lk decomp. cordis

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.P DENGAN

DECOMP. CORDIS FC IV DI RUANG RAWAT INAP KARDIO

RUMAH SAKIT UMUM Dr. SOETOMO

SURABAYA

Tempat/ tanggal pengkajian: Ruang rawat inap kardio / senin, 8 Oktober 2001.

I. Biodata

a. Identitas klien:

1. Nama : Tn. P

2. Usia : 54 th

3. Jenis kelamin : Laki-laki

4. Suku/ bangsa : flores/ Indonesia

5. Agama : Islam

6. Status marital : Menikah

7. Pendidikan/ pekerjaan : SLTA/ Swasta

8. Bahasa yang di gunakan : Indonesia

9. Alamat : Surabaya

b. Penanggung jawab klien

1. Nama : Ny. S

2. Hubungan dengan klien : Istri

3. Umur : 50 th

4. Pendidikan/ pekerjaan : SD/ -

5. Alamat : Surabaya

II. Alasan masuk rumah sakit

a. Alasan di rawat:

Nyeri dada sebelah kiri dan sesak selama 1 hari ini ( 22/10/01). Klien MRS pada

tgl 23-10-2001.

b. Keluhan utama:

1. Pada saat di kaji klien mengungkapkan sesak pada saat beristirahat dan dada

terasa nyeri pada saat bernafas sudah berkurang.

2. Klien mengatakan bahwa rasa nyeri di rasakan di dada kiri menyebar ke

punggung dan tangan.

3. Klien mengatakan bahwa saat ini rasa sesak dan nyeri dada akan datang jika ia

beraktivitas secara berlebihan.

III. Riwayat kesehatan

a. Riwayat kesehatan sebelum sakit ini

1. Penyakit yang pernah di alami: Hipertensi sejak + 1 th yang lalu dan DM 4 th.

2. Penyebab penyakitnya : Merokok, diet yang tidak seimbang.

3. Pernah di rawat/ tempat : Pernah di Ruang kardio RSUD Dr. Soetomo

4. Tindakan yang dilakukan : Echo dan ECG

5. Lamanya di rawat : + 20 hari

6. Riwayat alergi obat/ makanan: -

b. Riwayat kesehatan sekarang

Menurut Ny. S istri klien, klien mulai merasakan rasa sesak dan dadanya terasa

berat sejak + 2 hari yang lalu (sebelum MRS), dan keadaan itu semakin

memburuk karena klien mengatakan sesak yang di rasakan semakin hebat sejak 1

hari sebelum MRS (22-10-2001), lalu oleh keluarga dibawa ke RSUD Dr.

Soetomo (IRD) pada malam hari sekitar pukul 23.00, lalu klien di sarankan untuk

rawat inap di ruang kardio.

c. Riwayat kesehatan keluarga

Di dalam keluarga klien menurut Tn. P tidak ada yang menderita penyakit

keturunan atau penyakit menular seperti TBC, liver, jantung, kencing manis dan

ginjal.

Genogram:

Keterangan:

: Laki-laki.

: Perempuan

: Klien

: Meninggal

: Tinggal dalam satu rumah.

IV. Pola aktivitas hidup sehari-hari

Aktivitas sehari-hari Sebelum MRS Di rumah sakit

A. Makan & minum

1. Nutrisi

a. Pola makan

b. Makanan yang disukai

c. Makanan pantangan

3 x sehari bebas.

Sayur dan buah.

-

3 x sehari menu sesuai diet.

Sayur dan buah

Rendah garam.


2. Minum

a. Jenis minuman

b. Banyaknya/ 24 jam

c. Minuman kesukaan

Air putih, teh & kopi.

+ 8 gelas/ hari

teh & kopi.

Air putih

3 gelas/ 24 jam

air putih & kacang hijau

B. Eliminasi BAB & BAK

1. BAB

a. Frekwensi

b. Banyaknya

c. Warnanya

d. Kelainan dan bau

2. BAK

a. Frekwensi

b. Banyaknya

c. Warnanya

d. Kelainan dan bau

3. Keringat

a. Banyaknya

b. Kelainan & bau

1x/ 2 hari.

Sedikit

Kuning kecoklatan

Bau khas faeces

2x sehari

Sedikit

Kuning jernih

Khas urine

Cukupan

-

1x/ 2 hari

Sedikit

Coklat

Bau khas faeces

4 kali perhari

Cukupan

Kuning

Khas urine

Cukupan

-

C. Istirahat tidur

1. Istirahat

a. Siang

2. Tidur

a. Siang

b. Malam

c. Kesulitan tidur

-

Tidak pernah tidur siang

Pukul 24.00-05.30

Rasa sesak dan nyeri dada.

Klien bed rest

13.00-14.00

22.00-05.00

-


D. Aktivitas

1. Pekerjaan yang dilakukan

tiap hari

2. Pernah bekerja

3. Sedang bekerja

4. Sebagai

5. Jumlah jam kerja dalam

24 jam

Selama menderita sakit

pasien tidak bekerja

Ya, Swasta.

-

pekerja.

10 jam

Klien bed rest dengan

aktivitas yang terbatas

karena sesak yang di alami.

E. Kebersihan diri

1. Mandi

2. Gosok gigi

3. Cuci rambut

4. Potong kuku

5. Hambatan untuk

melakukan HP

2x/ hari

2x/ hari

3x/ seminggu

Kalau panjang

Sesak dan nyeri dada

Seluruh kebutuhan HP

terpenuhi dengan

bantuan dari keluarga

dan petugas.

Rasa sesak yang di alaminya

F. Rekreasi

1. Mendengarkan radio

2. Menonton TV

3. Olah raga

4. Ke tempat hiburan

Jarang

Setiap sore bila senggang

Kadang-kadang

-

Tidak pernah

Tidak

Tidak pernah

-

V. Psikososial

a. Psikososial

Klien mengatakan bahwa penyakit yang di alaminya saat ini adalah akibat

kebiasaan merokoknya pada waktu muda dulu. Klien tampak sering

berkomunikasi dengan teman sebangsal.

b. Spiritual

Klien mengatakan di rumah melaksanakan sholat 5 waktu tetapi di rumah sakit

tidak dilakukannya karena sesak jika beraktivitas.

VI. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan Umum

Klien memakai iva cath pada tangan kanan, klien menggunakan otot bantu nafas

saat respirasi. Kesadaran composmentis, GCS 4-5-6, nadi 100 x/mnt, respirasi 24

x/mnt, tensi 130/90 mmHg.

b. Head to toe

1. Kepala dan rambut:

Kepala simetris, rambut agak berombak, banyak yang rontok.

2. Penglihatan :

Sklera putih, konjungitva merah muda, pupil isokor, reflek cahaya +/+, strabismus

(-), klien menggunakan kaca mata.

3. Hidung:

Bentuk normal, tidak ada sekret, tidak ada epistaksis, polip (-).

4. Telinga:

Klien masih mampu mendengarkan dengan baik, klien tidak menggunakan alat

bantu pendengaran, tidak ada perdarahan atau peradangan.

5. Mulut dan gigi:

Tidak ada perdarahan maupun peradangan pada cavum oris, tidak ada stomatitis,

ada caries gigi. Tidak ada bengkak atau kemerahan pada faring.

6. Leher:

Tidak terdapat peningkatan tekanan vena jugular (JVP 7), tidak ada pembesaran

kelenjar thyroid, tidak ada nyeri telan.

7. Thorax/ fungsi pernafasan:

Pada inspeksi pengembangan dada simetris, pergerakan dada sedikit mengembang,

pada perkusi terdengar suara sonor, fremitus vokal (+), pada auskultasi suara nafas

vesikuler.

Suara jantung S1 dan S2 tunggal, ictus cordis bergeser ke ICS VI MCL sinistra.

8. Abdomen:

Tidak terdapat pembesaran hepar, acites (-), bising usus (+) lemah.

9. Ektrimitas:

Tidak terdapat oedema, klien mampu menggerakkan seluruh ekstrimitas dengan

baik.

10. Integumen :

Wajah tampak pucat, tidak ada lecet pada seluruh tubuh, terdapat luka tusukan iv

cath pada tangan kiri.

VII. Pemeriksaan penunjang

- Thorax foto: Kesimpulan: CTR 51 %.

- ECG: Kesimpulan: PJK Old Myocard Infarct anteroseptal

- Echo: EF 50 % (FC IV)

- Hasil Blood Gas tgl 30/9/01: pH 7,322; PCO2 31,3; PO2 75,3; HCO3 15,8, BE

–10,2, Kalium 4,2; Natrium 142.

- Hasil pemeriksaan lab tgl 1/10/01:

Hb 11,7; Leko 8,6; Thrombo 176; Srum Creatinin 2,61;SGOT 51

Masalah yang mungkin timbul antara lain

1. Perubahan dalam kardiak output.

2. Perubahan dalam perfusi jaringan.

3. Intoleransi aktivitas.

4. Tidak efektifnya pola pernafasan.

5. Perubahan dalam volume cairan.

6. Gangguan pertukaran gas.

7. Kurangnya perawatan diri.

8. Kurangnya pengetahuan.

ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1. S:

O:

Klien mengungkapkan sesak saat ber-

aktivitas..

- Nadi 100 x/mnt.

- Respirasi 24 x/mnt.

- Hasil thorax foto: CTR 51 %.

- Hasil Echo: EF 51 %

Penurunan

kardiak output

(resiko)

Kegagalan jantung

dalam melakukan

pemompaan

mekanik

2. S:

O:

- Klien mengungkapkan segala ke-

butuhan dibantu oleh petugas dan

keluarga.

- Klien mengungkapkan bila ber-

aktivitas timbul rasa sesak.

- Klien bed rest.

- ADL dilakukan diatas tempat tidur.

Defisit self care Ketidak simbangan

antara kebutuhan

dan suplai O2

3. S: - Klien mengungkapkan kakinya

tidak bengkak saat ini.

Resiko terjadinya

gangguan

Peningkatan SVR di

daerah perifer

O:- Tidak terdapat oedem pada

ekstrimitas.

- Natrium 142, Kalium 4,62.

- Intake cairan 3 gls/ 24 jam.

- Produksi urine cukupan.

- Klien mendapatkan obat lasix.

keseimbangan

cairan dan

elektrolit

(excess)

Pengembalian cairan

ke jantung menurun

Retensi cairan oleh

jaringan

Oedem

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko terjadinya Penurunan kardiak output berhubungan dengan kegagalan

jantung dalam melakukan pemompaan.

2. Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan

kegagalan jantung melakukan pemompaan.

3. Defisit self care berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan

kebutuhan O2 yang ditandai dengan klien mengungkapkan segala kebutuhan

dibantu oleh petugas dan keluarga, klien mengungkapkan bila beraktivitas rasa

sesak bertambah, dada terasa berat, klien bed rest.

RENCANA DAN PELAKSANAAN

TGL DIAGNOSA

KEPERAWATAN

TUJUAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI

8/10/01 Resiko terjadinya

Penurunan kardiak output

berhubungan dengan

kegagalan jantung dalam

melakukan pemompaan.

Tidak terjadi penurunan

kardiak output selama

dalam perawatan, dengan

kriteria:

- Klien mengungkapkan

sesak berkurang/ tidak

sesak saat beraktivitas.

- Respirasi dalam batas

normal 20 x/mnt.

- Nadi < 100 x/mnt.

- Tensi dalam batas

normal.

- Wajah tidak pucat,

sianosis.

1. Jelaskan pada klien tentang pen-

tingnya istirahat jika dada terasa

berat atau sesak atau pusing.

2. Anjurkan pada pasien untuk

beristirahat dalam posisi ½

duduk.

3. Kolaborasi dalam pemberian

obat digitalis.

4. Observasi KU pasien, TTV dan

keluhan klien.

1. Menjelaskan pada klien bahwa

istirahat jika terasa sesak akan

mengurangi kerja jantung yang

berlebihan.

2. Menata bantal tinggi agar klien

dapat istirahat setengah duduk.

3. Memberikan obat pagi 1 tablet

ISDN 5 mg.

4. Mengamati KU pasien,

menghitung frekwensi pernafas-

an, mengukur tekanan darah,

menanyakan keluhan klien

tentang rasa sesak.

Tanggal 10/10/01

Klien pulang:

S: -

O: pasien tidak pucat,

nadi 96 x/mnt, tensi

130/90 mmHg, respirasi

20 x/mnt.

A: Masalah keperawatan

tidak terjadi.

P: Rencana perawatan di

hentikan.

TGL DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN

8/10/01 Resiko gangguan

keseimbangan cairan dan

elektrolit (excess)

berhubungan dengan

kegagalan jantung

melakukan pemompaan

Tidak terjadi peningkatan

retensi cairan dan

elektrolit yang berlebihan

selama dalam perawatan

dengan kriteria:

- Klien mengungkapan

tubuh tidak ada yang

bengkak.

- Oedem (-).

- Natrium dan Kalium da-

lam batas normal.

- Produksi urine dalam

batas normal.

1. Jelaskan pada klien tentang pen-

tinnya pembatasan minum dan

diet rendah garam

.

2. Berikan diet TKTPRG.

3. Kolaborasi dalam pemberian

diuretika: Furosemid.

4. Observasi TTV, keluhan,

keadaan umum dan oedem.

1. Menjelaskan pada klien dan

keluarga agar minum sesuai

dengan instruksi dokter dan me-

ngurangi makanan yang asin.

2. Menyajikan makanan dan meng-

anjurkan klien untuk menghabis

kan makanan yang telah disedia-

kan.

3. Memberikan obat Furosemid 1

tablet pada pagi hari sesudah

makan.

4. Melihat penampilan umum

klien, mengukur tensi, nadi dan

suhu, menanyakan keluhan

klien.

Tanggal 10/10/01

Klien pulang,

S: pasien mengungkap

kan pagi sudah kencing.

O: Tidak ada oedem.

A: masalah keperawatan

tidak terjadi.


hentikan.

TGL DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN

8/01/01 Defisit self care ber-

hubungan dengan ke-

tidakseimbangan antara

suplai dan kebutuha O2

yang ditandai dengan

klien mengungkapkan se-

gala kebutuhan dibantu

oleh petugas dan keluarga

klien mengungkapkan bi-

la beraktivitas rasa sesak

bertambah, dada terasa

berat, klien bed rest.

Klien mampu melakukan

aktivitas secara bebas se-

telah mendapat perawatan

2 x 24 jam dengan

kriteria:

- Klien mengungkapkan

sesak berkurang saat

melakukan aktivitas.

- Klien mampu melaku-

kan aktivitas secara

mandiri.

- Klien mampu meme

nuhi kebutuhan dengan

bantuan yang minimal.

1. Jelaskan pada klien tentang pe-

nyebab dari aktivitas yang ter-

batas.

2. Anjurkan pada klien untuk me-

lakukan aktivitas secara ber-

tahap.

3. Bantu klien dalam melakukan

aktivitas.

4. Observasi TTV sebelum dan

sesudah melakukan aktivitas.

1. Menjelaskan pada klien pe-

ningkatan aktivitas dapat mem-

perhebat rasa sesak.

2. Menganjurkan pada klien agar

tidak melakukan aktivitas yang

berat terlebih dahulu.

3. Membantu memenuhi kebutuh-

an klien.

4. Melakukan pengukuran tekanan

darah, nadi dan respirasi se-

belum dan sesudah melakukan

aktivitas.

Tanggal 10/10/01

Klien pulang

S: Pasien mengungkap

kan sudah beraktivitas

cukup tanpa ada sesak.

O: pasien nampak

berjalan di dalam

ruangan.

A: Masalah teratasi.


hentikan.

CATATAN PERKEMBANGAN

TGL NO

DP

SOAPIE

9/10/01 I

II

III

S:

O:

A:

P:

I:

E:

S:

O:

A:

P:

I:

E:

S:

O:

A:

P:

Klien mengungkap sesak berkurang saat beraktivitas

- Pernafasan 20 x/mnt.

- Pola nafas normal.

- KU baik.

- Pasien tidak nampak pucat.

Masalah teratasi sebagian.

Rencana perawatan dilanjutkan.

- Mengobservasi KU, TTV dan keluhan klien.

- Mengobservasi produksi urine.

Jam 19.30

- Klien mengungkapkan tidak sesak lagi, pernafasan 20 x/mnt,

produksi urine cukupan.

- Tensi 130/80 mmHg, nadi 92 x/mnt.

- Ny. S mengatakan kaki Tn. P Tidak bengkak selam di RS.

- Oedem (-).

- Intake cairan 2 gls.

- Urine sedikit.

Masalah tidak terjadi.


- Menganjurkan klien untuk mengurangi konsumsi garam.

- Menghitung balance cairan.

- Mengobservasi adanya oedem dan TTV.

Jam 19.30

- Tidak ada oedem, pasien menghabiskan makan yang di hidang

kan dengan diet rendah garam, produksi urine + 450 cc.

- Klien mengatakan sudah bisa melakukan mandi di belakang.

- Kebutuhan klien masih ada yang dibantu oleh keluarga dan

petugas.

Masalah teratasi.

Rencana dihentikan.

Penyuluhan yang di berikan pada saat pasien pulang:

1. Lakukan aktivitas secukupnya dan beristirahat jika terasa sesak atau nyeri

2. Minum obat secara teratur.

3. Kurangi konsumsi garam dan minuman.

4. Kontrol dokter secara teratur.

5. Bila sesak atau nyeri tidak berkurang dengan istirahat segera bawa ke rumah sakit.

TGL NO

DP

SOAPIE

3/10/01 I S:

O:

A:

P:

Klien mengungkapkan masih terasa sesak.


- Pola nafas cepat dan dangkal.

- Menggunakan otot bantu pernafasan.

- Klien masih menggunakan O2 nasal 3 lt/mnt.

Masalah belum teratasi.

II

III

I:

E:

S:

O:

A:

P:

I:

E:

S:

O:

A:

P:

I:

E:


- Mengatur posisi setengah duduk.

- Mengobservasi TTV dan keluhan klien.

Jam 13.30

- Klien mengungkapkan sesak, pernafasan 28 x/mnt, cepat dan

dangkal.

- Tn. Nmengungkapkan kaki masih bengkak.

- Oedem (+).


- Urine sedikit.





- Mengobservasi oedem dan TTV.

- Jam 13.30 kaki dan tangan masih oedem.

-

- Kebutuhan klien masih dibantu oleh keluarga dan petugas.


Rencana dilanjutkan.

- Membantu memenuhi kebutuhan klien.

Jam 13.30 klien belum mampu melakukan aktivitas secara mandiri.

TGL NO

DP

SOAPIE

4/10/01 I S:

O:

A:

P:

Klien mengungkapkan masih terasa sesak.


- Pola nafas cepat dan dangkal.

- Menggunakan otot bantu pernafasan.

- Klien masih menggunakan O2 nasal 3 lt/mnt.


II

III

I:

E:

S:

O:

A:

P:

I:

E:

S:

O:

A:

P:

I:

E:


- Mengatur posisi setengah duduk.

- Mengobservasi TTV dan keluhan klien.

Jam 13.30

- Klien mengungkapkan sesak, pernafasan 26 x/mnt, cepat dan

dangkal.

- Ny. I mengatakan kaki Tn. N masih bengkak.

- Oedem (+).


- Urine sedikit.





- Mengobservasi oedem dan TTV.

- Jam 13.30 kaki dan tangan masih oedem.

-

- Kebutuhan klien masih dibantu oleh keluarga dan petugas.


Rencana dilanjutkan.

- Membantu memenuhi kebutuhan klien.

Jam 13.30 klien belum mampu melakukan aktivitas secara mandiri.

DAFTAR KOMPETENSI

Nama : Arief Widya Prasetya

NIM : 019930010-B

Ruangan : Kardio

No. Tgl Kompetensi

1. 8-10-‘01 - Melakukan perekaman EKG.

2. 9-10-‘01 - Memasang infus

3. 10-10-‘01 - Treadmill.

4. 11-10-‘01 - Observasi Echocardiografi

5. 12-10-‘01 - Membaca hasil EKG.

Surabaya, 17 Oktober 2001

Pembimbing Ruangan kardio

Obet sugiono

NIP.

lk decomp. cordis

Documents