makalah revisi
TRANSCRIPT
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. LATAR BELAKANG
Mortalitas dan morbiditas pada wanita hamil dan bersalin adalah masalah besar di
negara berkembang. Di negara miskin, sekitar 25-50% kematian wanita subur usia
disebabkan hal berkaitan dengan kehamilan dan persalinan. Kematian saat melahirkan
biasanya menjadi faktor utama mortalitas wanita muda pada masa puncak
produktivitasnya. Tahun 1996, World Health Organization (WHO) memperkirakan lebih
dari 585.000 ibu pertahunnya meninggal saat hamil atau bersalin. Di Asia Selatan, wanita
berkemungkinan 1:18 meninggal akibat kehamilan atau persalinan selama kehidupannya
di banyak negara Afrika 1:14. Sedangkan di Amerika Utara hanya 1:6366 lebih dari 50%
kematian dinegara berkembang sebenarnya dapat dicegah dengan teknologi yang ada
serta biaya relatif rendah (Saifuddin, 2002).
Di Indonesia permasalahan Angka Kematian Ibu (AKI) masih cukup tinggi walaupun
terjadi penurunan sekitar 25% dari kondisi semula yaitu 450 per 100.000 kelahiran hidup
pada tahun 1996 menjadi 334 per 100.000 kelahiran hidup pada tahun 1997 berdasarkan
Survei Demografi Kesehatan 1997. Namun angka tersebut masih tinggi 3-6 kali lebih
besar dibandingkan negara- negara ASEAN, AKI di Indonesia masih berada pada angka
307 per 100.000 kelahiran hidup pada SDKI 2002-2003 atau setiap jam terdapat 2 orang
ibu bersalin meninggal dunia karena berbagai sebab dan target yang diharapkan dapat
dicapai pada tahun 2010 adalah angka kematian ibu menjadi 125 per 100.000 kelahiran
hidup (www.google). Di provinsi Lampung cenderung terjadi peningkatan AKI sebesar
143/100.000 kelahiran hidup pada tahun 1997 menjadi 153/100.000 kelahiran hidup pada
tahun 2002 (Dinkes Provinsi Lampung, 2003).
Memperhatikan angka kematian ibu dan perinatal dapat diperkirakan bahwa sekitar
60% kematian ibu akibat kehamilan terjadi setelah persalinan dan 50% kematian masa
nifas di saat sekitar persalinan (Saifuddin, 2001). Perdarahan menempati urutan tertinggi
penyebab kematian ibu yaitu mencapai 30-35% (Manuaba, 1998). Selama persalinan kala
empat bahaya utama pada ibu adalah perdarahan postpartum. Keamanan ibu tergantung
Page 1
pada pengkajian yang sering dan waktu intervensi dari petugas yang siaga (Hamilton,
1995).
Sebagian besar kematian ibu pada periode paska persalinan terjadi pada 6 jam
pertama setelah persalinan. Kematian ini disebabkan oleh infeksi, perdarahan dan
eklampsia. Oleh karena itu, pemantauan selama dua jam pertama post partum sangat
penting. Selama kala empat ini bidan harus meneruskan proses pernata-laksanaan
kebidanaan yang telah mereka lakukan selama kala satu, dua dan tiga untuk memastikan
ibu tersebut tidak menemui masalah apapun. (Pusdiknakes WHO JHPIEGO, 2003)
Hal ini dapt dicegah jika penatalaksanaan Kala IV dilakukan secara benar oleh bidan
dengan melaksanakan penatalaksanaan Kala IV secara benar, dimana bidan melakukan
pemeriksaan kandung kemih, melakukan pemeriksaan jumlah perdarahan, melakukan
pemeriksaan suhu.
1.2. TUJUAN
1.2.1. Tujuan Umum
Tujuan umum disusunnya makalah ini adalah untuk memenuhi salah
satu tugas mata kuliah Asuhan Kebidanan II ( Persalinan) mengenai
pemberian asuhan pada Ibu bersalin kala IV.
1.2.2. Tujuan Khusus
Tujuan khusus disusunnya makalah ini, diharapkan para mahasiswa,
umumnya penyusun dapat mengetahui dan mengelola asuhan-asuhan yang
dilakukan pada kala IV, meliiputi :
1. Fisiologi kala IV
2. Evaluasi uterus (konsistensi dan atonia)
3. Pemeriksaan serviks, vagina dan perineum
4. Pementauan dan evaluasi lanjut pada kala IV
5. Perkiraan darah yang hilang
1.3. METODE PENULISAN
Page 2
Metode penulisan yang digunakan dalam makalah ini adalah studi pustaka dan browsing
di internet.
Page 3
BAB II
ISI MATERI
2.1. Definisi
Kala IV adalah masa 2 jam setelah plasenta lahir. Dalam kala IV ini, penderita masih
membutuhkan pengawasan yang intensif karena perdarahan. Pada keadaan ini atonia
uteri masih mengancam. Oleh karena itu, kala IV penderita belum boleh dipindahkan ke
kamarnya dan tidak boleh ditinggalkan bidan.1
2.2. Fisiologi Kala IV(1,3,4)
Segera setelah kelahiran plasenta, sejumlah perubahan maternal terjadi pada saat
stress fisik dan emosional akibat persalinan dan kelahiran mereda dan ibu memasuki
penyembuhan pascapartum dan bounding (ikatan). Pada saat yang sama, bidan memiliki
serangkaian evaluasi dan tugas untuk diselesaikan terkait periode intrapartum. Meskipun
intrapartum sudah selesai, istilah kala IV persalinan mengidentifikasi jam pertama
pascapartum ini perlu diamati dan dikaji dengan ketat. Bidan memiliki tanggung jawab
selama kondisi ini untuk hal-hal berikut:
1. Evaluasi kontraktilitas uterus dan perdarahan
2. Inspeksi dan evaluasi serviks, vagina dan perineum
3. Inspeksi dan evaluasi plasenta, membrane dan tali pusat
4. Pengkajian dan penjahitan setiap laserasi atau episiotomy
5. Evaluasi tanda-tanda vital dan perubahan fisiologis yang mengindikasikan pemulihan
Semua periode ini aktivitas lain yang paling penting adalah hubungan keluarga
dibentuk. Bayi baru lahir siaga, bisa melihat dan mendengar apapun didekatnya, dan
responsive terhadap sentuhan tubuh ibu pada dirinya. Fasilitasi fase taking in ini dan
memastikan kemampuan ibu berpartisipasi adalah langkah-langkah vital dalam proses
bounding.
Perubahan fisiologis yang terjadi selama kala IV meliputi:
Page 4
Uterus
Setelah kelahiran plasenta, uterus dapat ditemukan di tengah-tengah abdomen kurang
lebih 2/3 – 3/4 antara simfisis pubis dan umbilicus. Jika uterus ditemukan dibagian
tengah, di atas umbilicus hal itu menandakan adanya darah dan bekuan di dalam uterus,
yang perlu ditekan dan dikeluarkan. Uterus yang berada di umbilicus dan bergeser, paling
umum ke kanan, cenderung menandakan kandung kemih penuh. Kandung kemih penuh
menyebabkan uterus bergeser, menghambat kontraksi dan memungkinkan peningkatan
perdarahan. Jika ibu tidak mampu buang air kecil secara spontan pada saat ini, kandung
kemih sebaiknya dikosongkan oleh kateter untuk mencegah perdarahan berllebihan.
Uterus yang berkontraksi normal harus keras ketika disentuh. Jika segmen atas uterus
keras, tetapi perdarahan menetap, pengkajian segmen bawah penting dilakukan. Uterus
yang lunak, hipotonik, longgar tidak berkontraksi dengan baik, atonia uterus adalah
penyebab utama perdarahan pascapartum segera. Hemostasis uterus yang efektif
dipengaruhi.
Serviks, vagina dan perineum
Serviks, vagina dan perineum diinspeksi apakah ada laserasi, memar dan
pembentukan awal hematoma awal. Karena inspeksi serviks dapat menyakitkan bagi ibu.
Segera setelah kelahiran, serviks bersifat patulous, terkulai dan tebal. Tepi anterior selama
persalinan atau setiap bagian serviks yang terperangkap akibat penurunan kepala janin
selama periode yang memanjang, tercermin pada peningkatan edema dan memar pada
area tersebut. Tonus vagina juga tampilan jaringan vagina tersebut, dipengaruhi oleh
peregangan yang telah terjadi selama kala II persalinan. Edema atau memar pada introitus
atau pada area perineum sebaiknya dicatat.
Plasenta, membran dan tali pusat
Inspeksi unit plasenta membutuhkan kemampuan bidan untuk mengidentifikasi tipe-
tipe plasenta dan insersi tali pusat. Bidan harus waspada apakah plasenta dan membran
lengkap, dan apakah ada abnormalitas seperti ada simpul sejati atau ada tali pusat dengan
dua pembuluh.
Page 5
Banyak perubahan fisiologis yang terjadi selama persalinan dan pelahiran kembali ke
level prapersalinan dan menjadi stabil selama satu jam pertama pascapartus. Manifestasi
fisiologis lain yang terlihat selama periode ini muncul akibat atau terjadi setelah stress
persalinan. Pengetahuan tentang temuan normal penting untuk evaluasi ibu yang akurat.
Tanda vital
Tekanan darah, nadi dan pernapasan harus menjadi stabil selama pada level
prapersalinan selama jam pertama pascapartus. Pemantauan tekanan darah dan nadi
yang rutin selama interval ini adalah satu sarana mendeteksi syok akibat kehilangan
darah berlebihan. Suhu ibu berlanjut sedikit meningkat tetapi biasanya dibawah 380c.
Sistem gastrointestinal
Jika ada mual muntah pada persalinan harus diatasi. Haus umumnya dialami, dan
banyak ibu melaporkan lapar segera setelah melahirkan.
Sistem renal
Kandung kemih yang hipotonik disertai retensi urine bermakna dan pembesaran
umum terjadi. Tekanan dan kompresi pada kandung kemih dan urethra selama
persalinan dan pelahiran adalah penyebabnya. Mempertahankan kandung kemih
wanita kosong selama persalinan dapat menurunkan trauma. Setelah melahirkan
kandung kemih harus tetap kosong guna mencegah uterus berubah posisi dan atoni.
Uterus yang berkontraksi dengan buruk meningkatkan perdarahan dan keparahan
nyeri.
2.3. Evaluasi Uterus, meliputi Konsistensi dan Atonia(1,3,4)
Setelah lahirnya placenta :
1. Lakukan rangsangan taktil (pemijatan) uterus untuk merangsang uterus
berkontraksi
2. Evaluasi tinggi fundus dengan meletakkan jari tangan anda secara melintang
antara pusat dan fundus uteri. Fundus uteri harus sejajar dengan pusat atau
lebih bawah. Misalnya,jika 2 jari bisa diletakkan dibawah pusat dan di atas
fundus uteri maka disebut “ 2 jari di bawah pusat “.
3. Perkirakan kehilangan darah secara keseluruhan
Page 6
4. Periksa perineum dari perdarahan aktif (misalnya apakah dari laserasi atau
episiotomi)
5. Periksa kondisi ibu secara umum
6. Dokumentasikan semua asuhan dan temuan selama kala empat persalinan di
halaman belakang partograf segera setelah asuhan diberikan atau setelah
penilaian dilakukan.
Jadi tindakan pertama bidan setelah kelahiran plasenta adalah mengevaluasi
konsistensi uterus dan melakukan massase uterus sesuai kebutuhan untuk memperkuat
kontraksi. Pada saat yang sama,derajat penurunan servik atau uterus ke dalam vagina
dapat dikaji. Kebanyakan uterus yang sehat dapat berkontraksi dengan sendirinya.
Apabila bidan menetapkan bahwa uterus relaksasi atau atonik ,penyebabnya harus
dikaji dan penatalaksanaan untuk sepenuhnya membantu kontraksi uterus segera
dimulai. Kegagalan mengatasi masalah atonik dapat mengakibatkan perdarahan pasca
partus.
Faktor-faktor yang dipertimbangkan sebagai berikut :
1. konsistensi uterus ; uterus harus berkontraksi efektif,teraba padat dank eras
2. potensial untuk relaksasi uterus ,termasuk hal-hal berikut :
1. Riwayat atonia uterus pada kehamilan sebelumnya
2. Ststus ibu sebagai grand multipara
3. Distensi berlebihan pada uterus,misalnya pada kehamilan
kembar,polihidramnion dan makrosemia
4. Induksi atau augmentasi persalinan
5. Persalinan presipitatus
6. Persalinan memanjang
3. Kelengkapan placenta dan membrane pada saat inspeksi. Jika masih ada sisa
plasenta dan selaput ketuban yang tertinggal dalam uterus akan mengganggu
kontraksi uterus sehingga menyebabkan perdarahan. Jika dalam waktu 15
menit uterus tidak berkontraksi dengan baik, maka akan terjadi atonia uteri.
Page 7
Oleh karena itu, diperlukan tindakan rangsangan taktil (massase) fundus uteri
dan bila perlu dilakukan Kompresi Bimanual.
4. Status kandung kemih
5. ketersediaan orang kedua untuk membantu konsistensi uterus dan aliran lochea
6. kemampuan pasangan ibu dan bayi untuk pemberian ASI
Konsistensi
Tindakan pertama yang di lakukan bidan setelah plasenta lahir adalah
melakukan evaluasi konsistensi uterus sambil melakukan masase untuk
mempertahankan kontraksinya pada saat yang sama, derajat penurunan serviks dan
uterus ke dalam vagina dapat dikaji kebanyakan pada uterus sehat dapat melakukan
kontraksi sendiri.
Atonia(2)
Atonia uteri adalah suatu kondisi dimana myometrium tidak dapat berkontraksi dan
bila ini terjadi maka darah yang keluar dari bekas tempat melekatnya plasenta menjadi
tidak terkendali. Apabila bidan menetapkan bahwa uterus yang berelaksasi merupakan
indikasi akan adanya atonia, maka segera lakukan pengkajian dan penatalaksanaan
yang tepat. Kegagalan mengatasi atonia dapat menyebabkan kematian ibu. Saat
pengkajian, faktor-faktor yang perlu untuk mempertimbangkan adalah sbb :
a. Konsistensi uterus : uterus harus berkontraksi efektif, teraba padat, dan keras.
b. Hal yang perlu di perhatikan terhadap kemungkinan terjadinya relaksasi uterus.
Riwayat atonia pada persalinan sebelumnya
Status pasien sbagai grande multipara
Distensi berlebihan pada uterus misalnya pada kehamilan kembar,
polihidramnion atau makrosomia
Induksi persalinan
Persalinan presipitatus
Persalinan memanjang
Page 8
Kelengkapan plasenta dan membran saat inspeksi, misalnya bukti
kemungkinan tertinggalnya fragmen plasenta atau selaput ketuban di dalam
uterus
d. Status kandung kemih
e. Ketersediaan orang kedua untuk memantau konsistensi uterus dan aliran lokia, serta
membantu untuk melakukan massase uterus
f. Kemampuan pasangan ibu-bayi untuk memulai proses pemberian ASI
MASALAH
Atonia uteri dapat terjadi pada ibu hamil dan melahirkan dengan faktor
predisposisi
(penunjang ) seperti :
1.Verdistention uterus seperti: gemeli, makrosomia, polihidramnion, atau
paritas tinggi.
2.Umur yang terlalu muda atau terlalu tua
3. Multipara dengan jarak keahiran pendek
4. Partus lama / partus terlantar
5. Malnutrisi
Penatalaksanaan atonia uteri
Atonia uteri terjadi jika uterus tidak berkontraksi dalam 15 detik setelah dilakukan
rangsangan taktil (masase) fundus uteri :
1. Segera lakukan kompresi bimanual interna (KBI) :a. Pakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril, dengan lembut masukkan
secara obstetrik (menyatukan kelima ujung jari) melalui introitus dan ke dalam vagina ibu.
b. Periksa vagina dan serviks. Jika ada selaput ketuban atau bekuan darah pada kavum uteri mungkin hal ini menyebabkan uterus tak dapat berkontraksi secara penuh.
c. Kepalkan tangan dalam dan tempatkan pada forniks anterior, tekan dinding anterior uterus, ke arah tangan luar yang menahan dan mendorong dinding posterior uterus ke arah depan sehingga uterus ditekan dari arah depan ke belakang
Page 9
d. Tekan kuat uterus diantara kedua tangan. Kompresi uterus ini memberikan langsung pada pembuluh darah yang terbuka (bekas implantasi plasenta) di dinding uterus dan juga merangsang miometrium untuk berkontraksi.
e. Evaluasi keberhasilan :- Jika uterus berkontraksi dan perdarahan berkurang, teruskan melakukan KBI
selama dua menit, kemudian perlahan-perlahan keluarkan tangan dan pantau ibu secara melekat selama kala empat.
- Jika uterus berkontraksi tapi perdarahan masih berlangsung, periksa ulang perineum, vagina, dan serviks apakah terjadi laserasi. Jika demikian lakukan penjahitan untuk menghentikan perdarahan.
- Jika uterus tidak berkontraksi dalam waktu 5 menit, ajarkan keluarga untuk melakukan kompresi bimanual eksterna (KBE) kemudian lakukan langkah-langkah pelaksanaan atonia uteri selanjutnya. Minta keluarga untuk mulai menyiapkan rujukan.Alasan :atonia uteri seringkali bisa diatasi dengan KBI, jika KBI tidak
berhasil dalam waktu 5 menit diperlukan tindakan-tindakan lain.
2. Berikan 0,2 mg ergometrin IM atau misoprostol 600-1000 mcg per rektal. Jangan berikan ergometrin kepada ibu dengan hipertensi karena ergometrin dapat menaikan tekanan darah.
3. Gunakan jarum berdiameter besar (ukuran 16 atau 18), pasang infus dan berikan 500 cc larutan Ringer Laktat yang mengandung 20 unit oksitosin.Alasan : jarum berdiameter besar memungkinkanpemberian IV secara cepat dapat
dipakai untuk tranfusi darah (jika perlu). Oksitosin secara IV cepat merangsang
kontraksi uterus. Ringer Laktat diberikan untuk restorasi volume cairan yang hilang
selama perdarahan.
4. Pakai sarung tangan steril atau disinfeksi tingkat tinggi dan ulang KBIAlasan : KBI dengan ergonometrin dan oksitosin akan membantu uterus berkontraksi.
5. Jika uterus tidak berkontraksi dalam waktu 1 sampai 2 menit, segera rujuk ibu karena hal ini bukan atonia uteri sederhana. Ibu membutuhkan tindakan gawat darurat di fasilitas kesehatan rujukan yang mampu melakukan tindakan operasi dan tranfusi darah.
6. Sambil membawa ibu ke tempat rujukan, teruskan tindakan KBI dan infus cairan hingga ibu tiba di tempat rujukan.
a. Infus 500 ml pertama dihabiskan dalam waktu 10 menit.b. Berikan tambahan 500 ml/jam hingga tiba di tempat rujukan atau hingga
jumlah cairan yang diinfuskan mencapai 1,5 L dan kemudian lanjutkan dalam jumlah 125 cc/ jam.
Page 10
c. Jika cairan infus tidak cukup, infuskan 500 ml (botol kedua) cairan infus dengan tetesan sedang dan ditambah dengan cairan secara oral untuk rehidrasi.
Page 11
2.4. Pemeriksaan Serviks, Vagina dan Perineum(1,2,3,4)
Setelah memastikan uterus berkontraksi secara efektif dan perdarahan berasal dari
sumber lain, bidan hendaknya menginsfeksi perineum, vagina bawah, dan area periuretra
untuk mengetahui adanya memar, pembentukan hematom, laserasi pada pembuluh darah,
Page 12
atau mengalami perdarahan. Jika episiotomi telah dilakukan, evaluasi kedalaman dan
perluasannya.
2.4.1. Pemeriksaan Serviks
Berikutnya pertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan forniks dan
serviks vagina untuk mengetahui laserasi dan cedera. Pada mayoritas
persalinan pervaginam spontan normal, tidak akan ada indikasi untuk
pemeriksaan tersebut seperti mencangkup pada kondisi berikut ini.
1. Aliran menetap atau sedikit aliran perdarahan pervaginam berwarna merah
terang, dari bagian atas tiap laserasi yang diamati, setelah kontaksi uterus
dipastikan.
2. Persalinan cepat atau presipitatus.
3. Manipualsi serviks selama persalinan, misalnya untuk mengurangi tepi
anterior.
4. Dorongan maternal (meneran) sebelum dilatasi serviks lengkap.
5. Kelahiran per vaginam operatif dengan forcep atau vakum
6. Persalinan traumatik misalnya distosia bahu.
Adanya salah satu faktor ini mengidikasikan kebutuhan untuk inspeksi
serviks dan memastikan kebutuhan untuk melakukan perbaikan. Beberapa
klinis menganjurkan inspeksi serviks yang rutin, menggunakan rasional bahwa
hal ini mengurangi laserasi serviks sebagai penyebab perdarahan berikutnya.
Akan tetapi, inspeksi serviks tidak diperlukan pada persalinan dan kelahiran
normal tanpa ada perdarahan persisten. Bidan harus menguasai dalam
melakukan keahlian ini karena sering kali menimbulkan rasa nyeri atau
perasaan menyakitkan bagi ibu.
2.4.1.1. Robekan Serviks
Robekan serviks paling sering terjadi pada jam 3 dan 9. bibir
depan dan bibir belakang servik dijepit dengan klem fenster kemudian
serviks ditariksedidikit untuk menentukan letak robekan dan ujung
Page 13
robekan. Selanjutnya robekan dijahit dengan catgut kromik dimulai
dari ujung untuk menghentikan perdarahan.
Penyebabnya :
1. Partus presipitatus
2. Trauma krn pemakaian alat-alat operasi
3. Melahirkan kepala pd letak sungsang scr paksa, pembukaan blm
lengkap
4. Partus lama
Persalinan selalu mengakibatkan robekan serviks, sehingga serviks
seorang multiparaberbeda daripada yang belum pernah melahirkan per
vaginam. Robekan serviks yang luas mengakibatkan perdarahan dan
dapat menjalar ke segmen bawah uterus. Apabila terjadi perdarahan
yang tidak berhenti meskipun plasenta sudah lahir lengkap dan uterus
berkontraksi baik, perlu dipikirkan perlukaan jalan lahir, khususnya
robekan serviks uteri.
Penatalaksanaan
1. Tinjau kembali prinsip perawatan umum dan oleskan larutan anti
septik ke vagina dan serviks.
2. Berikan dukungan dan penguatan emosional. Anastesi tidak
dibutuhkan padasebasian besar robekan serviks. Berikan petidin
dan diazepam melalui IV secara perlahan (jangan mencampur obat
tersebut dalam spuit yang sama) atau gunakan ketamin untuk
robekan serviks yang tinggi dan lebar.
3. Minta asisten memberikan tekanan pada fundus dengan lembut
untuk membantu mendorong serviks jadi terlihat.
4. Gunakan retraktor vagina untuk membuka serviks, jika perlu.
5. Pegang serviks dengan forcep cincin atau forcep spons dengan
hati–hati. Letakkan forcep pada kedua sisi robekan dan tarik dalam
Page 14
berbagai arah secara perlahan untuk melihat seluruh serviks.
Mungkin terdapat beberapa robekan.
6. Tutup robekan serviks dengan jahitan jelujur menggunakan benang
catgut kromik atau poliglokolik 0 yang dimulai pada apeks(tepi
atas robekan) yang seringkali menjadi sumber pendarahan.
7. Jika bagian panjang bibir serviks robek, jahit dengan jahitan jelujur
menggunakan benang catgut kromik atau poliglikolik 0.
8. Jika apeks sulit diraih dan diikat, pegang pegang apeks dengan
forcep arteri atau forcep cincin. Pertahankan forcep tetap terpasang
selama 4 jam. Jangan terus berupaya mengikat tempat pendarahan
karena upaya tersebut dapat mempererat pendarahan.
2.4.2. Pemeriksaan Vagina dan Perineum
Pada akhirnya bidan menginfeksi daerah perineum dan melakukan
evaluasi adanya pembentukan hemoroid dan robekan kecil pada kulit. Jika
episiotomi telah dilakukan atau laserasi terjadi, pengkajian meluas ke arah
rektum termasuk dalam inspeksi ini.
2.4.2.1. Robekan Vagina
Perlukaan vagina yang tidak berhubungan dengan luka
perineum tidak sering dijumpai. Mungkin ditemukan setelah persalinan
biasa, tetapi lebih sering terjadi sebagai akibat ekstraksi dengan cunam,
terlebih apabila kepala janin harus diputar. Robekan terdapat pada
dinding lateral dan baru terlihat pada pemeriksaan speculum.
2.4.2.2. Robekan Perineum
Robekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan
pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan
perineum umumnya terjadi di garis tengan dan bisa menjadi luas
apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil
Page 15
daripada biasa, kepala janin melewati pintu panggul bawah dengan
ukuran yang lebih besar daripada sirkumferensia suboksipito
bregmatika
Perinium merupakan kumpulan berbagai jaringan yang
membentuk perinium (Cunningham,1995). Terletak antara vulva dan
anus, panjangnya kira-kira 4 cm (Prawirohardjo, 1999). Jaringan yang
terutama menopang perinium adalah diafragma pelvis dan urogenital.
Diafragma pelvis terdiri dari muskulus levator ani dan muskulus
koksigis di bagian posterior serta selubung fasia dari otot-otot ini.
Muskulus levator ani membentuk sabuk otot yang lebar bermula dari
permukaan posterior ramus phubis superior, dari permukaan dalam
spina ishiaka dan dari fasia obturatorius.
Serabut otot berinsersi pada tempat-tempat berikut ini: di
sekitar vagina dan rektum, membentuk sfingter yang efisien untuk
keduanya, pada persatuan garis tengah antara vagina dan rektum, pada
persatuan garis tengah di bawah rektum dan pada tulang ekor.
Diafragma urogenitalis terletak di sebelah luar diafragma pelvis, yaitu
di daerah segitiga antara tuberositas iskial dan simpisis phubis.
Diafragma urogenital terdiri dari muskulus perinialis transversalis
profunda, muskulus konstriktor uretra dan selubung fasia interna dan
eksterna (Cunningham, 1995).
Persatuan antara mediana levatorani yang terletak antara anus
dan vagina diperkuat oleh tendon sentralis perinium, tempat bersatu
bulbokavernosus, muskulus perinialis transversalis superfisial dan
sfingter ani eksterna. Jaringan ini yang membentuk korpus perinialis
dan merupakan pendukung utama perinium, sering robek selama
persalinan, kecuali dilakukan episiotomi yang memadai pada saat yang
tepat. Infeksi setempat pada luka episiotomi merupakan infeksi masa
puerperium yang paling sering ditemukan pada genetalia eksterna.
LukaPerinium
Page 16
Luka perinium adalah perlukaan yang terjadi akibat persalinan pada
bagian perinium dimana muka janin menghadap (Prawirohardjo
S,1999).
Luka perinium, dibagi atas 4 tingkatan :
Tingkat I : Robekan hanya pada selaput lender vagina dengan atau
tanpa mengenai kulit perinium
Tingkat II : Robekan mengenai selaput lender vagina dan otot perinea
transversalis, tetapi tidak mengenai spingter ani
Tingkat III : Robekan mengenai seluruh perinium dan otot spingter ani
Tingkat IV : Robekan sampai mukosa rektum
Penyebabnya :
Umumnya terjadi pada persalinan
1. Kepala janin terlalu cepat lahir
2. Persalinan tidak dipimpin sebagaimana mestinya
3. Jaringan parut pada perinium
4. Distosia bahu
Page 17
Robekan perineum terjadi pada semua persalinan pertama dan tidak
jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan ini dapat dihindarkan
atau dikurangi dengan menjaga jangan sampai dasar panggul dilalui oleh
kepala janin dengan cepat, sebaliknya kepala janin yang akan lahir jangan
ditahan terlampau kuat dan lama, karena akan menyebabkan asfiksia dan
pendarahan dalam tengkorok janin, dan melemahkan otot-otot dan fasia
pada dasar panggul karena diregangkan terlalu lama.
Robekan perineum umumnya terjadi digaris tengah dan bias menjadi
luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil
daripada biasa sehingga kepala janin terpaksa lahir lebih ke belakang
daripada biasa, kepala janin melewati pintu bawah panggul dengan ukuran
yang lebih besar daripada sirkumferensia suboksipito-bregmatika, atau
anak dilahirkan dengan pembedahan vaginial
Penatalaksanaan
PENJAHITAN ROBEKAN DERAJAT I DAN II
Sebagian besar derajat I menutup secara spontan tanpa dijahit.
Tinjau kembali prinsip perawatan secara umum.
Berikan dukungan dan penguatan emosional. Gunakan anastesi lokal
dengan lignokain. Gunakan blok pedendal, jika perlu.
Minta asisten memeriksa uterus dan memastikan bahwa uterus
berkontraksi.
Periksa vagina, perinium, dan serviks secara cermat.
Jika robekan perinium panjang dan dalam, inspeksi untuk memastikan
bahwa tidak terdapat robekan derajat III dan IV.
a. Masukkan jari yang memakai sarung tangan kedalam
anus
b. Angkat jari dengan hati-hati dan identifikasi sfingter.
c. Periksa tonus otot atau kerapatan sfingter
Page 18
Ganti sarung tangan yang bersih, steril atau DTT
Jika spingter cedera, lihat bagian penjahitan robekan derajat III dan IV.
Jika spingter tidak cedera, tindak lanjuti dengan penjahitan
Secara umum dapat disimpulkan bahwa asuhan dan pemantauan pada kala IV.
1. Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit
selama jam kedua. Jika kontraksi uterus tidak kuat, masase uterus sampai
menjadi keras. Apabila uterus berkontraksi, otot uterus akan menyempit
pembuluh darah untuk menghentikan perdarahan pascapersalinan.
2. Periksa tekanan darah, nadi, kandung kemih, dan perdarahan tiap 15 menit
pada jam pertama dan tiap 30 menit pada jam kedua.
3. Anjurkan ibu untuk minum untuk mencegah terjadinya dehidrasi.
Tawarkan ibu untuk makan atau minum disukainya.
4. Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian yang bersih dan kering.
5. Biarkan ibu beristirahat karena telah bekerja keras melahirkan banyinya.
Bantu ibu dalam posisi yang nyaman.
6. Biarkan bayi berada di dekat ibu untuk menigkatkan hubungan ibu dan
bayi. Menyusui juga dapat dipakai sebagai permulaan dalam
meningkatkan hubungan ibu dan bayi.
7. Bayi sangat bersiap segera setelah melahirkan. Hal ini sangat tepat untuk
memulai memberika ASI. Menyusui juga dapat membantu proses
kontraksi uterus.
8. Jika perlu ke kamar mandi, saat ibu dapat bangun, pastikan ibu sudah
buang air kecil tiga jam pascapersalinan.
9. Ajarkan ibu dan keluarga mengenai hal-hal berikut.
a. Bagaimana memeriksa fundus dan menimbulkan kontraksi.
b. Tanda-tanda bahaya pada ibu dan bayi.
Dokumentasi semua asuhan dan temuan selama persalinan kala IV pada bagian
belakang partograf segera suhan dilakukan atau setelah penilaian dilakukan. Tindakan
yang tidak bermanfaat bahkan memungkinkan membahayakan untuk dilakukan pada
kala IV adalah sebagai berikut.(5)
Page 19
Tampon vagina Tampon vagina menyerap darah, tetapi tidak menghentikan
perdarahanya. Seorang ibu dapat terus mengalami perdarahan
dengan tampon di dalam vagina. Hal ini bahkan merupakan
sumber infeksi.
Gurita atau sejenisnya Selama dua jam pertama segera setelah pascapersalinan, adanya
gurita akan menyulitkan petugas pada saat memerikasa fundus
apakah berkontraksi dengan baik.
Memisahkan ibu dan
bayinya
Bayi benar-benar siaga selama dua jam pertama setelah
kelahiran. Hal ini merupakan waktu yang baik bagi ibu dan
bayinya untuk saling beruhubungan. Berikan kesempatan bagi
keduanya untuk pemberian ASI.
Menduduki suatu yang
panas
Duduk diatas bara yang panas dapat menyebabkan vasodilatasi,
menurunkan tekanan darah ibu, menambah perdarahan. Serta
juga dapat menyebabkan dehidrasi.
2.5. Pemantauan dan Evaluasi Lanjut(1,3,4)
Masa postpartum merupakan saat paling kritis untuk mencegah kematian ibu,
terutama kematian disebabkan karena perdarahan. Selama kala IV, petugas harus
memantau ibu setiap 15 menit pada jam pertama setelah kelahiran plasenta, dan setiap
30 menit pada jam keduasetelah persalinan. Jika kondisi ibu tidak stabil, maka ibu
harus dipantau lebih sering.
Tanda Vital
Pemantauan tekanan darah ibu, nadi, dan pernapasan dimulai segera setelah
kelahiran plasenta dan dilanjutkan setiap 15 menit sampai tanda-tanda vital stabil
pada level sebelum persalinan, atau sampai ditetapkan bahwa ada masalah yang
membutuhkan pemantauan yang lebih intensif.
Sebagai tambahan, suhu diukur paling tidak sekali selama periode ini. Ibu-
ibu baru sering haus, dan semua ibu yang sehat sebaiknya ditekankan untuk
Page 20
minum banyak, terutama minuman tanpa kafein, seperti air atau jus. Segera
setelah makanan tersedia, ia bisa makan jika lapar. Tetapi, apa yang wanita
makan terbatas pada makanan apa yang tersedia atau yang dapat disiapkan di
tempat melahirkan.
Gemetar atau tremor pada ibu yang tidak dihubungkan dengan infeksi dapat
dikurangi dengan selimut hangat, tindakan menenangkan, dan penggunaan teknik
relaksasi progresif dan teknik napas terkendali yang ibu pelajari guna meredakan
nyeri persalinan.
Konsistensi Uterus dan Lokia
Tonus uterus dan jumlah lokia dikaji secara simultan dengan masasa regular
fundus uteri. Uterus yang berkontraksi dengan baik tidak akan menunjukkan
peningkatan perdarahan ketika masase dilakukan. Sebaliknya, jika uterus memiliki
kecenderungan untuk relaksasi dan menjadi lunak, aliran lokhia akan sedang dan
banyak. Hal ini dikaji dengan mudah, yaitu secara langsung mengamati
peningkatan lokhia atau bekuan selama masase fundus. Lokhia luar biasa banyak
yang persisten ketika fundus berkontraksi dengan baik akan membutuhkan
pengkajian.
Topangan pada uterus bawah selama masase dapat mencegah peregangan
ligament cardinal. Untuk melakukan masase dengan baik dan benar, remas uterus
bawah pada abdomen tepat diatas simphysis dan tahan ditempat dengan satu
tangan sementara tangan lain melakukan masase. Masase uterus yang efektif
mencakup lekuk anterior fundus, seluruh anterior fundus, selain itu bagian lateral
dan posterior juga harus dicapai. Prosedur ini dilakukan dengan cepat dengan
sentuhan tegas dan lembut. Saat memulai, ingatkan ibu bahwa tindakan ini
menimbulkan rasa sakit, tetapi jelaskan tujuan tindakan ini. Tindakan masase ini
dapat dihindari apabila uterus tidak dibiarkan dalam keadaan lembek.
Page 21
Menyusui adalah metode efektif untuk meningkatkan tonus otot uterus, tetapi
hanya sedikit bayi yang menyusu ASI selama waktu yang lama dalam satu jam
pertama kehidupan. Mempertahankan masase ringan yang sering juga efektif
untuk merangsang kontraksi. Jika penolong atau asisten tidak dapat terus berada
disamping tempat tidur, ibu dapat diajarkan untuk melakukan sendiri masase
uterus atau dengan bantuan keluarga. Melibatkan ibu berarti mendorong ibu untuk
berpartisipasi untuk mengetahui tentang kesehatan dirinya.
Ibu juga sebaiknya diajari cara masase dengan lembut uterusnya dan
mengecek lokia dan mendorong ibu untuk melakukannya secara rutin pada hari
pertama atau selanjutnya setelah melahirkan. Ibu menyusui dapat diingatkan
bahwa menyusui akan menimbulkan nyeri setelah melahirkna selama beberapa
hari, yang secara langsung berhubungan dengan kontraksi uterus yang distimulasi
oleh pelepasan pitosin sewaktu bayi mengisap.
Perineum
Evaluasi berkelanjutan untuk edema, memar, dan pembentukan hematoma
yang mungkin dilakukan pada setiap pengecekan aliran lokia. Hal ini termasuk
pengamatan area perineum untuk mendeteksi hemoroid. Selain itu penggunaan
kantong es, zat yang menciutkan seperti witch hazel atau Tucks Pads, atau spray
atau krim anestesi/analgesik dapat digunakan untuk mengurangi
ketidaknyamanan lokal.
Kandung Kemih
Kandung kemih dikaji sekali lagi menjelang akhir waktu ini dan harus
dikosongkan jika penuh dan menggeser uterus. Hiponisitas kandung kemih dapat
menyebabkan kehilangan keinginan untuk berkemih. Wanita sebaiknya selalu
didorong untuk berkemih secara spontan sebelum katerisasi dipertimbangkan,
karena katerisasi selain tidak nyaman, menyebabkan peningkatan risiko infeksi.
Kapanpun memungkinkan, wanita sebaiknya dibimbing ke kamar mandi dan di
dukung sesuai kebutuhan; tindakan ini merupakan metode yang paling nyaman
Page 22
dan efektif untuk meningkatkan berkemih. Anestesi epidural atau spinal yang
tidak selesai, efek menjalar analgesi pada akhir persalinan, atau kehilangan darah
berlebih dapat mencegah berkemih. Pada kasus seperti ini, menawarkan bedpan
sangat tepat. Memberi ibu waktu yang cukup untuk melakukan relaksasi dan
berkemih sangat penting. Banyak bidan menggambarkan keuntungan
menggunakan air untuk meningkatkan berkemih, sebagai contoh, dengan
mengalirkan air di bak cuci atau bak mandi, menyiram air hangat pada area
perineum, atau bahkan menempatkan ibu baru di bawah pancuran (shower) air
hangat. Tindakan relaksasi yang membantu dalam persalinan juga dapat
membantu ibu pada saat seperti ini.
Catatan Asuhan dan Temuan pada Patograph(2)
Kala IV berisi data tentang tekanan darah, nadi, temperature, tinggi fundus,
kontraksi uterus, kandung kemih dan perdarahan. Pemantauan pada kala IV ini sangat
penting, terutama untuk menilai deteksi dini resiko atau kesiapan penolong
mengantisipasi kompilkasi perdarahan pascapersalinan. Bila timbul masalah selama
kala IV, tuliskan jenis dan cara menangani masalah tersebut secara singkat dan
lengkap pada kolom yang tersedia.
Kala IV
1. Kondisi ibu : KU :.............TD :.................mmHG Nadi :............x/mnt
Nafas :...........x/mnt
2. Masalah dan penatalaksanaan masalah ................................................................
Pemantauan kala IV dilakukan setiap 15 menit dalam 1 jam pertama setelah
melahirkan, dan setiap 30 menit pada satu jam berikutnya. Isikan hasil pemeriksaan
pada kolom atau ruang yang sesuai pada tabel pemantauan. Catatkan semua temuan
selama kala empat persalinan di bagian ini:
Page 23
Jam
ke
Waktu Tekanan
darah
nadi suhu Tinggi
fundus
uteri
Kontraksi
uterus
Jumlah
urin
Jumlah
darah
yang
keluar
1
2
Page 24
Page 25
Mencegah distensi kandung kemih(4)
Page 26
Palpasi untuk menentukan jumlah distensi (peregangan) kandung kemih harus
dilakukan sewaktu melakukan palpasi fundus. Kandung kemih yang penuh akan
menekan uterus keatas dank e sebelah kanan garis tengah. Posisi ini akan menyebabkan
uterus berelaksasi. Akibatnya, terjadi perdarahan. Distensi kandung kemih dapat terjadi
pada atoni dinding kandung kemih. Atoni menyebabkan retensi urine, yang menciptakan
lingkungan yang baik untuk infeksi.
Perawat mendorong wanitauntuk berkemih secara alami dengan melakukan salah
satu atau lebih dari usaha-usaha berikut: menempatkan bedpan dibawah bokong ibu,
member air untuk diminum (jika sudah boleh minum cairan), membuka keran air,
menyiram air hangat ke perineum, membantunya berjalan kekamar mandi (jika sudah
boleh), dan menyediakan ruang tertutup. Apabila setelah semua tindakan ini wanita
masih belum dapat berkemih, kebanyakan petugas kesehatan mwenginstruksikan
kateterisasi.
Periksa Deskripsi
Fundus Rasakan apakah fundus berkontraksi kuat dan
berada di atau di bawah umbilicus. Periksa
fundus:
Setiap 15 menit pada jam pertama setelah
persalinan
Setiap 30 menit pada jam kedua setelah
persalinan
Masase fundus jika perlu untuk
menimbulkan kontraksi
Plasenta Periksa kelengkapannya untuk memastikan
tidak ada bagian-bagian yang tersisa dalam
uterus.
Selaput ketuban Periksa kelengkapannya untuk memastikan
Page 27
tidak ada bagian-bagian yang tersisa dalam
uterus.
Perineum Periksa luka robekan pada perineum dan
vagina yang membutuhkan jahitan.
Memperkirakan pengeluaran darah Dengan memperkirakan darah yang
menyerap pada kain atau dengan menentukan
berapa banyak kantung darah 500 cc dapat
terisi.
Tidak melakukan pispot pada ibu untuk
menampung darah
Tidak menyumbat vagina dengan kain
untuk menyerap darah
Pengeluaran darah abnormal > 500 cc
Lokhia Periksa apakah ada darah keluar langsung
pada saat memeriksa uterus. Jika
berkontraksi kuat, lokhia kemungkinan tidak
lebih dari menstruasi.
Kandung kemih Periksa untuk memastikan kandung kemih
tidak penuh. Kandung kemih yang penuh
mendorong uterus ke atas dan menghalangi
uterus berkontraksi sepenuhnya.
Kondisi ibu Periksa setiap 15 menit pada jam pertama
dan setiap 30 menit pada jam kedua
setelah persalinan. Jika kondisi ibu tidak
stabil, pantau ibu lebih sering
Apakah ibu membutuhkan minum?
Apakah ibu ingin memegang bayinya?
Kondisi bayi baru lahir Apakah bayi bernapas dengan baik?
Apakah bayi kering dan hangat?
Page 28
Apakah bayi siap disusui/pemberian ASI
dengan baik?
Diagnosis
Kategori Deskripsi
Involusi normal Tonus – uterus tetap berkontraksi
Posisi – fundus uteri di atau di bawah
umbilicus
Perdarahan – tidak berlebihan
Cairan – tidak berbau
Kala IV dengan penyulit Sub-involusi – uterus tidak keras, posisi di
atas umbilicus
Perdarahan – atonia, laserasi, bagian
plasenta tertinggal/membrane/yang lain.
Penanganan
Dua jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi ibu dan
bayi. Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa, ibu melahirkan
bayi dari perutnya dan bayi sedang menyesuaikan diri dari dalam perut ibu ke dunia
luar. Petugas/bidan harus tinggal bersama ibu dan bayi untuk memastikan bahwa
keduanya dalam kondisi yang stabil dan mengambil tindakan yang tepat untuk
melakukan stabilisasi tersebut.
Tindakan yang baik
Tindakan Deskripsi dan Keterangan
Ikat tali pusat Jika petugas sendirian dan sedang melakukan
manajemen aktif kala III persalinan, maka
tali pusat di klem dan digunting serta berikan
oksitosin. Segera setelah plasenta dan
Page 29
selaputnya lahir, lakukan masase fundus agar
berkontraksi, baru tali pusat diikat dan klem
dilepas.
Pemeriksaan fundus dan masase Periksa fundus setiap 15 menit pada jam
pertama dan setiap 20-30 menit selama jam
kedua. Jika kontraksi tidak kuat, masase
uterus sampai menjadi keras.
Apabila uterus berkontraksi, otot uterus akan
menjepit pembuluh darah untuk
menghentikan perdarahan. Hal ini dapat
mengurangi kehilangan darah dan mencegah
perdarahan postpartum.
Nutrisi dan hidrasi Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah
dehidrasi. Tawarkan ibu makanan dan
minuman yang disukainya.
Bersihkan ibu Bersihkan perineum dan kenakan pakaian ibu
yang bersih dan kering.
Istirahat Biarkan ibu beristirahat, ibu telah bekerja
keras melahirkan bayinya. Bantu ibu pada
posisi yang nyaman.
Peningkatan hubungan ibu dan bayi Biarkan bayi berada pada ibu untuk
meningkatkan hubungan bayi dan ibu,
sebagai permulaan dengan menyusui
bayinya.
Memulai menyusui Bayi sangat siap segera setelah kelahiran. Hal
ini sangat tepat untuk memulai memberikan
ASI. Menyusui juga membantu uterus
berkontraksi.
Menolong ibu ke kamar mandi Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh
Page 30
bangun, pastikan ibu dibantu dan selamat
karena ibu masih dalam keadaan lemah atau
pusing setelah persalinan. Pastikan ibu sudah
buang air kecil dalam 3 jam postpartum.
Mengajari ibu dan anggota keluarga Ajari ibu atau anggota keluarga tentang:
Bagaimana cara memeriksa fundus dan
menimbulkan kontraksi
Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan bayi
Hal Yang Perlu Diperhatikan
Rium, upaya mempersiapkan kemungkinan perlunya transfusi, dan member
antibiotic yang diresepkan sebagai upaya mencegah infeksi. Apabila perdarahan
tampak sebagai tetesan yang terus-menerus atau terlihat memancar, perlu dicurigai
adanya laserasi vagina atau serviks atau adanya pembuluh darah yang tidak diikat
pada episiotomy dan kemungkinan besar perlu dilakukan tindakan bedah untuk
memperbaikinya.
Kedaruratan
Syok hipovolemik
Tanda/Gejala Intervensi
Perdarahan banyak dan terus-
menerus(pembalut basah dalam
waktu 15 menit, mungkin tidak
disertai perubahan tanda-tanda
vital atau warna kulit serta perilaku
ibu)
Wanita menyatakan bahwa ia
merasa kepalanya ringan “aneh”,
mual pada perut
Beritahu petugas kesehatan
Apabila uterus atoni, pijat perlahan dan buang
bekuan darah supaya uterus tetap kontraksi,
tekan uterus secara manual jika perlu gunakan
dua tangan. Tambahkan oksitoksik pada infuse
seperti diperintahkan
Beri oksigen dengan masker atau dengan nasal
prongs pada 8-10 liter permenit
Miringkan wanita pada sisinya atau naikkan
Page 31
Wanita mulai terlihat gelisah atau
sulit bernafas
Warna kulit ibu menjadi keabu-
abuan
Suhu kulit teraba dingin dan basah
Denyut nadi meningkat
Tekanan darah menurun
Sangat nyeri pada perineum
(kemungkinan hematoma)
paha kanannya angkat kedua tungkainya
sekurang-kurangnya pada sudut 30 derajat
Beri tambahan atau pertahankan infuse ringer
laktat atau normal salin yang telah ada untuk
memulihkan volume sirkulasi
Pantau tanda-tanda vital
Pasang kateter urine untuk memantau perfusi
ginjal
Beri obat darurat seperti yang diresepkan
Persiapkan kemungkinan dilakukannya insisi
dan evakuasi hematoma
Catat peristiwa intervensi medis dan perawatan
yang dikerjakan dan hasil pengobatan
Syok hipovolemik(4)
Syok hipovolemik akibat perdarahan dapat terjadi pada tahap keempat
persalinan normal. Identifikasi, diagnosis, dan intervensi yang segera biasanya dapat
dengan cepat memulihkan tekanan darah, nadi, dan tanda-tanda lain. Pemulihan
terjadi jika terdapat volume darah sirkulasiyang memadai untuk tubuh
mengompensasi kehilangan darah atau jika diberikan infuse intravena. Apabila
mekanisme kompensasi menjadi tidak efektif, dapat terjadi syok. Wanita akan
mengalami gejala kepala terasa ringan, pucat, sulit bernafas, dan kulit dingin serta
lembab. Ini disebabkan oleh rangsangan sistem saraf simpatis dan hipoksia otak serta
sel-sel jaringan.
Reseptor beta adrenergic dirangsang dan sistem sirkulasi mencoba
mengompensasi hipoksia jaringan dan asidosis metabolic. Tekanan darah turun, dan
akibatnya, nadi meningkat. Tindakan seperti pijatan uterus dan pemberian oksitosin
IV dilakukan untuk mencegah kehilangan darah lebih lanjut. Penting untuk perawat
Page 32
bersama wanita dan meyakinkannya serta keluarganya agar tidak terlalu khawatir.
Perawat kemudian mencatat semua intervensi perawatan dan medisyang telah
dikerjakan dan hasilnya (Luegenbiehl, 1991).
Menjaga keamanan
Ibu dibiarkan istirahat dengan nyaman ditempat tidur. Wanita yang baru saja
melahirkan perlu berada terus ditempat tidur untuk waktu tertentu. Agar sistem
tubuhnya dapat beradaptasi kembali terhadap perubahan volume cairan. Perawat akan
memutuskan kapan waktu yang tepat untuk ambulasi awal. Perawat
mempertimbangkan beberapa hal dalam membuat keputusan ini: tekanan darah dasar,
jumlah kehilangan darah, jenis dan jumlah obat analgesia atau anastesi yang diberikan
selama persalinan dan kelahiran, tingkat nyeri yang jelas terlihat sewaktu bergerak,
dan keinginan wanita untuk memulai ambulasi. Tekanan intraabdomen yang cepat
menurun setelah melahirkan mengakibatkan dilatasi pembuluh darah yang menyuplai
usus, yang dikenal sebagai pembengkakan sflangnik, yang menyebabkan darah
terkumpul di visera. Hal ini berperan dalam terjadinya hipotensi ortostatik yang
cenderung terjadi jika wanita yang baru saja melahirkan mengambil posisi berdiri,
akibatnya ia akan mengalami pingsan atau kepalanya terasa ringan.
Bagi perawat yang menemani wanita yang melakukan ambulasi pertamanya,
penting untuk menjaga agar ampul ammonia aromatic tetap berada dalam jangkauan
perawat. Ampul ini dapat dipecah dengan mudah. Perawat harus mengingatkan wanita
agar membunyikan bel untuk meminta bantuan sebelum ia mencoba bangkit dari
tempat tidur. Perawat akan mengkaji warna kulit, nadi, dan tingkat kesadaran dalam
berespons terhadap percakapan, dan kemudian membantunya dalam ambulasi
kekamar mandi. Apabila wanita sampai dikamar mandi, perawat harus tetap berada
diluar kamar mandi dan menanyakan keadaannya kira-kira setiap menit. Apabila tidak
ada jawaban, perawat masuk kedalam kamar mandi dan mengkaji keadaan wanita itu.
Kursi roda harus selalu tersedia didalam kamar mandi atau diluar kamar mandi kalau-
kalau wanita merasa terlalu lemah untuk berjalan kembali ke tempat tidur. Ia
dianjurkan untuk beristirahat setelah ambulasi, sehingga kekuatannya dapat pulih
kembali.
Page 33
Wanita yang menerima anastesi konduksi (blok epidural) tetap berada
ditempat tidur sampai ia mampu bergerak sepenuhnya dan sensasi di tungkainya pulih
kembali dan tekanan darah serta nadinya berada dalam batas normal. Ambulasi dapat
dilakukan dalam dua jam pertama, tergantung kapan dosis terakhir diberikan sebelum
persalinan. Apabila wanita menerima anastesi local atau analgesic yang diberikan
intravena atau intramuscular beberapa saat sebelum melahirkan, perawat perlu
mengkaji kemampuannya dalam berkomunikasi, tingkat kesadarannya dan stabilitas
tanda-tanda vitalnya (dalam batas normal) sebelum mengijinkan wanita itu bangkit
dari tempat tidur. Jenis lain anastesia adalah blok pelana, blok spinal, dan blok
paraservikal. Wanita yang menerima analgesi perlu diawasi sampai ia pulih
sepenuhnya dari pengobatan (yaitu, tanda-tanda vital stabil dalam batas normal, dan ia
sadar sepenuhnya).
Mempertahankan kenyamanan
Kontraksi uterus dapat menimbulkan rasa tidak nyaman yang dikenal sebagai
nyeri pasca-melahirkan (afterpain). Setelah melahirkan volume didalam uterus
menurun. Kekuatan kontraksi miometrium cukup kuat, tekanan intrauterine jauh lebih
besar disbanding sewaktu persalinan, dapat mencapai 150 mmHg atau lebih.
Selama dua jam pertama setelah melahirkan, kontraksi uterus menjadi teratur
dan kuat, khususnya pada wanita multipara. Perawat dapat membantu member rasa
nyaman kepada wanita dengan melakukan hal-hal berikut:
1. Menjelaskan fisiologi normal nyeri setelah melahirkan
2. Menolong ibu mempertahankan kandung kemihnya kosong
3. Menempatkan selimut hangat di atas perut ibu
4. Member analgesic yang diinstruksikan oleh dokter
5. Anjurkan latihan relaksasi dan pernapasan
Kandung kemih yang penuh akan menekan uterus sehingga uterus akan
berelaksasi. Uterus akan berusaha untuk tetap kencang dengan menambah kekuatan
kontraksinya, sehingga akan meningkatkan afterpain. Pijatan lembut pada fundus
Page 34
akan meningkatkan kontraksi uterus, sehingga afterpain meningkat. Untuk membantu
ibu baru mengatasi rasa nyeri selama pemeriksaan, perawat perlu menjelaskan apa
yang sedang dilakukan dan mengapa, dan kemudian mendorong wanita itu untuk
melakukan pijatan.
Tempat episiotomy atau hemoroid seringkali turut menambah rasa nyeri ibu
baru. Segera setelah melahirkan, terapi dingin seperti kompres es diberikan langsung
pada perineum dibagian episiotomy untuk meminimalkan terjadinya edema. Edema
akan menambah rasa sakit pada perineum. Setelah dua jam pertama lewat, kompres es
tidak banyak membantu dalam mengurangi terjadinya edema. Apabila tersedia, dapat
dipakai kompres es kimiawi yang menyatu dengan pembalut wanita, tetapi harganya
mahal.
Kompres es sekali pakai mudah dibuat dengan mengenakan sarung tangan
plastic yang diisi es batu dan dibungkus dengan sesuatu yang bersih sepertikain lap
sekali pakai atau handuk sekali pakai. Apabila tersedia dapat dipakai kompres es
sekali pakai yang sudah jadi. Petugas kesehatan dapat memberi beberapa salep atau
semprot antiseptic atau anastetik untuk mengurangi nyeri pada daerah perineum.
Posisi berbaring di sisi juga mengurangi tekanan langsung pada daerah yang sakit.
Apabila wanita mendapat anastesi blok pelana atau regional lain, penjelasan
perawat tentang sensasi yang akan timbul ketika efek anestesi menghilang dapat
member wanita rasa tenang. Wanita mungkin mengungkapkan gambaran seperti
kesemutan, mirip dengan sensasi setelah duduk bersilang kaki dalam waktu lama dan
tungkai kaki terasa “tertidur terlalu lama”.
Sebagian wanita mengalami tremor pascapartum yang kuat, yang menyerupai
menggigil,. Menggigil dapat berhubungan dengan hilangnya tekanan pada saraf
panggul secara tiba-tiba. Menurut sebuah teori lain, menggigil merupakan gejala
transfuse ibu-janin yang kadang-kadang terjadi sewaktu plasenta lepas. Perasaan
menggigil dapat merupakan reaksi tehadap epinefrin (adrenalin) yang diproduksi
selama persalinan. Perawat dapat membantu wanita merasa rileks atau nyaman
dengan member selimut hangat dan menjelaskan bahwa tremor sering terjadi setelah
Page 35
melahirkan dan tidak ada hubungannya dengan infeksi. Sebagian wanita mengalami
tremor tanpa disertai rasa menggigil dan mereka harus diberi selimut, bahkan selimut
hangat jika diperlukan. Tremor biasanya akan berhenti sendiri dan hanya berlangsung
sebentar. Selimut hangat juga akan member rasa “merawat ibu.” Ini akan membantu
ibu memulihkan tenaganya sehingga dapat mengalihkan perhatian dari dirinya kepada
bayinya pada tahap selanjutnya.
Apabila perawat memberikan analgesic, perhatikan beberapa hal dalam
menghadapi efek sedasi analgesic, seperti menjaga keamanan dengan menaikkan
pengaman sisi tempat tidur, menempatkan bel panggilan dalam jangkauan ibu, dan
mengingatkan ibu agar tetap berada di tempat tidur. Wanita perlu diingatkan tentang
timbulnya rasa pusing atau mengantuk akibat pengobatan.
Menjaga kebersihan
Perawatan perineum akan menambah kenyamanan dan keamanan ibu
(pencegahan infeksi). Pembalut perineum yang bersih ditempatkan pada tempatnya,
bokong dikeringkan, dan pakaian yang basah diangkat sehingga wanita akan merasa
hangat dan nyaman. Perawat harus mengenakan sarung tangan
2.6. Perkiraan Darah yang Hilang(2)
Sangat sulit untuk memperkirakan kehilangan darah secara tepat karena darah
seringkali bercampur dengan cairan ketuban atau urin dan mungkin terserap handuk, kain
atau sarung. Tak mungkin menilai kehilangan darah secara akurat melalui penghitungan
jumlah sarung karena ukuran sarung bermacam-macam dan mungkin telah diganti jika
terkena sedikit darah atau basah oleh darah. Meletakkan wadah atau pispot dibawah
bokong ibu untuk mengumpulkan darah bukanlah cara efektif untuk mengukur
kehilangan darah dan cerminan asuhan sayang ibu untuk memegang dan menyusukan
bayinya.
Satu cara untuk menilai kehilangan darah adalah dengan melihat volume darah yang
terkumpul dan memperkirakan berapa banyak botol 500 ml dapat menampung semua
darah tersebut. Jika darah bisa mengisi dua botol, ibu telah kehilangan satu liter darah.
Page 36
Jika darah bisa mengisi setengah botol, ibu kehilangan 250 ml darah. Memperkirakan
kehilangan darah hanyalah salah satu cara untuk menilai kondisi ibu. Cara tak langsung
untuk mengukur jumlah kehilangan darah adalah melalui penampakan gejala dan tekanan
darah. Apabila perdarahan menyebabkan ibu lemas, pusing dan kesadaran menurun serta
tekanan darah sistolik turun lebih dari 10 mmHg dari kondisi sebelumnya maka telah
terjadi perdarahan lebih dari 500 ml. Bila ibu mengalami syok hipovelemik maka ibu
telah kehilangan darah 50% dari total jumlah darah ibu (2000 – 2500 ml). Penting untuk
selalu memantau keadaan umum dan menilai jumlah kehilangan darah ibu selama
kala empat melaui tanda vital, jumlah darah yang keluar dari kontraksi uterus.
Dengan habisnya efek oksitosik setelah melahirkan, jumlah lokia akan bertambah
karena miometrium sedikit banyak berelaksasi. Perawat harus selalu memeriksa daerah di
bawah bokong ibu, demikian pula pembalutnya. Darah dapat mengalir di antara bokong
menuju kain di bawah bokong ibu sementara jumlah yang diserap pembalut sedikit.
Perkiraan kehilangan darah, arternal versus vena dan adanya bekuan-bekuan
membantu membuat diagnosa banding dan menentukan kebutuhan penggantian (catatan :
satu gram peningkatan berat pembalut sama dengan kira-kira 1 ml kehilangan darah).
Untuk perkiraan rata-rata pembalut biasa bias menampung 20-30 ml, sedangkan pembalut
nifas bias menampung sampai 50 ml.
Indikasi-indikasi untuk tindakan dan/atau rujukan segera selama persalinan kala IV
adalah sebagai berikut:
Perdarahan
pascapersalinan
Tanda dan gejala atonia uteri:
Perdarahan
pascapersalinan
Uterus lembek dan tidak
berkontraksi
Ikuti langkah-langkah
penatalaksanaan atonia uteri
Perdarahan
pascapersalinan
Tanda dan gejala robekan
vagina, perineum, atau serviks:
Lakukan pemeriksaan secara
hati-hati
Jika terjadi laserasi derajat satu
Page 37
Vagina, perineum
dan serviks Perdarahan
pascapersalinan
Plasenta lengkap
Uterus berkontraksi
dan dua lakukan penjahitan
Jika terjadi laserasi derajat tiga
dan empat atau robekan serviks
Pasang infuse dengan
menggunakan jarum no. 16 atau
18 dan berikan RL atau NS
Segera rujuk ibu
Nadi
Tekanan darah
Pernapasan
Kesehatan dan
kenyamanan
secara
keseluruhan
Urine
Tanda dan gejala syok:
Nadi cepat, lemah, >
110x/menit
TD sistolik < 90 mmHg
Pucat
Berkeringat dan dingin,
kulit lembab
RR > 30x/menit
Cemas, kesadaran
menurun, atau tidak sadar
Urine sedikit < 30 cc/jam
Baringkan miring ke kiri
Jika mungkin naikkan kedua
kaki tungkai untuk
meningkatkan curah darah ke
jantung
Pasang infuse RL atau NS
dengan jarum no. 16 atau 18
sebanyak 1 liter dalam 15-20
menit, jika mungkin berikan
infuse 21 dalam waktu 1 jam
pertama kemudian turunkan
menjadi 125 cc/jam
Segera rujuk dan damping ibu
Nadi
Urine
Suhu tubuh
Tanda atau gejala dehidrasi:
Nadi > 100x/menit
Suhu lebih dari 38oC
Urine pekat
Urine kurang dari 30
cc/jam
Anjurkan ibu untuk minum
Nilai ulang ibu setiap 15 menit
selama satu jam pertama
persalinan dan setiap 30 menit
pada jam kedua pascapersalinan
Jika kondisinya memburuk
dalam waktu satu jam, pasang
infuse menggunakan jarum
besar no 16 atau 18 berikan RL
atau NS 125 cc/jam
Page 38
Jika temperature tetap tinggi,
ikuti asuhan untuk infeksi
Rujuk segera ibu dan damping
Nadi
Suhu
Cairan vagina
Kesehatan dan
kenyamanan
secara umum
Tanda dan gejala infeksi:
Nadi cepat > 110x/menit
Suhu > 38oC
Kedinginan
Cairan vagina yang berbau
busuk
Baringkan miring ke kiri
Pasang infuse menggunakan
jarum besar no. 16 atau 18,
berikan RL atau NS 125 cc/jam
Berikan antibiotic ampicilin 2 g
peroral
Rujuk ibu dan dampingi
Tekanan darah
Urine
Tanda dan gejala
preeklampsia:
TD diastolic 90-110
mmHg
Proteinuria positif
Nilai ulang TD tiap 15 menit
(saat istirahat diantara kontraksi
dan meneran)
Jika TD 110 mmHg atau lebih,
pasang infuse menggunakan
jarum besar no. 16 atau 18,
berikan RL atau NS 125 cc/jam
Baringkan miring ke kiri
Lihat PEB
Tekanan darah Tanda dan gejala PEB dan
eklampsia:
TD sistolik 110 mmHg
atau lebih
TD diastolic 90 mmHg
atau lebih
Baringkan miring ke kiri
Pasang infuse menggunakan
jarum besar no. 16 atau 18,
berikan RL atau NS 125 cc/jam
Jika mungkin berikan dosis
awal 4 mg MgSO4 20 % IV
selama 20 menit
Berikan MgSO4 50 % 10 g (5 g
bokong kanan dan 5 g bokong
Page 39
kiri)
Segera rujuk ibu dan damping
ke fasilitas yang lebih lengkap
Tonus uteri
TFU
Tanda dan gejala kandung
kemih penuh:
Bagian uterus bawah sulit
dipalpasi
TFU diatas pusat
Uterus terdorong/condong
ke satu sisi
Bantu ibu untuk mengosongkan
kandung kemihnya, kemudian
masase uterusnya
Jika ibu tidak dapat berkemih
kateterisasi dengan teknik
aseptic, kemudian masase uterus
hingga berkontraksi baik
Jika ibu mengalami perdarahan,
ikuti langkah-langkah atonia
uteri
BAB III
KESIMPULAN
A. Definisi
Kala IV persalinan adalah saat dimulainya lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama
post partum.
B. ASUHAN DAN PEMANTAUAN PADA IV
Setelah lahirnya plasenta :
- lakukan masase uterus
- evaluasi tinggi fundus dengan meletakkan jari tanga secara melintang antara pusat
dan fundus uteri (fundus uteri dibawah pusat)
- pengukuran kehilangan darah secara keseluruhan
- periksa perlukaan perineum dari perdarahan aktif misalnya apakah ada laserasi atau
luka episiotomi
- evaluasi kondisi ibu secara umum
Page 40
- dokumentasikan semua asuhan dan temuan selama kala IV persalinan di halaman
partograf kedua (belakang) segera setealh asuhan diberikan/penilaian dikerjakan.
Pemantauan KU ibu
sebagian besar kejadian kesakitan dan kematian ibu yang disebabkan oleh
perdarahan pasca persalinan dan terjadi dalam 4 jam pertama setelah kelahiran bayi.
Karena alasan ini, perlu sekali untuk memantau ibu secara hati-hati dan secara kental.
Jika tnda-tanda vital dan tonus uterus masih dala, batas normal selama 2 jam
PP, mungkin tidak akan mengalami perdarahan pasca persalinan. Bidan sangatlah
penting untuk observasi dan berada di samping ibu dan bayinya selama 2 jam pertama
PP.
Selama 2 jam pertama persalinan
pantau tekana darah, nadi, suhu, respirasi (vital signs, TFU, kontraksi uterus,
kandung kemih dan perdarahan) setiap 15 menit dalam 1 jam pertama dan setiap 30
menit dalam 1 jam kedua kala IV jika ada temuan yang tidak normal, lakukan
observasi dan penilaian secara lebih sering.
1. Massase uterus untuk memastikan uterus menjadi keras setiap 15 menit dalam 1
jam pertama dan setiap 30 menit dalam 2 jam pertama kala IV. Jika ada temuan
yang abnormal, maka evaluasi dilanjutkan.
2. Pantau temperatur suhu tubuh ibu 1 × setiap jam selma 1 jam pertama pasca
persalinan.
3. Nilai perdarahan, periksa perineum dan vagina setiap 15 menit dalam 1 jam
pertama dan setiap 30 menit dalam jam kedua kala IV.
4. Ajarka ibu dan keluarganya bagaimana cara menilai tonus uterus dan perdarhan
uterus, juga bagaimana menilai/ melakukan massase jika uterus menjadi lembek.
5. Minta keluarga untuk memeluk bayi (kontak kulit ke kulit) berihkan dan batu ibu
untuk mengenakan pakaiannya.
Page 41
ajarkan pada ibu dan keluarga bagaimana mencari pertolongan, jika ada tanda-tanda
bahaya, seperti :
a. demam
b. perdarahan aktif
c. mengeluarkan bekuan darah yang banyak dari jalan lahir
d. bau menyengat/ busuk dari vagina
e. pusing
f. lemas yang luar biasa
g. sulit untuk menyusui
h. nyeri panggul/ abdomen yang lebih hebat dari kram uterus
DAFTAR PUSTAKA
Reni dan Mariah. 2011. Asuhan Kebidanan Pada Masa Persainan. Jakarta: Salemba Medika
--------------. 2008. Asuhan Persalinan Normal. Jakarta: JNPK-KR
Varney, Helen. 2008. Buku Ajar Asuhan Kebidanan. Jakarta: EGC
Bobak, Lowdermilk, Jensen. 2004. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC
Prawirohardjo, Sarwono. 2004. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan
Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
Page 42
Page 43