MALARIA BERATA. Pendahuluan

Menurut sejarah kata malaria berasal dari bahasa Italia yang terdiri dari dua suku kata, mal dan aria yang berarti udara yang jelek. Mungkin orang Italia pada masa dahulu mengira bahwa penyakit ini penyebabnya ialah musim dan udara yang jelek. Penyakit malaria sudah dikenal sejak 4000 tahun yang lalu yang mungkin sudah mempengaruhi populasi dan sejarah manusia. 2

Penyakit malaria adalah salah satu penyakit yang penularannya melalui gigitan nyamuk anopheles betina. Penyebab penyakit malaria adalah genus plasmodia family plasmodiidae. Malaria adalah salah satu masalah kesehatan penting di dunia. Malaria adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh protozoa obligat intraseluler dari genus plasmodium Penyakit ini secara alami ditularkan oleh gigitan nyamuk Anopheles betina. 2

Malaria adalah suatu penyakit yang disebabakan oleh protozoa, genus plasmodiumdan hisup intrasel, yang dapat bersifat akut atau kronik. Malaria dengan komplikasi digolongkan sebagai malaria berat, yaitu menurut definisi WHO tahun 2006, merupakan infeksi Plasmodium falsiparum stadium aseksual dengan satu atau lebih komplikasi berupa : malaria cerebral, anemia berat, gagal ginjal akut, edema paru, hipoglikemi, syok, perdarahan, kejang, asidosis dan makroskopis hemoglobinuria. Malaria Berat merupakan keadaan yang emergensi. 8

Progresifitas penyakit malaria falciparum berat sangat cepat menyebabkan kematian antara 18- 72 jam, dimana prognosis malaria falciparum berat dengan kegagalan satu fungsi organ lebih baik dari pada kegagalan dua fungsi organ atau lebih. Mortalitas pada kegagalan tiga fungsi organ >50% dan kegagalan lebih dari empat organ mencapai 75% atau lebih. Penelitian di Minahasa pada malaria serebral didapatkan angka mortalitas mencapai 30,5%, Pasien malaria cerebral yang disertai dengan kegagalan dua organ angka mortalitas 47,6% dan dengan kegagalan tiga organ angka mortalitas mencapai 88,9%. 1B. Etiologi

Malaria disebabkan oleh protozoa dari genus Plasmodium, pada manusia terdapat 4 spesies yaitu P. falcifarum, P.vivax, P. malariae, P.ovale, P. facifarum menyebabkan infeksi paling berat dan angka kematian tertinggi. Parasit malaria merupakan suatu protozoa darah yang termasuk dalam Phylum Apicomplexa, kelas Protozoa, subkelas Coccidiida, ordo Eucudides, sub ordo haemosporidiidae, famili plasmodiidae, genus plasmodium dengan spesies yang menginfeksi manusia adalah P.vivax, P. malariae, P. ovale. subgenus Lavarania dengan spesies yang menginfeksi malaria adalah P. Falcifarum, serta subgenus Vinkeia yang tidak menginfeksi manusia (menginfeksi kelelawar, binatang pengerat dan lain-lain). 2

Malaria Berat biasanya disebabkan oleh Plasmodium Falsiparum, jarang disebabkan oleh Plasmodium Vivax. Di Indian tahun 2007 ditemukan 3 kasus malaria berat yang disebabkan oleh Plasmodium Vivax dengan komplikasi kejang dan keluhan meningoencepalitis difus, setelah 2 hari diterapi dengan Artesunat pasien sadar dan dipindahkan keruang rawatan biasa dan dari slide darah tepi tidak ditemukan parasit lagi, kemudian diberikan Primakuin selama 14 hari, setelah 1 bulan follow up tidak ditemukan gejala sisa neurologi lagi. 9

Di India tahun 2003 terdapat 11 kasus malaria berat yang disebabkan oleh P.Vivax, 2 orang diantaranya ibu hamil, dari pemeriksaan mikroskopis ditemukan P.Vivax dan tidak ditemukan P.Falsiparum. Semua pasien diterapi dengan kina intra-vena, 8 orang dinyakan sembuh, 1 orang sembuh dengan dilakukan hemodialisa karena terjadi gagal ginjal, 2 orang meninggal, sedangkan 2 orang ibu hamil, 1 orang melahirkan bayi premature dan 1 orang lagi bayinya meninggal pada hari ke-14. 10C. Epidemiologi

Deklarasi dunia tentang pemberantasan penyakit malaria yang dirumuskan pada konferensi menteri kesehatan sedunia tahun 1992 disebutkan bahwa malaria merupakan masalah yang sifatnya global. Pada saat ini malaria masih merupakan masalah kesehatan utama di dunia, diperkirakan 2 miliar penduduk dunia berisiko terinfeksi malaria. Setiap tahun, didapatkan sebanyak 270 juta orang yang terinfeksi.4Morbiditas dan mortalitas malaria terutama terjadi pada anak-anak dan ibu hamil. Anak-anak, terutama yang berusia di bawah lima tahun mempunyai risiko mendapat malaria berat, sebab imunitas yang relatif rendah serta penurunan imunitas yang diperoleh secara pasif. Malaria berat adalah malaria yang disebabkan oleh Plas- modium falciparum stadium aseksual. 4

Malaria ditemukan hampir diseluruh belahan dunia, terutama di negara-negara yang beriklim tropis dan subtropis. Penduduk yang berisiko terkena malaria berjumlah sekitar 2,3 miliar atau 41% dari populasi dunia. 2 Transmisi berlangsung di lebih dari 100 negara di benua Afrika, Asia Oceania, Amerika Latin, Kepulauan Karibia, dan Turki. Diperkirakan 1,6 miliar penduduk di daerah ini berada dalam resiko terkena penyakit malaria. Tiap tahun didapatkan 100 juta kasus dan meninggal 1 juta di daerah Sahara Afrika. Sebagian besar mortalitas dijumpai pada bayi dan anak-anak. Hanya Plasmodium falciparum yang dapat menyebabkan malaria berat. Selain Plasmodium falciparum, malaria juga dapat disebabkan oleh Plasmodium Vivax dan Plasmodium knowlesi. Di Asia Tenggara negara yang termasuk wilayah endemis malaria adalah Bangladesh, Bhutan, India, Indonesia, Maldives, Myanmar, Nepal, Srilanka, dan Thailand. 4

Di Indonesia malaria ditemukan tersebar luas pada semua pulau dengan derajar dan berat infeksi yang bervariasi. Menurut data yang berkembang hampir separuh dari populasi Indonesia bertempat tinggal di daerah endemik malaria dan diperkirakan ada 30 juta kasus malaria setiap tahunnya. Kejadian tersebut disebabkan adanya permasalahan-permasalahan tekhnis seperti pembangunan yang tidak berwawasan kesehatan lingkungan, mobilitas penduduk dari daerah endemis malaria, adanya resistensi nyamuk vektor terhadap insektisida yang digunakan dan juga resistensi obat malaria makin meluas. Di Indonesia, secara umum spesies yang paling sering ditemukan adalah Plasmodium falcifarum dan Plasmodium vivax, Plasmodium malariae jarang ditemukan di Indonesia bagian timur, sedangkan Plasmodium ovale lebih jarang lagi. 4

Prevalensi malaria berdasarkan Riskesdas 2010 diperoleh dalam bentuk point prevalence. Dari hasil Riskesdas diperoleh Point prevalence malaria adalah 0,6%, namun hal ini tidak menggambarkan kondisi malaria secara keseluruhan dalam satu tahun karena setiap wilayah dapat mempunyai masa-masa puncak (pola epidemiologi) kasus yang berbeda-beda. Spesies parasit malaria yang paling banyak ditemukan adalah Plasmodium falciparum (86,4%) sedangkan sisanya adalah Plasmodium vivax dan campuran antara P. falciparum dan P. Vivax. 4 Data beberapa rumah sakit menunjukkan kematian akibat malaria falciparum dengan komplikasi bervariasi 10 40% tergantung dari lama pasien mendapatkan pengobatan dan fasilitas rumah sakit untuk mengatasi komplikasi. 3

Pada malaria berat terutama malaria serebral merupakan komplikasi terberat yang sering menyebabkan kematian. 8D. Patogenesis

Malaria berat akibat Plasmodium falciparum memiliki patogenesis yang khusus, Eritrosit yang terinfeksi oleh Plasmodium falciparum akan mengalamis proses yang disebut dengan sekuestrasi yand dimana dimaksud disini adalah tersebarnya eritrosit yang berparasit ke pembuluh kapiler dalam tubuh. Selain itu, pada permukaan eritrosit yang terinfeksi akan membentuk knob yang berisi berbagai antigen Plasmodium falciparum. Pada saat terjadi proses sitoadherensi, knob yang telah terbentuk akan berikatan dengan reseptor sel endotel kapiler. Akibat yang ditimbulkan oleh karena proses ini ialah terjadi obstruksi (penyumbatan) dalam pembuluh kapiler sehingga terjadilah iskemia jaringan. Sumbatan tersebut didukung oleh proses terbentuknya rosette yaitu sel darah merah bergerombol yang berparasit dengan sel darah merah lainnya. Pada proses sitoadherensi ini, dapat terjadi suatu proses imunologik, yaitu terbentuknya mediator-mediator seperti sitokin (TNF, interleukin) yang memiliki peran dalam gangguan fungsi pada jaringan tertentu. 6

Perhatian utama dalam patogenesis malaria berat adalah sekuestrasi eritrosit yang berisi parasit stadium matang kedalam mikrovaskuler organ-organ vital. Faktor lain seperti induksi sitokin TNF-alfa dan sitokin lainnya oleh toksin parasit malaria dan produksi nitric okside (NO) diduga memiliki peran yang penting juga terhadap kasus malaria berat. Faktor yang berperan dalam terjadinya malaria berat, antara lain : pertama, faktor parasit yang meliputi intensitas transmisi dan virulensi parasit. Densitas parasit dengan semakin tingginya derajat parasitemia berhubungan dengan semakin tingginya mortalitas, demikian pula dengan virulensi penyakit. Kemudian yang kedua, faktor host meliputi endemisitas, genetic, umur, status nutrisi, dan imunologi. Pada daerah endemis malaria stabil, malaria berat terutama pada anak kecil, sedangkan di daerah endemisitas rendah, malaria berat terjadi tanpa memandang usia. 8

Setelah sporozoit dilepas saat gigitan nyamuk anopheles selanjutnya sporozoit tersebut akan masuk ke dalam sel-sel hati (hepatosit) dan kemudian terjadi skizogoni ekstra eritrositer. Skizon hati yang matang akan ruptur, kemudian merozoit menginvasi sel eritrosit yang mengandung parasit (EP) sehingga nantinya akan terjadi perubahan struktur dan biomolekular sel untuk mempertahankan kehidupan parasit. Skizon yang matang akan akan pecah dan melepaskan toksin malaria yang menstimulasi sistim RES dengan dilepaskannya sitokin proninflamasi seperti TNF- alfa dan sitokin lainnya serta mengubah aliran darah local dan endothelium vascular, mengubah biokimia sistemik, menyebabkan anemia, hipoksia jaringan dan juga organ. 8E. Diagnosis

Malaria berat didiagnosis jika ditemukannya Plasmodium falciparum pada stadium aseksual dan disertai dengan satu atau lebih dari gejala berikut :

Malaria serebral: malaria dengan penurunan kesadaran

Anemia berat (Hb