,48Diare 2 6,45Mukositis 1 3,23

3 Ginjal Calculus of kidney 1 3,23Hydronephrosis with ureteropelvic junction obstruction

1 3,23

Obat sitotoksik menyerang sel-sel kanker yang sifatnya cepat

membelah. Namun terkadang obat ini juga memiliki efek pada sel-sel tubuh

normal yang juga mempunyai sifat cepat membelah seperti sumsum tulang,

mukosa saluran cerna, dan folikel rambut. Obat ini juga dapat bersifat toksik

pada beberapa organ seperti hati, jantung, ginjal, dan sistem saraf.

a. Supresi sumsum tulang. Gejala klinis supresi sumsum tulang

terutama disebabkan oleh terjadinya penurunan jumlah sel darah

putih, sel trombosit, dan sel darah merah. Leukopenia dan

trombositopenia akibat kanker itu sendiri atau akibat pengobatan

dapat mengakibatkan infeksi fatal dan perdarahan yang berpengaruh

buruk terhadap prognosis dan hasil pengobatan pasien (Sudoyo et al.,

2006).

37

Sebanyak 12,9% pasien kanker ovarium menderita

neutropenia. Perlu perhatian yang intensif karena semakin lama dan

semakin berat tingkat neutropenia yang terjadi, semakin besar

kemungkinan dan semakin serius infeksi yang mungkin terjadi

(Mehta dan Hoffbrand, 2008). Infeksi yang terjadi dapat

menyebabkan pasien jatuh ke dalam sepsis, syok septik dan akhirnya

meninggal (Sudoyo et al., 2006). Dengan demikian pemilihan dan

penggunaan antibiotika haruslah tepat agar dapat mengurangi risiko

kematian akibat terjadinya infeksi (Koda-kimble et al., 2009).

Dari tabel III dapat dilihat bahwa kelainan hematologi yang

paling banyak adalah anemia dengan 29,03% dari 31 kasus dan

merupakan persentase efek samping tertinggi kedua setelah mual

muntah. Anemia sangat berpengaruh terhadap hasil pengobatan

pasien kanker. Caro dkk melaporkan bahwa anemia meningkatkan

resiko kematian pada pasien kanker dengan peningkatan sebesar

65% (Sudoyo et al., 2006).

Pengobatan suportif perlu dilakukan untuk meningkatkan

angka Hb yang mana pengobatan kuratif yaitu kemoterapi untuk

sementara waktu harus ditunda terlebih dahulu. Menurut Standar

Pelayanan Medis RSUP Dr. Sardjito (1996) kemoterapi boleh

dilakukan dengan syarat angka Hb > 10 g%.

b. Gastrointestinal. Masalah saluran cerna yang paling utama adalah

mual muntah, diare dan mukositis. Kejadian yang paling sering

38

terjadi adalah mual muntah dan disebabkan oleh hampir semua jenis

agen kemoterapi. Persentase mual muntah yang terjadi sebesar

35,48% lebih besar dibandingkan diare (6,45%) dan mukositis

(3,23%). Mual muntah merupakan efek samping tertinggi

dibandingkan dengan efek samping yang lain.

Agen kemoterapi termasuk metabolitnya akan menstimulasi

reseptor serotonin atau dopamine di saluran gastrointestinal. Pada

SSP chemoreceptor trigger zone akan melepaskan neurotransmitter

yang akan merangsang vomitting center untuk mengkoordinasikan

respon emetik (Koda-kimble et al., 2001).

c. Ginjal. Kerusakan jaringan ginjal langsung akibat obat atau

metabolitnya, paling sering pada pemberian cisplatin. Carboplatin

telah disetujui oleh FDA untuk pengobatan kanker ovarium. Obat ini

memiliki mekanisme aksi yang sama dengan cisplatin. Keuntungan

terbesar dari carboplatin dibandingkan cisplatin yaitu toksisitas

terhadap ginjal lebih rendah, oleh karena itu tidak perlu terapi hidrasi

sebelum pengobatan (Carruthers, Hoffman, Melmon, Nierenberg,

2000).

Terdapat 2 kasus yang memiliki efek samping terhadap ginjal

yaitu 1 kasus calculus kidney dan 1 kasus hydronephrosis with

ureteropelvic junction obstruction. Kedua kasus tersebut terjadi pada

1 orang pasien dengan riwayat regimen cisplatin yang kemudian

diganti dengan carboplatin yang bersifat less nephrotoxicity. Selain

39

itu perlu dilakukan penyesuaian dosis carboplatin karena pasien telah

didiagnosis mengalami gangguan fungsi ginjal.

Regimen cisplatin yang diberikan meningkatkan kadar asam

urat dalam serum, terlihat dari data laboratorium yang menunjukkan

adanya peningkatan asam urat yaitu 8,7 mg/dl (nilai normal 2,8-7,3

mg/dl). Asam urat sebagian besar diekskresikan melalui ginjal dan

semakin tinggi kadar asam urat dalam darah maka ekskresi ke urine

juga akan semakin besar, yang kemudian akan mengalami

supersaturasi (melewati titik jenuh) sehingga molekul-molekulnya

teragregasi menjadi suatu padatan kristal dan terbentuklah batu

ginjal.

Batu ginjal yang terbentuk akan terbawa aliran urin dan dapat

menimbulkan obstruksi pada pelvis sehingga memblok aliran urin

dari pelvis ke tubulus proksimal yang disebut ureteropelvic junction

obstruction. Jika penyumbatan ini berlangsung lama menyebabkan

penekanan yang akan menggelembungkan ginjal (hidronephrosis)

dan pada akhirnya bisa terjadi kerusakan ginjal.

40

4. Persentase kasus berdasarkan komplikasi

Gambar 3. Persentase komplikasi pada pasien kanker ovarium pasca kemoterapi di RSUP Dr. Sardjito periode 2008- 2009

Dari penelitian ini dapat diamati timbulnya kasus komplikasi akibat

kanker ovarium itu sendiri yang meliputi asites, efusi pleura, dan metastasis

tumor.

a. Asites. Asites merupakan simptom yang sering pada penderita

dengan karsinoma ovarium. Perut yang berangsur-angsur menjadi

besar merupakan gejala utama, kemudian ditambah anoreksia, rasa

penuh di perut, pirosis dan gangguan pernapasan karena tekanan

mekanik pada diafragma (Sudoyo et al., 2006).

Dalam penelitian ini asites merupakan persentase komplikasi

terbesar yaitu sebanyak 29,03%. Gejala-gejala seperti perut yang

41

semakin lama semakin membesar, kembung, nafsu makan dan berat

badan menurun digunakan untuk mengenali kanker ovarium. Tapi

kebanyakan pasien kanker ovarium dalam penelitian ini

menunjukkan gejala tersebut pada stadium lanjut sehingga

penanganan yang dapat dilakukan hanyalah untuk mencapai

ketahanan hidup yang lebih panjang. Inilah yang menyebabkan

kanker ovarium memiliki prognosis terburuk.

b. Efusi pleura. Pada tumor ovarium yang lebih luas dapat dijumpai

eksudat pleura karena terjadinya infiltrasi sel tumor secara langsung

pada pleura sehingga terjadi produksi cairan berlebihan. Biasanya

penderita mengeluh sesak napas yang terjadi karena berkurangnya

volume paru. Pungsi pleura merupakan tindakan yang dapat

digunakan untuk mengeluarkan cairan dari rongga pleura. Efusi

pleura dapat juga disebabkan oleh bakteri yang umumnya diisolasi

dari pasien neutropenia yaitu Staphylococcus aureus, Pseudomonas,

Hemophillus, E. Coli, Pseudomonas yang dapat menempel pada

permukaan pleura.

c. Metastasis tumor. Menurut sebagian peneliti 10% tumor ovarium

disebabkan oleh metastasis (Sudoyo et al., 2006). Yang paling sering

bermetastasis ke ovarium adalah kanker payudara, gastrointestinal

tract meliputi colon, perut, dan pankreas (Kumar, Abbas, Fausto,

Aster, 2010).

42

Terdapat 2 metastasis tumor ke ovarium yang dapat diketahui

dalam penelitian ini yaitu kanker endometrium dan kanker mamae

(kanker payudara). Pada kira-kira 10% penderita karsinoma

endometrium dijumpai juga jaringan tumor di dalam ovarium.

Metastasis karsinoma payudara dalam ovarium hampir selalu

menampakkan diri sesudah tumor primernya diketahui (Sudoyo et

al., 2006).

B. Golongan Dan Jenis Antibiotika

Golongan antibiotika yang paling banyak digunakan adalah golongan

Cephalosporin dengan persentase sebesar 43,74%. Sedangkan untuk jenis

antibiotika yang paling banyak digunakan adalah Cefixime dengan persentase

14,58%.

Tabel IV. Golongan dan Jenis Antibiotika pada Pasien Kanker Ovarium pasca kemoterapi di RSUP Dr. Sardjito periode 2008-2009

Golongan Obat Jenis Obat Frekuensi penggunaan

(n=48)

Persentase(%)

Penisilin AmoxicillinAmoxicillin dan SulbactamAmpicillin

322

6,254,174,17

Cephalosporin Cefepime HClCeftriaxoneCeftazidimeCefiximeCefotaximeCefpirome

343731

6,258,336,25

14,586,252,08

Kuinolon Ciprofloxacin 4 8,33Aminoglikosida Netromycin 1 2,08Makrolida Clarithromycin

Azithromycin 11

2,082,08

Lain-lain Metronidazole 3 6,25

43

Dalam memberikan terapi antibiotika pada pasien neutropenia diperlukan

clinical evidence atau data mikrobiologi melalui kultur bakteri untuk mengetahui

bakteri penyebab. Sementara menunggu hasil test kultur biasanya diberikan terapi

empirik dengan antibiotika spektrum luas begitu pasien tersebut menunjukkan

tanda-tanda infeksi. Pemberian antibiotika empirik ini bertujuan untuk

menghindari mortalitas yang diakibatkan karena terlambatnya pengobatan pada

pasien yang mengalami infeksi yang serius.

Umumnya bakteri patogen yang diisolasi dari pasien neutropenia adalah

bakteri bacillus gram-negatif misalnya E.coli, K.pneumoniae, P. Aeruginosa dan

bakteri gram-positif seperti S. Aureus, Enterococcus, Streptococcus pneumoniae.

Sebesar 91% mortalitas pada pasien neutropenia disebabkan oleh bakteremia yang

tidak diobati, dan bakteremia tersebut diakibatkan infeksi oleh bakteri

P.aeruginosa. Oleh sebab itu, regimen antibiotika empirik yang diberikan harus

memiliki spektrum luas yang mampu melawan bacillus gram-negatif dan

memiliki aktivitas antipseudomonal. Menurut guideline NCCN antibiotika

empirik yang dapat diberikan untuk manajemen febrile neutropenia adalah

golongan beta-laktam antipseudomonal seperti cephalosporin generasi III

(ceftazidime) dan IV (cefepime), carbapenem (imipenem-cilastin, meropenem),

piperasilin/tazobaktam.

44

C. Drug Related Problems

Dari 168 pasien yang menjalani kemoterapi periode 2008-2009 di RSUP

Dr. Sardjito Yogyakarta diperoleh 22 pasien kanker ovarium pasca kemoterapi

sekaligus mendapatkan terapi antibiotika dengan jumlah kasus sebanyak 31 kasus.

Setelah dilakukan Drug Related Problems (DRPs) menggunakan metode SOAP

(Subjective, Objective, Assessment and Rekomendasi) diketahui terdapat 25 kasus

yang terjadi DRPs dan 6 kasus tidak terjadi DRPs. DRPs yang diperoleh yaitu 7

kasus antibiotika yang tidak diperlukan dalam terapi, 1 kasus dosis terlalu tinggi,

3 kasus dosis terlalu rendah, 16 kasus perlu tambahan terapi, dan 10 kasus

pemilihan antibiotika yang kurang efektif.

1. Antibiotika yang tidak diperlukan dalam terapi

Tabel V. Kasus DRPs antibiotika yang tidak diperlukan dalam terapi kanker ovarium pasca kemoterapi di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode 2008-2009

Kasus Jenis Antibiotika Assessment Rekomendasi

9,

11,14,23,24,31

Metronidazole dan netromycin,Ceftriakson, Cefpirom, Cefixime, Azithromycin,Ceftazidime

Data laboratorium nilai WBC dan ANC normal, tidak menandakan pasien mengalami infeksi atau potensial mengalami infeksi.

Hentikan penggunaan antibiotika karena tidak ada indikasi infeksi. Hanya menggunakan antibiotika bila terdapat tanda-tanda infeksi.

27 Cefixime dan cefepime

Kombinasi cefixime dan cefepime dari tanggal 14-21 tidak efektif karena cefixime tidak memiliki aktifitas antipseudomonal, sedangkan pasien dalam kasus ini mengalami neutropenia febrile yang umumnya bakteri patogen yang diisolasi dari pasien neutropenia adalah Pseudomonas.

Penggunaan cefixime dihentikan karena pemakaian cefepime saja sudah cukup sebagai terapi empirik.Cefepime memiliki aktivitas antipseudomonal dan sangat aktif terhadap bakteri gram positif.

45

2. Dosis terlalu tinggi

Tabel VI. Kasus DRPs Dosis terlalu tinggi pada pasien kanker ovarium pasca kemoterapi di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode 2008-2009

Kasus Jenis antibiotika Assessment Rekomendasi

6 Ceftazidime Frekuensi ceftazidime terlalu tinggiyaitu 2x1 g. Seharusnya berikan injeksi ceftazidime dengan dosis 3x2 g (berdasarkan guideline NCCN), namun regimen ini tidak bisa diberikan pada pasien ini karena diketahui nilai kadar BUN dan creatinin pasien meningkat yaitu BUN 51,4 mg/dl (nilai normal: 7-18 mg/dl) dan creatinin 5,57 mg/dl (nilai normal: 0,6-1,3 mg/dl), yang menandakan terjadinya gangguan pada filtrasi glomerulus.

Dari perhitungan LFG menggunakan formula MDRD maka diketahui nilai LFG = 8,7 ml/min/1,73 m2. Perlu dilakukan penyesuaian dosis berdasarkan LFG pasien dan individualisasi dosis yang diberikan menjadi 1 g tiap 48 jam. Monitor terus hasil laboratorium hematologi pasca kemoterapi dan tanda infeksi .

3. Dosis terlalu rendah

Tabel VII. Kasus DRPs Dosis terlalu rendah pada pasien kanker ovarium pasca kemoterapi di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode 2008-2009

Pasien Jenis antibiotika Assessment Rekomendasi

1 Cefixime Terjadi leukositosis disertai neutrofilia yang menandakan terjadi infeksi dan oleh karena itu pasien diberi antibiotika yang mana dalam kasus ini yaitu cefixime. Dosis Cefixime yang diberikan terlalu rendah yaitu 2x100 mg. Dosis maksimum cefixime adalah 400 mg/hari (BUN dan creatinin pasien normal).

Berikan cefixime dengan dosis 400 mg/hari atau 2x200 mg.

9 Cefotaxime Dosis cefotaxime pada kasus ini kurang yaitu 1x1 g (iv), BUN dan creatinin pasien normal.

Berikan injeksi cefotaxime dengan dosis 2-4g/hari dalam 2 dosis terbagi (formularium RS Dr. Sardjito tahun 2002).

28 Cefepime Dosis dan frekuensi cefepime pada kasus ini kurang yaitu 2x1 g (iv). Seharusnya berikan cefepime dengan regimen 3x2 g namun terjadi peningkatan kadar creatinin pada tanggal 28 yaitu 1,66 mg/dl.

Dari perhitungan LFG pasien = 33,5 ml/min/1,73 m2 maka individualisasi dosis pada pasien ini menjadi 2x2 g.

46

4. Pemilihan antibiotika yang kurang efektif

Tabel VIII. Kasus DRPs pemilihan antibiotika yang kurang efektif pada pasien kanker ovarium pasca kemoterapi di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode 2008-2009

Pasien Jenis antibiotika Assessment Rekomendasi

7 Ceftriakson Ceftriakson tidak memiliki aktivitas antipseudomonal sebagai terapi empirik.

Hentikan penggunaan ceftriakson. Penggunaan Clarithromycin saja sudah cukup.

15 Cefotaxim dan metronidazole

Dalam kasus ini pasien diberikan regimen cefotaxim dan metronidazole. Regimen ini tidak tepat untuk mengatasi pasien yang terdiagnosis sepsis karena bakteri penyebab sepsis umumnya E. Coli, Klebsiella-Enterobacter, Neisseria meningitides,Pseudomonas, dan beberapa bakteri gram positif seperti stafilokokus dan streptokokus.

Sebaiknya regimen cefotaxim dan metronidazole diganti dengan regimen golongan sefalosporin + aminoglikosida. Bisa diberikan sefalosporin generasi 3 (ceftazidime) dan gentamisin.

15 Cefotaxime, metronidazole dan ciprofloxacin

Pada tanggal 18 sampai 21 pasien butuh antibiotika namun pasien mengkonsumsi 3 jenis antibiotikayaitu cefotaxime, metronidazole dan ciprofloxacin. Menurut EORTC trial aktivitas antipseudomonal dariciprofloxacin menurun secara signifikan menjadi 65% saja. Pemberian tiga antibiotika ini tidak efektif karena dianggap berlebihan.

Hentikan pemakaian ciprofloxacin. Lanjutkan pemakaian usulan regimen golongan sefalosporin + aminoglikosida pada pasien sampai tanda-tanda infeksi dan nilai WBC dan ANC kembali normal.

19, 22, 26

Ciprofloxacin Penggunaan ciprofloxacin tidak tepat sebagai monoterapi. Menurut EORTC trial aktivitas antipseudomonal dari ciprofloxacin menurun secara signifikan menjadi 65% saja.

Pemakaian ciprofloxacin dihentikan dan diganti dengan regimen monoterapi yang lain seperti ceftazidime dengan dosis 1 g dan frekuensi sebanyak 2-3x/hari.

20 Ceftriakson Ceftriakson tidak memiliki aktivitas antipseudomonal sehingga penggunaan ceftriakson tidak akan memberikan respon yang diinginkan.

Perlu diberikan terapi antibiotika profilaksis dengan ANC< 100sel/mm3 yang memposisikan pasien terhadap risiko infeksi yang lebih besar.Berikan golongan fluoroquinolon. Hentikan penggunaan antibiotikaprofilaksis sampai nilai ANC >100 sel/mm3.

47

Lanjutan Tabel VIII.

27 Ampisilin Pemakaian ampisilin dalam kasus ini tidak tepat karena Pseudomonas positif resisten terhadap ampisilin, sedangkan pasien dalam kasus ini mengalami neutropenia febrile yang umumnya bakteri patogen yang diisolasi dari pasien neutropenia adalah Pseudomonas.

Ganti ampisilin dengan ceftazidime (sefalosporin generasi 3) atau cefepime dengan dosis 3x2 g (secara iv).

27 Cefixime Pasien kembali mengalami leukopenia disertai neutropenia febrile sehingga perlu terapi antibiotika. Dalam kasus ini pasien menerima regimen antibiotika cefixime secara tunggal dari tanggal 11-13, namun pemakaian cefixime ini tidaklah tepat karena cefixime tidak memiliki aktifitas antipseudomonal.

Sebaiknya penggunaan cefixime diganti dengan ceftazidime/ cefepime sedangkan untuk tanggal 14-21 penggunaan cefixime dihentikan karena pemakaian cefepime saja sudah cukup sebagai terapi empirik.

30 Ceftazidime Premature withdrawal penggunaan ceftazidime dalam kasus ini akan men-jadi faktor predisposisi timbulnya infek-si bakteri yang lebih ganas dan mening-katkan risiko infeksi terkait morbiditas dan mortalitas. Minimum penggunaan antibiotika empirik yaitu selama 3 hari. Pada kasus ini ceftazidime hanya digunakan sehari dan keesokan harinya yaitu tanggal 9 pasien diberi regimen metronidazole dan cefepime HCl.

Sebaiknya usulan pemberian ceftazidime+gentamisin diteruskan minimal selama 3 hari dan hentikan pemakaian metronidazole dan cefepime HCl.

48

5. Perlu tambahan terapi

Tabel IX. Kasus DRPs perlu tambahan terapi pada pasien kanker ovarium pasca kemoterapi di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode 2008-2009

Pasien Problem Assessment Rekomendasi

11, 14, 15, 16, 26, 27, 31

Anemia Dari data laboratorium terlihat pasien mengalami anemia pasca kemoterapi, namun pasien tidak mendapatkan terapi untuk penanganannya.

Sebaiknya pasien diberi obat anti anemia untuk mengatasi anemia yang terjadi. Alternatif lain adalah pemberian eritropoetin untuk merangsang pembentukan eritrosit. Monitor terus nilai Hb sampai normal.

1 Infeksi Terjadi leukositosis disertai neutrofilia pada hasil laboratorium pasca kemoterapi tanggal 14/06/2009 sebagai tanda pasien mengalami infeksi namun dalam kasus ini pasien tidak mendapatkan penatalaksanaan antibiotika.

Memberikan antibiotika pada waktu pasien pulang (tanggal 14/06/2009) berupa cefixime dengan regimen 2x200 mg atau 1x400 mg dengan lama pemakaian minimal 3 hari.

3 Infeksi Terjadi leukositosis dan neutrofiliasebelum kemoterapi yaitu dari tanggal 27 sampai 30/10/2009 yang menunjukkan adanya infeksi namun pasien hanya menerima antibiotikadari tanggal 30/10/2009.

Pemberian Ampicillin dan sulbactam harusnya diberikan dari tanggal 27/10/2009.

4 Infeksi Pada tanggal 25/12/2009 terjadi leukositosis dan neutrofilia yang menunjukkan telah terjadi infeksi namun pasien tidak mendapat terapi antibiotika.

Berikan cefepime 0,5-1 g 2x/hari, dosis dapat naik menjadi 2g 2-3x/hari (prn) secara iv berdasarkan formularium Sardjito (pasien alergi terhadap ceftazidime dari riwayat pasien). Monitoring terus pemeriksaan laboratorium hematologi dan tanda infeksi. Lakukan test kultur bakteri dan sensitifitas bakteri terhadap antibiotikaagar antibiotika tepat sasaran dan efektif. Jika telah dilakukan test kultur bakteri maka dapat dilakukan modifikasi antibiotika sesuai dengan bakteri penyebab.

49

Lanjutan Tabel IX.

5 Potensial infeksi

Terjadi penurunan WBC pada tanggal 8 sebelum kemoterapi memposisikan pasien dalam keadaan potensial mengalami infeksi.

Pada tanggal 8 sebaiknya tidak perlu diberikan antibiotika profilaksis dikarenakan antibiotikaprofilaksis hanya diberikan pada pasien neutropenia afebrile dengan ANC <100 sel/mm3. Perlu diberikan Granulocyt-Colony Stimulating Factors (G-CSFs/filgastrim) untuk meningkatkan jumlah leukosit sehingga respon imun meningkat.

5 Infeksi Sedangkan pada tanggal 9 pada waktu akan dilakukan kemoterapi hasil laboratorium menunjukkan terjadi peningkatan WBC(leukositosis) yang menandakan pasien mengalami infeksi. Tetapi pasien tidak menerima terapi antibiotika pada tanggal 8 dan 9.

Berikan antibiotika empirik untuk mengatasi infeksi yang terjadi yang ditandai dengan adanya leukositosis. Berikan antibiotika golongan cephalosporin generasi III yaitu ceftazidime i.v dengan regimen 1 g 2-3x/hari(formularium Sardjito).

12 Infeksi Ampicillin diberikan mulai tanggal 2/08/2008 padahal data laboratorium pada tanggal 31/07/2008 menandakan pasien telah mengalami infeksi karena terjadi leukositosis dan neutrofiliayang menandakan adanya infeksi.

Sebaiknya pemberian Ampicillin dimulai pada tanggal 31/07/2008.

50

Lanjutan Tabel IX.

13 Infeksi Ada indikasi terjadi infeksi yang ditandai dengan leukositosis disertai neutofilia dari pemeriksaan laboratorium namun dalam kasus ini pasien tidak diberi antibiotikauntuk penanganan infeksi tersebut.

Sebaiknya pasien diberi antibiotika empirik golongan cephalosporin generasi III yaitu ceftazidime iv dengan dosis 1 g 2-3x/hari(formularium Sardjito). Minimum penggunaan antibiotika empirik yaitu selama 3 hari. Selama 3 hari tersebut lakukan assessment berupa evaluasi kondisi fisik, cek hasil laboratorium, respon yang diberikan pasien, evaluasi toksisitas terkait penggunaan antibiotika. Terapi empirik yang diberikan dapat dimodifikasi berdasarkan apakah demam sudah tertangani atau kembali normal, jumlah ANC, dan apakah sudah diketahui bakteri penyebab. Oleh karena itu, perlu dilakukan test kultur dan sensitivitas bakteri terhadap antibiotikaagar antibiotika tepat sasaran dan efektif.

16 Potensial infeksi

Terjadinya neutropenia yang dikarenakan efek samping kemoterapi menyebabkan pasien potensial mengalami infeksi disertai febrile, namun dalam kasus ini pasien tidak menerima antibiotika.

1. Perlu antibiotika empirik karena jumlah ANC <1000 sel/mm3, berikan ceftazidime 3x2 g (iv).2.Perlu diberikan Granulocyte-Colony Stimulating Factors (G-CSFs/filgastrim) untuk meningkatkan jumlah leukosit sehingga respon imun meningkat.

25 Ada peningkatan WBC tanggal 24/12/2008 namun pasien diberi amoxicillin mulai tanggal 28/12/2008.

Seharusnya pemberian amoxicillin dimulai tanggal 24/12/2008. Sebaiknya pasca kemoterapi dilakukan pemeriksaan laboratorium terutama hematologi untuk menjadi landasan dalam pemberian antibiotika. Perlu kultur dan sensitivitas bakteri terhadap antibiotika.

51

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

Dari hasil evaluasi terhadap penggunaan antibiotika pada pasien kanker

ovarium pasca kemoterapi yang di rawat di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

periode 2008-2009 maka dapat disimpulkan sebagai berikut:

1. Karakteristik pasien kanker ovarium pasca kemoterapi berdasarkan kelompok

umur bahwa kanker ovarium paling banyak terjadi pada kelompok umur 43-49

tahun (35,48%), berdasarkan stadium terbanyak yaitu stadium IIIc (41,94%),

berdasarkan efek samping kemoterapi terbanyak yaitu anemia (29,03%), dan

berdasarkan komplikasi terbanyak yaitu asites sebanyak 29,03%.

2. Profil penggunaan antibiotika pada pasien kanker ovarium pasca kemoterapi,

terdapat 6 golongan antibiotika dengan golongan terbanyak yang digunakan

yaitu Cephalosporin (43,74%). Sedangkan untuk jenis antibiotika yang paling

banyak digunakan adalah Cefixime dengan persentase 14,58%.

3. Pada pasien kanker ovarium pasca kemoterapi yang dirawat di RSUP Dr.

Sardjito Yogyakarta periode 2008-2009 terjadi Drug Related Problems

sebagai berikut: 7 kasus antibiotika yang tidak diperlukan dalam terapi, 1

kasus dosis terlalu tinggi, 3 kasus dosis terlalu rendah, 16 kasus perlu

tambahan terapi, dan 10 kasus pemilihan antibiotika yang kurang efektif.

52

B. Saran

Saran yang dapat disampaikan dari hasil penelitian ini adalah:

1. Bagi RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta:

a. perlu disusun standar terapi penggunaan antibiotika pada pasien kanker

ovarium pasca kemoterapi dengan tujuan agar terapi antibiotika pasca

kemoterapi yang diberikan pada pasien ini tepat sehingga dapat

meningkatkan outcome.

b. perlu dilakukan kultur kuman untuk kasus bilamana pasien tidak

memberikan respon setelah diberi terapi antibiotika empirik spektrum

luas.

c. perlu pemeriksaan laboratorium pasca kemoterapi untuk menjadi

landasan dalam penggunaan antibiotika.

2. Penelitian yang sama dapat dilakukan tetapi dengan lokasi penelitian yang

berbeda misalnya berbeda dalam hal daerah dan rumah sakit dengan tujuan

untuk mengetahui pola penggunaan antibiotika pada pasien kanker ovarium

pasca kemoterapi sehingga dapat dijadikan perbandingan.

3. Dalam penelitian ini yang dievaluasi adalah penggunaan antibiotika. Dapat

dilakukan penelitian yang lain yaitu mengevaluasi penggunaan analgesik

karena dari data yang diperoleh penulis kebanyakan pasien mengeluh nyeri

baik sebelum maupun setelah kemoterapi secara prospektif.

53

DAFTAR PUSTAKA

Aziz, F. M., 2009, Gynelogical Cancer in Indonesia, J Gynecol Oncol, 20, pp 9.

Carruthers, S.G., Hoffman, B.B., Melmon, K.L., Nierenberg, D.W., 2000, Clinical Pharmacology, 4th ed., McGraw-Hill Companies, Inc., USA, pp 818, 840.

Cipolle, R.J., Strand, L.M., dan Morley, P.C., 2004, Pharmaceutical Care Practice : The Clinician’s Guide, 2th ed., The Mcgraw-hill Companies, Inc., United States of America, pp 173, 175-179.

Djoerban, Z., Rose, L., Poetiray, E., Soehartati, 2004, Kanker Payudara, yang Penting dan Perlu Diketahui,http://www.medicinaljk.com/Vol4No2/Kan-keryangperludiketahui.htm, diakses tanggal 19 Februari 2010.

Djuana, A., Rauf, S., Manuaba, IBGF., 2001, Pengenalan dini kanker ovarium, Makalah ilmiah PIT XII POGI Palembang.

Finberg, R., 2005, Infection in Patient with Cancer in Horrisan’s Principle of Internal Medicine, 16th ed., part five.

Hugo, W.B., Russell, A.D., 1998, Pharmaceutical Microbiology, 6th ed.,Blackwell Science, UK, pp 92.

Hurteau, J.A., Williams, S.J., 2001, Ovarium Germ Sel Tumor, 2th ed., Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, pp 371-382.

Jong,W.D, 2005, Kanker, Apakah itu?, Penerbit Arcan, Jakarta, pp 166, 336-339.

Koda-kimble, M.A., Young, L.Y., Kradjan, W.A., Guglielmo, B. J., Alldrege, B. K., Corelli, R.L., et al., 2009, Applied Therapeutics The Clinical Use Of Drugs, 9th ed., Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore, pp 68-7, 68-8,88-1.

Kumar, V., Abbas, A.K., Fausto, N., Mitchell, R.N., 2007, Robbins Basic Pathology, 8th ed., Saunders Elsivier, Philadelphia, pp 734.

Kumar, V., Abbas, A.K., Fausto, N., Aster, J.C., 2010, Pathologic Basis of Disease, 8th ed., Saunders Elsivier, Philadelphia, pp 1040.

MedlinePlus, 2009, Ovarian Cancer, http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/19263.htm, diakses tanggal 12 November 2010.

Mehta, A., dan Hoffbrand, V., 2006, At a Glance Hematologi, 2th ed.,diterjemahkan oleh Hartanto, H., Erlangga, Jakarta, pp 22.

54

Mutschler, E., 1986, Dinamika Obat, 5th ed., diterjemahkan oleh Widianto, M.B., Ranti, A.S., Penerbit ITB, Bandung, pp 708.

National Comprehensive Cancer Network, 2010a, Staging Ovarian and Peritoneal Cancer (ST-1), Clinical Practice Guideline in Oncology: Ovarian Cancer Including Fallopian Tube Cancer and Primary Peritoneal Cancer,V.2.2010, http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/ovarian.pdf, diakses tanggal 30 Agustus 2010.

National Comprehensive Cancer Network, 2010b, Overview (MS-1), Clinical Practice Guideline in Oncology: Prevention and Treatment of Cancer-Related Infections,V.2.2009, http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/infections.pdf, diakses tanggal 30 Agustus 2010.

Neal, M.J., 2006, At a Glance Farmakologi Medis, 5th ed., diterjemahkan oleh Surapsari, J., Erlangga, Jakarta, pp 47.

Norwitz, E.R and Schorge, J.O., 2006, At a Glance Obstetri dan Ginekologi, 2th

ed., Erlangga, Jakarta, pp 69.

Paul, M., Benuri-Silbiger, I., Soares-Weiser, K., Leibovici, L., 2004, β Lactam Monotherapy Versus β Lactam-Aminoglicoside Combiation Therapy for Sepsis in Immunocompetent Patients: Systematic Review and Meta-Analysis of Randomised Trials, BMJ, 1136, 1-14.

Pratiwi, S.T., 2008, Mikrobiologi Farmasi, Erlangga, Jakarta, pp 151, 154-164.

Rang, H.P., Dale, M.M., Ritter, J.M., Moore, P.K., 2003, Pharmacology, 5th ed., Elsevier Science Limited, Philadelphia, pp 693-694, 698, 703-704.

Rayburn, W.F., Carey, J.C., 1996, Obstetri dan Ginekologi, diterjemahkan oleh Chalik, TMA., Widya Medika, Jakarta, pp 344-346.

Rovers, J.P., Currie, J.D., 2007, A Practical Guide to Pharmaceutical Care : A Clinical Skills Primer, 3th ed., American Pharmacists Association, Washington, pp 155.

RSUP Dr. Sardjito, 2000, Standar Pelayanan Medis RSUP Dr. Sardjito Buku 3, Komite Medis RSUP Dr. Sardjito dengan MMR Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta, pp 46.

RSUP Dr. Sardjito, 2002, Formularium RS Dr. Sardjito, Panitia Farmasi dan Terapi, Yogyakarta, pp 43-48.

55

RSUP Dr. Sardjito, 2008, Fasilitas Pelayanan Rawat Darurat , http://sardjito-jogja.blogspot.com/2008/05/pelayanan-rawat-darurat-instalasi.rawat.html,diakses tanggal 20 Februari 2010.

Sinert, R., Bright, L., 2008, Empiric Antibiotic Therapy for Sepsis Patients:Mootherapy With β-Lactam or β-Lactam Plus an Amoniglicoside?, Ann Emerg Med, 52, 557-560.

Sudoyo, A.W., Setiyohadi, B., Alwi, I., Simodibrata, K.M., dan Setiati, S., 2006, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta Pusat, pp 874-878.

Syarif, A., Setiawati, A., Muchtar, A., Arif, A., Bahry, B., Suharto, B., et al., 1995, Farmakologi dan Terapi, 4th ed., bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, pp 571.

Velde, C.J.H van de., Bosman, F.T., dan Wagener, D.J.Th., 1999, Onkologi,diterjemahkan oleh Panitia Kanker RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta, 5th ed., Gadjah Mada University Press, Yogyakarta, pp 217-221, 513-519.

56

LAMPIRAN

Lampiran 1. Kajian DRPs Kasus 1 Kanker Ovarium Pasca Kemoterapi yang Mendapatkan Antibiotika di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode 2008-2009

Pasien 1. No. RM: 01.41.92.17Dirawat pada tanggal 10/06/2009 – 13/06/2009 ( 4 hari)

SubjectiveWanita/29 tahun. DU: Ca Ovarii IIIC. DL: Disorder of plasma protein metabolisme (hipoalbumin).Riwayat penyakit dan pengobatan: pasien pernah diberikan kemoterapi di RSCM 4x tapi tidak diteruskan. Riwayat penyakit sekarang : tanggal 13/06/2009 akan menjalani kemoterapi I dengan regimen CAP(500-50-50). Keluhan: perut terasa sakit seperti ditusuk, nafsu makan menurun, BB berkurang.Kondisi umum: baik, sadar, tidak anemia.Keadaan pulang: membaikObyektif:

Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal (Juni 2009) Nilai Normal

10 14

WBC (103/µL) 14,09 ↑ 12,45 ↑ 4,8-10,8

Neutrofil 82,3 % ↑11,58

79,1 % ↑9,85 ↑

50,0-70,0 %1,8-8,0 103/µL

Suhu oC Afebris

Nadi (kali/menit) 10/06/2009 : 84 x/menit11/06/2009 : 108 x/menit12/06/2009 : 92 x/menit4/06/2009 : 80 x/menit

Hb ( g/dl) 11,6 ↓ 12 12-16

Penatalaksanaan:Nama Obat Tanggal

(Juni 2009)10 11 12 13

Cefixime 2x100 mg (po) √ √ √ √

Tramal drip 1A (iv) √ √ √ √

Pronalgest supp √ √ √

Transfusi albumin √ √ √ √

MST 2x1 tab √ √ √

Frazon2x1A 8 mg(iv) √

Cyclophosphamid 500 mg √

Platocin 50 mg √

Adriamicin 50 mg √

57

Lanjutan lampiran 1.

Assessment:1. Terjadi leukositosis disertai neutrofilia yang menandakan terjadi infeksi dan oleh karena itu

pasien diberi antibiotika yang mana dalam kasus ini yaitu cefixime. Dosis Cefixime yang diberikan terlalu rendah yaitu 2x100 mg. Dosis maksimum cefixime adalah 400 mg/hari. DRPs: dosis terlalu rendah

2. Terjadi leukositosis disertai neutrofilia pada hasil laboratorium pasca kemoterapi tanggal 14/06/2009 sebagai tanda pasien mengalami infeksi namun dalam kasus ini pasien tidak mendapatkan penatalaksanaan antibiotika. DRPs: perlu tambahan terapi

Rekomendasi:1. Berikan cefixime dengan dosis 400 mg/hari atau 2x200 mg.2. Memberikan antibiotika pada waktu pasien pulang (tanggal 14/06/2009) berupa cefixime dengan

regimen 2x200 mg atau 1x400 mg dengan lama pemakaian minimal 3 hari. 3. Perlu dilakukan monitor hematologi dan tanda-tanda infeksi paska kemoterapi.4. Perlu dilakukan test kultur dan sensitifitas bakteri terhadap antibiotika.


Pasien 1. No. RM: 01.41.92.17Dirawat pada tanggal 16/09/2009 – 27/09/2009 (12 hari)

SubjectiveWanita/29 tahun. DU: Ca Ovarii IV. DL: anemia Riwayat penyakit dan pengobatan: pasien pernah di operasi ± 2 tahun yang lalu. Telah menjalani kemoterapi SS III dengan etopenel 100 mg dan plubrid 50 mg.Riwayat penyakit sekarang : akan kemoterapi SS IV tanggal 26/09/2009. tanggal 17/09/2009 dilakukan kultur darah.Kondisi umum: sedang, sadar, anemia.Keadaan pulang: belum sembuhObyektif:


Tanggal (September 2009) Nilai Normal

22 24

WBC (103/µL) 21,34 ↑ 18,28 ↑ 4,8-10,8

Neutrofil - 87,7%↑16,04↑

50,0-70,0 %1,8-8,0 103/µL

Suhu oC Afebris18/09/2009 : 38°C20/09/2009 : 37,3°C

Nadi (kali/menit) 17/09/2009 : 120 x/menit19-25/09/2009 :90-120 x/menit26-27/09/2009 : 88 x/menit

Hb (g %) 8,1 ↓ 13,6 2-16

58



(September 2009)22 23 24 25 26 27

Bevizil 1x1 √ √ √ √ √ √

Ferofort 1x1 √ √ √ √ √ √

Ketorolac drip 3x1A √ √

Ampicill n dan sulbactam 2x1 g (iv)

√ √ √ √ √ √

Ondancentron 4 m (iv) √ √

MST 2x1 tab √

Ranitidin 1A (iv) √

Vomceran 8 mg 1A(iv) √ √

Etopusid 100 g √

Platocin 50 mg √

Keluhan Tanggal(September 2009)

22 26Tidak bisa BABNye i abdomen

√√

Assessment:Sebelum kemoterapi pasien pernah mendapat terapi injeksi ciprofloxacin 3x200 mg dari tanggal 18 s/d 21/09/2009. Dari hasil kultur darah diketahui bahwa ciprofloxacin telah resisten. Oleh karena itu antibiotika diganti dengan ampicillin-sulbactam (Ampicillin dan sulbactam). Penggunaan ampicillin-sulbactam dalam kasus ini sudah tepat indikasi karena ada data laboratorium hematologi yang mendukung yaitu tanggal 22 (terjadi leukositosis) dan 24/09/2009 (terjadi leukositosis dan neutrofilia) yang menandakan telah terjadi infeksi. Selain tepat indikasi ampicillin-sulbactam yang diberikan juga sudah tepat dosis. Berdasarkan Formularium RS Dr. Sardjito tahun 2002, dosis injeksi ampicillin dan sulbactam adalah 1,5-3 g/hari.DRPs: -Rekomendasi:Perlu dilakukan monitor laboratorium hematologi pasca kemoterapi untuk mengetahui efektivitas penggunaan antibiotika dan dapat menentukan durasi pemakaian antibiotika.

59



SubjectiveWanita/29 tahun. DU: Ca Ovarii IV. DL: Anemia.Riwayat penyakit dan pengobatan: pasien pernah di operasi ± 2 tahun yang lalu. Telah menjalani kemoterapi sebanyak 4x.Riwayat penyakit sekarang : tanggal 31/10/2009 akan menjalani kemoterapi V .Keluhan: BAB agak sulit, BAK normal.Kondisi umum: sedang, sadar, anemia.Keadaan pulang: membaikObyektif:


Tanggal (Oktober 2009)

Nilai Normal

27 30

WBC (103/µL) 23 ↑ 20,1↑ 4,8-10,8

Neutrofil 91 % ↑ 50,0-70,0 %1,8-8,0 103/ µL

Suhu oC afebris

Nadi (kali/menit) 80-84

Hb ( g/dl) 9 ↓ 11,3 ↓ 12-16


(Oktober–Nopember 200)28 29 30 31 01

Bevizil 1x1 √ √ √

Ferofort 1x1 √ √ √

Transfusi PRC 1 kantong √ √

MST 1x1 tab √ √ √ √

Ketorolac 2x1A (iv) √ √

Dulcolax supp I √

Ampicillin dan sulbactam 2x1 g (iv) √ √ √

Etopusid 100 mg √

Cisplatin 50 mg √

Keluhan Tanggal(Oktober 2009)

28 29 30 01Perut nyeriSakit perutTidak bisa BAB

√ √√√ √

60


Assessment:Terjadi leukositosis dan neutrofilia sebelum kemoterapi yaitu dari tanggal 27 sampai 30/10/2009 yang menunjukkan adanya infeksi namun pasien hanya menerima antibiotika dari tanggal 30/10/2009.DRPs: perlu tambahan terapiRekomendasi:1. Pemberian Ampicillin dan sulbactam harusnya diberikan dari tanggal 27/10/2009.2. Lakukan monitoring laboratorium hematologi pasca kemoterapi terutama WBC dan neutrofil.

Jika WBC dan neutrofil tersebut sudah kembali normal maka sebaiknya hentikan penggunaan antibiotika.

3. Lakukan test kultur dan sensitifitas bakteri terhadap antibiotika.



SubjectiveWanita/ 39 tahun. DU: Ca Ovarii IV. DL: anemia dan trombositosis.Riwayat penyakit dan pengobatan: dirawat ± 1 bulan yang lalu dan sudah menjalani kemoterapi SS I tanggal 13/11/2009 dengan lama perawatan ± 20 hari dan pasien pulang..Riwayat penyakit sekarang : pasien di diagnosis sepsis, pro perbaikan KU, dan direncanakan kemoterapi SS II tanggal 24/12/2009 dengan regimen Paclitaxel dan Carboplatin.Keluhan : 3 hari sebelum masuk RS mengeluh badan lemas, demam, mual, muntah dan nafsu makan dan minum menurunKeadaaan umum : sedang, sadar, anemia.Keadaan pulang: meninggalObyektif:


Tanggal (Desember 2009) Nilai Normal

23 25

WB (103/µL) 7,39 16,0 ↑ 4,8-10,8

Neutrofil 74,1 % 5,48

93,1%↑14,9 ↑

50,0-70,0 %1,8-8,0 103/ µL

Suhu oC Afebris21/12/2009 : 37,5°C

Nadi (kali/menit) 21/12/2009 : 9222/12/2009 : 100

Hb ( g/dl) 10,8 ↓ 10,9 ↓ 12-16

61


Penatalaksanaan:

Naa Obat Tanggal (Desember 2009)

23 24 25 26 27 28Infus NaCl 0,9% 16 tpm √ √ √

Transfusi PRC √ √

Ranitidin 2x1A (iv) √ √ √ √ √ √

Sistenol 3x1 √ √ √ √ √ √

Ketorolac 1A (iv) √ √ √ √ √ √

Cetrizin 1x1 √ √ √ √

Carboplatin 592,8mg √

Pacltaxel 441,5 mg √

Metoclopramid 3x1A (iv) √

CTM 3x1 tab √

New diatab 2 tab tiap kali BAB

√

Keluhan Tanggal (Desember 2009)14 15 19 20 22 23

Gatal di daerah tusukan infus

√ √ √ √ √ √

Assessment:Pada tanggal 25/12/2009 terjadi leukositosis dan neutrofilia yang menunjukkan telah terjadi infeksi namun pasien tidak mendapat terapi antibiotika.DRPs: perlu tambahan terapiRekomendasi:Berikan terapi antibiotika kuratif tetapi karena tidak dilakukan kultur bakteri maka perlu antibiotika empirik. Berikan cefepime 0,5-1 g 2x/hari, dosis dapat naik menjadi 2g 2-3x/hari (prn) secara iv berdasarkan formularium Sardjito (pasien alergi terhadap ceftazidime dari riwayat pasien). Monitoring terus pemeriksaan laboratorium hematologi dan tanda infeksi. Lakukan test kultur bakteri dan sensitifitas bakteri terhadap antibiotika agar antibiotika tepat sasaran dan efektif. Jika telah dilakukan test kultur bakteri maka dapat dilakukan modifikasi antibiotika sesuai dengan bakteri penyebab.

62



SubjectiveWanita/ 48 tahun. DU: Ca Ovarii IIIC. DL: -.Riwayat penyakit dan pengobatan: Post kemoterapi SS IV.Riwayat penyakit sekarang : direncanakan kemoterapi SS V tanggal 09/09/2009.Keluhan : -Kondisi Umum : baik.Keadaan pulang: membaikObyektif:


Tanggal (September 2009) Nilai Normal08 09

WBC (103/µL) 2,52 ↓ 12,05 ↑ 4,8-10,8

Neutrofil - - 50,0-70,0 %1,8-8,0 103/µL

Suhu oC 36,4 °C

Nadi (kali/menit) 8

Hb ( g/dl) 9 ↓ 12,10 12-16


(September 2009)08 09

Leukogen 1A (iv) √

Transfusi PRC 2 kolf √

Dexamethason1A (iv) √


Frazon 8 mg 2A (iv) √

Cyclofosfamid 500 mg √

Doxorubicin 50 mg √

Cisplatin 100 mg √

Venofer 1A (iv) √

Assessment:Terjadi penurunan WBC pada tanggal 8 sebelum kemoterapi memposisikan pasien dalam keadaan potensial mengalami infeksi. Sedangkan pada tanggal 9 pada waktu akan dilakukan kemoterapi hasil laboratorium menunjukkan terjadi peningkatan WBC (leukositosis) yang menandakan pasien mengalami infeksi. Tetapi pasien tidak menerima terapi antibiotika pada tanggal 8 dan 9.DRPs: perlu tambahan terapi

63


Rekomendasi:1. Pada tanggal 8 sebaiknya tidak perlu diberikan antibiotika profilaksis dikarenakan antibiotika

profilaksis hanya diberikan pada pasien neutropenia afebrile dengan ANC <100 sel/mm3. Perlu diberikan Granulocyt-Colony Stimulating Factors (G-CSFs/filgastrim) untuk meningkatkan jumlah leukosit sehingga respon imun meningkat.

2. Berikan antibiotika empirik untuk mengatasi infeksi yang terjadi yang ditandai dengan adanya leukositosis. Berikan antibiotika golongan cephalosporin generasi III yaitu ceftazidime dengan regimen 1 g 2-3x/hari (formularium Sardjito).

3. Lakukan monitor hasil laboratorium hematologi pasca kemoterapi untuk mengetahui apakah WBC dan neutrofil telah kembali normal sehingga penggunaan antibiotika dapat dihentikan.

4. Lakukan test kultur dan sensitifitas bakteri terhadap antibiotika. Jika telah dilakukan test kultur bakteri maka dapat dilakukan modifikasi antibiotika sesuai dengan bakteri penyebab.


Pasien 3. No. RM:01.41.25.33Dirawat pada tanggal 21/09/2009 – 24/09/2009 (4 hari)

SubjectiveWanita/48 tahun. DU: Ca Ovarii IIIC. DL: -Riwayat penyakit dan pengobatan: pasien dengan stadium IIIC telah dilakukan operasi kistektomi sinistra, TAH-BSO, kisterektomi, appendiktomi dan omentektomi. Telah menjalani kemoterapi sebanyak 5 kali dengan CAP (500-50-50).Riwayat penyakit sekarang : 2 hari yang lalu setelah kemoterapi SS V pada tanggal 09/09/2009 pasien mengeluh demam tinggi. Panas turun jika diberi obat parasetamol, kemudian panas lagi. Riwayat berpergian (-), riwayat pendarahan (-).Keluhan: perut semakin membesar, nyeri perut, BAB dan BAK lancar.Kondisi umum: sedang, sadar, anemia.Keadaan pulang: belum sembuhObyektif:


Tanggal (September 2009) Nilai Normal21 22 23

WBC (103/µL) 0,37 ↓ 1,6 ↓ 3,8 ↓ 4,8-10,8

Neutrofil - - - 50,0-70,0 %1,8-8,0 103/µL

Suhu oC 21/09/2009 : 39,4°C22-24/09/2009 : 36°-36,5 °C (afebris)

Nadi (kali/menit) 21/09/2009 : 120 x/menit22-24/09/2009 :80 x/enit

Hb ( g/dl) 9,8 ↓ 9 ↓ 9,1 ↓ 12-16

64


Penatalaksanaan:NamaObat Tanggal

(September 2009)22 23 24

Ceftazidim 2x1 g (iv) √ √ √

Leucokin 2x1A (iv) √ √ √

Hemapo 10.000 unit √ √ √

Diflucon 200 mg/ hari √ √ √

Assessment:Terjadi leukopenia yang disebabkan karena efek samping kemoterapi terhadap sum-sum tulang belakang (mielosupresif) sehingga pasien potensial mengalami infeksi. Oleh karena itu, perlu pemberian antibiotika empirik yaitu golongan cephalosporin generasi III. Dalam kasus ini pemberian ceftazidime sudah tepat indikasi tetapi frekuensi yang diberikan terlalu tinggi. Seharusnya berikan injeksi ceftazidime dengan dosis 3x2 g (berdasarkan guideline NCCN), namun regimen ini tidak bisa diberikan pada pasien ini karena diketahui nilai kadar BUN dan creatinin pasien meningkat yaitu BUN 51,4 mg/dl (nilai normal: 7-18 mg/dl) dan creatinin 5,57 mg/dl (nilai normal: 0,6-1,3 mg/dl), yang menandakan terjadinya gangguan pada filtrasi glomerulus. DRPs: dosis terlalu tinggiRekomendasi:1. Dari perhitungan LFG menggunakan formula MDRD maka diketahui nilai LFG= 8,7

ml/min/1,73 m2. Perlu dilakukan penyesuaian dosis berdasarkan LFG pasien dan individualisasi dosis yang diberikan menjadi 1 g tiap 48 jam.

2. Monitor terus hasil laboratorium hematologi pasca kemoterapi dan tanda infeksi. Lakukan test kultur dan sensitifitas bakteri terhadap antibiotika



SubjectiveWanita/48 tahun. DU: Ca Ovarii IIIC. DL: -Riwayat penyakit dan pengobatan: -Riwayat penyakit sekarang : pasien akan menjalani kemoterapi CAP III.Kondisi umum: baik, sadar, agak anemia.Keadaan pulang: membaik

65


Obyektif:Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal (Juli 2009) Nilai Normal27 28 29

WBC (103/µL) 7,27 3,4 ↓ 14,3 ↑ 4,8-10,8

Neutrofil 75,2 % ↑5,74

- 85,4 % ↑14,11 ↑

50,0-70,0 %1,8-8,0 103/µL

Suhu oC 28/07/2009 : 38,5 °C29/07/2009 : 38,3 °C


Hb ( g/dl) 9,9 ↓ 9,9 13,0 12-16

Penatalaksanaan:Nama Obat Tanggal (Juli2009)

28 29 30Clarithromycin 1x2 tab @ 500 mg p.o √ √ √

Ceftriakson 2x1 g (iv) √ √

Parasetamol 3x1 tab √ √

Transfusi PRC1-2 kolf √

Injeksi leucogen √Dexamethason 1 A √Onancentron 8 mg √Simetidin 1A √Ciclofosfamid 500 mg √Doxorubicin 50 mg √Platocin 100 mg √Biosanbe 3x1 √Narfoz 2x1 √

Assessment:Durasi pemakaian Clarithromycin yang efektif untuk menangani infeksi pada pasien adalah 7-14 hari sedangkan pasien ini hanya memperoleh Clarithromycin selama 3 hari. Tidak ada data pendukung pemeriksaan laboratorium pasca kemoterapi sehingga tidak dapat mengevaluasi kerasionalan terapi antibiotika yang diberikan apakah sudah sesuai dengan indikasi atau belum. Ceftriakson tidak memiliki aktivitas antipseudomonal sebagai terapi empirik. Pemakaian Clarithromycin saja sudah cukup. DRPs: pemilihan antibiotika yang kurang efektifRekomendasi:1. Hentikan penggunaan ceftriakson dan teruskan penggunaan clarithromycin selama 7-14 hari,

maka sebaiknya diberi antibiotika pada waktu pasien pulang.2. Monitor terus hasil laboratorium hematologi pasca kemoterapi dan tanda infeksi.3. Lakukan test kultur dan sensitifitas bakteri terhadap antibiotika.

66



SubjectiveWanita/62 tahun. DU: Ca Ovarii IV. DL: Meigh Syndrome.Riwayat penyakit dan pengobatan: Telah dilakukan operasi oophorectomi bilateral 10 hari yang lalu dan efusi pleura bilateral ± 1000 cc dengan guiding USG.Riwayat penyakit sekarang : pasien akan menjalani kemoterapi tanggal 10/04/2008.Sebelum kemoterapi pasien mengeluh diare, BAB cair ±10x/hari, melilit dan mengejan bila BAB, sakit BAK. Kondisi umum: lemah, sadar, anemia.Keadaan pulang: membaik Obyektif:


Tanggal (April 2008) Nilai Normal6 9 10

WBC (103/µL) 13,2 ↑ 11,1 ↑ 11,5 ↑ 4,8-10,8

Neutrofil --

74,9% ↑8,3↑

81,6%↑9,3↑

50,0-70,0 %1,8-8,0 103/µL

Suhu oC 36-37 (afebris)

Nadi (kali/menit) 88

Hb ( g/dl) 10,2 9,8 12,0 ↓ 12-16


(April 2008)7 8 9 10

Quibran TSR 2x1/2 tab √ √ √ √

OMZ 1x1mg (iv) √ √ √ √

Ceftriakson 2x1 g (iv) √ √ √ √Q-ten 1x1(p.o) √ √ √ √

Prosorgon 1x1 (p.o) √ √ √ √Rantin 1A (iv) √ √ √ √Transfusi albumin √Transfusi PRC 1 kantung √Alinamin F iv) √Levopron 1x1 (.o) √ √ √ √Laxadine syr 1x cth III √ √ √ √Ketorolac 3x1A (iv) √ √ √Prohexin 3x1A (iv) √ √ √ √Diphenhidramine 2A √Medixon 125 mg (iv) √Invomit 8mg 2A (iv) √Taxotere 80 mg √Carbocin 450 g √

67


Keluhan Tanggal (April 2008)

2 3 4 7 8 9Diare, Perut sakitPerut melilit Perut mulesPerut nyeri

√

√ √√ √

√Assessment:Pasien butuh antibiotika karena terjadi leukositosis disertai neutrofilia yang menandakan terjadi infeksi. Dalam kasus ini pasien diberi ceftriakson.DRPs:-Rekomendasi:1. Lakukan monitor hasil laboratorium hematologi pasca kemoterapi untuk mengetahui apakah

WBC dan neutrofil telah kembali normal sehingga penggunaan antibiotika dapat dihentikan.2. Lakukan test kultur dan sensitifitas bakteri terhadap antibiotika. Jika telah dilakukan test kultur

bakteri maka dapat dilakukan modifikasi antibiotika sesuai dengan bakteri penyebab.



SubjectiveWanita/ 62 tahun. DU: Ca Ovarii IV. DL: -Riwayat penyakit dan pengobatan: pasien adalah penderita Meigh’s Syndrome, telah dilakukan histerektomi dan oovorektomi. Pada paru kiri telah dilakukan punksi dan pemasangan WSD. Pasien juga telah menjalani kemoterapi I dan direncanakan kemoterapi II minggu depan. Telah menjalani kemoterapi SS I tanggal 10/04/2008.Riwayat penyakit sekarang : tanggal 27/04/2008 direncanakan kemoterapi SS II.Keluhan : sesak napas ± 2 hari terakhir, pada hari masuk RS keluhan sesak napas semakin memberat dan terkadang batuk.Kondisi umum: sedang, sadar, gizi cukup.Keadaan pulang: membaikObyektif:


Tanggal (April 2008) Nilai Normal

23 25

WBC (103/µL) 9,0 7,0 4,8-10,8

Neutrofil 55,3%5

63,1% 4,4

50,0-70,0 %1,8-8,0 103/µL

Suhu oC Afebris


Hb ( g/dl) 10,3 ↓ 11,1 ↓ 12-16

68


Penatalaksanaan:

Nama Obat Tanggal (April 2008)

23 24 25 26 27Metronidazole 2x500 mg (iv) √

Netromycin 2x150 mg dalam NaCl 100 ml

√ √ √ √ √

Remopain 3x1A √ √ √

Ranitidin 2x1A √ √ √ √ √

Q-bron TSR 2x1/2 tab √ √ √

Inus Ka En Mg3 20 tpm √

O2 4 L/menit √

Q-10 1x1 √ √ √ √

Infus D40% √

Flagyll suppo 2x1 √ √

Pronalgest 2x100 mg √ √

Ceradolan √

Primadol 2x1 √

Cefotaxime 1x1(iv) √

Diphenhidramin 2A (iv) √

Meixon 125 mg (iv) √

Invomit 8 mg (iv) √

OMZ 1A (iv) √

Taxotere +carbocin √

Assessment:1. Pemberian metronidazole dan netromycin pada pasien ini tidak memiliki indikasi. Data

laboratorium menunjukkan jumlah WBC dan neutrofil normal.DRPs: tidak butuh antibiotika

2. Dosis cefotaxime pada kasus ini kurang. BUN dan creatinin pasien normal. Seharusnya berdasarkan formularium RS Dr. Sardjito tahun 2002 bahwa dosis injeksi cefotaxime adalah 2-4g/hari dalam 2 dosis terbagi. DRPs: dosis terlalu rendah

Rekomendasi:1. Hentikan pemakaian metronidazole dan netromycin. Pemakaian antibiotika tanpa indikasi akan

menyebabkan terjadinya resistensi.2. Berikan injeksi cefotaxime dengan dosis 2-4g/hari dalam 2 dosis terbagi.

69


Pasien 5. No. RM:01.42.64.15Dirawat pada tanggal 23/11/2009 – 03/12/2009 ( 11 hari)

SubjectiveWanita/52 tahun. DU: Ca Ovarii III. DL: anemiaRiwayat penyakit dan pengobatan: pasien dengan diagnosis Ca Ovarii stadium IIIB post SS V dengan regimen cisplatin 70 mg dan 5-FU 500 mg/ 3 mingguan.Riwayat penyakit sekarang : tanggal 02/12/2009 direncanakan kemoterapi SS VI.Keluhan : BAB, BAK normalKondisi umum: baik, sadar, anemia.Keadaan pulang: membaikObyektif:


Tanggal (November 2009) Nilai Normal

23 26

WBC (103/µL) 14,1 ↑ 16,47↑ 4,8-10,8

Neutrofil - -14,46 ↑

50,0-70,0 %1,8-8,0 103/µL

Suhu oC Afebris


Hb ( g/dl) 8,4 ↓ 11,8 12-16


(November-Desember 2009)24 25 26 27 28 29 30 01 02

Transfusi PRC 200cc √

Cefotaxime 2x1 g (iv) √ √ √ √ √ √ √ √ √

Cisplatin 70 mg √

5-FU 500 mg √

arfoz 1A (iv) √

SF/BC/C 3x1 √

Keluhan Tanggal(November-Desember 2009)

26 02Mual muntahAda luka di vulva sampai rektum resiko nfeksi

√√

Assessment:Terjadinya leukositosis dan neutrofilia pada tanggal 23 dan 26 menyebabkan penggunaan cefotaxim sudah sesuai dengan indikasi. Cefotaxim termasuk dalam antibiotika golongan cephalosporin generasi III yang dapat dijadikan terapi empirik dalam menangani infeksi jika tidak dilakukan kultur kuman, namun penggunaan cefotaxime setelah tanggal 26 dan terakhir pemakaian tanggal 2 tidak dapat dievaluasi karena tidak ada data pendukung laboratorium . DRPs: -

70


Rekomendasi:1. Sebaiknya melakukan test kultur kuman untuk mengetahui bakteri penyebab sehingga

antibiotika yang diberikan dapat tepat sasaran. Serta melakukan test sensitivitas bakteri terhadap antibiotika agar pengobatan yang dilakukan efektif.

2. Lakukan monitoring pemeriksaan hematologi pasien untuk dapat menentukan kapan antibiotika harus dihentikan.

3. Lakukan test kultur dan sensitifitas bakteri terhadap antibiotika. Jika telah dilakukan test kultur bakteri maka dapat dilakukan modifikasi antibiotika sesuai dengan bakteri penyebab.



SubjectiveWanita/47 tahun. DU: Ca Ovarii IIIC. DL: hydronephrosis with ureteropelvic junction obstruction dan calculus of kidney.Riwayat penyakit dan pengobatan: pasien dengan diagnosis Ca Ovarii residitif post TAH-BSO, omentectomi, appendiktomi. Pada tanggal 29/05/2009 dilakukan BNO IVP terhadap hydronephrosis D gr 2-3 dan hydroureter D1/3 prox s/d media. Tanggal 16/07/2009 USG ginjal: hydronephrosis ren dextra simple cyst ren sinistra.Riwayat penyakit sekarang : tanggal 28/07/2009 direncanakan trans uretral cytoscopy, tanggal 12/08/2009 dilakukan kemoterapi SS II.Keluhan : BAB dan BAK susah.Kondisi umum: sedang, sadar, tidak anemia.Keadaan pulang: sembuhObyektif:


Tanggal (Agustus 2009) Nilai Normal

8 10 13

WBC (103/µL) 9,60 10 8,52 4,8-10,8

Neutrofil 77,7% ↑7,46

69,7%6,97

61,3%5,22

50,0-70,0 %1,8-8,0 103/µL

Suhu oC Afebris12/08/2009 : 39,6°C


Hb ( g/dl) 11,5 ↓ 10,2 ↓ 10,0 ↓ 12-16

71


Penatalaksanaan:

Nama Obat Tanggal (Agustus 2009)

8 9 10 1 12 13Ceftriakson 2x1 g (iv) √ √ √ √ √ √

Ketorolac 3x1A (iv) √ √ √ √ √ √

Paxus 180 mg + Carboplatin 450 mg

√

Primperan 3x1 tab √

SF 1x1 tab √

BC/C 3x1 tab √

Assessment:1. Pasien ini tidak menunjukkan tanda-tanda terjadi infeksi baik dari kondisi klinikal pasien

maupun data laboratorium nilai WBC dan ANC sehingga penggunaan ceftriakson tidak tepat indikasi. DRPs: tidak butuh antibiotika

2. Dari data laboratorium terlihat pasien mengalami anemia pasca kemoterapi, namun pasien tidak mendapatkan terapi untuk penanganannya. DRPs: perlu tambahan terapi

Rekomendasi:1. Sebaiknya menghentikan penggunaan ceftriakson dari tanggal 8/08/2009 sampai tanggal

13/08/2009. Gunakanlah antibiotika hanya bila pasien menunjukkan tanda infeksi. Lakukan test kultur dan sensitifitas bakteri terhadap antibiotika. Jika telah dilakukan test kultur bakteri maka dapat dilakukan modifikasi antibiotika sesuai dengan bakteri penyebab.

2. Sebaiknya pasien diberi obat anti anemia untuk mengatasi anemia yang terjadi. Alternatif lain adalah pemberian eritropoetin untuk merangsang pembentukan eritrosit.

3. Lakukan monitoring pemeriksaan hematologi CBC pasca kemoterapi.



SubjectiveWanita/57 tahun. DU: Ca Ovarii IIIC post salphyngoophorectomy appendictomy, omentectomi, adhesiolisis. DL: anemia Riwayat penyakit dan pengobatan: pasien telah menjalani operasi salphyngoophorectomy appendictomy, omentectomi, adhesiolisis dan post SS IV CAP (500-50-50)/3 weeks.Riwayat penyakit sekarang : pasien akan menjalani kemoterapi V.Keluhan : perut terasa keras.Kondisi umum: baik, sadar, tidak anemia.Keadaan pulang: membaik

72



Tanggal (Juli–Agustus 2008) Nilai Normal31 3 5

WBC (103/µL) 24,7 ↑ 36,7 ↑ 12,1 ↑ 4,8-10,8

Neutrofil 93,6 % ↑23,1 ↑

86,7 % ↑19,3 ↑

95,2 % ↑11,5 ↑

50,0-70,0 %1,8-8,0 103/µL

Suhu oC 1/07/2008 - 2/07/2008 : afebris3/08/2008 : 38,5 °C; 4/08/2008 : 38,3 °C5/08/2008 : 37,8 °C; 6/08/2008 : 37,9 °C


Hb ( g/dl) 12,4 9,7 12,7 12-16

Penatalaksanaan:Nama Obat Tanggal (Juli – Agustus 2008)

31 1 2 3 4 5 6SF/BC/C 3x1 tab √ √ √ √ √ √ √

Ampicillin 3x1 g (iv) √ √ √ √ √

Parasetamol 3x1 tab √ √ √ √ √ √ √

Infus D5% √ √

Cyclofosfamid 50 mg √Adriamicin 50 mg √Platocin 100 mg √Primperan 3x1tab √ √

Assessment:Ampicillin diberikan mulai tanggal 2/08/2008 padahal data laboratorium pada tanggal 31/07/2008 menandakan pasien telah mengalami infeksi karena terjadi leukositosis dan neutrofilia yang menandakan adanya infeksi.DRPs: perlu tambahan terapi

Rekomendasi:1. Sebaiknya pemberian Ampicillin dimulai pada tanggal 31/07/2008. Lakukan test kultur dan

sensitifitas bakteri terhadap antibiotika. Jika telah dilakukan test kultur bakteri maka dapat dilakukan modifikasi antibiotika sesuai dengan bakteri penyebab.

2. Monitoring terus pemeriksaan hematologi pasca kemoterapi terutama WBC dan neutrofil. Jika hasil lab sudah kembali normal maka hentikan penggunaan antibiotika.

73



SubjectiveWanita/ 57 tahun. DU: Ca Ovarii IV. DL: -.Riwayat penyakit dan pengobatan: -. Keluhan : -Riwayat penyakit sekarang : direncanakan kemoterapi SS I tanggal 16/04/2009.Kondisi Umum : baik. Keadaan pulang: membaikObyektif:


Tanggal (April 2009) Nilai Normal15

WBC (103/µL) 16,3 4,8-10,8

Neutrofil 86,1 % ↑14,0 ↑

50,0-70,0 %1,8-8,0 103/µL

Suhu oC 36,9 °C


Hb ( g/dl) 11,7 12-16


(April 2009)16


Medixon 125 mg 1A (iv) √

Pantozol 1A( ) √

Infus D5% 100 cc √

Invomit 8 mg 1A (iv) √

Ebtaxel 240 mg √

Carboplatin 450 mg √

Assessment:Ada indikasi terjadi infeksi yang ditandai dengan leukositosis disertai neutofilia dari pemeriksaan laboratorium namun dalam kasus ini pasien tidak diberi antibiotika untuk penanganan infeksi tersebut.DRPs: perlu tambahan terapiRekomendasi:Sebaiknya pasien diberi antibiotika empirik golongan cephalosporin generasi III yaitu ceftazidime dengan dosis 1 g 2-3x/hari (formularium Sardjito). Minimum penggunaan antibiotika empirik yaitu selama 3 hari. Penarikan antibiotika yang premature akan menjadi faktor predisposisi terjadinya infeksi bakteri yang lebih ganas dan meningkatkan risiko infeksi terkait morbiditas dan mortalitas. Selama 3 hari tersebut lakukan assessment berupa evaluasi kondisi fisik, cek hasil laboratorium, respon yang diberikan pasien, evaluasi toksisitas terkait penggunaan antibiotika. Terapi empirik yang diberikan dapat dimodifikasi berdasarkan apakah demam sudah tertangani atau kembali normal, jumlah ANC, dan apakah sudah diketahui bakteri penyebab. Oleh karena itu, perludilakukan test kultur dan sensitivitas bakteri terhadap antibiotika agar antibiotika tepat sasaran dan efektif.

74



SubjectiveWanita/ 58 tahun. DU: Ca Ovarii IV. DL: -Riwayat penyakit dan pengobatan: sejak 6 bulan yang lalu menderita Ca Ovarii stadium IV post kemoterapi SS V sejak 1 minggu yang lalu yaitu 10/07/2009Riwayat penyakit sekarang : pasien mondok untuk perbaikan KUKeluhan : nafsu makan menurun, mual, BAK susah, badan lemas.Kondisi umum: sedang, sadar, anemia.Keadaan pulang: membaikObyektif:


Tanggal (Juli 2009) Nilai Normal9 24 25

WBC (103/µL) 5,1 7,7 4,78 4,8-10,8

Neutrofil - 74,30 ↑3,55

50,0-70,0 %1,8-8,0 103/µL

Suhu oC Afebris

Nadi (ka i/meni) 88

Hb ( g/dl) 9,8 ↓ 10,1 ↓ 6,70 ↓ 12-16

Penatalaksanaan:Nama Obat Tanggal (Juli 2009)

24 25 26 27Cefpirom 2x1 g (iv) √ √ √

Transfusi aminofluid 20 tpm √

Infus albumin √

Ranitidin 2x1A √

Assessment:1. Nilai WBC dan ANC pasien normal. Dari kondisi pasien seperti suhu dan nadi tidak

menunjukkan terjadi infeksi. Oleh karena itu, pemberian antibiotika tidak tepat.DRPs: tidak butuh antibiotika


Rekomendasi:1. Pada kondisi ini pasien tidak memerlukan antibiotika. Sebaiknya monitoring terhadap

hematologi terus dilakukan dan pantau kondisi fisik pasien.2. Sebaiknya pasien diberi obat anti anemia untuk mengatasi anemia yang terjadi. Alternatif lain

adalah pemberian eritropoetin untuk merangsang pembentukan eritrosit. Monitor terus nilai Hb sampai normal.

75



SubjectiveWanita/ 50 tahun. DU: Ca Ovarii IIIC. DL: oral candidiasis dan sepsis.Riwayat penyakit dan pengobatan: Ca Ovarii stadium IIIC post TAH, salphingoovorektomi, salfingektomi, appendiktomi, adhesiolisis, post SS II CAP (500-50-50) tanggal 28/06/2008.Riwayat penyakit sekarang : pasien di diagnosis sepsis, pro perbaikan KUKeluhan : panas/ demam ± 1 minggu tiap malam, nafsu makan dan minum menurun, BAB sulit, BAK sedikit. 4 hari sebelum masuk RS muncul lesi-lesi di mulut seperti sariawan, makin lama makin banyak sulit makan dan minum. Makin lama pasien semakin lemas, keluhan pendarahan tidak ada.Keadaaan umum : lemah, sadar, anemia.Keadaan pulang: belum sembuhObyektif:


Tanggal (Juli 2008)Nilai Normal8 10 13 16 21

WBC (103/µL) 13,4 ↑ 27,3 ↑ 47,4↑ 64,3↑ 47,09↑ 4,8-10,8

Neutrofil 89,6% ↑12 ↑

- 94,2 %↑44,7↑

- - 50,0-70,0 %1,8-8,0 103/µL

Suhu oC 21/07/2008 : 38,5°C


Hb ( g/dl) 8,5 ↓ 7,6 ↓ 13,0 12,7 10,5↓ 12-16

Penatalaksanaan:

Nama Obat Tanggal (Juli 2008)

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21Cefotaxim 2x1 g (iv) √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Metronidazole 3x500 mg (iv) √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Betadine gurgle √

Transfusi PRC 3 kolf √

Infus NS 20 tpm √

Metil prednisolon 3x15 mg (iv)

√ √ √ √ √ √

Paracetamol 3x1 √ √

Ranitidin 2x1 A (iv) √

Nistatin oral drop 3x3 gtt √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Ciprofloxacin 2x200 mg p.o √ √ √ √

76


Keluhan Tanggal(Juli 2008)

10 18 21Demam √ √Nyeri perut √Batuk √Perut kembun √

Assessment:1. Pasien terdiagnosis sepsis yang dapat dilihat dari tanda-tanda infeksi dengan respon sistemik

termasuk diantaranya adalah suhu tubuh >38°C, takikardi >90x/menit, leukosit > 12000sel/mm3, dan hipoalbumin. Perlu segera diberikan terapi antibiotika empirik dengan spektrum luas karena pemberian secara dini diketahui menurunkan perkembangan syok dan angka mortalitas. Menurut standar terapi RSUP Dr. Sardjito diberikan regimen golongan sefalosporin + aminoglikosida. Dalam kasus ini pasien diberikan regimen cefotaxim dan metronidazole. Regimen ini tidak tepat untuk mengatasi pasien yang terdiagnosis sepsis karena bakteri penyebab sepsis umumnya E. Coli, Klebsiella-Enterobacter, Neisseria meningitides, Pseudomonas, dan beberapa bakteri gram positif seperti stafilokokus dan streptokokus.DRPs: pemilihan antibiotika yang kurang efektif

2. Pada tanggal 18 sampai 21 pasien butuh antibiotika namun pasien mengkonsumsi 3 jenis antibiotika yaitu cefotaxime, metronidazole dan ciprofloxacin. Menurut EORTC trial aktivitas antipseudomonal dari ciprofloxacin menurun secara signifikan menjadi 65% saja. Pemberian tiga antibiotika ini tidak efektif.DRPs: pemilihan antibiotika yang kurang efektif

3. Dari data laboratorium terlihat pasien mengalami anemia pasca kemoterapi, namun pasien tidak mendapatkan terapi untuk penanganannya.DRPs: perlu tambahan terapi

Rekomendasi:1. Sebaiknya regimen cefotaxim dan metronidazole diganti dengan regimen golongan sefalosporin

+ aminoglikosida. Bisa diberikan sefalosporin generasi 3 (ceftazidime) dan gentamisin.2. Hentikan pemakaian ciprofloxacin. Lanjutkan regimen golongan sefalosporin + aminoglikosida

sampai tanda-tanda infeksi dan nilai WBC dan ANC kembali normal. Disarankan melakukan kultur untuk mengetahui kuman penyebab dan juga test sensitivitas antibiotika.

3. Sebaiknya pasien diberi obat anti anemia untuk mengatasi anemia yang terjadi. Alternatif lain adalah pemberian eritropoetin untuk merangsang pembentukan eritrosit. Monitor terus nilai Hb sampai normal.



SubjectiveWanita/49 tahun. DU: Ca Ovarii IV. DL: anemiaRiwayat penyakit dan pengobatan: pasien dengan diagnosis Ca Ovarii stadium IV post SS II dengan regimen Paxus 180 mg dan carboplatin 450 mg/ 3 mingguan.Riwayat penyakit sekarang : tanggal 12/10/2009 direncanakan kemoterapi SS III.Keluhan : perut dirasakan keras, makan tidak enakKondisi umum: lemah, sadar, anemia.Keadaan pulang: belum sembuh

77



Tanggal (Oktober 2009) Nilai Normal10 13

WBC (103/µL) 3,18 ↓ 2 ↓ 4,8-10,8

Neutrofil 45% ↓0,9 ↓

40% ↓0,8 ↓

50,0-70,0 %1,8-8,0 103/µL

Suhu oC 13/10/2009 : 38,5°C


Hb ( g/dl) 12,3 10,56 ↓ 12-16


(Oktober 2009)12

Paxus 180 mg √

Carboplatin 450 mg √

Radin 1A (iv) √

Vomceran 8 mg iv) √

Dexamethason 2A (iv) √

Delladril 2A (iv) √

Assessment:1. Terjadinya neutropenia yang dikarenakan efek samping kemoterapi menyebabkan pasien

potensial mengalami infeksi disertai febrile, namun dalam kasus ini pasien tidak menerima antibiotika.DRPs: perlu tambahan terapi


Rekomendasi:1. Perlu antibiotika empirik karena jumlah ANC <1000 sel/mm3, berikan ceftazidime 3x2 g (iv).

Perlu diberikan Granulocyte-Colony Stimulating Factors (G-CSFs/filgastrim) untuk meningkatkan jumlah leukosit sehingga respon imun meningkat.


78



SubjectiveWanita/ 49 tahun. DU: Ca Ovarii IIIC. DL: anemia dan peritoneal adhesion.Riwayat penyakit dan pengobatan: sejak Desember 2007 pasien menderita adeno Ca Ovarii dan sudah menjalani kemoterapi 6x dengan regimen cisplatin dan Cyclophosphamid di RS Diponegoro Klaten. Kemoterapi terakhir pada bulan April 2008.Riwayat penyakit sekarang : direncanakan tanggal 16/03/2008 dilakukan TAH-BSO, omentektomi, appendiktomi, adhesiolisis. Tanggal 03/04/2008 dijalankan kemoterapi SS I.Keluhan : nyeri perut bawah sebelah kanan, nafsu makan berkurang, BB ↓, tidak ada gangguan BAB dan BAK.Kondisi umum: baik, sadar, tidak anemia.Keadaan pulang: belum sembuhObyektif:


Tanggal (Maret 2008) Nilai Normal

14 27

WBC (103/µL) 9,7 16,6 ↑ 4,8-10,8

Neutrofl 66,4%6,4

80% ↑13,28 ↑

50,0-70,0 %1,8-8,0 103/µL

Suhu oC Afebris

Nadi (kali/menit) 80-8415/03/2008 : 9626/03/2008 : 10027/03/2008: 92

Hb ( g/dl) 8,9 ↓ 12,3 12-16

Penatalaksanaan:Nama Obat Tanggal (Maret-April 2008)

27 28 29 30 31 1 2 3Amoxicillin 3x500 mg √ √ √ √ √ √ √ √

As. mefenamat 3x500 mg √ √ √ √ √ √ √ √

BecomC 1x1 √ √ √

Bevizil 1x1 √ √ √ √ √

CAP 500-50-50 √

79


Keluhan Tanggal(Maret 2008)

25 26Sakit bekas operasiNyeri di daerah luka operasiPerut kembungMual

√√√√

Assessment:Pemakaian Amoxicillin sudah tepat karena diberikan ketika pasien memberikan indikasi infeksi yang dapat dilihat dari data laboratorium. Namun pasien ini tidak melakukan monitoring hematologi setelah diberi Amoxicillin sehingga tidak dapat memutuskan kapan antibiotikasebaiknya dihentikan.DRPs: -Rekomendasi:Sebaiknya melakukan monitoring laboratorium terutama nilai WBC dan neutrofil. Perlu lakukan kultur dan sensitivitas bakteri terhadap Amoxicillin.



SubjectiveWanita/47 tahun. DU: Ca Ovarii IIIC. DL: Anemia.Riwayat penyakit dan pengobatan: pasien sebelumnya pernah mondok di RSU Klaten, tetapi tidak membaik, kemudian dirijuk ke RS Sardjito.Riwayat penyakit sekarang : tanggal 01/08/2009 akan dilakukan operasi laparatomi biopsi, tanggal 11/08/2009 direncanakan kemoterapi.Keluhan : mengeluh perut yang semakin membesar ± 1 bulan yang lalu, semakin lama semakin membesar.Kondisi umum: baik, sadar, tidak anemia.Keadaan pulang: membaikObyektif:


Tanggal (Agustus 2009) Nilai Normal10 13

WBC (103/µL) 10,63 10,05 4,8-10,8

Neutrofil 81,70% ↑8,69 ↑

83,20 %↑8,37 ↑

50,0-70,0 %1,8-8,0 103/µL

Suhu oC 38°C

Nadi (kali/ment) 84

Hb ( g/dl) 12,4 12 12-16

80


Penatalaksanaan:Nama Obat Taggal (Agustus 2009)

10 11 12 13 14 15 16 17 18Aldacton 2x50 mg p.o √ √ √ √ √ √ √ √ √

Cefixime 2x1 p.o √ √ √ √ √ √ √ √ √

Becom-C 1x1p.o √ √ √ √ √ √ √ √ √

Ferofort 1x1p.o √ √ √ √ √ √ √ √ √

Lasix 1x1 p.o √ √ √ √ √ √ √ √ √

CAP 500-50-50 √

Voceran 8 mg (iv) √

Amoxicillin 3x1 p.o √ √ √

Assessment:Pada tanggal 10 dan 13 dari data hematologi laboratorium diketahui terjadi neutrofilia yang menandakan pasien mengalami suatu proses infeksi, sehingga penggunaan cefixime sudah tepatsebagai terapi empirik. Sedangkan untuk mengevaluasi kerasionalan pemakaian Amoxicillin diperlukan data hematologi yang mendukung. Dalam kasus ini tidak tersedia data hematologi yang mendukung penggunaan Amoxicillin sehingga tidak dapat mengevaluasi penggunaan amoxicillin.DRPs: -Rekomendasi:Perlu memantau terus data laboratorium hematologi pasien pasca kemoterapi serta kondisi klinis pasien seperti suhu dan nadi yang menjadi salah satu penanda terjadi infeksi. Lakukan test sensitivitas bakteri terhadap antibiotika sehingga antibiotika dapat lebih tepat sasaran dan efektif.



SubjectiveWanita/48 tahun. DU: Ca Ovarii IV. DL: -Riwayat penyakit dan pengobatan: pasien dengan stadium IV post laparatomi (kistektomi, miamektomi) 1,5 tahun yang lalu di RS Umi Hasanah, Bantul dengan membawa onkologi lengkap pro relaparatomi.Riwayat penyakit sekarang : pasien direncanakan pada tanggal 19/12/2008 akan melakukan operasi TAH (Total Abdominal Hysterektomy), unilateral sacphingoophorectomy dan debulking. Tanggal 07/01/2009 dilakukan kemoterapi.Keluhan: perut semakin membesar, nyeri perut, BAB dan BAK lancar.Kondisi umum: baik, sadar, tidak anemia.Keadaan pulang: belum sembuh

81



Tanggal (Januari 2009) Nilai Normal

6

WBC (103/µL) 11,1 ↑ 4,8-10,8

Neutrofil - 50,0-70,0 %1,8-8,0 103/µL

Suhu oC afebris


Hb ( g/dl) 11,7 ↓ 12-16

Penatalaksanaan:Nama Obat Tanggal (Januari 2009)

6 7 8Ciprofloxacin 3x500mg tab √ √ √

SF 2x1 √

SF/BC/C 2x1 √ √

Asam mefenamat 3x500 mg √

Ondancentron 1A (iv) √Ciclophosphamid 500 mg √Platocin 50 mg √

Keluhan: Nyeri bekas luka operasi : 02/01/2009 - 06/01/2009

Assessment:Pemakaian ciprofloxacin sudah tidak disarankan lagi menjadi regimen monoterapi yang disebabkan karena aktivitas antipseudomonalnya sudah menurun menjadi hanya 65% saja (EORTC trial). DRPs: pemilihan antibiotika yang kurang efektif

Rekomendasi:Ganti ciprofloxacin dengan regimen monoterapi yang lain seperti ceftazidime dengan dosis 1 g dan frekuensi sebanyak 2-3x/hari. Sebaiknya terus dilakukan monitoring jumlah WBC dan neutrofil dalam darah untuk mengetahui kapan antibiotika harus dihentikan. Selama penggunaan ceftazidime harus dilakukan test kultur dan sensitivitas bakteri terhadap antibiotika sehingga antibiotika dapat lebih tepat sasaran dan efektif.

82



SubjectiveWanita/47 tahun. DU: Ca Ovarii IIIC. DL: -Riwayat penyakit dan pengobatan: pasien dengan Ca endometri dan Ca ovarii stadium IIIC telah dilakukan operasi radikal tanggal 25/03/2009 dan reanastonasi ureter. Riwayat penyakit sekarang : tanggal 22/04/2009 akan menjalani kemoterapi I dengan regimen Paxus 270 mg dan carboplatin 450 mg. Tanggal 23/04/2009 akan operasi bilateral.Keluhan: -Keadaan pulang: belum sembuhObyektif:



21 23

WBC (103/µL) 6,2 2,6 ↓ 4,8-10,8

Neutrofil 76% ↑4,7

3,07% ↓0,09 ↓

50,0-70,0 %1,8-8,0 103/µL

Suhu oC afebris


Hb ( g/dl) 11,4 12 12-16


(April 2009)22 23 24

Ceftriakson x1g (iv) √ √

Diphenhidramin 2A √

Medixon 125 mg 1A √

OMZ 1A √

Invomit 8 mg 1A √ √ √

Paxus 27 mg √

Carbocin 450 mg √

NaCl 500 cc √

Assessment:Pada tanggal 23/04/2009 data hematologi laboratorium pasien menunjukkan terjadi neutropenia dengan ANC< 100 sel/mm3 yang memposisikan pasien terhadap risiko infeksi yang lebih besar. Semakin jatuh nilai ANC maka pasien semakin akan berisiko terhadap infeksi. Dalam kasus ini pasien tergolong dalam high-risk. Oleh karena itu perlu diberikan terapi antibiotika profilaksis untuk mencegah terjadinya infeksi pada pasien neutropenia. Pemberian ceftriakson dalam kasus ini tidak tepat karena ceftrikason tidak memiliki aktivitas anti pseudomonal.DRPs: pemilihan antibiotika yang kurang efektif

83


Rekomendasi:Berikan antibiotika profilaksis yaitu golongan fluoroquinolon. Lakukan pemeriksaan hematologi secara rutin untuk mengetahui kapan antibiotika harus dihentikan. Hentikan penggunaan antibiotika profilaksis sampai nilai ANC >100 sel/mm3.



SubjectiveWanita/ 51 tahun. DU: Ca Ovarii II C. DL: -Riwayat penyakit dan pengobatan: pasien dengan diagnosis Ca Ovarii residitif post TAH-BSO, omentectomi, appendiktomi, post kemoterapi CAP I. Pada tanggal 29/05/2009 dilakukan BNO IVP terhadap hydronephrosis D gr 2-3 dan hydroureter D1/3 prox s/d media.Riwayat penyakit sekarang : tanggal 30/09/2009 direncanakan radikal omentektomi, tanggal 07/10/2009 dilakukan kemoterapi.Keluhan : perut membesar dengan cepat, mual muntah, BAK nyeri, BAB susah.Kondisi umum: sedang, sadar, tidak anemia.Keadaan pulang: membaikObyektif:


Tanggal (September 2009) Nilai Normal

25 28 29

WBC (103/µL) 15,15 ↑ 9,82 11,54 ↑ 4,8-10,8

Neutrofil --

80,20%↑7,88 ↑

77,70%↑8,97 ↑

50,0-70,0 %1,8-8,0 103/µL

Suhu oC Afebris

Nadi (kali/menit)

88

Hb ( g/dl) 9,3 ↓ 11,0↓ 10,40 ↓ 12-16


Tanggal (September-Oktober 2009) Nilai Normal30 03 06

WBC (103/µL) 12,15 ↑ 10,21 19,33 ↑ 4,8-10,8

Neutrofil 91,50%↑11,12 ↑

82,5% ↑8,43 ↑

84,2% ↑16,29 ↑

50,0-70,0 %1,8-8,0 103/µL

Suhu oC Afebris

Nadi (kali/menit)

88

Hb ( g/dl) 9,80 ↓ 11,5 ↓ 10,2 ↓ 12-16

84


Penatalaksanaan:Nama Obat Tanggal (Oktober 2009)

3 4 5 6 7 8Cefixime 2x2 tab √ √ √ √ √

Biobrand 2x1 √ √ √ √ √ √

Proliver 2x1 √ √ √ √ √ √

Athi force 2x1 √ √ √ √ √

New diatab 3x1 √

Transfusi albumin √


Medixon 125 1A (iv) √

Invomit 8 mg 1A (iv) √

CAP √

Panzo 1A (iv) √

D5% 100cc √

Keluhan Tanggal (Oktober 2009)3 4 5 6

Mual nyeri luka operasi √ √ √

√

Assessment:Pemberian Cefixime sudah tepat indikasi dimana diberikan pada saat pasien menunjukkan tanda infeksi. Namun karena catatan rekam medis pasien yang tidak lengkap terkait penggunaan Cefixime apakah digunakan terus sampai tanggal 8/10/2009 atau dihentikan pada tanggal 7/10/2009 dan digunakan kembali tanggal 8/10/2009 membuat kasus ini kurang dapat dianalisis. Selain itu pada pasien ini tidak dilakukan pemeriksaan hematologi pasca kemoterapi sehingga penggunaan cefixime pada tanggal 8/10/2009 kurang dapat dianalisis. DRPs: -Rekomendasi:Diperlukan cek laboratorium hematologi pasca kemoterapi untuk menunjang pemberian antibiotikaatau terapi obat lain, agar pemberian terapi lebih tepat.



SubjectiveWanita/ 71 tahun. DU: Ca Ovarii. DL: hipoalbumin.Riwayat penyakit dan pengobatan: sejak Desember 2007 pasien menderita adeno Ca Ovarii dan sudah menjalani kemoterapi 6x dengan regimen cisplatin dan Cyclophosphamid di RS Diponegoro Klaten. Kemoterapi terakhir pada bulan April 2008.Riwayat penyakit sekarang : pasien mondok untuk kemoterapi SS I 2nd line.Keluhan : merasa perut membesar, mual, muntah, demam, nafsu makan dan minum menurun.Kondisi umum: sedang, sadar.Keadaan pulang: membaik

85



Tanggal (Oktober 2008) Nilai Normal13 16

WBC (103/µL) 11,7 ↑ 14,0 ↑ ,8-10,8

Neutrofil 73,30% ↑8,5 ↑

81,8% ↑11,4 ↑

50,0-70,0 %1,8-8,0 103/µL

Suhu oC Afebris16/10/2008 : 38°C

Nadi (kali/menit) 7-13/10/2008 : 90-9616/10/2008 : 12417/10/2008 : 112

Hb ( g%) 10,6↓ 11,9 12-16

Penatalaksanaan:Nama Obt Tanggal

(Oktober 2008)13 14 15 16 17

Neurodex 1x1 √ √ √ √ √

Metoclopramid 3x1 √ √ √ √ √

Infus Aminofel: D5% √ √ √ √ √

Ciprofloxacin 2x500 mg √ √ √ √ √

Paxus 255,5 mg √

HCT 1-0-0 √ √

Parasetamol 1 tab √

Keluhan Tanggal (Oktober 209)7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Mual Demam

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √√

√

Assessment:Pemakaian ciprofloxacin sudah tidak disarankan lagi menjadi regimen monoterapi yang disebabkan karena aktivitas antipseudomonalnya sudah menurun menjadi hanya 65% saja (EORTC trial). DRPs: pemilihan antibiotika yang kurang efektif

Rekomendasi:Ganti ciprofloxacin dengan regimen monoterapi yang lain seperti ceftazidime dengan dosis 1 g dan frekuensi sebanyak 2-3x/hari. Sebaiknya terus dilakukan pemantauan monitoring jumlah WBC dan neutrofil dalam darah untuk mengetahui kapan antibiotika harus dihentikan. Selama penggunaan ceftazidime harus dilakukan test kultur dan sensitivitas bakteri terhadap antibiotika sehingga antibiotika dapat lebih tepat sasaran dan efektif. Hentikan penggunaan antibiotika bila WBC dan ANC/neutrofil kembali normal.

86



SubjectiveWanita/ 48 tahun. DU: Ca Ovarii III. DL: anemia.Riwayat penyakit dan pengobatan: Ca Ovarii stadium III post kisterektomi dan post kemoterapi 3x.Riwayat penyakit sekarang : pasien direncanakan kemoterapi SS IV.Keluhan : -Keadaaan umum : baik, sadar, anemia.Keadaan pulang: membaikObyektif:


Tanggal (Agustus-September 2009) Nilai Normal28 30 2

WBC (103/µL) 4,88 6,63 9,25 4,8-10,8

Neutrofil - 75,70% ↑5,02

67,6%6,25

50,0-70,0 %1,8-8,0 103/µL

Suhu oC 29/08/2009 : 38°C


Hb ( g/dl) 8,50↓ 11,50 ↓ 12 12-16


(Agustus-September 2009)28 29 30 31 1 2

Cefixime 2x100 mg p.o √ √ √ √ √

Transfusi PRC 2 kf √ √

Hemapo 20.000 unit √ √

Dexamethason 1A (iv) √ √

Sistenol 1 tab √

Zyloric 1x100 mg p.o √ √ √ √

Paloxi 1A √

Pantozol 1A √

Doxorubicin 86,4 mg (iv) √

Endoxan 864 mg (iv) √

Leukokin 1A √

Vomceran 2x1.o √

Q 10 2x1 p.o √

Folavit 2x1 p.o √

87


Keluhan Tanggal(Agustus-September

2009)27 29 30 1 2

Flu, batuk √Menggigil, 38°C √Pusing √Flu √Mual muntah √

Assessment:Dari data laboratorium hematologi nilai WBC dan ANC baik sebelum atau sesudah kemoterapi pasien normal. Dari kondisi klinikal pasien seperti suhu dan nadi juga normal yang tidak menunjukkan terjadi infeksi. Oleh karena itu, pemberian antibiotika tidak tepat.DRPs: tidak butuh antibiotikaRekomendasi:Hentikan penggunaan cefixime. Pemakaian antibiotika tanpa indikasi akan meningkatkan insidensi resistensi.



SubjectiveWanita/48 tahun. DU: double tumor Ca Ovarii III dengan Ca Mamae reccurent. DL: Anemia.Riwayat penyakit dan pengobatan: Pasien adalah penderita Ca Mamae reccurent sejak tahun 2007, telah di mastektomi di RS Panti Rapih bulan Desember 2007. Kemudian diketahui menderita Ca Ovarii bulan Februari 2008 dan telah dikemoterapi sebanyak 6 kali. Bulan April 2009 didapatkan benjolan lagi di payudara kanan dan dilakukan radiasi sebanyak 25 kali selesai bulan Juni 2009.Riwayat penyakit sekarang : pasien akan menjalani kemoterapi SS V 2nd line.Sebelum kemoterapi pasien mengeluh batuk menetap, pilek , nafsu makan berkurang. Kondisi umum: sedang, sadar, anemia.Keadaan pulang: membaik

Obyektif:Pemeriksaan Laboratorium Tanggal

(September 2009) Nilai Normal23

WBC (103/µL) 5,11 4,8-10,8

Neutrofil 63,40% 3,24

50,0-70,0 %1,8-8,0 103/µL

Suhu oC 36 (afebris)

Nadi (kali/menit) 88Hb ( g/dl) 10,10 12-16

88



(September 2009)23 24 25 26

Azythromycin 1x500 mg √ √ √ √

Maltofer (1×1) p.o √ √ √ √

Mucopec 3x1 c √ √ √

Hemapo 10.000cc (iv) √ √Leucogen 1x √Dexamehason 2A (iv) √Diphenhidramine 2A (iv) √Vomceran 8 mg 2 A (iv) √ √Rantin 2A √Paxus 260 mg + Intralid 500 cc √Q 10 √

Keluhan Tanggal(September 2009)

23 24 26Batuk PilekMual muntah

√√

√√

√

Assessment:Tidak ada tanda infeksi jika dilihat dari data hematologi tanggal 23 dan kondisi klinis pasien tergolong normal sehingga pemakaian Azithromycin tidak mempunyai indikasi. Penggunaan Azithromycin pasca kemoterapi kurang dapat di evaluasi karena tidak ada data pendukung hematologi.DRPs: tidak butuh antibiotikaRekomendasi:Hentikan pemakaian azithromycin. Monitoring terus pemeriksaan laboratorium dan tanda infeksi.



SubjectiveWanita/32 tahun. DU: Ca Ovarii IC. DL: -Riwayat penyakit dan pengobatan: pasien dengan diagnosis Ca Ovarii stadium IC post salphingoophorectomi dengan sectio alta dan vesicolitriasis.Riwayat penyakit sekarang : tanggal 25/12/2008 direncanakan kemoterapi SS I.Keluhan : -Kondisi umum: baik, sadar, tidak anemia.Keadaan pulang: belum sembuh

89



Tanggal (Desember 2008) Nilai Normal

24 28 29

WBC (103/µL) 14,3 ↑ 19↑ 12,3↑ 4,8-10,8

Neutrofil - - - 50,0-70,0 %1,8-8,0 103/µL

Suhu oC 38,4., 39,3.,38,1°C


Hb ( g/dl) 11,8 - 10,5↓ 12-16 Penatalaksanaan:

Nama Obat Tanggal (Desember 2008)

26 27 28 29 30 31SF/BC/C 3X1 tab √ √ √ √ √

Amoxicillin 3500 mg √ √ √ √

CAP 500-50-50 √ √

Assessment:Ada peningkatan WBC tanggal 24/12/2008 namun pasien diberi amoxicillin mulai tanggal 28/12/2008. Tidak ada data laboratorium yang dapat menunjang alasan pemberian amoxicillin tanggal 30 dan 31 sehingga kerasionalan pemberian amoxicillin pada tanggal 30 dan 31 tidak dapat dianalisis.DRPs: perlu tambahan terapiRekomendasi:Seharusnya pemberian amoxicillin dimulai tanggal 24/12/2008. Sebaiknya pasca kemoterapi dilakukan pemeriksaan laboratorium terutama hematologi untuk menjadi landasan dalam pemberian antibiotika. Perlu kultur dan sensitivitas bakteri terhadap antibiotika.



SubjectiveWanita/ 59 tahun. DU: Ca Ovarii IIIC. DL: -.Riwayat penyakit dan pengobatan: Post kemoterapi SS III.Riwayat penyakit sekarang : tidak bisa BAB 1 minggu yang lalu kemudian dibawa ke RS dan bisa BAB kembali tetapi begitu pulang BAB kembali menjadi susah. Pasien direncanakan kemoterapi SS IV tanggal 17/04/2008.Keluhan :merasa nyeri di perut, nafsu makan dan minum menurun, mual muntah.Keadaan pulang: membaik

90




14 16 21

WBC (103/µL) 3,8 ↓ 4,3 ↓ 3,6 ↓ 4,8-10,8

Neutrofil 55,5%2,1

56%2,4

65,2%2,35

50,0-70,0 %1,8-8,0 103/µL

Suhu oC afebris


Hb ( g/dl) 9 ↓ 9,5 ↓ 8,4 ↓ 12-16

Penatalaksanaan:

Nama Obat Tanggal (April 2008)

14 15 16 17 18 19 20 21Polyenol syr 3x00 cc √ √ √ √ √ √ √ √

Ciprofloxacin 2x500 mg (p.o)

√ √ √ √ √ √

Narfoz 8 mg 1A (iv) √ √ √ √ √ √ √ √

Pantozol 1A (iv) √ √ √ √

Kalmetason 4A(iv) √


Cisplatin 30 mg (iv bolus) √ √ √ √ √

Paxus 300 mg √

Metoklopramid 1A (iv) √


Keluhan Tanggal(April 2008)7 21

nyeri perut √Mual muntah √

Assessment:1. Pemakaian ciprofloxacin sudah tidak disarankan lagi menjadi regimen monoterapi yang

disebabkan karena aktivitas antipseudomonalnya sudah menurun menjadi hanya 65% saja (EORTC trial).DRPs: pemilihan antibiotika yang kurang efektif

2. Terjadi anemia seiring dengan semakin lamanya dilakukan kemoterapi, namun pasien tidak diberika terapi untuk mengatasi anemia tersebut.DRPs: perlu tambahan terapi

91


Rekomendasi:1. Ganti ciprofloxacin dengan regimen monoterapi yang lain seperti ceftazidime dengan dosis 1 g

dan frekuensi sebanyak 2-3x/hari. Sebaiknya terus dilakukan pemantauan monitoring jumlah WBC dan neutrofil dalam darah untuk mengetahui kapan antibiotika harus dihentikan. Selama penggunaan ceftazidime harus dilakukan test kultur dan sensitivitas bakteri terhadap antibiotikasehingga antibiotika dapat lebih tepat sasaran dan efektif.

2. Berikan obat anti anemia untuk mengatasi anemia yang semakin berat. Alternatif lain adalah pemberian eritropoetin untuk merangsang pembentukan eritrosit. Monitor terus nilai Hb sampai normal.



SubjectiveWanita/ 60 tahun. DU: Ca Ovarii IIIC. DL: leukopenia dan trombositopenia.Riwayat penyakit dan pengobatan: pasien Ca Ovarii IIC post TAH, omentectomi, appendiktomi dan colostomi. Telah menjalani kemoterapi SS II tanggal 26/07/2008 pasien terakhir mondok 1 minggu yang lalu yaitu 22/07/2008 s/d 26/07/2008.Riwayat penyakit sekarang : mondok untuk perbaikan KU.Keluhan : mual muntah setiap hari selama ± 3 hari, sulit makan dan minum, rasa panas di dada.Kondisi umum: lemah, sadar, anemia.Keadaan pulang: belum sembuhObyektif:


Tanggal (Agustus 2008) Nilai Normal2 4 8 11

WBC (103/µL) 0,8 ↓ 0,7 ↓ 5,47 1,2 ↓ 4,8-10,8

Neutrofil 1,0% ↓0,008 ↓

- 69,3%3,79

51,7%0,6 ↓

50,0-70,0 %1,8-8,0 103/µL

Suhu oC 2-3/08/2008 : 38-38,6 °C

Nadi (kali/menit) 03-06/08/2008 : 100-124

Hb ( g/dl) 11,0 ↓ 9,8 ↓ 7,2 ↓ 8,1 ↓ 12-16

92



Tanggal (Agustus 2008) Nilai Normal12 13 14 16 19

WBC (103/µL) 1,3 ↓ 1,7 ↓ 1,95 ↓ 2,8 ↓ 3,7 ↓ 4,8-10,8

Neutrofil 48 % ↓0,6 ↓

42,7% ↓0,7 ↓

45% ↓0,87 ↓

48,5% ↓1,4 ↓

52,3%2,0

50,0-70,0 %1,8-8,0 103/µL

Suhu oC 13/08/2008 : 39,3°C14/08/2008 : 39°C


Hb ( g/dl) 9,9 ↓ 7,4↓ 8,4 ↓ 8,1 ↓ 7,5 ↓ 12-16


Tanggal (Agustus 2008) Nilai Normal21 23 26

WBC (103/µL) 5,1 5,3 5,3 4,8-10,8

Neutrofil 56,5 %2,9

61,9 %3,3

63%3,3

50,0-70,0 %1,8-8,0 103/µL

Suhu oC afebris


Hb ( g/dl) 9,6 ↓ 10,2 ↓ 9,8 ↓ 12-16

93


Penatalaksanaan:Nama Obat Tanggal (Agustus 2008)

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14Ampisilin 3x500mg p.o √ √ √ √ √ √

Dexamethason 1A (iv) √ √ √

Infus NaCl √ √ √ √ √

Invomit 2x1A (iv) √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Infus D5% √ √ √ √

Novalgin 1A √ √ √ √

Leukogen 1A (iv) √ √ √

Ketorolac drip 1A (iv) √

Ketrobat 3x1A (iv) √ √ √

Kapsul garam 2x1 √ √ √ √ √ √ √

Transfusi trombosit √ √ √

Transfusi TC √

Transfusi PRC √ √

Transfusi WRC 1 kolf √

Cefixime 2x100 mg √ √ √ √

Leukokin 1x vial √ √

Rantin 1A (iv) √

Antasida DOEN syr 1 sendok

√

Xillo:della =1:1 (iv) √ √

Cefepime HCl 2x1 g (iv) √

Sistenol 1 tab √

Nama Obat Tanggal (Agustus 2008)

15 16 17 18 19 20 21 2 23 24 25 26Invomit 2x1A (iv) √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Cefixime 2x100 mg √ √ √ √ √ √ √

Xillo:della =1:1 (iv) √

Cefepime HCl 2x1 g (iv) √ √ √ √ √ √ √

Adona 2x50 mg dalam NaCl 500 cc/24 jam

√ √ √ √ √

Sistenol 1 tab √

KCl 25 mEq dalam D5% √ √ √

Kalnex 3x500 mg √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Inpepsa syr 3x10 cc √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Pantozol 1x1A (iv) √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Remopain √

Levopront syr 3x1 √ √ √ √ √ √ √ √

94


Keluhan Tanggal (Agustus 2008)3 6 7 11 14 19

Mual muntah √Menggigil √ √

Batuk √Febris √Muntah dan BAB hitam √Kesakitan √ √Nyeri perut √

Assessment:1. Pemakaian ampisilin dalam kasus ini tidak tepat karena Pseudomonas positif resisten terhadap

ampisilin, sedangkan pasien dalam kasus ini mengalami neutropenia febrile yang umumnya bakteri patogen yang diisolasi dari pasien neutropenia adalah Pseudomonas. DRPs: pemilihan antibiotika yang kurang efektif

2. Pasien kembali mengalami leukopenia disertai neutropenia febrile sehingga perlu terapi antibiotika. Dalam kasus ini pasien menerima regimen antibiotika cefixime secara tunggal dari tanggal 11-13, namun pemakaian cefixime ini tidaklah tepat karena cefixime tidak memiliki aktifitas antipseudomonal. DRPs: pemilihan antibiotika yang kurang efektif

3. Kombinasi cefixime dan cefepime dari tanggal 14-21 tidak efektif karena pemakaian cefepime saja sudah cukup sebagai terapi empirik. Cefepime memiliki aktivitas antipseudomonal dan sangat aktif terhadap bakteri gram positif dibandingkan ceftazidime sehingga spektrum cefepime lebih luas. DRPs: tidak butuh antibiotika

4. Dari data laboratorium terlihat pasien mengalami anemia pasca kemoterapi. Pasien telah mendapatkan transfusi darah, namun dari hari ke hari anemia yang terjadi semakin berat yang terlihat dari semakin menurunnya nilai Hb. DRPs: perlu tambahan terapi

Rekomendasi:1. Ganti ampisilin dengan ceftazidime (sefalosporin generasi 3) ataupun cefepime dengan dosis

3x2 g (secara iv).2. Sebaiknya penggunaan cefixime diganti dengan ceftazidime/ cefepime sedangkan untuk

tanggal 14-21 penggunaan cefixime dihentikan karena pemakaian cefepime saja sudah cukup sebagai terapi empirik.

3. Lakukan monitoring pemeriksaan hematologi dan perhatikan tanda infeksi dari kondisi klinis pasien. Lakukan kultur dan sensitivitas bakteri terhadap antibiotika.


95



SubjectiveWanita/ 60 tahun. DU: Ca Ovarii IIIB. DL: anemia dan syok septic hipovolemic, febril neutropenia.Riwayat penyakit dan pengobatan: sejak Januari 2008 pasien didiagnosis Ca Ovarii IIIB. Berdasarkan biopsi laparatomi telah dilakukan kemoterapi 4 seri, masing-masing 5x, terakhir April 2008. Pada bulan Mei 2008 dilakukan operasi TAH-BSO+colostomi. Kemudian dilanjutkan kemoterapi mulai Juni dan baru menjalani 2x yaitu bulan Juni dan Juli, setelah itu pasien tidak bisa dikemoterapi lagi dikarenakan kondisi pasien memburuk. Kemoterapi dimulai lagi tanggal 21/10/2008 untuk diulangi dari awal lagi.Riwayat penyakit sekarang : pasien di diagnosis syok septic dengan hipovolemik, myelosupressif dan febril neutropenia pada Ca Ovarii post kemoterapi .Keluhan : mengeluh kesakitan perut sejak 1 hari yang lalu, mengeluarkan dahak berdarah tetapi sedikit.Kondisi umum: sedang, sadar, tidak anemia.Keadaan pulang: belum sembuhObyektif:


Tanggal (Oktober 2008) Nilai Normal25 28 29 30

WBC (103/µL) 1,78 ↓ 0,23 ↓ 0,24 ↓ 0,18 ↓ 4,8-10,8

Neutrofil 64,3%1,14 ↓

8,7% ↓0.02 ↓

9,85% ↓0,02 ↓

6,41% ↓0.01 ↓

50,0-70,0 %1,8-8,0 103/µL

Suhu oC 28/10/2008 : 38,2°C30/10/2008 : 38°C

Nadi (kali/enit) 28/10/2008 : 9230/10/2008 : 100

Hb ( g/dl) 9,9 ↓ 9,5 ↓ 8,4 ↓ 8,1 ↓ 12-16

96


Penatalaksanaan:Nama Obat Tanggal (Oktober 2008)

25 26 27 28 29 30Sotatic 1A (iv) √

Ketorolac drip 1A (iv) √ √

Bevizil 1x √ √ √

Prenamia 1x1 √ √ √ √ √

Transfusi PRC 2 kolf √ √

Lasix 1A (iv) √

Leukogen 1A (iv) √ √

Transfusi albumin √ √

Antasida 3x2 tab √

Pamol 1 tab √

Parasetamol 1 tab √

Transfusi trombosit 6 kolf √ √

Infus 5% √ √

Transfusi TC 6 kolf √

Transfusi FFC 4 kolf √ √

Metil prednisolon 0,3 mg √

Cefepime 2x1 g (iv) √ √ √


Keluhan Tanggal(Oktober 2008)

25 27 28Mual muntahBAK nyeri tak keluarNyeri ulu hati setelah makanPanas Batuk keluar darah segarDada perih

√√ √

√√√

Assessment:Pasien mengalami febrile neutropenia pasca kemoterapi. Pemberian cefepime sudah tepat sebagai terapi empirik sudah sesuai dengan indikasi tetapi dosis yang diberikan terlalu rendah dalam hal dosis. Seharusnya berikan cefepime dengan regimen 3x2 g namun terjadi peningkatan kadar creatinin pada tanggal 28 yaitu 1,66 mg/dl. DRPs: dosis terlalu rendah

Rekomendasi:1. Dari perhitungan LFG pasien = 33,5 ml/min/1,73 m2 maka individualisasi dosis pada pasien ini

menjadi 2x2 g. Sementara memberikan terapi empirik sebaiknya dilakukan kultur dan sensitivitas bakteri terhadap antibiotika.

2. Perlu diberikan Macrophage - Colony Stimulating Factors (M-CSFs) untuk meningkatkan jumlah limfosit dan Granulocyte - Colony Stimulating Factors (G-CSFs) untuk meningkatkan jumlah leukosit sehingga respon imun meningkat. Selain itu dapat diberikan alternatif eritropetin untuk mernagsang pembentukan eritrosit.

97



SubjectiveWanita/53 tahun. DU: Ca Ovarii IIIC. DL: Anemia dan hipoalbumin.Riwayat penyakit dan pengobatan: pasien merasa ada benjolan ± 6 bulan yang lalu, makin lama makin besar, telah dilakukan pemeriksaan onkologi lengkap dan USG.Riwayat penyakit sekarang : tanggal 09/10/2008 akan dilakukan operasi TAH-BSO, tanggal 15/10/2008 direncanakan kemoterapi SS I.Keluhan : merasakan ada benjolan besar, BAK lancar, BAB 2-3 hari sekali.Kondisi umum: baik, sadar, anemia.Keadaan pulang: membaikObyektif:


Tanggal (Oktober 2008) Nilai Normal6 9 12 14

WBC (103/µL) 15,9 ↑ 8,4 12,3↑ 10,6 4,8-10,8

Neutrofil - - - - 50,0-70,0 %1,8-8,0 103/µL

Suhu oC Afebris11/10/2008 : 39°C

Nadi (kali/menit)

6-10/10/2008 : 96-10411-15/10/2008 : 84-86

Hb ( g/dl) 11,3 7,4↓ 9,5↓ 11,7↓ 12-16


(Oktober 2008)12 13 14 15

Bevizil 1x1 tab √ √ √ √

Prenamia 1x1 tab √ √ √ √

Cefixime 2x100 p.o √ √ √

As.mefenamat 3x500mg √ √ √

Viliron 1x1p.o √ √ √

Transfusi albumin √ √ √

CAP 500-50-50 √

Assessment:Penggunaan cefixime sudah tepat sesuai dengan indikasi dan minimal penggunaan selama 3 hari. Begitu pula dengan dosis yang diterima pasien juga sudah benar.DRPs:-

Rekomendasi:Monitoring terus hematologi dan tanda infeksi pada pasien. Perlu dilakukan kultur dan sensitivitas bakteri terhadap antibiotika.

98



SubjectiveWanita/ 42 tahun. DU: Ca Ovarii IV. DL: -.Riwayat penyakit dan pengobatan: pasien merupakan penderita Ca Ovarii residif post kemoterapi I seri II dengan regimen paxus dan carboplatin.Riwayat penyakit sekarang : pasien di diagnosis syok hipovolemik dan cancer pain.Keluhan : ± 3 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien merasakan perut membesar dan nyeri, perut terasa kencang dan penuh. Pasien ke dokter untuk kemoterapi dan rasa nyerinya diberi obat minum namun pasien tidak merasakan perubahan sehingga obat tidak diminum. Pasien juga mengeluh mual dan muntah. Oleh karena nyeri tidak tertahankan maka dirawat inap di RS Bhakti Ibu dan mendapat terapi drip tramadol dan profenid supp, yang mana pasien merasa nyeri berkurang sedikit.Keadaaan umum : lemah, sadar, anemia.Keadaan pulang: meninggalObyektif:


Tanggal (Nopember 2009) Nilai Normal

8

WBC (103/µL) 9,23 4,8-10,8

Neutrofil 83,3% ↑7,68

50,0-70,0 %1,8-8,0 103/µL

Suhu oC dingin

Nadi (kali/menit) 08/11/2009 : 150

Hb ( g/dl) 13,2 12-16


(Nopember 2009)8 9

Ceftazidim 2 x1g (iv) √

Vascon 10 cc/jam √ √

Zaldiar 3x1 tab √ √

Metronidazole 3x500 mg p.o √

Rantin 1A (iv) √

Dobuject 15 µg/µg BB/menit250 dalam 100 NaCl tetesan 8-10 tetes mikro

√

Cefepime HCl 26/24 jam √

99


Assessment:1. Pasien didiagnosis mengalami sepsis. Berdasarkan guideline NCCN penggunaan beta-laktam

spektrum luas + aminoglikosida dapat digunakan sebagai terapi empirik dalam menangani sepsis. Standar pelayanan medis Sardjito juga memiliki standar terapi empirik yang sama dengan guideline NCCN yaitu regimen sefalosporin+aminoglikosida. Pemberian ceftazidime dalam kasus ini sudah tepat mengingat dari hasil laboratorium kadar BUN dan creatinin meningkat yaitu BUN 31,9 mg/dl (nilai normal: 7-18 mg/dl) dan creatinin 2,12 mg/dl (nilai normal: 0,6-1,3 mg/dl), yang menandakan terjadinya gangguan pada filtrasi glomerulus. Dari perhitungan LFG menggunakan formula MDRD maka diketahui nilai LFG = 27,2 ml/min/1,73 m2. Dasar lain yang memperkuat evaluasi terapi ceftazidime sudah tepat adalah dari jurnal EBEM (Evidence Based Emergency Medicine) yang merupakan meta-analisis dari 43 buah RCT yang menyimpulkan bahwa tidak ada perbedaan pada pasien sepsis yang diberi terapi antara monoterapi antibiotika β-laktam spektrum luas dengan kombinasi antibiotika spektrum luas dan aminoglikosida. Jurnal ini juga dengan meyakinkan menyatakan penggunaan monoterapi sama aman dan efektifnya dengan terapi kombinasi. Jurnal lain seperti BMJ (British Medical Journals) yang merupakan meta-analisis dari 64 RCT juga menyimpulkan bahwa monoterapi β-laktam memiliki efek yang sama dengan terapi kombinasi β-laktam dan aminoglikosida, penambahan aminoglikosida tidak meningkatkan outcome tetapi malah meningkatkan risiko nefrotoksisitas. Kesimpulan: penggunaan ceftazidime dalam kasus ini sudah tepat.DRPs: -

2. Premature withdrawal penggunaan ceftazidime dalam kasus ini akan menjadi faktor predisposisi timbulnya infeksi bakteri yang lebih ganas dan meningkatkan risiko infeksi terkait morbiditas dan mortalitas. Minimum penggunaan antibiotika empirik yaitu selama 3 hari. Pada kasus ini ceftazidime hanya digunakan sehari dan keesokan harinya yaitu tanggal 9 pasien diberi regimen metronidazole dan cefepime HCl. DRPs: pemilihan antibiotika tidak efektif

Rekomendasi:Sebaiknya pemberian ceftazidime+gentamisin diteruskan minimal selama 3 hari dan hentikan pemakaian metronidazole dan cefepime HCl.



SubjectiveWanita/40 tahun. DU: Ca Ovarii IIB. DL: -Riwayat penyakit dan pengobatan: Tanggal 6/05/2008 pasien telah menjalani kemoterapi SS IIRiwayat penyakit sekarang : perbaikan KU karena setelah kemoterapi pasien mengeluh lemas, nafsu makan berkurang, BAB sulit dan mual muntah.Kondisi umum: sedang, sadar, anemia.Keadaan pulang: membaik

100



Tanggal (Mei 2008) Nilai Normal6 12 18 22

WBC (103/µL) 5,7 6,2 11,7 ↑ 11,1 ↑ 4,8-10,8

Neutrofil 50 %2,85

83,4% ↑5,17

81 % ↑9,48 ↑

121,5 ↑13,49 ↑

50,0-70,0 %1,8-8,0 103/µL

Suhu oC afebris13/05/2008 : 37,5°C


Hb ( g/dl) 11,0 ↓ 12,8 10,9 ↓ 11,4 ↓ 12-16

Penatalaksanaan:Nama Obat Tanggal (Mei 2008)

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23Ceftazidime 2x1 g (iv) √ √ √ √ √ √

Sistenol 1 tab √

Infus aminofluid + 1A Cernevit 28 tpm

√ √ √ √

Kerobat 1A (iv) √ √

Movix 3x1 tab √ √ √ √ √ √ √ √ √Rolac 2x1 A (iv) √Cefixime 2x2 cap √ √ √ √ √ √Neurochol 2x1 tab √ √Transfusi PRC 2 kolf √Infus aminofluid √ √ √ √ √ √Invomit 21 tab √

Keluhan Tanggal(Mei 2008)

12 13 15Lemah dan mualNyeri tulang belakang

√ √√

Assessment:1. Dari data hematologi tanggal 12/05/2008 nilai WBC dan ANC normal. Pemberian ceftazidime

tidak tepat.DRPs: tidak butuh antibiotika

2. Pemberian cefixime tanggal 18/05/2008 sudah tepat karena terjadi leukositosis disertaineutrofilia. Begitu juga dengan dosis cefixime yang diterima pasien sudah tepat dimana 1 kapsul cefixime berkekuatan 100 mg. Pasien menerima 2 kapsul yang artinya 200 mg setiap 1x pemberian. Dalam kasus ini frekuensi pemberian 2x/hari sehingga dalam 1 hari pasien menerima 400 mg cefixime. Dosis maksimum cefixime adalah 400 mg/hari.


101


Rekomendasi:1. Sebaiknya hentikan pemakaian ceftazidime karena tidak ada indikasi infeksi.2. Pantau terus pemeriksaan laboratorium terutama hematologi dan kondisi klinis pasien yang

menunjukkan tanda-tanda infeksi. Perlu dilakukan kultur dan sensitivitas bakteri terhadap antibiotika cefixime agar treatment antibiotika dalam kasus ini tepat sasaran dan efektif.


102

BIOGRAFI PENULIS

Nama : Tresa

NIM : 078114005

Tempat/tanggal lahir : Letung / 21 Juli 1989

Orang tua :Ayah : Oei Lam HoIbu : Ijo Sok Soe

Kedudukan dalam keluarga: Anak kedua dari tiga bersaudara

Pendidikan :1. SD Negeri 18 Singkawang lulus tahun 20012. SLTP Negeri 3 Singkawang lulus tahun 20043. SMA Negeri 3 Singkawang lulus tahun 20074. Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma Yogyakarta tahun 2007

Prestasi : mengikuti Program Kreativitas Mahasiswa (PKM) tahun 2009 dengan judul “Nicojelly, Produk Pengganti Rokok, menjadi asisten dosen praktikum Biokimia.

evaluasi penggunaan antibiotika pada pasien … · ovarium pasca kemoterapi yang di rawat di rsup...

Documents