MAKALAH PBLMALARIA

Disusun oleh : Lilian AnggrekNim : 102010002Fak : KedokteranEmail : liliananggrek@yahoo.com

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA (UKRIDA)Jakarta 2011

BAB IPENDAHULUAN

malaria adalah penyakit infeksi parasit yang di sebabkan oleh plasmodium yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual dalam darah. infeksi malaria memberikan gejala berupa demam, menggigil, anemia dan splenomegalai. dapat berlangsung akut ataupun kronik. infeksi malaria dapat berlangsung tanpa komplikasi ataupun mengalami komplikasi sistemik yang di kenal dengan malaria berat. sejenis infeksi parasit yang meneyerupai malaria ialah infeksi babesiosa yang menyebebkan babesiosis.

BAB IIPEMBAHASAN

Anamnesis : Keluhan utama : demam, menggigil, dan berkeringat Keluhan penyerta : disertai sakit kepala, mual, muntah, diare dan nyeri otot atau pegal -pegal Riwat tempat tinggal : Tinggal dan berdomisili di daerah endemis malaria Riwat penyakit dahulu : Pernah menderita malaria Riwayat mendapat transfusi darah Gejala pada daerah endemis biasanya lebih ringan dan tidak klasik karena timbulnya antibodi, sedangkan pada non endemis lebih klasik/khas dan cenderung menjadi berat.1Pemeriksaan fisik :1 Malaria tanpa komplikasi : a. Demam (pengukuran dengan termometer 37,5C)b. Konjungtiva atau telapak tangan pucatc. Pembesaran limpa (splenomegali)d. Pembesaran hati (hepatomegali) Malaria dengan komplikasi dapat ditemukan dalam keadaan :a. Gangguan kesadaran dalam berbagai derajatb. Keadaan umum yang lemah c. Kejang-kejangd. Panas sangat tinggie. Mata atau tubuh kuning

Pemeriksaan penunjang :1 Pemeriksaan sediaan darah (SD) tebal dan tipis di Puskesmas/Iapangan/rumah sakit untuk menentukan :a. Ada tidaknya parasit malaria (positif atau negatif).b. Spesies dan stadium plasmodiumc. Kepadatan parasitUntuk penderita tersangka malaria berat perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut:d. Bila pemeriksaan sediaan darah pertama negatif, perlu diperiksa ulang setiap 6 jam sampai 3 hari berturut-turut.e. Bila hasil pemeriksaan sediaan darah tebal selama 3 hari berturut-turut tidak ditemukan parasit maka diagnosis malaria disingkirkan. Pemeriksaan dengan tes diagnostik cepat (Rapid Diagnostic Test) :Mekanisme kerja tes ini berdasarkan deteksi antigen parasit malaria, dengan menggunakan metoda imunokromatografi, dalam bentuk dipstik Tes ini sangat bermanfaat pada unit gawat darurat, pada saat terjadi kejadian luar biasa dan di daerah terpencil yang tidak tersedia fasilitas lab serta untuk survey tertentu.Hal yang penting lainnya adalah penyimpanan RDT ini sebaiknya dalam lemari es tetapi tidak dalam freezer pendingin. Tes antigen : P-F test Tes serologi Pemeriksaan PCRDiagnosis MalariaDiagnosis malaria sering memerlukan anamnesa yang tepat dari penderita tentang asal penderita apakah di daerah endemic malaria, riwat bepergian ke daerah malaria, riwat pengobatan kuratip maupun preventip.2 pemeriksaan tetes darah untuk malaria :pemeriksaan mikroskopik darah tepi untuk menemukan adanya parasit malaria sangat penting untuk menegakkan diagnosa. pemeriksaan satu kali dengan hasil negatip tidak mengeyampingkan diagnosa malaria. pemeriksaan darah 3 kali dan hasil negatip maka diagnose malaria dikesampingkan. pemeriksaan sebaliknya dilakukan oleh tenaga laboratorik yang berpengalaman dalam pemeriksaan parasit malaria. pemeriksaan pada saat penderita demam atau panas dapat meningkatkan kemungkinan di temukan parasit.2adapun pemeriksaan darah tepi dapat dilakukan melalui :a. tetesan preparat darah tebal :merupakan cara terbaik untuk menemukan parasit malaria karena tetesan darah cukup banyak dibadingkan preparat darah tipis. sediaan mudah dibuat khususnya untuk studi di lapangan. ketebalan dalam membuat sediaan perlu untuk memudahkan identifikasi parasit. pemeriksaan parasit dilakukan selama 5 menit (diperkirakan 100 lapang pandangan dengan pembesaran kuat). preparat dinyatakan negatip bila setelah diperiksa 200 lapang pandangan dengan pembesaran kuat 700 1000 kali tidak ditemukan parasit.2b. tetesan darah tipis :digunakan untuk identifikasi jenis plasmodium, bila dengan preparat darah tebal sulit ditentukan. kepadatan parasit dinyatakan sebagai hitung parasit (parasite count), dapat dilakukan berdasar jumlah eritrosit yang mengandung parasit per 1000 sel darah merah. bila jumlah parasit > 100.000/ul darah menandakan infeksi yang berat.2 Tes antigen : P-F test :yaitu mendeteksi antigen dari P. falciparum (Histidine Rich Protein II). deteksi sangat cepat hanya 3 5 menit, tidak memerlukan latihan khusus, sensivitasnya baik, tidak memerlukan alat khusus. deteksi untuk antigen vivaks sudah beredar di pasaran yaitu dengan metode ICT. tes sejenis dengan mendeteksi laktat dehidrogenase dari plasmodium (pLDH) dengan cara immunochormatographic telah dipasarkan dengan nama tes OPTIMAL. optimal dapat mendeteksi dari 0 200 parasit/ul darah dan dapat membedakan apakah infeksi P. falciparum atau P. vivax.2 Tes serologi :tes serologi mulai di perkenalkan sejak tahun 1962 dengan memakai tehnik indirect fluorescent antibody test. tes ini berguna mendeteksi adanya antibody spesifik terhadap malaria atau pada keadaan dimana parasit sangat minimal. tes ini kurang bermanfaat sebagai alat diagnostic sebab antibody baru terjadi setalah beberapa hari parasitemia. manfaat tes serologi terutama untuk penelitian epidemiologi atau alat uji saring donor darah.2 pemeriksaan PCR :pemeriksaan ini dianggap sangat peka dengan teknologi amplifikasi DNA, waktu dipakai cukup cepat dan sensivitas maupun spesifitasnya tinggi. keunggulan tes ini walaupun jumlah parasit sangat sedikit dapat memberikan hasil positif. tes ini baru dipakai sebagai sarana penelitian dan belum untuk pemeriksaan rutin.2Diagnosis banding malariaDemam merupakan salah satu gejala malaria yang menonjol, yang juga dijumpai pada hampir semua penyakit infeksi seperti infeksi virus pada sistem respiratorius, influenza, bruselosis, demam tifoid, demam dengue, dean infeksi bakteri lainnya seperti pneumonia, infeksi saluran kencing, tuberkolosis. pada daerah hiper endemic sering dijumpai penderita dengan imunitas yang tinggi sehingga penderita dengan infeksi malaria tetapi tidak menunjukan gejala klinis malaria.2 Pada malaria berat diagnosa banding gtergantung manifestasi malaria beratnya. pada malaria dengan ikterus, diagnose banding ialah demam tifoid dengan hepatis, kolesistitis, abses hati, dan leptospirosis. hepatis pada saat timbul ikterus biasanya tidak dijumpai demam lagi. pada malaria serebral harus di bedakan dengan infeksi pada otak lainya seperti meningitis, ensefalitis, tifoid ensefalopati, tripanososmiasis. penurunan kesadaran dan koma dapat terjadi pada gangguan metabolic (diabetes, uremi), gangguan serebrovascular (strok), eklampsia, epilepsy, tumor otak.2EtiologiPenyebab infeksi malaria ialah plasmodium, yang selain menginfeksi manusia juga infeksi binatang seperti golongan burung, reptile, dan mamalia. termasuk genus plasmodium dari famili plasmodidae.2Plasmodium ini pada manusia menginfeksi eritrosist (sel darah merah) dan mengalami pembaikan aseksual di jaringan hati dan di eritrosit. pembiakan seksual terjadi pada tubuh nyamuk yaitu anopheles betina. secara keseluruhan ada lebih dari 100 plasmodium yang menginfeksi binatang (82 jenis burung dan reptile dan 22 pada binatang primata).2Parasit malaria yang terdapat di IndonesiaPlasmodium malaria yang sering dijumpai ialah plasmodium vivax yang menyebabkan malaria tertiana (beningn malaria) dan plasmodium falciparum yang menyebabkan malaria tropika (malingnan malaria). plasmodium malariae pernah juga dijumpai pada kasus, tapi sangat jarang. plasmodium ovale pernah dilaporkan dijumpai di Irian Jaya, Pulau Timor, Pulau Owi (utara irian jaya). 3Potogenesis Setelah melalui jaringan hati P. falciparum melepaskan 18 24 merozit ke dalam sirkulasi. merozit yang di lepaskan akan masuk dalam sel RES di limpa dan mengalami fagositosis serta filtrasi. merozit yang lolos dari filtrasi dan fogositosis di limpa akan menginvasi eritrosit. selanjutnya parasit berkembang secara aseksual dalam eritrosit. bentuk aseksual parasit dalam ertrosit (EP) inilah yang bertanggung jawab dalam patogenesa malaria yang banyak diteliti adalah patogenesa malaria yang disebabkan oleh P.Falciparum.2Patogenesis malaria falsiparum dipengaruhi oleh factor parasit dan factor penjamu (host). yang termasuk dalam factor parasit adalah intensitas transmisi, densitas parasit dan virulensi parasit. sedangkan yang masuk dalam factor pejamu adalah tingkat endemisitas daerah tempat tinggal, genetic, usia, status nutrisi, dan status imunologi. parasit dalam erotrosit (EP) secara garis besar mengalami 2 stadium, yaitu stadium cincin pada 24 jam I dan stadium matur pada 24 jam ke II. permukaan EP stadium cincin akan menampilkan antigen RESA (ring-erythrocyte surgace antigen) yang menghilang setelah parasit masuk stadium matur. permukaan membrane EP stadium matur akan mengalami penonjolan dan membentuk knob dengan histidin rich protein -1 (HRP 1) sebagai komponen utamanya. selanjutnya bila EP tersebut mengalami merogoni, akan di lepaskan toksin malaria berupa GPI yaitu glikosilfosfatidilinositol yang merangsang pelepasan TNF alfa dan interleukin -1 (IL-1) dari makrofag.2Patologi Studi patologi malaria hanaya dapat dilakukan pada malaria falsiparum karena kematian biasanya di sebabkan oleh P. falciparum. selain perubahan jaringan dalam patologi malaria yang penting ialah keadaan mikro vascular dimana parasit malaria berbeda. beberapa organ yang terlibat antara lain otak, jantung paru, hati, limpa, ginjal, usus, dan sumsum tulang. pada otopsi dijumpai otak yang membengkak dengan perdarahan petekie yang multiple pada jaringan putih (white matter). perdarahan jarang pada substansi abu abu. tidak di jumpai herniasi. hampir seluruh pembuluh kapiler dan vena penuh dengan parasit.2Pada jantung dan paru selain sekuestrasi, jantung relative normal, bila anemia tampak pucat dan dilatasi. pada paru dijumpai gambaran edema paru, pembentukan membrane hialin, adanya aggregasi leukosit. pada ginjal tampak bengkak, tubulus mengalami iskemia, sekuestrasi pada kapiler glomerulus, proliferasi sel mesangial dan endotel. pada pemeriksaan imunofluorensen dijumpai deposisi immunoglobulin pada membrane basal kapiler glomerulus. pada saluran cerna bagian atas dapat terjadi perderahan karena erosi, selain sekuestrasi juga dijumpai iskemia yang menyebabkan nyeri perut. pada sumsum tulang dijumpai dyserythropoises, makrofag mengandung banyak pigmen, dan erythrophgocytosis.2Gejala klinisManifestasi klinik tergantung pada imunitas penderita, tingginya transmisi infeksi malaria. berat / ringannya infeksi dipengaruhi oleh jenis plasmodium (P. falciparum sering memberikan komplikasi), daerah asal infeksi (pola resistensi terhadap pengobatan), umur (usia lanjut dan bayi sering lebih berat), ada dugaan konstitusi genetic, keadaan kesehatan dan nutrisi, kemoprofilaktis dan pengobatan sebelumnya.2Dikenal 5 jenis plasmodium (P), yang dapat menginfeksi manusia secara alami, yaitu :3a. P. vivax, merupakan infeksi yang paling sering dan menyebabkan malaria tertian / vivaks ( demam tiap hari ke 3 )b. P. falciparum , menimbulkan banyak komplikasi dan mempunyai perlangsungan yang cukup ganas, mudah resisten dengan pengobatan dan menyebabkan malaria tropika / falciparum. ( demam tiap 24 48 jam ).c. P. malariae, jarang dan dapat menimbulkan sindrom nefrotik dan menyebabkan malaria quartana / malariae (demam tiap hari ke 4 )d. P. ovale, dijumpai di daerah afrika dan pasifik barat. di Indonesia di jumpai di Irian dan Nusa tenggara, memberikan infeksi yang paling ringan dan sering sembuh spontan tanpa pengobatan, menyebabkan malaria ovale.e. P. knowlesi, di laporkan pertama kali pada tahun 2004, di daerah serawak, bentuk plasmodium menyerupai P. malariae sehingga sering di laporkan sebagai malaria malariae.Manifestasi umum malaria Masa inkubasi :Masa inkubasi bervariasi pada setiap plasmodium. P. vivax sub spesies apa. vivax multinucleatum (Cheson strain), sering di jumpai di Cina tengah, mempunyai masa inkubasi lebih panjang, 312 323 hari dan sering relaps setelah infeksi primer. masa inkubasi pada inokulasi darah lebih pendek daripada infeksi sporozoit. Suntikan subkutan memberikan masa inkubasi lebih panjang dibandingkan intra muscular dan masa inkubasi pada suntikan intervena paling pendek. pada strain di daerah dingin inkubasi lebih panjang. inkubasi terpendek pernah di laporkan di Afrika, yaitu 3 hari.4 Keluhan keluhan prodromal :Keluhan prodomal dapat terjadi sebelum terjadinya demam. keluhan antara lesu, malaise, sakit kepala, sakit tulang belakang (punggung), nyeri pada tulang atau otot, anoreksia, perut tak enak, diare ringan, dan kadang kadang merasa dingin punggung. keluhan prodomal sering terjadi pada P. vivax dan ovale, sedang pada P. falciparum dan malariae keluhan prodomal tidaj jelas bahkan gejala dapat mendadak.4 Gejala gejala umum :Gejala klasik berupa Trias malaria secara berurutan a. Periode dingin :mulai menggigil, kulit dingin, dan kering, penderita sering membungkus diri dengan selimut atau saraung dan saat menggigil seluruh tubuh sering bergetar dan gig saling terantuk, pucat sampai sinosis seperti orang kedinginan. priode ini berlangsung 15 menit samapai 1 jam diikuti dengan meningkatnya temperatur.4b. Periode panas :muka merah, kulit panas dan kering, nadi cepat, dan panas tubuh tetap tinggi, dapat sampai 40oc atau lebih, penderita membuka selimutnya respirasi meningkat, nyeri kepala, nyeri retro orbital, muntah muntah dapat terjadi syok (tekanan darah turun), dapat delirium sampai terjadi kejang (anak). periode ini lebih lama dari fase dingin, dapat sampai 2 jam atau lebih, diikuti dengan keadaan berkeringat.4c. Periode berkeringat :penderita berkeringat, mulai dari temporal, diikuti seluruh tubuh, sampai basah, temperature turun, penderita merasa kelelahan dan sering tertidur. jika penderita bangun akan merasa sehat dan dapat melakukan pekerjaan biasa.Trias malaria secara keseluruhan dapat berlangsung 6 -10 jam, lebih sering terjadi pada infeksi P. vivax. pada P. falciparum menggigil dapat berlangsung berat atau tidak ada. periode tidak panas berlangsung 12jam pada P. falciparum, 36 jam pada P. vivax dan ovale, 60 jam pada P. malariae.4Komplikasi Malaria serebral :Terjadi kira kira 2% pada penderita non imun, walaupun demikian masih sering dijumpai pula didaerha endemic seperti di Jepara (Jawa tengah), Sulawesu Utara, Maluku, dan Irian Jaya. merupakan komplikasi paling yang paling berbahaya dan mortalitas 20% - 50% dengan pengobatan. gejala malaria serebral dapat di tandai dengan koma yang tak bias di bangunkan, bila dinilai dengan GCS (Glasgow Coma Scale) ialah di bawah 7 atau equal dengan keadaan klinis soporus.4sebagian penderita terjadi gangguan kesadaran yang lebih ringan seperti apati, somnolen, delirium, dan perubahan tingkah laku (penderita tidak mau bicara ). diduga pada malaria serebral terjadi sumbatan kapiler pembuluh darah otak sehingga terjadi onoksia otak. sumbatan tersebut terjadi karena eritrosit yang mengandung parasit sulit melalui pembuluh kapiler karena proses sitoaderensi dan sekuestrasi parasit.4,2 Kecendrungan perdarahan :Perdarahan spontan berupa perdarahan gusi, epistaksis, perdarahan di bawah kulit berupa petekie, purpura, hematoma dapat terjadi sebagai komplikasi malaria tropika. perdarahan ini dapat terjadi karena trombositopenia, atau gangguan koagulasi intravascular ataupun gangguan koagulasi karena gangguan fungsi hati. trombositopenia di sebabkan karena pengaruh sitokin. gangguan koagulasi intravascular jarang terjadi kecuali pada stadium akhir dari suatu infeksi P. falciparum yang berat.4,2 Hiponatremia :Hiponatremia sering dijumpai pada penderita malaria falsiparum dan biasanya bersamaan dengan penurunan osmolaritas plasma. terjadinya hiponatremia dapat disebabkan karena kehilangan cairan dan garam melalui muntah dan mencret ataupun terjadinya sindroma abnormalitas hormone anti diuretic (SAHAD), akan tetapi pengukuran hormone diuretic yang pernah di lakukan hanya dijumpai peningjatan pada 1 diantara 17 penderita.4,2PengobatanSecara global WHO telah menetapkan dipakainya pengobatan malaria dengan memakai obat ACT (Artemisinin base Combination Therapy). golongan arteramisin (ART) telah dipilih sebagai obat utama karena efektif dalam mengatasi plasmodium yang resisten dengan pengobatan. selain itu arteramisin juga bekerja membunuh plasmodium dalam semua stadium termasuk gametosit. juga efektif terhadap semua spesies, P. falciparum, P. vivax maupun lainnya. laporan kegagalan ART belum dilaporkan saat ini.5,2 Penanganan penderita malaria biasa ( tanapa komplikasi) :semua individu dengan infeksi malaria yaitu mereka dengan ditemukannya plasmodium aseksual didalam darahnya, malaria klinis tanpa ditemukan parasit dalam darahnya perlu diobati.5 Prinsip pengobatan malaria :a. penderita tergolong malaria biasa atau penderita malaria berat / dengan komplikasi. penderita dengan komplikasi memakai obat parenteral, malaria biasa diobati dengan per oral.b. penderita malaria harus mendapatkan pengobatan yang efektif, tidak terjadi kegagalan pengobatan dan mencegah terjadinya transmisi yaitu dengan pengobatan ACT.c. pemberian pengobatan ACT harus berdasarkan hasil pemeriksaan malaria yang positif dan dilakukan monitoring efek / respon pengobatan .d. pengobatan malaria klinis / tanpa hasil pemeriksaan malaria memakai obat non ACT.

Penanganan penderita malaria berat :Penaganan malaria berat tergantung kecepatan dan ketepatan dalam melakukan diagnose seawall mungkin. sebaikanya penderita yang diduga menderita malaria berat dirawat pada bilik intensif untuk dapat dilakukan pengawasan serta tindakan tindakan yang tepat.5,2Pada setiap penderita malaria berat, maka tindakan penanganan dan pengobatan yang perlu dilakukan adalah :a. tindakan umum / suportifb. pengobatan simptomatikc. pemberian obat anti malariad. pengobatan komplikasi

BAB IIIPENUTUP

KesimpulanHipotesis diterima, laki laki yang berusia 30 tahun tersebut menderita malaria setelah kembali dari daerah endemis.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sudoyo WA, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Ed ke 5. Jilid 1. Jakarta : Interna Publishing. 2009.2. Sudoyo WA, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Ed ke 5. Jilid 3. Jakarta : Interna Publishing. 2009. h.2813 2823, 2827 -2829, 2830.3. Susnto I, Ismid Sis, Sjarifuddin KP, Sungkar S. Parasitologi Kedokteran. Ed ke 4. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 2008.4. Harijanoto PN, Nugroho A, Gunawan AC. Malaria dari Molekuler ke Klinis. Ed ke 2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2009.5. Gunawan GS, Nafrialdi SR, Elysabeth. Farmakologi dan Terapi. Ed ke 5. Jakarta : Gaya Baru. 2007.