BAB I

PENDAHULUAN

Malaria adalah penyakit infeksi parasit yang disebabkan oleh plasmodium yang

menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual di dalam

darah (1).

Malaria merupakan masalah kesehatan dibanyak negara di seluruh dunia. Tiga

ratus juta penduduk diserang setiap tahunnya dan 2-4 juta meninggal dunia.

Berdasarkan laporan WHO (2000), terdapat lebih dari 2400 juta penduduk atau 40%

dari penduduk dunia tinggal di daerah endemis malaria. Sementara, prevalensi

penyakit malaria di seluruh dunia diperkirakan antara 300--500 juta kasus setiap

tahunnya (2).

Penyakit malaria hingga saat ini masih merupakan masalah kesehatan

masyarakat di negara-negara tropis yang biasanya merupakan negara yang sedang

berkembang termasuk Indonesia (3). Indonesia merupakan derah endemis malaria,

walupun telah dilakukan program pelaksanaan dan pemberantasan penyakit malaria

sejak tahun 1959, namun, hingga saat ini angka kesakitan dan kematian masih cukup

tinggi (4).

Malaria masih merupakan problem kesehatan masyarakat di Indonesia,

terutama di luar Jawa dan Bali. Di Jawa di beberapa daerah di pesisir pantai Selatan

penyakit ini muncul kembali. (5).

1

Malaria adalah suatu penyakit protozoa genus plasmodium yang ditularkan

melalui gigitan nyamuk anopheles (4). Spesies plasmodium pada manusia adalah

Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, dan Plasmodium

malariae. Jenis Plasmodium yang banyak ditemukan di Indonesia adalah P.

falciparum dan P. vivax, sedangkan P. malariae dapat ditemukan di beberapa provinsi

seperti Lampung, Nusa Tenggara Timur, dan Papua. P. ovale pernah ditemukan du

Nusa Tengara Timur dan Papua (6).

Di antara ke empat spesies plasmodium, Plasmodium falciparum mempunyai

siklus hidup terpendek di dalam sel hati dan menyerang semua bentuk eritrosit

sehingga multiplikasi di dalam darah cepat terjadi. Dalam darah tepi tampak bentuk

ring (trofozoit muda) dan gametosit. Sedangkan bentuk lain umumnya terlihat di

pembuluh kapiler alat-alat dalam (7).

Plasmodium vivax secara general angka kesakitannya lebih ringan dibanding

Plasmodium falciparum dan mempunyai fase hepatik disebut hipnozoit. Hipnozoit-

hipnozoit ini bisa dorman di hepar dan secara spontan kembali relaps (8).

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Malaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh protozoa genus

Plasmodium yaitu Plasmodium falciparum, Plasmodium ovale, Plasmodium vivax,

dan Plasmodium malariae (5). Penyebab tersering dan dapat berakibat fatal adalah

Plasmodium falciparum yang dapat menyebabkan malaria berat dengan berbagai

komplikasinya dibandingkan dengan species lain yang jarang menyebabkan kematian

ataupun gejala sisa atau sekuele. Plasmodium falciparum dapat menginfeksi manusia

sejak dalam konsepsi sampai dewasa (1). Malaria masih merupakan penyakit rakyat

yang tidak hanya mempunyai dampak pada keadaan sosial ekonomi, namun juga

menyebabkan angka mortalitas akibat adanya masalah dalam pelayanan kesehatan

sehingga perlu upaya penanganan yang lebih baik lagi.

Malaria adalah parasit sel darah merah yang bisa mencapai jumlah 1013 di darah

manusia. Infeksi yang sering memunculkan gejala disebabkan oleh parasit dengan

jumlah berkisar 107-1012 (9).

2.2. Epidemiologi

Menurut survey Kesehatan Rumah Tangga tahun 2001, terdapat 15 juta kasus

malaria dengan 38.000 kematian setiap tahunnya. Diperkirakan 35% penduduk

3

Indonesia tinggal di daerah beresiko tertular malaria. Dari 484 kabupaten/kota yang

ada di Indonesia, 338 kabupaten/kota merupakan wilayah endemis malaria (6).

Angka kematian karena malaria berhasil ditekan dari 0,92% pada tahun 2005

menjadi 0,42% pada tahun 2006 dan menurun lagi menjadi 0,2% pada tahun 2007

(6).

Perbedaan prevalensi menurut umur dan jenis kelamin lebih berkaitan dengan

perbedaan derajat kekebalan tubuh. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa

perempuan mempunyai respon imun yang lebih kuat dibandingkan dengan laki-laki,

namun kehamilan dapat maningkatkan resiko malaria. Ada beberapa faktor yang turut

mempengaruhi seseorang terinfeksi malaria adalah (10,11)

1. Ras atau suku bangsa

Pada penduduk benua Afrika prevalensi Hemoglobin S (HbS) cukup tinggi

sehingga lebih tahan terhadap infeksi P. falciparum karena HbS dapat

menghambat perkembangbiakan P. falciparum.

2. Kekurangan enzim tertentu

Kekurangan terhadap enzim Glukosa 6 Phosphat Dehidrogenase (G6PD)

memberikan perlindungan terhadap infeksi P. falciparum yang berat.

Defisiensi terhadap enzim ini merupakan penyakit genetik dengan manifestasi

utama pada wanita.

3. Kekebalan pada malaria terjadi apabila tubuh mampu mengancurkan

Plasmodium yang masuk atau mampu menghalangi perkembangannya.

4

2.3. Etiologi

Genus plasmodium dan terdapat 4 spesies yang dapat menyerang manusia,

yaitu: (3)

1. Plasmodium vivaks, (malaria tertiana)

2. Plasmodium falciparum, (malaria tropika)

3. Palsmodium malariae (malaria malariae)

4. Plasmodium ovale (malaria ovale)

Penularan pada manusia dilakukan oleh nyamuk betina Anopheles ataupun

ditularkan langsung melalui transfusi darah atau jarum suntik yang tercemar serta

dari ibu hamil kepada janinnya (11, 12).

2.4. Siklus hidup plasmodium

Dalam siklus hidupnya Plasmodium mempunyai dua hospes yaitu pada

manusia dan nyamuk, Siklus aseksual yang berlangsung pada manusia disebut

skizogoni dan siklus seksual yang membentuk sporozoit di dalam nyamuk disebut

sporogoni (4).

Pada siklus seksual sporozoit infeksius dari kelenjar ludah nyamuk

anopheles betina dimasukkan kedalam darah manusia melalui tusukan nyamuk

tersebut. Dalam waktu 30 menit jasad tersebut memasuki sel-sel parenkim hati dan

mulai stadium eksoeritrosik. Di dalam sel hati parasit tumbuh menjadi skizon dan

berkembang menjadi merozoid. Sel hati yang mengandung parasit pecah dan

merozoid keluar dengan bebas, sebagian di fagosit. Oleh karena prosesnya terjadi

5

sebelum memasuki eritrosit makadisebut stadium preeritrosit atau eksoeritrosit.

Siklus eritrosit dimulai saat merozoid memasuki sel-sel darah merah. Parasit tampak

sebagai kromatin kecil, dikelilingi oleh sitoplasma yang membesar, bentuk tidak

teratur dan mulai membentuk tropozoit, tropozoid berkembang menjadi skizon

muda, kemudian berkembang menjadi skizon matang dan membelah banyak menjadi

merozoid, pigmen dan sisa sel keluar dan memasuki plasma darah. Parasit memasuki

sel darah merah lainnya untuk mengulangi siklus skizogoni. Beberapa merozoid

memasuki eritrosit dan membentuk skizon dan lainnya membentuk gametosit yaitu

bentuk seksual. Pada malaria falsiparum, tidak ditemukan stadium hipnozoid di hati

seperti pada malaria vivax dan ovale, sehingga malaria tipe ini tidak menimbulkan

relaps pada perjalanan penyakitnya (4).

Di dalam tubuh nyamuk terjadi siklus seksual. Gametosit yang bersama darah

tidak dicerna oleh sel-sel lain. Pada makrogamet (jantan) kromatin membagi menjadi

6-8 inti yang bergerak kepinggir parasit. Dipinggir ini beberapa filamen dibentuk

seperti cambuk dan bererak aktif disebut mikrogamet. Pembuahan terjadi karena

masuknya mikrogamet kedalam makrogamet untuk membentuk zigot. Zigot berubah

bentuk seperti cacing pendek disebut ookinet yang dapat menembus lapisan epitel dan

basal membran dinding lambung. Ditempat ini ookinet membesar dan disebut

ookista. Didalam ookista dibentuk ribuan sporozoit dan beberapa sporozoit

menembus kelenjar nyamuk dan bila nyamuk menggigit maka sporozoit masuk ke

dalam darah dan mulailah siklus pre eritrosit (4). Siklus hidup malaria falsiparum

dapat dilihat pada gambar 1.

6

Gambar 1. Siklus Hidup Plasmodium falsiparum

2.5. Patogenesis

Patogenesis malaria akibat dari interaksi kompleks antara parasit, inang dan

lingkungan. Patogenesis lebih ditekankan pada terjadinya peningkatan permeabilitas

pembuluh darah daripada koagulasi intravaskuler. Oleh karena skizogoni

menyebabkan kerusakan eritrosit maka akan terjadi anemia. Beratnya anemi tidak

sebanding dengan parasitemia menunjukkan adanya kelainan eritrosit selain yang

mengandung parasit. Hal ini diduga akibat adanya toksin malaria yang menyebabkan

gangguan fungsi eritrosit dan sebagian eritrosit pecah melalui limpa sehingga parasit

7

keluar. Faktor lain yang menyebabkan terjadinya anemia mungkin karena

terbentuknya antibodi terhadap eritrosit (11).

Limpa mengalami pembesaran dan pembendungan serta pigmentasi sehingga

mudah pecah. Dalam limpa dijumpai banyak parasit dalam makrofag dan sering

terjadi fagositosis dari eritrosit yang terinfeksi maupun yang tidak terinfeksi. Pada

malaria kronis terjadi hyperplasia dari retikulosit diserta peningkatan makrofag (11).

Pada malaria berat mekanisme patogenesisnya berkaitan dengan invasi

merozoit ke dalam eritrosit sehingga menyebabkan eritrosit yang mengandung parasit

mengalami perubahan struktur danmbiomolekular sel untuk mempertahankan

kehidupan parasit. Perubahan tersebut meliputi mekanisme, diantaranya transport

membran sel, sitoadherensi, sekuestrasi dan resetting (13).

Sitoadherensi merupakan peristiwa perlekatan eritrosit yang telah terinfeksi P.

falciparum pada reseptor di bagian endotelium venule dan kapiler. Selain itu eritrosit

juga dapat melekat pada eritrosit yang tidak terinfeksi sehingga terbentuk roset. (14).

Resetting adalah suatu fenomena perlekatan antara sebuah eritrosit yang

mengandung merozoit matang yang diselubungi oleh sekitar 10 atau lebih eritrosit

non parasit, sehingga berbentu seperti bunga. Salah satu faktor yang mempengaruhi

terjadinya resetting adalah golongan darah dimana terdapatnya antigen golongan

darah A dan B yang bertindak sebagai reseptor pada permukaan eritrosit yang tidak

terinfeksi.(13,14)

8

Menurut pendapat ahli lain, patogenesis malaria adalah multifaktorial dan

berhubungan dengan hal-hal sebagai berikut:

1. Penghancuran eritrosit

Fagositosis tidak hanya pada eritrosit yang mengandung parasit tetapi juga

terhadap eritrosit yang tidak mengandung parasit sehingga menimbulkan

anemia dan hipoksemia jaringan. Pada hemolisis intravascular yang berat

dapat terjadi hemoglobinuria (black white fever) dan dapat menyebabkan

gagal ginjal (15)

2. Mediator endotoksin-makrofag

Pada saat skizogoni, eritrosit yang mengandung parasit memicu makrofag

yang sensitive endotoksin untuk melepaskan berbagai mediator.

Endotoksin mungkin berasal dari saluran cerna dan parasit malaria sendiri

dapat melepaskan faktor nekrosis tumor (TNF) yang merupakan suatu

monokin, ditemukan dalam peredaran darah manusia dan hewan yang

terinfeksi parasit malaria. TNF dan sitokin dapat menimbulkan demam,

hipoglikemia, dan sndrom penyakit pernapasan pada orang dewasa (15).

3. Sekuestrasi eritrosit yang terluka

Eritrosit yang terinfeksi oleh Plasmodium dapat membentuk tonjolan-

tonjolan (knobs) pada permukaannya. Tonjolan tersebut mengandung

antigen dan bereaksi dengan antibodi malaria dan berhubungan dengan

afinitas eritrosit yang mengandung parasit terhadap endothelium kapiler

alat dalam, sehingga skizogoni berlangsung di sirkulasi alat dalam.

9

Eritrosit yang terinfeksi menempel pada endothelium dan membentuk

gumpalan yang mengandung kapiler yang bocor dan menimbulkan

anoksia dan edema jaringan (15).

2.6. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis malaria tergantung pada imunitas penderita, tingginya

transmisi infeksi malaria. Adapun gejala dan tanda yang dapat ditemukan pada

penderita malaria adalah:

1. Demam

Masa tunas tunas intrinsik berakhir dengan timbulnya serangan demam

pertama (16). Serangan demam yang khas terdiri dari 3 stadium, yaitu

menggigil, puncak demam, dan berkeringat. Demam dapat mereda secara

bertahap karena tubuh dapat beradaptasi terhadap parasit dalam tubuh dan ada

respon imun (17).

2. Splenomegali

Splenomegali merupakan gjala khas malaria kronik. Limpa mengalami

kongesti, menghitam, dan menjadi keras karena timbunan pigmen eritrosit

parasit dan jaringan ikat bertambah (17).

3. Anemia

Derajat anemia tergantung pada spesies penyebab, yang paling berat adalah

anemia karena P. Falciparum. Hal ini diakibatkan oleh karena penghancuran

eritrosit yang berlebihan, eritrosit normal tidak dapat hidup lama dan

10

gangguan pembentukan eritrosit karena depresi eritropoesis dalam susmsum

tulang (17).

4. Ikterus

Ikterus disebabkan karena hemolisis dan gangguan hepar (17).

Berat/ ringannya infeksi dipengaruhi oleh jenis plasmodium (P. Falciparum

sering memberikan komplikasi), daerah asal infeksi (pola resistensi terhadap

pengobatan), umur (usia lanjut dan bayi sering berat), dan keadaan kesehatan. (1)

Gejala klinis yang utama pada infeksi malaria secara umum atau klasik disebut

Trias Malaria yang secara berurutan (1):

Periode dingin ( 15-60 menit ). Diawali dengan menggigil, penderita sering

membungkus diri dengan selimut atau kain sarung tapi masih tetap kedinginan

dengan seluruh tubuh bergetar dan gigi-gigi saling terantuk, diikuti dengan

meningkatnya temperatur.

Periode panas. Penderita muka merah, nadi cepat, dan panas badan tetap

tinggi beberapa jam.

Periode berkeringat. Penderita berkeringat banyak dan temperatur turun, dan

penderita merasa sehat.

Pada P. falciparum, menggigil dapat berlangsung berat atau tidak ada dan

periode tidak panas berlangsung 1 jam. (1)

Malaria tropika atau malaria falsiparum merupakan bentuk yang paling berat,

ditandai panas yang irreguler, anemia, splenomegali, parasitemia sering dijumpai, dan

sering terjadi komplikasi. Gejala prodormal yang sering dijumpai yaitu sakit kepala,

11

lesu, perasaan dingin, mual, muntah, dan diare. Sering terjadi hperpireksia dengan

temperatur di atas 40oC. (1)

Plasmodium falciparum, secara klinis dikenal sebagai Malaria tropikana

atau Malaria tertiana maligna karena serangan demamnya yang biasanya timbul

setiap 3 hari sekali dengan gejala yang lebih berat dibandingkan infeksi oleh jenis

plasmodium lainnya. Plasmodium falciparum memiliki tingkat komplikasi dan

kematian teringgi dibandingkan jenis malaria yang lain, malaria ini menyebabkan

sekitar 80% dari semua kasus malaria dan menyebabkan 90% kematian yang

disebabkan oleh malaria. Beratnya gejala pada malaria falsiparum berhubungan

dengan kemampuan Plasmodium falsiparum untuk menyerang segala usia eritrosit

(1).

Pada infeksi P. falciparum dapat meimbulkan malaria berat dengan komplikasi

umumnya digolongkan sebagai malaria berat yang menurut WHO didefinisikan

sebagai infeksi P. falciparum stadium aseksual dengan satu atau lebih komplikasi

sebagai berikut:(13,14):

1. Malaria serebral, derajat kesadaran berdasarkan GCS kurang dari 11.

2. Anemia berat (Hb<5 gr% atau hematokrit <15%) pada keadaan hitung

parasit >10.000/μl.

3. Gagal ginjal akut (urin kurang dari 400ml/24jam pada orang dewasa atau

<12 ml/kgBB pada anak-anak setelah dilakukan rehidrasi, diserta kelainan

kreatinin >3mg%.

4. Edema paru.

12

5. Hipoglikemia: gula darah <40 mg%.

6. Gagal sirkulasi/syok: tekanan sistolik <70 mmHg diserta keringat dingin

atau perbedaan temperature kulit-mukosa >1oC.

7. Perdarahan spontan dari hidung, gusi, saluran cerna dan atau disertai

kelainan laboratorik adanya gangguan koagulasi intravaskuler.

8. Kejang berulang lebih dari 2 kali/24jam setelah pendinginan pada

hipertermis.

9. Asidemia (Ph<7,25) atau asidosis (plasma bikarbonat <15mmol/L).

10. Makroskopik hemaglobinuri oleh karena infeksi malaria akut bukan karena

obat antimalaria pada kekurangan Glukosa 6 Phospat Dehidrogenase.

11. Diagnosa post-mortem dengan ditemukannya parasit yang padat pada

pembuluh kapiler jaringan otak.

Indikasi masuk rumah sakit untuk malaria adalah malaria falciparum dengan

setidaknya ada satu kriteria dari tabel 1 (khususnya yang ++ dan +++) harus segera di

tatalaksana di ICU tanpa menunda tatalaksana awal spesifik dan simtomatik (18).

13

Tabel 1 (18)

2.7. Diagnosis

14

Pemeriksaan-pemeriksan yang bisa dilakukan untuk menegakkan diagnosis

malaria adalah (1):

Tetesan preparat tebal. Merupakan cara terbaik untuk menemukan parasit malaria.

Ketebalan dalam membuat sediaan perlu untuk memudahkan identifikasi parasit.

Preparat dinyatakan negatif bila setelah diperiksa 200 lapang pandangan dengan

perbesaran kuat 700-1000 kali tidak ditemukan parasit

Tetesan darah tipis. Digunakan untuk identifikasi jenis plasmodium bila dengan

preparat darah tebal sulit ditentukan.

Test antigen: P-F test. Mendeteksi antigen P. falciparum (Histidine Rich Protein

II). Tes sejenis dengan mendeteksi laktat dehidrogenase dari plaasmodium

(pLDH) dengan cara immunochromatographic telah dipasarkan dengan nama tes

OPTIMAL. Tes ini sekarang dikenal dengan rapid test.

2.8. Penatalaksanaan

Pada tahun 1973 ditemukan pertama kali adanya kasus resistensi P.

Falciparum terhadap kloroquin di Kalimantan Timur. Sejak itu kasus resistensi

terhadap klorokuin yang dilaporkan semakin meluas. Sejak tahun 1990, dilaporkan

telah terjadi resistensi parasit P. Falciparum terhadap klorokuin dari seluruh provinsi

di Indonesia. Selain itu dilaporkan juga adanya kasus resistensi plasmodium terhadap

Sulfadoksin-Pirimethasin (SP) dibeberapa tempat di Indonesia. Dari penelitian-

penelitian oyang dilakukan oleh litbangkes dan lembaga penelitian lainnya telah

ditemukan adanya resistensi P. Vivax terhadap klorokuin di beberapa wilayah di

Indonesia (Bangka, Papua) (6).

15

Untuk menanggulangi resistensi beberapa obat anti malaria, sekarang lini

pertama pengobatan malaria adalah Artemisin Combination Therapy (ACT) (5).

Biavailabilitas artemisin oral berkisar 60% dengan konsentrasi puncak biasanya

tercapai kurang dari 4 jam. Derivat artemisin merupakan obat anti malaria yang

paling cepat bekerja dan paling cepat berespon. Derivat artemisin merupakan anti

malaria broad spektrum yang bekerja melawan parasit muda berbentuk cincin dan

mencegahnya berubah menjadi bentuk yang lebih matur (9).

Artemisin dan dirivatnya aman dan bisa ditoleransi secara baik. Telah

dilaporkan adanya gangguan gastrointestinal ringan, dizziness, tinnitus, dan

bradikardi sebagai efek samping. Satu-satunya efek samping paling serius yang telah

dilaporkan adalah reaksi hipersensitivitas tipe 1 yang muncul kira-kira 1 pasien dalam

3000 pasien (9)

Resistensi kloroquin sekarang begitu luas, sehingga sekarang lebih

direkomendasikan ACT. (17). Sejak Februari 2009, lebih dari 80 negara di seluruh

dunia telah mengadopsi ACT sebagai terapi lini pertama. Saat ini, ada empat

bentuk ACT yang direkomendasikan oleh Organisasi Kesehatan Dunia (WHO),

yaitu: artemeter dan lumefantrine (AL), artesunat dan amodiaquine (AS & AQ),

artesunat dan mefloquine (AS + MQ) dan artesunat dan sulphadoxine-

pirimetamin (AS + SP). (19). Yang tersedia di Indonesia saat ini adalah kombinasi

Artesunate-Amodiaquin.

16

1. Malaria falciparum tanpa komplikasi

Malaria tanpa komplikasi didefinisikan sebagai malaria yang

bersimtomatik tetapi tanpa adanya tanda kegawatan atau tidak ada tanda klinis

maupun laboratorium yang menunjukkan disfungsi organ vital. (20)

Amodiaquin merupakan 4-aminoquinolon mirip dengan klorokuin telah

digunakan secara luas untuk pencegahan dan pengobatan malaria. Amodiaquin

telah dilakukan studi kombinasi dengan artesunate, selanjutnya kombinasi ini

merupakan salah satu pilihan yang direkomendasikan WHO untuk program

kontrol malaria. Kombinasi ini telh dipakai di beberapa negara termasuk Afrika

(4).

Kombinasi dari amodiaquin dengan artesunat tersedia dalam paket blister

yang tiap tablet mengandung 50 mg artesunat dan 153 mg amodiaquin. Total

rekomendasi pengobatan adalah 4 mg/kgBB untuk artesunat dan 10 mg/kgBB

untuk amodiaquin (9)

Sebuah studi sistematik review yang relevan pada pengobatan malaria P.

falciparum tanpa komplikasi yang dilakukan selama 10 tahun terakhir di

Afrika menunjukkan bahwa amodiaquine (AQ) terbukti secara signifikan

lebih efektif daripada klorokuin dalam menghilangkan parasit

dengan kecenderungan untuk pemulihan klinis lebih cepat. (21)

Kombinasi artesunate dan Amodiaquin merupakan kombinasi yang efektif

dan ditoleransi baik. Angka kesembuhan parasit setelah pemberian kombinasi 14

hari adalah >90% pada semua tempat studi (4).

17

Kemasan Artesunat + Amodiaquin terdiri dari 3 blister (setiap 1 blister

untuk dosis dewasa), setiap blister terdiri dari (5):

4 tablet artesunate @50 mg

4 tablet amodiaquin @150 mg

Hari

Jenis obat Jumlah tablet prhari menurut kelompok umur0-1

bulan2-11 bulan

1-4 tahun

5-9 tahun

10-14 tahun

≥15 tahun

1 Artesunat ¼ ½ 1 2 3 4Amodiakuin

¼ ½ 1 2 3 4

Primakuin - - ¾ 1 ½ 2 2-32 Artesunat ¼ ½ 1 2 3 4

Amodiakuin

¼ ½ 1 2 3 4

3 Artesunat ¼ ½ 1 2 3 4Amodiakuin

¼ ½ 1 2 3 4

Amodiakuin: 10 mg/kgbbArtesunat: 4 mg/kgbbPrimakuin: 0,75 mg/kgbb

Pengobatan lini kedua malaria falsiparum diberikan jika pengobatan lini

pertama tidak efektif dimana ditemukan gejala klinis tidak memburuk tetapi

parasit aseksual tidak berkurang (persisten) atau timbul kembali (rekrudesensi).

Pengobatan lini kedua yang dipakai saat ini adalah kina + doksisiklin atau

tetrasiklin + primakuin (6).

Tablet kina yang beredar di Indonesia adalah tablet yang mengandung 200

mg kina fosfat atau sulat. Kina diberikan peroral, 3 kali sehari dengan dosis 10

mg/kgbb/kali selama 7 hari (6).

18

Doksisiklin diberikan 2 kali per-hari selama 7 hari, dengan dosis orang

dewasa adalah 4 mg/kgbb/hari, sedangkan untuk anak usia 8-14 tahun adalah 2

mg/kgbb/hari. Doksisiklin yang beredar di Indonesia adalah kapsul atau tablet

yang mengandung 50 mg dan 100 mg doksisiklin HCl. Doksisiklin tidak

diberikan pada ibu hamil dan anak usia < 8 tahun. Bila tidak ada doksisiklin,

dapat digunakan tetrasiklin (6).

Tetrasiklin diberikan 4 kali perhari selama 7 hari, dengan dosis 4-5

mg/kgbb/kali. Tetrasiklin yang beredar di Indonesia adalah kapsul yang

mengandung 250 mg atau 500 mg tetrasiklin HCl. Seperti halnya doksisiklin,

tetrasiklin tidak diberikan pada ibu hamil dan anak usia < 8 tahun (6).

Pengobatan dengan primakuin diberikan seperti pada lini pertama. Apabila

pemberian dosis obat tidak memungkinkan berdasarkan berat badanpenderita,

pemberian obat dapat diberikan berdasarkan golongan umur. Dosis maksimal

penderita dewasa yang dapat diberikan untuk kina 9 tablet, dan primakuin 3 tablet

(6).

Hari Jenis obat Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur0-11 bulan

1-4 tahun 5-9 tahun 10-14 tahun

≥15 tahun

1 Kina *) 3 x ½ 3 x 1 3 x 1 ½ 3 x (2-3)Doksisiklin - - - 2 x 1 **) 2 x 1 ***)Primakuin - ¾ 1 ½ 2 2-3

2-7 Kina *) 3 x ½ 3 x 1 3 x 1 ½ 3 x (2-3)Doksisiklin - - - 2x1 ***) 2 x 1 ***)

*) Dosis diberikan kg/BB**) 2 x 50 mg Doksisiklin***) 2 x 100 mg Doksisiklin

19

Hari Jenis obat Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur0-11 bulan

1-4 tahun 5-9 tahun 10-14 tahun

≥15 tahun

1 Kina *) 3 x ½ 3 x 1 3 x 1 ½ 3 x (2-3)Tetrasiklin - - - *) 4 x 1 **)Primakuin - ¾ 1 ½ 2 2-3

2-7 Kina *) 3 x ½ 3 x 1 3 x 1 ½ 3 x (2-3)Doksisiklin - - - *) 4 x 1 **)

*) Dosis diberikan kg/bb**) 4 x 250 mg tetrasiklin

2. Malaria vivaks dan ovale

Pengobatan malaria vivax dan ovale saat ini menggunakan ACT artesunate

+ amodiaquin atau Dihydroartemisin Piperaquin (DHP), yang mana saat ini DHP

digunakan di Papua (6).

Dosis obat untuk malaria vivax sama dengan malaria falciparum, di mana

perbedaannya adalah pemberiaan obat primakuin selama 14 hari dengan dosis

0,25 mg/kgBB. Pengobatan efektif bila sampai hari ke-28 setelah pemberian obat,

klinis sembuh pada hari ke-4 dan tidak di temukan parasit stadium aseksual tidak

ditemukan sejak hari ke-7 (6).

Pengobatan tidak efektif apabila dalam 28 hari setelah pemberian obat

gejala klinis memburuk dan parasit aseksual positif, atau gejala klinis tidak

memburuk tetapi parasit aseksual tidak berkurang atau muncul kembali sebelum

hari ke-14, atau gejala klinis membaik tetapi parasit aseksual timbul kembali

antara hari ke-15 sampai hari ke-28(6).

20

Pengobatan lini kedua malaria vivax adalah kina dan primakuin. Kina

diberikan peroral 3 kali sehari dengan dosis 10mg/kgBB/kali selama 7 hari. Dosis

primakuin adalah 0,25 mg/kgBB/hari diberikan selama 14 hari. Primakuin tidak

boleh diberikan pada ibu hamil, bayi<1 tahun, dan penderita G6-PD(6).

Tabel pengobatan lini kedua malaria vivaks/malaria ovale

Hari Jenis obat Jumlah tablet per hari menurut kelompok umur0-1 bulan

2-11 bulan

1-4 tahun

5-9 tahun

10-14 tahun

≥ 15 tahun

H 1-7 Kina *) *) 3x½ 3x1 3x1½ 3x3H1-14 Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1

*) Dosis diberikan kg/bb

3. Pengobatan malaria vivax yang relaps

Pengobatan malaria vivax relaps sama dengan regimen sebelumnya hanya

dosis primakuin ditingkatkan, primakuin diberikan selama 14 hari dengan dosis

0,5 mg/kgBB/hari dan Dosis klorokuin diberikan 1 kali perhari selama 3 hari,

dengan dosis total 25 mg/kgBB (6).

4. Pengobatan malaria malariae

Pengobatan malaria malariae cukup diberikan ACT 1 kali perhari selama 3

hari, dengan dosis sama dengan pengobatan malaria lainnya (6).

5. Pengobatan malaria mix (P. Falciparum + P. vivax)

Pengobatan malaria mix dengan ACT selama 3 hari serta pemberian

primakuin pada hari 1 dengan dosis 0,75 mg/kgBB dilanjutkan pada hari 2-14

primakuin dengan dosis 0,25 mg/kgBB (6).

21

6. Pengobatan malaria dengan komplikasi

Prinsipnya ada empat yaitu tindakan umum, simtomatik, obat anti malaria,

komplikasi. Untuk tindakan umum meliputi jalan nafas, perbaikan keadaan

umum, monitor tanda vital (6).

Untuk simtomatik tergantung gejala yang muncul pada penderita. Bila

pasien demam gunakan antipiretik yakni paracetamol 15mg/kgBB/kali. Bila

pasien kejang berikan diazepam 5-10 mg IV secara perlahan (5mg/menit) (6).

Pemberian obat anti malaria menggunakan derivat artimisin parenteral

yaitu artesunat intravena atau artemter intramuskular. Artesunat diberikan loading

dose secara bolus 2,4 mg/kgbb dan diulang setelah 12 jam dengan dosis sama.

Selanjutnya artesunat diberikan 2,4 mg/kgbb satu kali sehari sampai penderita

22

mampu minum obat, setelah mampu minum obat berikan regimen lini pertama

pengobatan falsiparum. Untuk artemeter loading dose 3,2 mg/kgbb im selanjutnya

1,6 mg/kgbb im satu kali sehari sampai bisa minum obat (6).

7. Kemoprofilaksis

Kemoprofilaksis bertujuan untuk mengurangi resiko terinfeksi malaria

sehingga bila terinfeksi maka gejala klinisnya tidak berat. Kemoprofilaksis ini

ditujukan kepada orang yang bepergian ke daerah endemis malaria dalam waktu

yang tidak terlalu lama, seperti turis, peneliti, pegawai kehutanan dan lain-lain.

Untuk kelompok atau individu yang akan bepergian atau tugas dalam jangka

waktu yang lama, sebaiknya menggunakan personal protection seperti pemakaian

kelambu, kawat kassa, dan lain-lain(22).

Oleh karena P. falciparum merupakan spesies yang virulensinya cukup

tinggi maka kemoprofilaksisnya terutama ditujukan pada infeksi spesies ini.

Sehubungan dengan laporan tingginya tingkat resistensi P. falciparum terhadap

klorokuin, maka doksisiklin menjadi pilihan. Doksisiklin diberikan setiap hari

dengan dosis 2 mg/kgBB selama tidak lebih dari 4-6 minggu. Kemoprofilaksis

untuk P. vivax dapat diberikan klorokuin dengan dosis 5 mg/kgBB setiap minggu.

Obat tersebut diminum 1 minggu sebelum masuk ke daerah endemis sampai 4

minggu setelah kembali.(22).

23

Pengobatan efektif apabila sampai dengan hari ke-28 setelah pemberian obat klinis

sembuh ( sejak hari ke-4) dan tidak ditemukan parasit stadium aseksual sejak hari ke-

7. Pengobatan tidak efektif apabila:

dalam 28 hari setelah pemberian obat klinis memburuk dan parasit aseksual

positif

klinis tidak memburuk tapi parasit aseksual tidak berkurang (persiten) atau

timbul kembali sebelum hari ke 14 (kemungkinan resisten)

Klinis membaik tapi parasit aseksual timbul kembali antara hari ke 15 sampai

hari ke 28 (kemungkinan resisten, relaps atau infeksi baru

8. Mekanisme kerja obat

24

(4,6)

25

26

27

2.9. Komplikasi

1. Malaria serebral

Malaria cerebral adalah suatu komplikasi berat dari infeksi Plasmodium

falciparum yang ditandai demam yang sangat tinggi, gangguan kesadaran,

kejang yang terutama terjadi pada anak, hemiplegi dan berakhir pada

28

kematian jika tidak secepatnya mendapatkan perawatan yang tepat (23). Pada

malaria falciparum, 10% kasus akan mengalami komplikasi malaria serebral,

dan jumlah ini memenuhi 80% kematian pada malaria (24).

Penyebab malaria cerebral adalah akibat sumbatan pembuluh darah kapiler di

otak karena menurunnya aliran darah efektif dan adanya hemolisa sel darah

(23). Pada malaria berat mekanisme patogenesisnya berkaitan dengan invasi

merozoit ke dalam eritrosit sehingga menyebabkan eritrosit yang mengandung

parasit mengalami perubahan struktur dan biomolekuler sel untuk

mempertahankan kehidupan parasit (25).

Penatalaksanaan malaria cerebral sama seperti tatalaksana malaria berat pada

umumnya (6).

2. Hipoglikemia

Hipoglikemia adalah keadaan dimana kadar gula darah sewaktu <40 mg%.

Sering terjadi pada penderita malaria berat terutama anak usia <3 tahun, ibu

hamil, dan penderita malaria berat lainnya dengan terapi kina. Kina dapat

menyebabkan hiperinsulinemia sehingga terjadi hipoglikemi. Penyebab lain

hipoglikemi diduga karena peningkatan uptake glukosa oleh parasit malaria.

Tatalaksananya adalah bolus glukosa 40% dilanjutkan infus glukosa 10%.

Pantau kadar gula setiap 4-6 jam (6).

3. Gagal ginjal akut

29

GGA terjadi akibat berbagai keadaan yang menyebabkan berkurangnya aliran

darah darah ke ginjal sehingga terjadi iskemik dengan terganggunya

mikrosirkulasi ginjal yang menurunkan filtrasi glomerulus. Penyebab yang

paling sering adalah dehidrasi. Tindakan kita adalah periksa ureum dan

creatinin 2-3 kali per minggu atau bila tidak memungkinkan observasi urin

pasien, bila oliguria berikan cairan dengan pengawasan ketat untuk mencegah

over hidrasi, bila anuria berikan furosemid inisial 40 mg IV (6).

4. Blackwater fever

Hemoglobinuria disebabkan hemolisis masif intravaskuler pada infeksi berat,

keadaan ini tidak berhubungan dengan disfungsi renal. Tindakan kita adalah

rehidrasi, bila Hb <5 g% atau Ht < 15% berikan transfusi darah(6).

2.10. Prognosis

1. Prognosis malaria berat tergantung pada kecepatan dan ketepatan diagnosis

serta pengobatan (22).

2. Pada malaria berat yang tidak ditanggulangi, maka mortalitas yang dilaporkan

pada anak-anak 15%, dewasa 20% dan pada kehamilan meningkat sampai

50% (22).

3. Prognosis malaria berat dengan gangguan satu fungsi organ lebih baik

daripada gangguan 2 atau lebih fungsi organ (22).

Mortalitas dengan gangguan 3 fungsi organ adalah 50%.

Mortalitas dengan gangguan 4 atau lebih fungsi organ adalah 75%.

30

Adanya korelasi antara kepadatan parasit dengan mortalitas yaitu:

- Kepadatan parasit <100.000/μL, maka mortalitas <1%.

- Kepadatan parasit >100.000/μL, maka mortalitas >1%.

- Kepadatan parasit >500.000/μL, maka mortalitas >5%.

BAB III

31

PENUTUP

Malaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh protozoa genus

Plasmodium yaitu Plasmodium falciparum, Plasmodium ovale, Plasmodium vivax,

dan Plasmodium malariae (1). Penyebab tersering dan dapat berakibat fatal adalah

Plasmodium falciparum yang dapat menyebabkan malaria berat dengan berbagai

komplikasinya dibandingkan dengan species lain yang jarang menyebabkan kematian

ataupun gejala sisa atau sekuele.

Penyakit malaria hingga saat ini masih merupakan masalah kesehatan

masyarakat di negara-negara tropis yang biasanya merupakan negara yang sedang

berkembang termasuk Indonesia (3). Indonesia merupakan derah endemis malaria,

walupun telah dilakukan program pelaksanaan dan pemberantasan penyakit malaria

sejak tahun 1959, namun, hingga saat ini angka kesakitan dan kematian masih cukup

tinggi (4).

Penularan pada manusia dilakukan oleh nyamuk betina Anopheles ataupun

ditularkan langsung melalui transfusi darah atau jarum suntik yang tercemar serta dari

ibu hamil kepada janinnya

Lini pertama pengobatan malaria adalah Artemisin Combination Therapy

(ACT) (5). Saat ini, ada empat bentuk ACT yang direkomendasikan oleh Organisasi

Kesehatan Dunia (WHO), yaitu: artemeter dan lumefantrine (AL), artesunat dan

amodiaquine (AS & AQ), artesunat dan mefloquine (AS + MQ) dan artesunat dan

32

sulphadoxine-pirimetamin (AS + SP). (10). Yang tersedia di Indonesia saat ini adalah

kombinasi Artesunate-Amodiaquin.

Pengobatan lini kedua malaria falsiparum diberikan jika pengobatan lini

pertama tidak efektif dimana ditemukan gejala klinis tidak memburuk tetapi parasit

aseksual tidak berkurang (persisten) atau timbul kembali (rekrudesensi). Pengobatan

lini kedua yang dipakai saat ini adalah kina + doksisiklin atau tetrasiklin + primakuin

(6).

Pengobatan malaria vivax dan ovale saat ini menggunakan ACT artesunate +

amodiaquin atau Dihydroartemisin Piperaquin (DHP). Pengobatan lini kedua malaria

vivax adalah kina dan primakuin (6).

33