BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar belakang Sectio caesarea adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding perut dan dinding uterus atau vagina atau suatu histerotomi untuk melahirkan janin dari dalam rahim. Banyaknya fakta di masyarakat bahwa section caesarea banyak dilakukan pada persalinan dengan komplikasi maupun persalinan dimana ibu tidak menginginkan kesakitan saat proses persalinan. Paradigma seperti itu yang harus dihilangkan karena diketahui bahwa meskipun saat sectio ibu tidak merasakan sakit karena pembiusan namun dampak setelah ibu melakukan sectio adalah pemulihan luka bekas operasi yang lama. Oleh karena itu dibutuhan motivasi kepada ibu untuk melahirkan normal jika memang keadaan ibu dan janin baik tanpa komplikasi. Jika riwayat ibu saat persalinan pertama adalah sectio maka persalinan selanjutnya juga harus dilakukan dengan sectio. Sectio juga dilakukan jika usia ibu sudah rentan artinya lebih dari usia lebih dari 35 tahun. Pre eklamsi berat merupakan salah satu komplikasi dalam persalinan. Pre eklamsi terjadi karena tekanan darah ibu 160/110 atau lebih. Pre eklamsi membutuhkan suatu pemantauan agar tidak terjadi distress pada janin, misalnya janin mengalami pertumbuhan yang terhambat dalam uterus, asfiksia neonatorum. Oleh karena itu pemantauan pada ibu harus diperketat dan janin juga harus di pantau gerak janin dan denyut jantung jantungnya. 1.2 Rumusan masalah Rumusan masalah dalam makalah ini adalah mengetahui asuhan keperawatan pada Ny.A dengan diagnosa medis G2P10001 uk 37/38 minggu+peb+bsc 09

1.3 1.3.1

Tujuan Tujuan Umum Mahasiswa mampu memahami dan memberikan asuhan keperawatan pada klien

dengan diagnosa medis g2p10001 uk 37/38 minggu+peb+bsc 09. 1.3.2 Tujuan Khusus1. Mampu melakukan pengkajian pada kasus Ny.A 2. Mampu menetukan diagnosa keperawatan pada Ny.A 3. Mampu menetukan rencana keperawatan pada Ny.A 4. Mampu melakukan tindakan untuk menangani masalah keperawatan pada Ny.A 5. Mampu melakukan evaluasi terhadap tindakan yang telah dilakukan untuk

mengatasi masalah pada Ny.A 6. Mendokumentasikan segala tindakan yang dilakukan

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2. 2 Sectio Caesarea 2.2.1 Pengertian Sectio caesaria adalah suatu cara melahirkan janin dengan sayatan pada dinding uterus melalui dinding depan perut. (Rustam Mochtar, 1992). Sectio caesaria adalah suatu persalinan buatan dimana janin dilahirkan melalui suatu insisi pada dinding depan perut dan dinding rahim dengan syarat rahim dalam keadaan utuh serta berat janin di atas 500 gram (Sarwono, 1991) 2.2.2 Etiologi Pada persalinan normal bayi akan keluar melalui vagina, baik dengan alat maupun dengan kekuatan ibu sendiri. Dalam keadaan patologi kemungkinan dilakukan operasi sectio caesarea. Adapun penyebab dilakukan operasi sectio caesarea adalah : 1. a. Kelainan dalam bentuk janin Bayi terlalu besar Berat bayi lahir sekitar 4000 gram atau lebih (giant baby), menyebabkan bayi sulit keluar dari jalan lahir. b. Ancaman gawat janin Keadaan gawat janin pada tahap persalinan, memungkinkan dokter memutuskan untuk segera melakukan operasi. Apalagi jika ditunjang oleh kondisi ibu yang kurang menguntungkan. c. Janin abnormal Janin sakit atau abnormal, misalnya gangguan Rh, kerusakan genetic, dan hidrosephalus (kepala besar karena otak berisi cairan), dapat menyebabkan diputuskannya dilakukan operasi. d. Bayi kembar Tidak selamanya bayi kembar dilahirkan secara caesar. Hal ini karena kelahiran kembar memiliki resiko terjadi komplikasi yang lebih tinggi daripada kelahiran satu bayi. Selain itu, bayi kembar pun dapat mengalami sungsang atau salah letak lintang sehingga sulit untuk dilahirkan secara normal.

2.

Kelainan panggul Bentuk panggul yang menunjukkan kelainan atau panggul patologis dapat

menyebabkan kesulitan dalam proses persalinan. Terjadinya kelainan panggul ini dapat disebabkan oleh terjadinya gangguan pertumbuhan dalam rahim (sejak dalam kandungan), mengalami penyakit tulang (terutama tulang belakang), penyakit polio atau mengalami kecelakaan sehingga terjadi kerusakan atau patah panggul. 3. Faktor hambatan jalan lahir Adanya gangguan pada jalan lahir, misalnya jalan lahir yang tidak memungkinkan adanya pembukaan, adanya tumor dan kelainan bawaan pada jalan lahir, tali pusat pendek dan ibu sulit bernafas (Dini Kasdu, 2003). 2.2.3 Anatomi Fungsional dan Fisiologi Anatomi fungsional yang dibahas pada kasus post operasi sectio caesarea terdiri dari anatomi dinding perut dan otot dasar panggul. 1. Anatomi dinding perut Dinding perut dibentuk oleh otot-otot perut dimana disebelah atas dibatasi oleh angulus infrasternalis dan di sebelah bawah dibatasi oleh krista iliaka, sulkus pubikus dan sulkus inguinalis. Otot-otot dinding perut tersebut terdiri dari otot-otot dinding perut bagian depan, bagian lateral dan bagian belakang. a. Otot rectus abdominis Terletak pada permukaan abdomen menutupi linea alba, bagian depan tertutup vagina dan bagian belakang terletak di atas kartilago kostalis 6-8. origo pada permukaan anterior kartilago kostalis 5-7, prosesus xyphoideus dan ligamen xyphoideum. Serabut menuju tuberkulum pubikum dan simpisis ossis pubis. Insertio pada ramus inferior ossis pubis. Fungsi dari otot ini untuk flexi trunk, mengangkat pelvis. b. Otot piramidalis Terletak di bagian tengah di atas simpisis ossis pubis, di depan otot rectus abdominis. Origo pada bagian anterior ramus superior ossis pubis dan simpisis ossis pubis. Insertio terletak pada linea alba. Fungsinya untuk meregangkan linea alba.

c.

Otot transversus abdominis Otot ini berupa tendon menuju linea alba dan bagian inferior vagina musculi recti

abdominis. Origo pada permukaan kartilago kostalis 7-12. insertio pada fascia lumbo dorsalis, labium internum Krista iliaka, 2/3 lateral ligamen inguinale. Berupa tendon menuju linea alba dan bagian inferior vagina muskuli recti abdominis. Fungsi dari otot ini menekan perut, menegangkan dan menarik dinding perut. d. Otot obligus eksternus abdominis Letaknya yaitu pada bagian lateral abdomen tepatnya di sebelah inferior thoraks. Origonya yaitu pada permukaan luas kosta 5-12 dan insertionya pada vagina musculi recti abdominis. Fungsi dari otot ini adalah rotasi thoraks ke sisi yang berlawanan. e. Otot obligus internus abdominis Otot ini terletak pada anterior dan lateral abdomen, dan tertutup oleh otot obligus eksternus abdominis. Origo terletak pada permukaan posterior fascia lumbodorsalis, linea intermedia krista iliaka, 2/3 ligamen inguinale insertio pada kartilago kostalis 8-10 untuk serabut ke arah supero medial. Fungsi dari otot ini untuk rotasi thoraks ke sisi yang sama. 2. Otot dasar panggul Otot dasar panggul terdiri dari diagfragma pelvis dan diagfragma urogenital. Diagfragma pelvis adalah otot dasar panggul bagian dalam yang terdiri dari otot levator ani, otot pubokoksigeus, iliokoksigeus, dan ischiokoksigeus. Sedangkan diafragma urogenetik dibentuk oleh aponeurosis otot transverses perinea profunda dan mabdor spincter ani eksternus. Fungsi dari otot-otot tersebut adalah levator ani untuk menahan rectum dan vagina turun ke bawah, otot spincter ani eksternus diperkuat oleh otot mabdor ani untuk menutup anus dan otot pubokavernosus untuk mengecilkan introitus vagina. 3. Fisiologi nifas Perubahan yang terjadi selama masa nifas post sectio caesarea antara lain: 1) Uterus, setelah plasenta dilahirkan, uterus merupakan alat yang keras karena kontraksi dan reaksi otot-ototnya. Fundus uteri 3 jari di bawah pusat. Ukuran uterus mulai dua hari berikutnya, akan mengecil hingga hari kesepuluh tidak teraba dari luar. Invulsi uterus terjadi karena masing-masing sel menjadi kecil, yang disebabkan oleh proses antitoksis dimana zat protein dinding pecah, diabsorbsi dan dibuang melalui air seni. Sedangkan pada endomentrium menjadi luka dengan permukaan kasar, tidak rata kira-kira sebesar telapak tangan. Luka ini akan mengecil hingga sembuh dengan pertumbuhan

endometrium baru di bawah permukaan luka, mulai dari pinggir dan dasar luka, 2) pembuluh darah uterus yang saat hamil dan membesar akan mengecil kembali karena tidak dipergunakan lagi, 3) dinding perut melonggar dan elastisitasnya berkurang akibat peregangan dalam waktu lama (Rustam M, 1998). 2.2.41.

Jenis Jenis Operasi Sectio Caesarea Abdomen (sectio caesarea abdominalis) Sectio caesarea transperitonealis: SC klasik atau corporal (dengan insisi memanjang pada corpus uteri). Dilakukan dengan membuat sayatan memanjang pada korpus uteri kira-kira 10

a. 1) cm.

Kelebihan: a) Mengeluarkan janin dengan cepat. b) Tidak mengakibatkan komplikasi kandung kemih tertarik. c) Sayatan bisa diperpanjang proksimal atau distal. Kekurangan:a) Infeksi mudah menyebar secara intra abdominal karena tidak ada

reperitonealis

yang baik.b) Untuk persalinan yang berikutnya lebih sering terjadi rupture

uteri spontan.

2) SC ismika atau profundal (low servical dengan insisi pada segmen bawah rahim). Dilakukan dengan melakukan sayatan melintang konkat pada segmen bawah rahim (low servical transversal) kira-kira 10 cm. Kelebihan:a) Penjahitan luka lebih mudah. b) Penutupan luka dengan reperitonealisasi yang baik. c) Tumpang tindih dari peritoneal flap baik sekali untuk menahan

penyebaran isi

uterus ke rongga peritoneum.d) Perdarahan tidak begitu banyak. e) Kemungkinan rupture uteri spontan berkurang atau lebih kecil.

Kekurangan:

a) Luka dapat melebar kekiri, kanan, dan bawah sehingga dapat menyebabkan uteri

uterine pecah sehingga mengakibatkan perdarahan banyak. b) Keluhan pada kandung kemih post operasi tinggi.b.

SC ekstra peritonealis yaitu tanpa membuka peritoneum parietalis dengan demikian tidak membuka cavum abdominal. Vagina (section caesarea vaginalis) Menurut sayatan pada rahim, sectio caesarea dapat dilakukan sebagai berikut: a. Sayatan memanjang (longitudinal). b. Sayatan melintang (transversal). c. Sayatan huruf T (T insicion).

2.

2.2.5 1. a. ini:1)

Tanda dan Gejala Kejang parsial ( fokal, lokal ) Kejang parsial sederhana : Kesadaran tidak terganggu, dapat mencakup satu atau lebih hal berikut Tanda tanda motoris, kedutan pada wajah, atau salah satu sisi tubuh, umumnya gerakan setipa kejang sama. Tanda atau gejala otonomik: muntah, berkeringat, muka merah, dilatasi pupil. Gejala somato sensoris atau sensoris khusus : mendengar musik, merasa seakan jatuh dari udara, parestesia. Gejala psikis : dejavu, rasa takut, visi panoramik. Kejang parsial kompleks Terdapat gangguan kesadaran, walaupun pada awalnya sebagai kejang parsial simpleks. Dapat mencakup otomatisme atau gerakan otomatik : mengecap ngecapkan bibir,mengunyah, gerakan menongkel yang berulang ulang pada tangan dan gerakan tangan lainnya.

2) 3)

4) b.1)

2)

3) 2. a. 1)

Dapat tanpa otomatisme : tatapan terpaku Kejang umum ( konvulsi atau non konvulsi ) Kejang absens Gangguan kewaspadaan dan responsivitas

2) 3)

Ditandai dengan tatapan terpaku yang umumnya berlangsung kurang dari 15 detik Awitan dan akhiran cepat, setelah itu kempali waspada dan konsentrasi penuh Kejang mioklonik Kedutan kedutan involunter pada otot atau sekelompok otot yang terjadi secara mendadak. Sering terlihat pada orang sehat selaam tidur tetapi bila patologik berupa kedutan keduatan sinkron dari bahu, leher, lengan atas dan kaki. Umumnya berlangsung kurang dari 5 detik dan terjadi dalam kelompok. Kehilangan kesadaran hanya sesaat. Kejang tonik klonik Diawali dengan kehilangan kesadaran dan saat tonik, kaku umum pada otot ekstremitas, batang tubuh dan wajah yang berlangsung kurang dari 1 menit. Dapat disertai hilangnya kontrol usus dan kandung kemih. Saat tonik diikuti klonik pada ekstrenitas atas dan bawah. Letargi, konvulsi, dan tidur dalam fase postictal Kejang atonik Hilngnya tonus secara mendadak sehingga dapat menyebabkan kelopak mata turun, kepala menunduk,atau jatuh ke tanah. Singkat dan terjadi tanpa peringatan. 2.2.6 Indikasi

b.1)

2)

3)

4) c.1)

2) 3) 4) d.1)

2)

Operasi sectio caesarea dilakukan jika kelahiran pervaginal mungkin akan menyebabkan resiko pada ibu ataupun pada janin, pertimbangan dilakukan SC misalnya karena proses persalinan normal lama/ kegagalan proses persalinan normal (Dystosia): 1. Fetal distress. 2. His lemah/melemah. 3. Janin dalam posisi sungsang atau melintang. 4. Bayi besar (BBL > 4,2 kg). 5. Plasenta previa. 6. Kalainan letak.7. Disproporsi Cevalo-Pelvik (ketidakseimbangan antar ukuran kepala dan panggul).

8. Rupture uteri mengancam.

9. Hydrocephalus. 10. Primi muda atau tua. 11. Partus dengan komplikasi. 12. Panggul sempit. 13. Problema plasenta. 2.2.7 Patologi Pada operasi sectio caesarea transperitonial ini terjadi, perlukaan baik pada dinding abdomen (kulit dan otot perut) dan pada dinding uterus. Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi penyembuhan dari luka operasi antara lain adalah suplay darah, infeksi dan iritasi. Dengan adanya supply darah yang baik akan berpengaruh terhadap kecepatan proses penyembuhan. Perjalanan proses penyembuhan sebagai berikut : 1) sewaktu incisi (kulit diiris), maka beberapa sel epitel, sel dermis dan jaringan kulit akan mati. Ruang incisi akan diisi oleh gumpalan darah dalam 24 jam pertama akan mengalami reaksi radang mendadak, 2) dalam 2-3 hari kemudian, exudat akan mengalami resolusif proliferasi (pelipatgandaan) fibroblast mulai terjadi, 3) pada hari ke-3-4 gumpalan darah mengalami organisasi, 4) pada hari ke 5 tensile strength (kekuatan untuk mencegah terbuka kembali luka) mulai timbul, yang dapat mencegah terjadi dehiscence (merekah) luka, 5) pada hari ke-7-8, epitelisasi terjadi dan luka akan sembuh. Kecepatan epitelisasi adalah 0,5 mm per hari, berjalan dari tepi luka ke arah tengah atau terjadi dari sisa-sisa epitel dalam dermis, 6) Pada hari ke 14-15, tensile strength hanya 1/5 maksimum, 7) tensile strength mencapai maksimum dalam 6 minggu. Untuk itu pada seseorang dengan riwayat SC dianjurkan untuk tidak hamil pada satu tahun pertama setelah operasi (Hudaya, 1996). 2.2.8 Komplikasi Kemungkinan yang timbul setelah dilakukan operasi ini antara lain: 1. Infeksi puerperal (Nifas): a. Ringan, dengan suhu meningkat dalam beberapa hari.b. Sedang, suhu meningkat lebih tinggi disertai dengan dehidrasi dan perut sedikit

kembung. c. Berat, peritonealis, sepsis dan usus paralitik.

2. Perdarahan: a. Banyak pembuluh darah yang terputus dan terbuka. b. Perdarahan pada plasenta bed.3. Luka kandung kemih, emboli paru dan keluhan kandung kemih bila

peritonealisasi terlalu tinggi. 4. Kemungkinan rupture tinggi spontan pada kehamilan berikutnya. 2.2.9 Pemeriksaan Diagnostik 1. Pemantauan janin terhadap kesehatan janin 2. Pemantauan EKG 3. JDL dengan diferensial 4. Elektrolit 5. Hemoglobin/Hematokrit 6. Golongan dan pencocokan silang darah 7. Urinalisis 8. Amniosentesis terhadap maturitas paru janin sesuai indikasi 9. Pemeriksaan sinar x sesuai indikasi. 10. Ultrasound sesuai pesanan 2.2.10 Penatalaksanaan 1. Memberantas kejang Secepat mungkin. Diberikan antikonvulsan secara intravena jika klien masih dalam keadaan kejang, ditunggu selama 15 menit, bila masih terdapat kejang diulangi suntikan kedua dengan dosis yang sama juga secara intravena. Setelah 15 menit suntikan ke 2 masih kejang diberikan suntikan ke 3 dengan dosis yang sama tetapi melalui intramuskuler, diharapkan kejang akan berhenti. Bila belum juga berhenti dapat diberikan fenobarbital atau paraldehid 4 % secara intravena.

1. Pengobatan penunjang Sebelum memberantas kejang tidak boleh dilupakan perlunya pengobatan penunjang

a. Semua pakaian ketat dibuka b. Posisi kepala sebaiknya miring untuk mencegah aspirasi isi lambung c. Usahakan agar jalan nafas bebas untuk menjamin kebutuhan oksigen, d. bila perlu dilakukan intubasi atau trakeostomi.e. Penhisapan lendir harus dilakukan secara tertur dan diberikan oksigen. 3. Pengobatan rumat

a. Profilaksis intermiten Untuk mencegah kejang berulang, diberikan obat campuran anti konvulsan dan antipietika. Profilaksis ini diberikan sampai kemungkinan sangat kecil anak mendapat kejang demam sederhana yaitu kira - kira sampai anak umur 4 tahun. b. Profilaksis jangka panjang Diberikan pada keadaan epilepsi yang diprovokasi oleh demam. Kejang demam yang mempunyai ciri:1) Terdapat gangguan perkembangan saraf seperti serebral palsi, retardasi

perkembangan dan mikrosefali.2) Bila kejang berlangsung lebih dari 15 menit, berdifat fokal atau diikiuti

kelainan saraf yang sementara atau menetap3) Riwayat kejang tanpa demam yang bersifat genetik

4) Kejang demam pada bayi berumur dibawah usia 1 bulan 4. Mencari dan mengobati penyebab 2.3 2.3.1 Pre Eklamsi Berat Pengertian Pre eklamsi adalah penyakit dengan tanda-tanda hipertensi, edema dan proteinuria yang timbul karena kehamilan. Umunya terjadi dalam triwulan ke-3 kehamilan, tetapi dapat terjadi sebelumnya, misalnya pada molahidatidosa. Pre eklamsi berat yaitu penyakit kehamilan dengan tekanan darah 160/110 mmHg atau lebih. 2.3.2 Etiologi Penyebab pre eklamsi sampai sekarang belum ketahui. Terlah terdapat banyak teori yang mencoba menerangkan sebab penyakit tersebut, tetapi tidak ada yang

memberikan jawaban yang memuaskan. Teori yang dapat diterima menerangkan sebagai berikut :1. Sering terjadi pada primigravida, kehamilan ganda, hidramnion dan

molahidaidosa 2. 3. 4. Sebab bertambahnya frekuensi dengan makin tuanya kehamilan Sebab dapat terjadinya perbaikan keadaan ibu dengan kematian janin dalam uterus Sebab terjadinya eklamsi pada kehailan-kehailan berikutnya5. Sebab timul hipertensi, edema, proteiuria kejang dan koma

2.3.3 Manifestasi Klinis 1. Tekanan darah 160/110 mm Hg atau > 2. Oedem tungkai,jari, muka yg tampak jelas 3. Protein urine 5 gr/ lr / 24 jam atau lebih

4. Oliguri ( Produksi Urine kurang 500 cc / 24 jam )5. Gangguan visus & serebral 6. Nyeri epigastrium atau nyeri pd kuadrant kanan atas abdomen kd mual & muntah 7. Odema paru & Cyanosis 8. Trombocytopenia berat 9. Kerusakan hepatocellulair

10. Pertumbuhan janin (intra Uteri) terhambat2.3.4 Patofisiologi Perubahan pokok pada Pre Eklampsi yaitu Spasme arteriola di seluruh tubuh, maka untuk memenuhi oksigenasi jaringan & mengatasi tahanan perifer maka tekanan darah meningkat. Spasme pada plasenta & rahim mengakibatkan penurunan aliran darah shg terjadi Ischemia utero plasentae dan merangsang keluarnya tromboplastin sehingga terjadi DIC , juga mengaktifkan angiotensin II shg terjadi vaso spasme vaskuler secara menyeluruh dan mengakibatkan Hypoxia kapiler sehingga terjadi oedema dan kenaikan BB karena penimbunan cairan dan retensi garam yang bertambah diruangan interstisial.

Juga menyebabkan perubahan perubahan pada endotel glomeruli ginjal dan penurunan aliran darah ke ginjal sehingga terjadi proteinuria. Spasme arteri juga mengakibatkan gangguan pada mata , jantung & Otak. Perubahan system saraf pusat menyebabkan Hyper refleksi, sakit kepala , dan kejang.

2.3.5 Komplikasi 1. pada ibu a. eklamsia b. solutio plasenta c. perdarahan subkapsula hepar d. kelainan pembekuan darah (DIC) e. ablasio plasenta f. gagal jantung hingga syok dan kematian 2. pada janin a. terhambatnya pertumbuhan dalam uterus b. premature c. asfiksia neonatorum d. kematian dalam uterus e. peningkatan angka kematian dan kesakitan perinatal 2.3.6 Penatalaksanaan1. Infus Dextrose 5% agar memudahkan pemberian obat-obat suntik Intravena juga

menambah kalori untuk mencegah ketosis & melindungi hepar. 2. Ukur keseimbangan cairan dgn ketat jangan sampai overload, bahayanya dpt terjadi Odem paru,payah ginjal& jantung 3. Kateterisasi urine untuk mengukur Volume dan proteinuria.4. Observasi tanda-tanda Vital dgn ketat, refleks & DJJ setiap jam 5. Periksa nilai pembekuan darah.

2.3.7 Penanganan Prediksi dini terjadinya Hipertensi dalam kehamilan dianjurkan melakukan pemeriksaan secara teratur untuk meramalkan sedini mungkin terjadinya pre eklampsia.

Bila ditemukan gejala Pre eklampsi pada kehamilan usia 37 mgg maka perawatan dijadwalkan sbb : Masuk Rumah Sakit ( Opname ) Tujuannya untuk observasi secara cermat & terus menerus serta perjalanan penyakit sukar untuk diramalkan. a. b. c. d.e.

Pantau tekanan darah Periksa lab untuk proteinurie Pantau keadaan janin Pantau Reflek Tirah baring dengan posisi miring 2 kali @ 2 jam Diet biasa Persalinan harus berlangsung dalam 12 jam setelah kejang. Sikap yg terbaik thd kehamilan pd Eklampsia ialah segera mengakhiri kehamilan dgn

f.h.

g. Tidak perlu obat obatan

cara Induksi persalinan atau sectio Caesarea. Pertimbangannya adalah hilangnya gejala gejala Eklampsia & stabilitas keadaan pasien. Penanganan Kejang a. Beri obat anti konvulsanb. Perlengkapan penanganan kejang yaitui Sacien lengkap, alat oksigenasi lengkap

c. Lindungi px dari kemungkinan trauma d. Aspirasi mulut & tenggorokane. Baringkan pasien ke sisi kiri,posisi trendelenburg u/ menghindari aspirasi f. Beri Oksigen masker/ nasal 4-6 lt / mnt

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY A DENGAN DIAGNOSA MEDIS G2P10001 UK 37/38 MINGGU+PEB+BSC 09 DI PAVILIUN E1 RUMKITAL Dr RAMELAN SURABAYA

Tanggal masuk Ruang/Kelas Pengkajian tanggal A. IDENTITAS Nama Pasien Umur Suku/Bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Status

: 28 September 2011 : E1/3 : 29 September 2011

Jam masuk Kamar No Jam

: 22.30 : 4B : 00.30

: Ny. A : 38 tahun : Jawa/ Indonesia : Islam : SMP : IRT : Surabaya : Menikah 1x

Nama Suami : Tn. S Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Status : 28 tahun : Islam : SMA : TNI AL : Surabaya : Menikah 1x Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Lamanya menikah 3 tahun 1. Mengapa ibu datang ke klinik Karena ibu merasakan perutnya kenceng-kenceng, keluar darah bercampur lendir dari kemaluannya. 2. Keluhan utama saat ini: Ibu mengatakan perutnya terasa kenceng-kenceng dan keluar darah becampur darah mulai tanggal 28 September 2011 jam 16.00 WIB. 3. Riwayat kesehatan masa lalu: Ibu mengatakan bahwa memiliki sesak napas mulai tahun 2004, DM (-), Hipertensi (-). 4. Riwayat kesehata keluarga: keluarga pasien tidak ada yang menderita DM, Hipertensi, Asma, Alergi.

B. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALUNo

Tahun 2009

Jenis persalinan SC

Penolong Dokter

Jenis kelamin P

Keadaan bayi waktu lahir Normal

Masalah kehamilan Panggul

1

sempit dan tinggi badan kurang 2 Hamil ini Pengalaman menyusui : ya C. RIWAYAT GINEKOLOGI1. Masalah ginekologi: panggul sempit dan tinggi badan kurang 2. Riwayat kb

berapa lama : 3 bulan

: tidak ada

D. RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI HPHT : 21 Desember 2010 BB sebelum hamil: 48 Kg Menarche: umur 13 tahun Lamanya: 7hari No 1 BB/TD 60 kg 150/110 mmHg TFU 31 cm janin Presentasi kepala Tafsiran Partus : 18 Oktober 2011 TD sebelum hamil : 120/ 80 mmHg Siklus: Teratur (28-30 hari) Dishmenorea tidak pernah Letak/presentasi DJJ 141x/dop Usia Gestasi 37-38 mgg keluhan Perut terasa kencengkenceng dan keluar darah bercampur lendir dari kemaluan. E. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI Status Obstetri: G2P10001 UK 37/38 minggu dengan PEB Keadaan umum: baik Kesadaran : compos mentis BB/TB : 60/ 144 kg/cm 1. Tanda vital

TD : 160/110 mmHg RR : 20x/menit BB : 60 kg 2. Kepala leher

N: 84x/menit Suhu : 36,5 c TB : 144cm

Kepala : bentuk simetris, rambut hitam, tidak ada benjolan. Mata : pupil isokor, konjungtiva merah muda, sclera putih, kelopak mata normal. Hidung :tidak ada polip, sinus normal, tidak ada pernapasan cuping hidung. Mulut : tidak ada Sianosis, gigi rapi dan teratur, bibir simetris, bibir kering da pecah-pecah. Telinga : bersih tidak ada serumen. Leher : tidak terjadi pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada pembsaran kelenjar thyroid. 3. Dada1)

Jantung : Kecepatan Denyut apical

: 84x/I, Irama : teratur, S1

dan S2 tunggal, tidak ada suara tambaha, tidak ada nyeri tekan.2)

Paru : Jalan pernapasan: bersih suara nafas vesikuler, tidak ada

Ronchi, tidak ada suara Wheezing, Terpasang nasal canula dengan tekanan 3 atm.3)

Payudara : Mammae membesar, areolla Mammae hiperpigmentasi, Pengeluaran ASI: belum keluar : Linea (+), Striae (+) : 31 cm : 144x/i : TFU: 31 cm dengan persentasi bokong : DJJ: 144x/i dengan posisi punggung Kiri : Persentasi Kepala : Kepala telah masuk PAP : tidak ada varises

papilla mammae menonjol 4) 4. Abdomen 1) Linea & Striae 2) TFU3) DJJ 4) Leopold I 5) Leopold II

6) Leopold III7) Leopold IV

5. Perineum dan genital 1) Varises

2) 3) 6. Ekstremitas1)

Haemoroid

: tidak ada haemoroid

Vulva tampak bersih Odema Varises : Ekstremitias bawah odema, ektremitas atas tidak : tidak terjadi varises

mengalami odema 2) 7. Eliminasi 1) a) b) a) b) Di rumah: BAB : ibu mengatakan bahwa BAB setiap hari 2x/hari pada pagi dan BAK : ibu mengataka bahwa BAK 6-7x/hari BAB : ibu mengatakan belum BAB BAK : Ibu terpasang Down Kateter dengan urin 100cc berwarna kuning

sore hari dengan konsistensi lunak. 2) Di Rumah sakit:

pekat. 8. Istirahat dan kenyamanan Kebiasaan tidur lama 8 jam, frekuensi teratur Pola tidur di RS: sering terbangun 9. Aktifitas Ibu bekerja sebagai ibu rumah tangga. Ibu mengatakan bahwa tidak pernah olah raga khusus di luar, ibu menganggap pekerjaan rumah tangga seperti merawat anak, mencuci, menjemur baju, dan bersih-bersih rumah sudah merupakan suatu olah raga. Apabila ada waktu luang,ibu mengatakan bahwa selalu berkunpul dengan keluarga menonton tv atau pergi belanja bersama suami dan anaknya. Ibu mengatakam tidak ada keluhan dengan aktifitas yang dijalani sehari-hari. Aktifitas ibu di RS : Bed rest total 10. Nutrisi dan cairan a. 1) Pola Nutrisi Di rumah; ibu mengatakan bahwa makan 3x/hari dengan jenis makanan

nasi, lauk pauk, dan sayuran dan minum 5-6gelas/hari. Ibu mengatakan bahwa menyukai segala jenis masakan dan tidak ada riwayat alergi makanan. Ibu

berkata bahwa semua makanan yang di makan adalah masakan sendiri dan hampir tidak pernah beli makanan atau minuman di luar. 2) Di Rumah sakit; puasa pre SC sejak pukul 02.00, diet RG 11. Keadaan mental Adaptasi psikologis : pasien senang dengan kehamilannya Penerimaan terhadap kehamilan : kehamilan ini memang sudah direncanakan 12. Persiapan persalinan a.b.

Senam hamil : tidak pernah Rencana tempat melahirkan : sudah direncanakan sebelumnya, di Perlengkapan kebutuhan bayi : sudah disiapkan Kesiapan ibu dan keluarga : anak yang ada dikandungannya sudah Pengetahuan tanda-tanda melahirkan, proses persalinan, cara

RSAL Dr. Ramelan Surabaya c. d. e.

dinantikan mengatasi nyeri : belajar dari pengalaman kehamilan anak pertama. F. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Laboratorium : : Hb: 13,1 %1) Protein rebus tanggal 29 September 2011 : (++++) 2) Cek DL tanggal 29 September 2011

b. Terapi yang di dapat:1) Infus RD : 17 tetes/menit 2) Injeksi ceftriaxon 2gr IV

3) Mylanta 2sendok makan persiapan SC4) Injeksi Sulfat Magnesium 20% dan Infus drip SM 40%

ANALISA DATA Nama Klien : Ny.A Umur : 38 tahun DATA DS: DO: TD: 160/110 N: 84x/menit RR: 20x/menit Suhu: 36,5 c hipovolemi Aliran darah menurun Spasme arteri ETIOLOGI PEB No.rekam medis : 10080471 ruang : E1 MASALAH Penurunan curah jantung PARAF

penurunan curah jantung DS: DO: ibu terpasang kateter dengan tampak volume odema urine Spasme arteri Penurunan aliran darah ke ginjal Mekanisme pengaturan melemah Kelebihan volume cairan DS: ibu mengatakan masih merasakan gerakan janin DO: gerakan janin (+) DJJ: 141x/dopp; Hipovolemi dalam tubuh PEB Resiko cedera janin di 100cc/7jam (oliguria) dan ekstremitas bawah. Proteinuri (++++) Perubahan permeabilitas pembuluh darah Kelebihan volume cairan

DATA

ETIOLOGI Spasme plasenta dan rahim Penurunan curah jantung Penurunan aliran darah ke janin Hipoksia Resiko cedera janin prenatal kotraksi uterus agen cedera:fisik (fisiologis)

MASALAH

PARAF

DS: ibu mengatakan perutnya sakit saat kencengkenceng P: kontraksi rahim Q: terasa seperti mules. R: daerah perut (abdomen) S: skala 5 T: saat kontraksi/ his DO: ibu tampak meringis kesakitan saat kontraksi datang DS: ibu mengatakan disuruh puasa untuk persiapan SC DO: terpasang infus RD di lengan kiri pasien dengan jumlah tetesan 17x/menit Ekstremitas bawah ibu tampak odema TD: 160/110 Nadi : 84x/mnit RR : 20x/menit Suhu : 36,5c

Nyeri

Nyeri

prenatal komplikasi PEB penjadwalan prosedur invasif mayor (SC) resiko ketidakseimbangan volume cairan

Resiko ketidakseim bangan volume cairan

DATA DS: ibu mengatakan takut akan kondisi ibu dan bayinya. DO: ibu tampak sering bertanya tentang kondisinya TD: 160/110 Nadi : 84x/mnit RR : 20x/menit Suhu : 36,5c

ETIOLOGI Prenatal Komplikasi PEB Terpasang infus,nasal kanul Perubahan status kesehatan Ansietas

MASALAH ansietas

PARAF

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama Klien : Ny. ANO 1 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Umur : 38 tahun

No.Rekam Medis:TUJUAN

10080471

Rawat Hari Ke 0RASIONAL 1. Mengetahui efek samping yng terjadi

INTERVENSI 1. Observasi TTV dan obat hipertensi 2. Monitor kandungan protein dalam urin 3. Berikan oksigen nasal kanul 2,5 lpm

Penurunan curah jantung b/d hipovolemi

Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1x24 jam diharapkan curah jantung kembali normal,dengan KH: 1. TTV dalam batas normal 2. Intake dan output cairan seimbang 3. Odema (-)

seperti takikardi, sakit kepala, mual, muntah,dan palpitasi 2. 3. Dapat mengetahui kadar protein urin Mencegah adanya hipoksia

4. Meningkatkan aliran balk vena, curah 4. Lakukan tirah baring pada ibu dengan miring kiri jantung dan perfusi ginjal

Kolaborasi : 1. Kolaborasi dengan dokter pemberian Mg2SO4 2. Berikan obat anti hipertensi 2. Obat antihipertensi bekerja secara sesuai dengan kebutuhan berdasarkan advis dokter langsung pada arteriol untuk meningkatkan relaksasi otot polos kardiovaskuler dan membantu meningkatkan suplai darah 1. Untuk mencegah tmbulnya kejang

NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN 3.

INTERVENSI Pemantauan parameter 3.

RASIONAL Memberikan gambaran akurat dari

hemodinamik invasif

perubahan vaskuler dan volume cairan. Konstruksi vaskuler yang lama, peningkatan dan hemokonsentrasi, serta perpindahan cairan menurunkan curah jantung 1. dapat dijadikan pdoman untuk penggantian cairan atau menilai respons dari kardiovaskuler

2.

Kelebihan volume cairan b/d perubahan permeabilitas pembuluh darah

Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1x24 jam diharapkan volume cairan klien dalam batas normal dengan KH: 1. Intake dan output seimbang 2. Edema (-)

1. Observasi TTV, CRT

2.

Pantau dan catat intake dan

2.

Dapat mengetahui adanya keseimbangan

output

cairan dan dapat diramalkan keadaan kerusakan glomerulus 3. Berat badan merupakan indikator yang Edema merupakan indikator keadaan Retensi cairan yang berlebihan bisa

3. 4. 5.

Memantau atau menimbang Observasi keadaan edema Kaji distensi vena jugularis

tepat untuk menentukan keseimbangan cairan 4. 5. cairan dalam tubuh dimanifestaikan dengan pelebaran vena jugularis dan edema perifer 6. Diet rendah garam akan mengurangi terjadinya kelebihan cairan 7. Diuretik dapat meningkatkan filtrasi

berat badan ibu

dan perifer 6. Berikan diet rendah garam

sesuai kolaborasi dengan ahli gizi

NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN 7.

INTERVENSI Kolaborasi dengan dokter

RASIONAL glomerulus dan menghambat penyerapan sodium dan air dalam tubulus ginjal 1. Dengan memantau tekanan darah ibu dapat diketahui keadaan aliran darah ke plasenta seperti tekanan darah tinggi, aliran darah ke plasenta berkurang, sehingga suplai oksigen ke janin berkurang

3.

Resiko cedera janin b/d hipoksia

Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1x24 jam diharapkan cedera janin tidak terjadi dengan KH: 1. DJJ normal 2. Pergerakan janin (+)

tentang pemberian diuretik 1. Observasi TTV

2. Istirahatkan ibu

2. Dengan mengistirahatkan ibu diharapkan metabolisme tubuh menurun dan peredaran darah ke plasenta menjadi adekuat, sehingga kebutuhan oksigen utuk janin terpenuhi

3. Anjurkan ibu untuk miring kiri

3.

Diharapkan vena kava dibagian kanan

tidak tertekan oleh uterus yang membesar, sehingga aliran darah ke plasenta menjadi 4. Memantau bunyi jantung janin lancar 4. Dengan memnatu DJJ dapat diketahui keadaan jantung janin lemah atau menurun menandakan suplai oksigen ke plasenta berkurang, sehingga dapat direncanakan Kolaborasi: 1. Beri obat antihipertensi sesuai tindakan selanjutnya

NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN

INTERVENSI dengan advis dokter

RASIONAL 1. Obat anti hiertensi akan menurunkan tonus arteri dn menyebabkan penurunan offerload jantung dengan vasodilatasi pembuluh darah, sehingga tekann darah turun. Dengan turunnya tekanan darah maka aliran darah ke plasenta menjadi adekuat. 1. Memudahkan intervensi keperawatan 2. 3. Untuk mengetahui peningkatan tekanan Memudahkan perawat memberikan darah, nadi, dan suhu

4.

Nyeri berhubungan dengan

Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1x24 jam, diharapkan klien dapat mentolerir nyeri dengan kriteria hasil: a. TTV dalam batas nomal b. Klien dapat mengontrol nyeri

1. Bina hubungan saling percaya 2. Observasi TTV dan CHPB 3. Kaji tingkatan nyeri dengan skala 1-10 4. Pantau dan catat aktivias uterus pada setiap kontraksi 5. Ajarkan teknik relaksasi menarik napas panjang dan hembusskan perlahan lewat mulut 6. Anjurkan pasien untuk miring kiri 7. Lakukan back rubs

agen cedera:fisik (fisiologis)

intervensi 4. 5. Sebagai dokumentasi dan membantu Teknik relaksasi meminimalkan rasa nyeri

mengidentifikasi pola kontraksi yag abnormal pada klien 6. Miring kiri dapat melancarkan aliran darah ke plasenta 7. Backrubs dapat meminimalkan rasa nyeri 1. Untuk mengetahui adanya peningkatan

5.

Resiko ketidakseimbangan

Setelah dilakukan asuhan

1. Observasi TTV

NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN volume cairan berhubungan dengan penjadwalan tindakan invasif mayor (SC)

TUJUAN keperawatan 1x24jam diharapkan resiko ketidakseimbangan volume cairan pada klian tidak terjadi dengan KH: 1. TTV normal 2. Klien tidak mengalami dehidrasi

INTERVENSI 2. Pasang terapi ntravena RD 17tetes/menit 3. Pasang kateter 4. Observasi respon klien 5. Observasi intake dan output cairan 6. Obseravsi odema klien

RASIONAL tekanan darah, nadi, dan suhu 2. Terapi itravena utuk menjaga keseimbangan cairan tubuh 3. Respon klien mengindikasikan keadaan klien. 4. Untuk mengetahui balance cairan, mencegah terjadinya kekurangan maupun kelebihan cairan 5. Adanya edema merupakan indikator keadaan cairan dalam tubuh. 1. Untuk mengetahui peningkatan tekanan darah, nadi dan suhu 2. Makin ibu merasakan ancaman, makin besar tingkat ansietas. 3. Membantu mengidentifikasikan perasaan dengan memberikan kesempatan untuk mengatasi perasaan. 4. Mendukung mekanisme koping dasar dan otomatis meningkatan kepercayaan diri serta penerimaan dan menurunkan ansietas 5. Penjelasan kepada pasien dan keluarga

6.

Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

Setelah dilakukan asuhan keperawaan 1x24 jam diharapkan klien bisa mengatasi kecemasan dengan KH: a. Klien tampak tenang b. Klien dapat menerima keadaannya

1. Observai TTV 2. Kaji respon psikologi pada kejadian dan ketersediaan sistem pendukung 3. Anjurkan ibu mengungkapkan atau mngekspresikan perasaan 4. Dukung atau arahkan kembali mekanisme koping yang diekseptasikan 5. Jelaskan kepada ibu dan

NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN

INTERVENSI keluarga (suami) tentang kondisi ibu 6. Ajak pasien untuk berbincangbincang,memberikan ketenanan kepada pasien

RASIONAL dapat mengurangi kecemasan pasien 6. Dengan berbincang-bincang pasien dapat mengungkapkan perasaannya dan memudahkan kita untuk menenangkan pasien

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Nama Klien : Ny.A Umur : 38 Tahun No. Rekam Medis : 10080471

NO.Dx 3 5 4 1 3 6 5 1 1 6 6 2 3 1 2 2 6

Tanggal, jam 29 Sept11 00.30 00.35 01.00 01.15 01.10 01.20 01.20 01.25 01.30 01.35 01.45 01.55 01.55 02.00 02.05 02.15 02.15 02.15

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN1. Observasi TTV klien TD : 160/110 mmHg, S: 36,50C, Nadi : 84x/mnt

TT Perawat

4 3 4

02.25 02.30 02.35

2. Melakukan pemeriksaan DJJ 3. Memasang terapi IV RL 20tetes/menit 4. Mengkaji tingkatan nyeri dengan skala 1-10 5. Melakukan pemeriksaan protein urin rebus 6. menganjurkan ibu untuk miring kiri 7. Menenangkan ibu dan memberikan penjelasan tentang tindakan yang dilakukan 8. memasang kateter 9. Memberikan injeksi SM 20% bolus iv 10. Memasang oksigen nasal kanul 2,5 lpm 11. menjelaskan kepada ibu bahwa tindakan yang dilakukan untuk kepentingannya 12. Menganjurkan kepada ibu untuk mengungkapkan perasaannya 13. Mengobservasi adanya edema 14. memberikan obat anti hipertensi nifedipine 10 mg 15. memberikan injeksi SM 40% dripp 17 tetes/menit 16. Melakukan pemeriksaan CRT 17. Memberi pasien minum terakhir,setelah itu memberitahukan pasien untuk puasa 18. Memberitahukan pasien bahwa pukul 10.00 pasien akan melakukan operasi sectio caesarea 19. Melakukan pemeriksaan HIS 20. Melakukan pemeriksaan DJJ 21. Mengajarkan kepada pasien teknik relaksasi (tarik nafas dari hidung

NO.Dx 3 3 6

Tanggal, jam 02.45 02.45 05.00 05.15

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN keluarkan lewat mulut) 22. Melakukan back rubs pada punggung klien 23. Memerintahkan pasien untuk istirahat 24. Menganjurkan pasien untuk miring kiri 25. Mengobservasi tanda-tanda vital TD: 130/90 mmHg S : 36,80C Nadi : 88x/mnt RR : 20x/ mnt 26. Melakukan pemeriksaan DJJ 27. Memantau intake dan output cairan Intake: 300cc Output : 110cc/7 jam 28. Menganjurkan kepada keluarga (suami) untuk selalu memberikan dukungan dan menemani klien 29. Hasil protein urin +4

TT Perawat

3 05.30 06.00 2 06.15 6 06.30 1

1 6 3

29 Sept 11 07.00 07.30 08.00 08.30

30. Melakukan pemeriksaan EKG 31. Menganjurkan ibu untuk mengungkapkan perasaannya 32. Menganjurkan ibu untuk istirahat, miring kiri sambil menunggu persiapan operasi 33. Mempersiapkan pasien untuk operasi, informed consent,

NO.Dx

Tanggal, jam 09.00 09.15

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN 34. Memberikan mylanta 2 sdm 35. Pasien diberangkatkan ke OK Kandungan

TT Perawat

CATATAN PERKEMBANGAN Nama Klien : Ny.A NO. Tanggal, jam Umur : 38 Tahun No. Rekam Medis : 10080471 TT Perawat

CATATAN PERKEMBANGAN

Dx 1

29-09-2011 21.00-07.00

S: ibu mengatakan sakit saat dilakukan injeksi SM 20% O: TD : 160/110 mmHg, S: 36,50C, Nadi : 84x/mnt, RR: 20x/mnt Intake/BAK: 100cc/110cc Protein rebus (++++); Ibu tampak meringis dan mecengkram kasur saat dilakukan injeksi SM 20 % A: masalah teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi S: ibu bertanya kapan harus puasa O: edema (+); CRT < 2 detik; memberi tahu pasien bahwa sudah mulai puasa Intake/output: 300cc/100cc A: masalah belum teratasi P: lanjutkan intervensi S: O: TTV; TD: 130/90 mmHg S : 36,80C Nadi : 88x/mnt RR: 20x/mnt DJJ: 153; NST: normal; pergerakan janin (+); ibu tampak tiduran dengan miring ke kiri A: masalah teratasi

2

29-09-2011 21.00-07.00

3

29-09-2011 21.00-0700

4

29-09-2011 21.00-07.00

P: hentikan intervensi S: ibu mengatakan perutnya sakit P: kenceng-kenceng Q: kadang-kadang,mules,terasa seperti BAB R: perut bagian bawah S: skala nyeri 5 T: hilang timbul O: ibu tampak meringis saat merasa kenceng-kenceng, ibu menggunakan teknik relaksasi dan melakukan teknik back rubs punggung TTV; TD: 130/90 mmHg S : 36,80C Nadi : 88x/mnt RR: 20x/mnt A: masalah teratasi sebagian

5

29-09-2011 21.00-07.00

P: lanjutkan intervensi S:O: TTV; TD: 130/90 mmHg S : 36,80C Nadi : 88x/mnt RR: 20x/mnt pasien terpasang infus, kateter Intake/output: 300cc/100cc A: masalah teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi

6.

29-09-2011 21.00-07.00

S: ibu mengatakan takut dengan tindakan yang dilakukan kepadanya O:ibu tampak gelisah dan menangis TTV; TD: 130/90 mmHg S : 36,80C Nadi : 88x/mnt RR: 20x/mnt A: masalah teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi

CATATAN PERKEMBANGAN Nama Klien : Ny.A NO. Dx 5 Tanggal, jam 29-09-2011 S:Umur : 38 Tahun No. Rekam Medis : 10080471 TT Perawat

CATATAN PERKEMBANGAN

08.30

O: TTV; TD: 130/90 mmHg S : 36,80C Nadi : 88x/mnt RR :20x/mnt pasien terpasang infus, kateter Intake/output: 300cc/100cc A: masalah teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi S: ibu mengatakan sudah tidak gelisah O: ibu tampak bisa megontrol kecemasannya TD : 130/90 mmHg, S: 36,580C, Nadi : 88x/mnt A: tujuan tercapai P: hentikn intervensi Pasien diberangkatkan ke ok kandungan

6

29-09-2011 08.30

09.15

DAFTAR PUSTAKA Bagian Obstetri & ginekologi FK.Unpad,1993. Obstetri Fisiologi.Eleman Bandung Nanda, 2005. Diagnosa Keperawatan. Para Medika: Yogyakarta ...2001. Diktat Kuliah Ilmu Keperawatan Maternitas TA: 2000/2001 PSIK.FK. Unair,Surabaya. Hanifa,W.et all. 1989. Ilmu Bedah Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka S.P. Jakarta 2000. Pedoman Diagnosa & Terapi, Lab. SMF Ilmu Kebidanan & Penyakit Kandungan RSUD Dr. Soetomo. Surabaya Saifudin,Abdul Bari dkk, 2001. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo & JNKKR-POGI, Jakarta.