revisi lk seminar kritis.docx

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERSFAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITISINSTALASI GAWAT DARURAT

Tanggal MRS : 8 Juli 2015 Jam Masuk : 15.10 WIBTanggal Pengkajian : 8 Juli 2015 No. RM : 12.xx.xx.xxJam Pengkajian : 15.20 WIB Diagnosa Masuk : Internal bleeding hemodinamik stabil Hari Rawat Ke : 1 e.c ruptur hepar gr.IV segmen 7-8

IDENTITAS1. Nama Pasien : Sdr. A2. Umur :18 tahun3. Suku/Bangsa : Madura, Indonesia4. Agama : Islam5. Pendidikan : Tamat SLTA6. Pekerjaan : Swasta7. Alamat : Surabaya8. Biaya : JKN

KELUHAN UTAMA1. Keluha Utama : Klien mengeluh sesak dan nyeri dada kanan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG1. Riwayat Penyakit Sekarang (Termasuk untuk trauma : MOI) :

Ibu klien mengatakan bahwa klien minum-minuman keras pada tanggal 7 Juli 2015 sekitar pukul 23.00 WIB di rumah teman klien. Pada tanggal 8 Juli 2015 subuh, klien pulang ke rumahnya dengan kondisi mabuk. Pada saat perjalanan pulang klien mengalami kecelakaan. Klien terpeleset pasir kemudian menabrak pohon dan jatuh. Badan klien bagian depan terbentur setir motor. Klien tidak ingat posisi jatuhnya bagaimana, seingat klien hanya jatuh setelah menabrak pohon. Kejadian kecelakaan sekitar jam 05.00 WIB. Kemudian klien pulang diantar oleh warga disekitar daerah klien jatuh.

Klien sampai di rumah sekitar pukul 05.30 WIB. Setelah tiba di rumah klien baru sadar dari mabuk dan baru merasakan nyeri pada dada. Klien juga merasakan sesak napas. Klien mengatakan dada sebelah kanan sakit saat dibuat bernapas, bergerak dan berbaring. Nyeri yang dirasakan seperti tertindih dan tertusuk. Nyeri dirasakan pada dada kanan atas sampai perut kanan bawah. Klien mengatakan sangat nyeri sekali. Nyeri dirasakan terus menerus sampai klien tidak dapat tidur. Sesak dirasakan bercampur dengan nyeri.

Klien tidak pernah berbaring sejak setelah jatuh. Klien hanya duduk dikursi diganjal dengan 2 bantal karena kalau untuk bergerak sedikit dada semakin nyeri. Apabila digunakan untuk berbaring dada terasa sangat nyeri dan sesak.

Pada tanggal 8 Juli 2015 pukul 07.00 WIB klien dibawa ke IRD RSI Wonokromo. Menurut ibu klien, klien berada di rumah sakit sekitar 1 jam. Selama klien di RSI tidak diberikan tindakan apa-apa. Kemudian klien pulang sekitar pukul 08.00 WIB.

Saat di rumah dada dan perut klien bagian kanan bertambah nyeri. Pada pukul 12.00 WIB klien dibawa ke klinik 24 jam dekat rumah klien. Saat di klinik tersebut klien disuntik obat anti nyeri dan diberikan norit karena dikhawatirkan keracunan. Klien berada di klinik tersebut sekitar 2 jam. Kemudian klien pulang ke rumah sekitar pukul 14.00 WIB.

Saat di rumah dada dan perut klien semakin sakit dank lien mengatakan tidak kuat. Akhirnya pada tanggal 8 Juli 2015 pukul 14.30 WIB, klien dibawa ke IRS RSDS. Pada pukul 15.00 WIB klien datang di IRD. Klien langsung masuk ke dalam VK Bedah tanpa observasi di ruang Triage.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU1. Pernah Dirawat : klien tidak pernah dirawat di rumah sakit2. Riwayat Penyakit Kronik Dan Menular : tidak ada3. Riwayat Alergi : tidak memiliki riwayat alergi makanan, obat, dll4. Riwayat Operasi : tidak pernah operasi5. Lain-Lain : -

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATANPerilaku Sebelum Sakit yang Mempengaruhi Kesehatan :1. Klien sering minum alkohol2. Klien perokok aktif sejak SMP

OBSERVASI DAN PEMERIKASAAN FISIK1. Triage : merah

2. Tanda-Tanda VitalS: 37 °C N : 92x/mnt T :110/70mmHg RR : 28 x/mnt BB : 60 Kg

3. Airway dan C Spine Control / Immobilization a. Jalan Nafas, bebas : bebas b. Obstruksi / Sumbatan : tidak ada sumbatanc. Benda Asing : tidak ada benda asingd. Mulut : mulut terkatupe. Alat bantu jalan nafas : O2 nasal canule 4 lpmf. Batuk : tidak ada batuk

4. Breathinga. Normal : pernapasan tidak normalb. Keluhan : klien sesak saat istirahat dan nyeri saat c. RR : 28 x/mnt d. Pergerakan Dada : simetrise. Otot Bantu Nafas : terdapat penggunaan otot bantu nafas, retraksi intercosta (+)

Jenis : intercostalis externaf. Irama Nafas : teraturg. Pola Nafas : dispnoeh. Suara Nafas :

Vesikuler Ronchi Wheezing

i. Pernafasan Cuping Hidung : tidak terdapat PCHj. Suara Perkusi Paru : sonork. Lain-lain : klien memakai O2 nasal canule 4 lpm

5. Circulationa. Nadi Karotis : teraba

Nadi Perifer : lemahPerdarahan : % EBV ( cc)Keluhan Nyeri Dada : YaKarakteristik Nyeri : tertindih dan tertusukP : nyeri terasa saat diam, bertambah berat saat berbaring Q : nyeri seperti tertindih dan tertusukR :dada kanan atas hingga perut kanan bawahS : ˃ 10 (skala 0-10) T : terus menerus dan setiap saat

c. Irama Jantung : reguler

Masalah Keperawatan :

tidak ditemukan


1. Ketidakefektifan

Masalah Keperawatan :2. Risiko perdarahan

(00206)3. Nyeri akut (00132)4. Risiko defisiensi

volume cairan (00028)5. Intoleransi aktivitas

b. Suara Jantung : normal (S1/S2 Tunggal) c. Ictus Cordis : tidak tampak pulsasid. CRT : ˂ 2detike. Turgor : normal (elastik kembali <2 detik)f. Akral : pucat, dingin, lembabg. Intepretasi EKG : tidak dilakukan pemeriksaan EKGj. Lain-lain :

- Tidak terdapat external bleeding - Hasil pemeriksaan secondary survey FAST (+) menunjukkan terdapat internal bleeding - Pada saat klien nyeri, klien tidak mau berbaring sehingga klien duduk diatas brankart - Klien tampak kesakitan, membungkuk dan memegang dada kanan - Klien berkeringat banyak ( diaphoresis ) dan pucat - Klien mengerang kesakitan saat bernafas - Ekspresi wajah klien menyeringai

6. Disabilitya. Kesadaran : composmentis b. Gelisah : yac. GCS : E 4/V 5/M 6d. Keadaan umum : lemah e. Pupil : isokor, diameter 3 mm/3 mm, Refleks cahaya +/+, f. Kejang : tidak mengalami kejangg. Hemiparese / Plegia : tidak terdapat hemiparese/plegiah. Refleks Fisiologis : Patella+/+ ; Tricep +/+ ; Bicep+/+i. Refleks Patologis : tidak terdapat refleks patologis

Meningeal Sign : tidak terdapat meningeal signj. Keluhan pusing/ nyeri kepala : tidak adak. Tanda PTIK : tidak ada l. Curiga Fraktur Cervikal : tidak adam. Tanda Fraktur Basis Cranii : tidak adan. Lain-lain :

7. Eliminasi Uria. Normal : yab. Keluhan Kencing : tidak adac. Kemampuan berkemih : spontand. Produksi Urine : volume tidak terkaji

Warna :kuning jernihBau :khas urine

e. Kandung kemih : tidak mengalami pembesaran, tidak terdapat nyeri tekanAlvia. Normal : yab. Mulut : bersih c. Membran Mukosa : kering d. Tenggorokan : tidak terdapat nyeri tenggorokane. Abdomen : tegang, Lingkar Abdomen : tidak terkaji

Nyeri Tekan : ya f. Peristaltik : 6 x/menit, Bising Usus hipoaktif (lemah)g. BAB : 1x/hari, terakhir tanggal : 7 Juli 2015h. Keluhan BAB : tidak adai. Lain-lain :

- Pemeriksaan abdomen Inspeksi : bentuk abdomen flat, tidak terdapat bekas luka operasiAuskultasi : bising usus (+) 6x/menit, lemahPalpasi : slight distended, nyeri tekan hipokondriak kananPerkusi : tympani


Tidak ditemukan

8. ExposureBone dan Integumena. Pergerakan sendi : Bebas b. Kekuatan Otot : 5 5

5 5c. Kelainan Ekstremitas : tidak adad. Kelianan Tulang Belakang : tidak adae. Fraktur : tidak adaf. Traksi : tidak adag. Penggunaan Spalk/Gips : tidak memakaih. Keluhan Nyeri : tidak adai. Sirkulasi Perifer : CRT kembali ˂ 2 detikj. Kompartemen Syndrome : tidak adak. Kulit : tidak ada kelainanl. Turgor : baik (elastik kembali <2 detik)m. Luka Operasi : tidak terdapat luka operasin. ROM : aktifo. Pitting Edem : -/-p. Eksoriasis : terdapat ekskoriasi pada hemithorax dextra dan bahu dextraq. Urtikaria : tidak adar. Lain-lain :

- Terdapat jejas trauma pada beberapa point , yaitu : Ekskoriasis pada hemithorax dextra, shoulder dextra, dan hematoma dengan diameter <1 cm pada abdomen atas dextra dan sinistra .

9. Sistem Endokrina. Pembesaran Thyroid : tidakb. Pembesaran Kelenjar Getah Bening : tidakc. Hipoglikemia : tidakd. Hiperglikemia : tidake. Lain-Lain, Jelaskan : tidak


Tidak ditemukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG, dll)1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 8 Juli 2015 Pukul 17.23 WIB

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai RujukanKIMIA KLINIKBUN 10 mg/dL 10-20Albumin 4,50 g/dL 3,40-5,00Glukosa 108 mg/dL 40-121Kreatinin serum 0,78 mg/dL 0,50-1,20SGOT 1990 U/L <41SGPT 1299 U/L <38HEMATOLOGIWBC 12,12 x10^3/uL 3,37-10,00RBC 5,24 X10^6/uL 3,60-5,46HGB 14,5 g/dL L : 13,3-16,6HCT 47,9 % L : 41,3-52,1MCV 91,3 fL 86,7-102,3MCH 27,7 Pg 27,1-32,4MCHC 30,4 g/dL 29,7-33,1RDW 14,3 % 12,2-14,8PLT 177 x10^3/uL 150-450MPV 19,2 fL 9,2-12,0NEUT% 83,8 % 39,8-70,5LYMPH% 7,1 % 23,1-49,9MONO% 7,0 % 4,3-10,10EOS% 0,1 % 0,6-5,4BASO% 0,5 % 0,3-1,4LUC% 1,5 % 0-4NEUT# 10,16 %LYMPH# 0,86 x10^3/uLMONO# 0,85 x10^3/uLEOS# 0,02 x10^3/uLBASO# 0,06 x10^3/uLLUC# 0,10 x10^3/uLAPTTAPTT 30,9 detik 23-33 detikControl APTT 24,8 detikPPTPPT 12 detik 9-12 detikControl PPT 11,1 detikELEKTROLITNatrium 141,0 mmoL 136-144Kalium 4,78 mmoL 3,8-5,0Klorida 109,8 mmoL 97-103GAS DARAHpH 7,36 NullpCO2 30 mmHg 35,00-45,00pO2 88 mmHgHCO3 16,9 mmol/l 21,00-25,00TCO2 17,8 mmol/lBEecf -8,5 mmol/lSO2 96 % 0,00-0,00

2. Hasil Pemeriksaan USG Abdomen Tanggal 8 Juli 2015 Pukul 16.26 WIBTampak intensitas echo cairan bebas di Morrison’s pouch dan perivesicaTak tampak intensitas echo cairan bebas di splenorenal dan paracolic gutter kanan kiriKesan :

- FAST jam 16.26.12 WIB : POSITIVE- Tampak intensitas echo cairan bebas di Morrison’s pouch dan perivesica

3. CT Scan Abdomen Tanggal 8 Juli 2015- Liver injury grade IV- Densitas cairan bebas di perihepatik, perisplenik, perivesica dan dicavum abdomen

mengesankan akumulasi darah- Bekas peradangan paru

TERAPIJenis Dosis Rute

RL maintenance 1800 cc/24 jam IV Drip tramadol 100 mg dalam 100 cc NS IVKetorolac 3x30 mg IVRanitidine 2x50 mg IVO2 Simple mask 6-8 lpmTransamine 3x500 mg IV

Gambar 1. Hasil Pemeriksaan FAST

DATA TAMBAHAN LAIN1. Pemeriksaan fisik pada abdomen

nyeri tekan

slight distended

2. Lokasi nyeri

3. Lokasi Jejas

4. Kronologi (terlampir)

Surabaya, 8 Juli 2015

( KELOMPOK 1 )

15.00 15.10 15.20 15.45 16.00

- Klien datang ke IRD RSDS

- Kondisi klien sesak dan nyeri pada dada kanan atas sampai perut kanan bawah

- Klien tidak dapat berbaring karena nyeri

Triage Merah

- A (Airway) Jalan nafas bebas, C spine stabil

- B (Breathing) Retraksi intercostae (+), penggunaan otot bantu nafas (+), PCH (-), RR 28x/menit, O2 nasal canule 4 lpm, pergerakan dinding dada simetris kanan kiri, nyeri saat nafas

auskultasi vesikuler

- C (Circulation) Nadi perifer 92x/menit teraba lemah dan teratur, TD 110/70 mmHg, akral dingin, pucat dan basah, CRT <2 detik, nyeri dada kanan atas,MAP 83- D (Disability)

Alert, GCS E4/V5/M6- E (Exposure) Ekskoriasi pada hemithorax dextra, shoulder dextra, hematoma dengan diameter <1 cm pada abdomen atas dextra dan sinistra .

Thorax foto dengan hasil tidak terdapat

pneumothoraks

- A (Airway) Jalan nafas bebas, C spine stabil

- B (Breathing) Retraksi intercostae (+), penggunaan otot bantu nafas (+), PCH (-), RR 26x/menit, O2 simple mask 8 lpm, pergerakan dinding dada simetris kanan kiri, nyeri saat nafas



Alert, GCS E4/V5/M6- E (Exposure) Ekskoriasi pada hemithorax dextra, shoulder dextra, hematoma dengan diameter <1 cm pada abdomen atas dextra dan sinistra . PRIMARY SURVEY SECONDARY SURVEY

16.15 16.26 16.30 16.45 17.00 17.23 9 Juli 201501.30

Kolaborasi dengan tim medis dalam :

- Pemasangan IV line chatether

- Injeksi ketorolac 30 mg (IV)

- Drip tramadol 100 mg dalam 100 cc NS

- Klien mual Kolaborasi dengan tim

medis dalam :

- Memberikan injeksi ranitidine 50 mg (IV)- Pemasangan

NGT terbuka dengan hasil produksi caran lambung 300 cc berwarna hitam (riwayat konsumsi norit)

Memberikan posisi yang nyaman untuk klien yaitu semifowler 450 dan menyarankan membatasi aktivitas

- Pemeriksaan USG abdomen FAST dengan hasil FAST POSITIVE

- Menganjurkan bedrest untuk mencegah perdarahan lebih banyak

Pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan hematologi, faal hemostasis, kimia klinik, dan pemeriksaan urine lengkap

Kolaborasi dengan medis dalam pemasangan folley chateter dengan produksi urine 100 cc warna kuning jernih

- Melakukan observasi vital sign, dengan hasil

TD: 110/90 mmHgN : 72x/mntS : 36,60CRR : 24x/mnt

- Memberikan cairan NS 500 cc/8 jam

- Kx mengatakan masih nyeri tetapi sudah lebih berkurang

Hasil laboratorium SGOT : 1990 U/LSGPT : 1299 U/LHGB : 14,5

Klien pindah ruang ROI dengan kondisi :- A (Airway)

Jalan nafas bebas, C spine stabil

- B (Breathing) Retraksi intercostae (+), penggunaan otot bantu nafas (+), PCH (-), RR 28x/menit, O2 simple mask 8 lpm, pergerakan dinding dada simetris kanan kiri, nyeri saat nafas



Alert, GCS E4/V5/M6- E (Exposure)

Ekskoriasi pada hemithorax dextra, shoulder dextra, hematoma dengan diameter <1 cm pada abdomen atas dextra dan sinistra .

Advis dokter :- Management Non-Operative- MAP 65-80- Nadi <100x/mnt- Evaluasi hemoglobin

18.00 19.00 20.00 21.0022.00

23.00Melakukan observasi vital sign, dengan hasilTD: 110/90 mmHgN : 70x/mntS : 36,40CRR : 24x/mnt

Melakukan observasi vital sign, dengan hasilTD: 120/70 mmHgN : 70x/mntS : 36,60CRR : 24x/mnt


Melakukan observasi vital sign, dengan hasil

TD: 115/80 mmHgN : 72x/mntS : 360CRR : 26x/mntKolaborasi inj. transamin 500 mg


Melakukan observasi vital sign, dengan hasilTD:130/90 N : 70x/mntS : 37,50CRR: 26x/mnt

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERSFAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

ANALISA DATA

Data Etiologi MasalahDs :

- Klien mengeluh sesak nafas dan nyeri pada dada kanan atas sampai perut bawah kanan

Do:- Breathing :

RR 28x/mnt, , PCH (-), retraksi intercostae (+), pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan, dispneu (+), vesikuler

- Hasil FAST tanggal 8 Juli 2015

Kesan : - FAST jam 16.26.12 WIB :

POSITIVE- Tampak intensitas echo cairan

bebas di Morrison’s pouch dan perivesica

- CT Scan Abdomen Tanggal 8 Juli 2015

Liver injury grade IVDensitas cairan bebas di perihepatik, perisplenik, perivesica dan dicavum abdomen mengesankan akumulasi darahBekas peradangan paru

Trauma pada liver

Ruptur

Perdarahan

Darah mendesak diafragma

Menghambat ekspansi paru

Oksigen supplay and demand kurang

Peningkatan RR

Ketidakefektifan pola nafas (00032)

Ds:- Klien jatuh setelah menabrak

pohon, tubuh bagian depan klien terbentur setir motor.

- Klien mengatakan nyeri pada dada kanan atas sampai perut bawah kanan

Do:- Hasil FAST tanggal 8 Juli

2015Kesan :

- FAST jam 16.26.12 WIB : POSITIVE

- Tampak intensitas echo cairan bebas di Morrison’s pouch dan perivesica

- CT Scan Abdomen Tanggal 8 Juli 2015

Trauma pada liver

Ruptur

Perdarahan

Risiko perdarahan (00206)

Liver injury grade IVDensitas cairan bebas di perihepatik, perisplenik, perivesica dan dicavum abdomen mengesankan akumulasi darahBekas peradangan paru- Pemeriksaan abdomen Inspeksi: bentuk abdomen flat, tidak terdapat berkas operasi

Auskultasi: bising usus (+) 6x/menit, lemahPalpasi: slight distended, nyeri tekan hipokondriak kananPerkusi: tympani

- Tanda jejas ekskoriasi pada hemithorax dextra, shoulder dextra, hematoma dengan diameter <1 cm pada abdomen atas dextra dan sinistra .

Ds:- Klien mengeluh nyeri P : nyeri terasa saat diam, bertambah

berat saat berbaring Q : nyeri seperti tertindih dan tertusukR :dada kanan atas hingga perut kanan

bawahS : ˃ 10 (skala 0-10) T : terus menerus dan setiap saat

Do:- Pada saat klien nyeri, klien tidak

mau berbaring sehingga klien duduk diatas brankart

- Klien tampak kesakitan, membungkuk dan memegang dada kanan

- Klien berkeringat banyak (diaphoresis) dan pucat

- Klien mengerang kesakitan saat bernafas

- Ekspresi wajah klien menyeringai


Kesan : FAST jam 16.26.12 WIB : POSITIVETampak intensitas echo cairan bebas di Morrison’s pouch dan perivesica- Vital sign S: 37 °C N : 92x/mnt T :110/70mmHg RR : 28 x/mnt

Trauma pada liver

Ruptur

Perdarahan

Darah mendesak diafragma

Nyeri

Nyeri menjalar ke bahu kanan

Nyeri akut (00132)

Ds:- Kx mengatakan nyeri pada dada

kanan atasDo:


Kesan : FAST jam 16.26.12 WIB : POSITIVETampak intensitas echo cairan bebas di Morrison’s pouch dan perivesica

Trauma pada liver

Ruptur

Perdarahan

Pembatasan aktivitas

Intoleransi aktivitas (00092)

- Keadaan umum lemah- Vital sign S: 37 °C N : 92x/mnt

T :110/70mmHg RR : 28 x/mnt- Dispnea (+)

Ds:-Do:

- Turgor kulit normal (elastic kembali <2 detik)

- Vital sign S: 37 °C N : 92x/mnt

T :110/70mmHg RR : 28 x/mnt- Membran mukosa kering- Akral dingin, basah, pucat- Keadaan umum lema

Trauma pada liver

Ruptur

Perdarahan

Darah dan plasma keluar sel secara massif

berkumpul di rongga peritoneal

Volume cairan tubuh berkurang

Risiko defisit volume cairan (00028)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL : 8 Juli 20151. Risiko perdarahan berhubungan dengan riwayat jatuh dan trauma

2. Risiko defisiensi volume cairan tubuh berhubungan dengan internal bleeding

3. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik (trauma)

4. Pola nafas inefektif berhubungan dengan trauma

5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan bedrest

revisi lk seminar kritis.docx

Documents