BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Penyusunan laporan ini berdasarkan kasus berikut:

Pasien Tukul (Lk), umur 41 tahun, datang

dengan keluhan sakit hebat di gigi belakang

kanan bawah yang berlubang, sejak malam

tidak bisa tidur dan gelisah, walaupun sudah

minum banyak obat pereda sakit.

Kedatangannya ke RSGM-FKGUI pagi ini

adalah untuk mengobati rasa sakit yang masih

terus mengganggunya. Walaupun relatif masih

muda, Tukul memiliki riwayat Hipertensi

(160/90). OH buruk.

B. Tujuan

Tujuan penyusunan laporan ini adalah agar mahasiswa mampu merencanakan dan

melakukan perawatan penyakit / kelainan jaringan pulpa periapeks dengan perawatan

endodontik konvensional dan restorasi pasca endodontik.

C. Learning Issues

OB

A. Nyeri Pulpa

- Etiologi

- Mekanisme

- Klasifikasi

1

a) intensitas

b) kualitas

B. Penyakit Pulpa Akut

- Immunopatogenesis

- Histopatologi

C. Kaitan hipertensi dengan perawatan endodontik

Konservasi

A. Penyakit Pulpa Akut

- Etiologi dan Patogenesis

- Jenis-jenis

- Gambaran klinis

B. Diagnosis, dan diagnosis banding penyakit pulpa

C. Prognosis

D. Rencana Perawatan Penyakit Pulpa

- Perawatan endodontik darurat

- Perawatan endodontik definitif

- Perawatan pasca endodontik

E. Evaluasi

Radiologi

A. Indikasi

B. Interpretasi radiograf penyakit pulpa akut

C. Tampakan penyakit sistemik dalam radiograf

Periodontologi

A. Perawatan dan pemeliharaan OH

B. Hubungan penyakit sistemik dengan kondisi jaringan perio

Farmakologi

A. Obat Anestesi

B. Analgesik, NSAID, antiseptik, disinfektan

C. Topikal saluran akar

2

BAB II

LANDASAN TEORI

A. KLASIFIKASI PENYAKIT PULPA

I. Jenis-jenis Penyakit Pulpa Akut

PULPITIS AKUT SEROSA PULPITIS AKUT SUPURATIVA

Sebab/etiologi Bakteri yang melalui karies

Hiperemi lanjut

PA Serosa yang kurang drainase

karena jalan keluar pus tertutup

→ Syaraf tertekan pus, nyeri

hebat

Lanjutan karies atau trauma

tumpatan yang tidak kompatible

Keluhan subjektif/

gejala

Tajam, menetap dan spontan

Terus menerus, kadang hilang

terus timbul lagi

Nyeri tambah hebat jika makan

dingin, asam/manis ,atau

ketika pasien berbaring

Nyeri menjalar sampai ke

pelipis, sinus maksilaris,

&telinga.

Nyeri tajam hebat(mengganggu

tidur)

Spontan, terus menerus, &

menetap

Tambah hebat jika terkena panas

& dapat diredakan dengan dingin

Pasien susah tidur dan lesu

karena nyeri hebat

Diagnosis klinis Visual :

- Kavitas dalam, karies

menyentuh pulpa namun

belum terbuka (hanya

tanduk/atap pulpa)

- Ada kavitas di bawah

tumpatan yang tidak

Visual : Kavitas dalam, karies

menyentuh pulpa

Palpasi : Nyeri +

Perkusi : + bila ada radang

Tes listrik :

- Aliran kecil + : stadium awal

- Aliran besar + : stadium lanjut

3

baik

Palpasi : Nyeri dentin

Tes Suhu&listrik : sangat peka

Perkusi : + jika ada radang

Gambaran

radiografik

Kavitas dalam sehingga sering

melibatkan tanduk pulpa/atap

pulpa

Kavitas dalam dan atap pulpa

terbuka

Radiolusensi pada periapikal

Pulpa terlihat kalau atap pulpa

sudah hilang/ dasar tumpatan

sudah mengenai pulpa

Gambaran

histopatologis

Dasar pulpa menjadi pusat

radang(berupa spectrum)

Sel odontoblas rusak

Vasodilatasi pembuluh darah

mikro

Sel radang akut PMN, sel

radang kronik makrofag, dan

sel plasma

Spektrum radang makin besar

Vasodilatasi Pembuluh Darah

mikro

Mikroabses menyebar terutama

di permukaan jaringan pulpa di

bawah karies

Destruksi odontoblas, sel-sel

bagian tengah jaringan pulpa.

PMN di sekitar pus

Diagnosis banding Hyperemia pulpa Abses alveolar akut

4

- Perbedaan: sifat nyeri,

gambaran klinis dan Ro

Pulpitis akut supurativa

- Persamaan: palpasi&perkusi

+ ;ada radiolusensi periapeks

- Perbedaan: merupakan pulpa

non vital

Perawatan Pulp capping & pemberian

antibiotic yang mengandug

kortikosteroid

Pulpotomi

Pulpektomi

Redakan nyeri, beri obat sedatif

& tumpatan sementara

Pulpektomi

Drainase di bawah anestesi lokal

Prognosis Pulp capping: kurang baik

Pulpotomi:penyembuhan

jaringan pulpa dalam saluran

akar baik

Pulpektomi:penyembuhan

jaringan periapikal baik

Pulpektomi: penyembuhan untuk

gigi baik

II. Jenis-Jenis Penyakit Pulpa Kronis

PULPITIS KRONIS

ULSERATIVA

PULPITIS KRONIS

HIPERPLASTIK/ PULPA

POLIP

Sebab/etiologi Kamar pulpa yang terbuka

lebar

Invasi mikroorganisme kronis

Iritasi tingkat rendah yang

berlangsung lama

Keluhan subjektif/

gejala

Nyeri terjadi bila makanan

terdesak masuk ke dalam

kavitas

Biasanya diikuti perdarahan

karena permeabilitas pembuluh

darah mikro

Tidak ada gejala nyeri kecuali

bila terdesak makanan

Diagnosis klinis Visual : Visual :

5

- Pulpa tebuka

- Dentin tertutup jaringan

karies yg berwarna abu-abu

& debris

Sondasi: dentin -; pulpa +

Tes listrik : terkadang peka

- Terjadi pada gigi sulung dewasa

muda

- Tonjolan polip berwarna merah

memenuhi kavitas

- Permukaan pulpa polip

berbenjol-benjol, bila disentuh

mudah berdarah

Palpasi : Nyeri +

Tes suhu : -

Tes listrik : kurang peka

Gambaran

radiografik

Kavitas dalam dan pulpa sudah

terbuka

Ada proses karies di bawah

tumpatan atau tumpatan

menyatu dengan jaringan

pulpa

Kavitas dalam dan pulpa terbuka

Gambar ruang pulpa lebih lebar

daripada normal karena umur

gigi masih muda

Gambaran Terdapat ulkus yang dibatasi Pemukaan pulpa polip tertutup

6

histopatologis oleh sel-sel limfosit

Di bawah dan disekitar ulkus

dikelilingi jaringan pulpa yang

telah mengalami kalsifikasi

Gambaran jaringan pulpa sama

dengan di saluran akar normal

atau infiltrasi sel-sel limfosit

oleh epitel stratified squamous

Jaringan pulpa dalam kamar

pulpa meradang & berbentuk

jaringan granulomatosa

Diagnosis banding Nekrosis partial

Pulpitis akut supurativa

Polip gingival (cirinya: warna

sama dengan gingival,

permukaan halus, tidak mudah

berdarah)

Perawatan Pulpotomi

Pulpektomi

Pulpotomi

Pulpektomi

Prognosis Pulpotomi:penyembuhan

jaringan pulpa dalam saluran

akar baik dan tetap vital

J. Pulpektomi: untuk gigi

baik kalau dapat dipertahankan

sehingga tetap berfungsi

normal

K. Pulpotomi: baik tapi jika

kerusakan pulpa tidak lebih jauh

dari orifis

L. Pulpektomi: baik untuk gigi

7

B. PATOGENESIS PENYAKIT PULPA

I.Bakteri masuk pulpa melalui :

1. Invasi langsung melalui dentin

Seperti : karies, fraktur mahkota/akar, terbukanya pulpa waktu preparasi,

atrisi, abrasi, erosi, retak mahkota

2. Invasi melalui pembuluh darah/limfatik terbuka

Ada hubungannya dengan penyakit periodontal, kanal aksesori pada furkasi,

infeksi gingiva, atau scalling

3. Invasi melalui darah

Selama penyakit infeksi/bakteremia transien

II. Jalannya proses :

Bakteri menembus dentin

↓

Bakteri dapat masuk dan berkembang dalam tubuli dentin yang permeabel

↓

Permeabilitas tubuli dentin menurun dengan terbentuknya dentin peritubuler dan

dentin reparatif tidak teratur

↓

Jika tidak ada perawatan, maka produk bakteri dan jaringan yang dihancurkannya

akan mendahului bakteri memasuki tubulus dan mengiritasi pulpa

↓

Mikroorganisme dapat mencapai pulpa oleh perforasi karies/trauma

↓

Terjadi inflamasi pada pulpa vital, sebagai reaksi pulpa

↓

Leukosit PMN mencapai area cedera untuk melokalisir bakteri (mencegah bakteri

masuk lebih dalam)

↓

8

Pelepasan sejumlah mediator inflamasi meningkatkan permeabilitas pembuluh

darah, statis pembuluh darah, dan migrasi leukost ke tempat terjadinya cedera

↓

Naiknya tekanan kapiler dan permeabilitas kapiler menggerakkan cairan dari

pembuluh darah ke jaringan

↓

Jika tidak ada pembuangan cairan oleh venula dan limfe, akan menyebabkan

eksudat

↓

Tidak seperti jaringan lain yang bengkak ketika inflamasi, pulpa terkurung dalam

dinding yang kaku dan membentuk sistem yang tidak mudah menyesuaikan diri,

sehingga peningkatan tekanan jaringan bisa menyebabkan kolapsnya venula

↓

Pelepasan mediator inflamasi menyebabkan nyeri langsung dengan meningkatkan

vasodilatasi arteriol dan permeabilitas vaskuler dalam venula, yang

mengakibatkan edema (oleh eksudat inflamasi) dan peningkatan tekanan jaringan

yang berpengaruh langsung pada reseptor saraf sensori

↓

Meningkatnya tekanan jaringan, ketidakmampuan jaringan pulpa untuk

mengembang dan berkurangnya sirkulasi kolateral mengakibatkan nekrosis

↓

Daerah nekrosis berkembang, karena gangguan dalam sulplai nutrisi, banyak

PMN mati dan terbentuk nanah, selanjutnya mengiritasi saraf

↓

Bila proses tidak parah, limfosit dan sel plasma akan menggantikan PMN dalam

jumlah dan reaksi inflamasi dapat dibatasi pada permukaan pulpa

↓

Jika proses berlanjut melibatkan hampir seluruh pulpa, dapat membawa kematian

pulpa (organisme biasanya hidup terus dan menyebabkan reaksi pada jaringan

periapikal oleh produksi metabolismenya

9

C. IMUNOPATOGENESIS

I. Sel

a. PMN leukosit

Merupakan fagosit non-spesifik, sebagai garis pertahanan terdepan

melawan mikroba dan merupakan tanda inflamasi akut

Fungsi : melokalisir dan menghancurkan mikroba yang masuk ke

tubuh

Amunisi terdiri dari granula sitoplasmik yang dibagi jadi 3 kelompok :

1. Granula primer/azurophilic : mengandung lisosom, myeloperoxida,

protein kationik, dan neutral proteinase

2. Granula sekunder/spesifik : mengandung laktoferin dan protein pengikat

B12

3. Granula tersier/sekretorik : dilepaskan ke jaringan sebagai respon terhadap

stimuli

Waktu hidup sebentar : 3 hari

Respon injuri → PMN ekstravasasi (keluar dari pembuluh darah)

dalam jumlah besar ke area cedera → mencari target dengan

kemotaksis → opsonin(antibodi) pada dinding mikroba merangsang

proses fagositosis → mikroba masuk dan terisolasi oleh membran

berisi fagosom

Bergantung pada kondisi O2, PMN memiliki 2 rute untuk membunuh

bakteri secara intraseluler :

a) Aerob

- Enzim oksidase NADPH (pada membran fagosom) mengubah

molekul O2 menjadi radikal bebas derivat O2 (molekul dengan

elekton bebas) → tidak stabil, rekatif, mencuri elektron dari molekul

lain, dan akan merusak molekul itu

- NADPH oksida + O2 stabil → C²‾ (Speroxide)

10

- O²‾ + O²‾ → H2O2 (dua-duanya microbicidal/destruktif terhadap

bakteri)

- O²‾ mengoksidasi Cl‾ (halida) dengan bantuan enzim

myeloperoxidase, menjadi HOCL (hypochlorus acid) yang

merupakan bactericidal tinggi

- Jalur di atas disebut sistem H2O2 halidemyeloperoxidase

b) Anaerob

Fagosom berfusi dengan granula primer/sekunder, mengandung

enzim mematikan yang membunuh dan memakan bakteri

b. Limfosit

Pusat inflamasi dan imunitas. Terdiri dari :

a) Limfosit-T

- Berasal dari sumsum tulang sel induk. Sel Pre-T bermigrasi ke Timus

untuk berdiferensiasi, spesialisasi imunologik dan seleksi

(dimatangkan) sebelum menjadi sel-T dan dilepaskan ke sirkulasi

- Sel T bekerjasama dengan sel B menjadi sel T-helper/inducer (Th/i,

CD4)

- CD4 berdiferensiasi menjadi 2 tipe :

Sel Th1 memproduksi IL-2 dan interferon γ → Kontrol sistem

imun

Sel Th2 mensekresi IL-4, IL-5, IL-6 dan IL-10 → kontrol respon

imun humoral dengan mengatur produksi antibody oleh sel plasma

- Sel T-cytotoxic/suppressive (Tc/s) → efek langsung menghancurkan

bakteri

b) Limfosit B

- Bertanggung jawab atas produksi antibody, berasal dan berdiferensiasi

pada sumsum tulang

- Dengan penerimaan sinyal dari antigen dan sel Th2 → sel B

bertransformasi menjadi sel plasma yang dapat mensekresi antibodi

spesifik

11

c) Natural Killer (NK)

Fungsi : memonitor dan menghancurkan sel terinfeksi virus dan

kanker

c.Makrofag

Berperan dalam inflamasi kronik dan imunitas, merupakan

mononuklear fagosit terbesar

Fungsi : - Secara fagositosis membunuh mikroorganisme

- Membuang partikel asing kecil

- Membersihkan sel mati dan komponen jaringan

- Imunologik surveilans dengan menangkap antigen

- Memperkenalkan antigen pada sel imun

- Sekresi berbagai macam molekul aktif dan regulasinya

Hidup lama (beberapa bulan) pada area terinflamasi, bergerak secara

kemotaksis ke area cedera

Jika pertahanan PMN gagal untuk mengeliminasi bakteri, proses

menjadi kronik

Makrofag aktif oleh mikroorganisme (produknya : LPS), mediator

kimia, atau partikel asing

Makrofag teraktivasi dan membesar, menunjukkan lisosom dalam

jumlah besar dan granula sitoplasmik lain dan afinitas untuk

fagositosis serta pembunuhan mikroorganisme secara intraseluler

Mensekresi IL-1, TNF-α dan interferon serta GF (pada periodontitis

apikal) juga menkontribusi komponen serum dan metabolit, seperti

prostaglandin dan leukotrin

II. Komposisi sel

Inflamasi akut : konsentrasi tinggi neutrofil dan makrofag

Inflamasi kronik : konsentrasi tinggi limfosit, makrofag, dan sel plasma

III. Mediator molekular

12

1. Sitokin : memberi efek regulasi pertahanan imun, respon inflamasi,

pertumbuhan sel dan diferensiasi serta remodelling dan perbaikan

jaringan

2. Interleukin : untuk perluasan adhesi leukosit pada dinding epitel,

stimulasi limfosit, mempotensialkan neutrofil, aktivai prostaglandin

dan enzim proteolitik, memperluas resorbsi tulang dan mencegah

pembentukannya

3. TNF : besifat sitotoksik pada sel tertentu dan memberi efek

memperlemah penyakit kronik

4. Interferon : bersama limfosit-T merespon antigen spesifik (α dan β

yang diproduksi sel normal → pada makrofag dan limfosit-B ; γ

yang diproduksi sel terinfeksi virus)

5. Colony-stimulating factor : berasal dari sitokin, berfungsi mengatur

proliferasi dan diferensiasi sel haematopoietic, menstimulasi

proliferasi prekursor neutrofil dan osteoklas dalam sumsum tulang

6. GF : seperti sitokin, tapi mengatur pertumbuhan dan diferensiasi sel

non-haematopoietic

7. Prostaglandin : aktivator osteoklas, penting dalam, imflamasi

8. Leukotrin : dilepaskan ketika asam arakidonat dioksidasi melalui

jalur lipoksigenase (LTB4 → agen kemotaksis kuat yang

menyebabkan adhesi PMN ke dinding endotel).

D. NYERI

I.Definisi

Nyeri merupakan suatu pengalaman multidimensional yang kompleks

yang melibatkan sensasi yang distimulus oleh rangsang dan respon

terhadapnya. Sensasi rasa sakit tersebut bergantung pada pengalaman

masa lalu, kepribadian dan tingkat kegelisahan pasien.

Banyak aspek nyeri merupakan petunjuk kuat adanya penyakit endodonsi

dan perlunya dilakukan perawatan.

13

II. Jenis-jenis dan karakteristik nyeri

Berdasarkan intensitas :

a. Intensitas nyeri lebih menggambarkan kedaruratan perawatan

daripada keparahan penyebabnya. Semakin intens nyeri, semakin

besar kemungkinan terjadinya penyakit ireversibel.

b. Nyeri intens adalah nyeri yang baru terjadi, tidak dapat

dihilangkan dengan analgesic dan menyebabkan pasien mencari

pertolongan.

c. Intensitas nyeri berhubungan langsung dengan durasi. Semakin

besar intensitasnya, semakin pendek toleransi waktunya : nyeri

berintensitas rendah dapat ditahan selama beberapa jam,

sedangkan nyeri berintensitas tinggi hanya dapat ditoleransi

selama beberapa detik.

d. Semakin tinggi intensitas nyeri, semakin besar kemungkinan

nyeri bersifat intermiten.

e. Nyeri intens merupakan indikasi adanya pulpitis ireversibel,

periodontitis atau abses apikalis akut.

Berdasarkan spontanitas

a.Nyeri spontan dapat timbul tanpa adanya stimulus

b. Nyeri spontan dan terus menerus merupakan indikasi penyakit

pulpa atau periradikuler yang parah.

Berdasarkan kontinuitas

a. Nyeri dengan durasi pendek yang dipisahkan dengan periode

tanpa rasa sakit disebut intermiten.

b. Nyeri dengan durasi panjang dengan intensitas yang berbeda-

beda disebut nyeri terus menerus. Jika pulpa vital, nyeri terus

menerus karena stimulus termal mengindikasikan pulpitis

ireversibel. Jika pulpa nekrosis, nyeri terus menerus setelah gigi

ditekan mengindikasikan penyakit periradikuler.

Berdasarkan keparahan

14

a. Nyeri akut secara umum berhubungan dengan kerusakan

jaringan dan menandakan adanya kondisi patologis.

b. Nyeri kronik dapat bertahan dalam waktu yang lama dan sering

berhubungan dengan beberapa faktor seperti kejadian masa lalu

(kecelakaan, infeksi), beberapa proses penyakit (disfungsi TMJ,

rheumatoid arthritis) dan sebab lain yang tidak diketahui. Nyeri

kronik tidak bertujuan untuk menandakan adanya kondisi

patologis, tetapi lebih berperan sebagai ukuran rasa sakit yang

diinduksinya.

III. Macam-macam karakteristik nyeri

o Burning pain : sensasi seperti terbakar yang terasa panas / hangat.

o Deep pain : berasal dari struktur visceral/somatik dengan gejala yang

difus/menyebar dan sering dihubungkan dengan gejala dari daerah lain

atau kejang otot.

o Itch : awal dari nyeri yang mempunyai sensasi hangat / terbakar tetapi

dapat terjadi terus menerus.

o Pricking pain : bersifat intermiten, tajam dan berdurasi pendek

o Stinging pain : memiliki intensitas yang meningkat dan berkelanjutan

o Superficial pain : biasanya terlokalisasi dengan tepat di lesi superficial

dengan waktu, lokasi dan intensitas gejala yang dapat digambarkan oleh

pasien dengan akurat.

o Throbbing / pulsatile pain : bersifat intermiten seiring dengan tekanan

sistole jantung

o Tickle : sensasi yang diinduksi oleh pergerakan superfisial ringan.

IV. Etiologi nyeri

i. Inflamasi

Inflamasi merupakan reaksi yang disebabkan oleh kerusakan jaringan.

Reaksi tersebut termasuk rasa nyeri. Nyeri karena inflamasi merupakan

reaksi terhadap mediator kimia inflamasi seperti bradikinin dan

15

prostaglandin. Mediator kimia ini mengakibatkan vasodilatasi,

peningkatan permeabilitas kapiler dan mengubah sensitivitas reseptor

lokal. Akibat aktivitas mediator ini, ambang batas nyeri menjadi rendah

dan sensitivitas nociceptor terhadap stimulus menjadi bertambah..

Hasilnya, muncul rasa nyeri spontan dan hiperalgesia.

ii. Nyeri otot

Kebanyakan nyeri otot tidak berasal dari inflamasi melainkan berasal dari

kejang otot. Kadang-kadang bersifat reaktif atau protektif.

iii. Nyeri vaskuler

Disebabkan oleh 4 kondisi, yaitu vasodilatasi dan peningkatan

permeabilitas vaskuler, jaringan yang mengalami edema, edema pada

dinding pembuluh darah dan jaringan perivaskuler, dan nyeri otot yang

berhubungan.

iv. Nyeri saraf

v. Naiknya suhu tubuh, seperti demam

vi. Respon normal terhadap alergi, kondisi emosional, endokrin, metabolic

atau toksik.

vii. Rangsangan langsung kimia, mekanik dan termal yang berbahaya.

V. Mekanisme terjadinya nyeri

o Teori mekanisme nyeri :

1. Teori transduksi odontoblas

Stimulus dental mengeksitasi odontoblas atau prosesusnya

eksitasi ditransmisikan ke serat saraf terdekat.

2. Teori hidrodinamik

Stimulus pada enamel dan dentin aliran isi tubulus dentin ke luar

atau ke dalam terjadi eksitasi saraf pulpa

o Proses jalannya rangsang nyeri

Rangsang nyeri diterima

↓

16

input masuk dan berjalan dari cabang maksila atau mandibula saraf

trigeminal menuju Sistem Saraf Pusat untuk diproses

↓

neuron aferen pertama memasuki batang otak pada pons dan berakhir pada

nucleus kaudalis (bagian paling rendah dari trigeminal spinal tract

nucleus)

↓

second order neuron berawal dari substantia gelatinosa dari nucleus

kaudalis

↓

neuron aferen pertama bersinaps dengan second order neuron di daerah

subnukleus caudalis pada trigeminal spinal tract nucleus

↓

input langsung dibawa ke thalamus dan ber-cross section di batang otak

↓

input menuju pusat yang lebih tinggi

↓

ada interaksi antara thalamus, korteks dan system limbic

↓

rangsang mencapai korteks sensori

↓

terjadi pengenalan rasa nyeri (pain recognition)

↓

korteks menggunakan memori untuk mengevaluasi sensasi nyeri

berdasarkan pengalaman sebelumnya

↓

terjadi persepsi rasa nyeri yang dipengaruhi oleh pengalaman dental,

harapan terhadap perawatan, emosi

o Teori Gate Control

17

Merupakan teori mekanis rasa nyeri yang dikemukakan oleh Melzack dan

Wall. Teori ini menyebutkan bahwa rangsang terhadap substantia

gelatinosa berperan sebagai system gate control yang mengatur pola

aferen sebelum mempengaruhi sel-sel transmisi. Pola aferen pada system

dorsal column ambil bagian sebagai pengontrol pemicu yang mengaktivasi

proses-proses otak tertentu yang mempengaruhi pengaturan oleh system

gate control. Sel transmisi mengaktifkan mekanisme saraf yang

bertanggung jawab terhadap respon dan persepsi.

Pada stimulasi kulit, impuls ditransmisikan oleh serat saraf besar A-delta

dan serat saraf kecil C. Impuls yang melalui serat A-deta sampai di

substantia gelatinosa sebelum impuls yang melalui serat C. Hal ini

mengaktifkan sel transmisi dan mekanisme feedback negatif yang akan

mengurangi efeknya terhadap sel transmisi. Sedangkan impuls saraf pada

serat C mengaktifkan mekanisme feedback positif yang akan

meningkatkan efek impuls yang sampai pada sel transmisi.

Kesimpulannya, impuls serat saraf besar A-deta akan menutup gerbang,

sedangkan impuls serat saraf kecil C akan membuka gerbang.

Impuls saraf aferen oleh serat C yang datang terus menerus akan menahan

gerbang pada posisi terbuka. Hal ini merupakan bagian penting dalam

system gate control. Jika aktivitas ini ditekankan oleh inflamasi dan

hyperemia, maka stimulus akan merangsang sel transmisi lebih efektif dan

dapat diterjemahkan sebagai rasa nyeri.

Rasa nyeri juga dapat diinterpretasikan jika pada stimulasi, aktivitas serat

saraf besar bertambah secara tidak proporsional dengan serat saraf kecil.

VI. Reseptor rasa sakit

i. Exteroceptor

o Reseptor ini distimulasi oleh lingkungan eksternal pada keadaan sadar.

o Reseptor terdiri dari ujung saraf bebas (taktil dan nyeri superficial),

korpus Krause (rangsang dingin), korpus Meissner (rangsang taktil

18

kulit), korpus Merkel (taktil pada mukosa mulut dna submukosa lidah),

korpus Ruffini (rangsang tekanan dan panas).

ii. Interoceptor

o Berlokasi pada rongga tubuh dan bekerja di bawah sadar secara

involunter untuk mengatur fungsi tubuh.

o Terdiri dari : ujung saraf bebas dan korpus Pacini (rangsang tekanan)

iii. Proprioceptor

o Reseptor ini terutama terlibat dalam fungsi otomatis, gerakan disadari,

tekanan dan posisi.

o Terdiri dari : ujung saraf bebas (peka terhadap nyeri somatic dalam),

golgi tendon (reseptor mekanik terhadap panjang dan tegangan otot),

muscle spindles (reseptor mekanik di antara serat-serat otot), korpus

Pacini (peka terhadap tekanan), reseptor periodontal (peka terhadap

pergerakan gigi)

iv. Free (unencapsulated) receptors

o Merupakan jenis nociceptor yang dominant pada jaringan kutaneus,

mukosa mulut dan jaringan periodontal.

o Reseptor ini berhubungan dengan sensasi nyeri.

VII. Mediator/transmitter kimia

i. Bradikinin

Merupakan polipeptida yang dihasilkan dari reaksi inflamasi atau

jaringan ischemic yang merupakan vasodilasator untuk meningkatkan

permeabilitas pembuluh darah. Bradikinin juga mengeksitasi semua

jenis reseptor dan mensensitisasi beberapa reseptor berambang batas

tinggi untuk merespon stimulus. Bradikinin hanya bekerja jika ada

prostaglandin.

ii. Histamin

Merupakan amina vasoaktif yang berperan sebagai vasodilator,

neurotransmitter system saraf pusat dan meningkatkan permeabilitas

pembuluh darah kecil.

19

iii. Prostaglandin

Merupakan nociceptor yang sensitive terhadap berbagai macam stimulus

dan berfungsi untuk menurunkan ambang batas nyeri terhadap semua

jenis stimulus. Pelepasan prostaglandin dirangsang oleh bradikinin.

iv. Serotonin

Merupakan monoamina yang penting dalam mekanisme antinociceptif

dna berhubungan dengan sindrom nyeri vaskuler sebagai agen

algogenik.

v. Substansi P

Merupakan polipeptida yang berperan utama sebagai neurotransmitter

eksitasi untuk rangsang nociceptif. Substansi P dilepaskan dari korda

spinalis oleh stimulasi serat aferen A-delta dan C.

vi. Agen-agen lain seperti asetilkolin, potassium, dll.

VIII. Klasifikasi nyeri dalam rongga mulut

i. Nyeri odontogenik

1. Nyeri pulpa

Perbedaan Pulpa sehat Dentin

hipersensitif

Pulpitis

reversibel

Pulpitis

ireversibel

Pulpa

nekrosis

Penyebab Gangguan

eksternal

Dentin yang

terekspos

Setelah

perawatan

restoratif

Inflamasi

hebat

peningkatan

tekanan

jaringan

Rusaknya

saraf sensori

pulpa

Gejala Nyeri serat A-

delta

menandakan

utuhmya

pulpodentinal

kompleks

Nyeri singkat,

terlokalisasi

& tajam.

Hilang jika

stimulus

dihilangkan.

Pulpa vital

&

terinflama

si, mampu

kembali

ke

homeostas

Respon

inflamasi

berlebihan

& melebihi

stimulus,

hiperalgesia

, nyeri

Asimptomatis

. Nyeri

mungkin

muncul dari

jaringan

periradikuler

yang

20

is jika

iritan

dihilangka

n

menetap &

hebat (serat

A-delta).

Sakit

menjadi

tumpul,

spontan,

difus &

berdenyut

(serat C)

terinflamasi

akibat

degenerasi

pulpa.

Diagnosis Tes termal

respon nyeri

ringan < 2 detik

setelah stimulus

hilang

Tes termal,

kimia, taktil

& osmotic

bereaksi

positif tetapi

tidak

disebabkan

oleh penyakit

dental.

Tumpatan

amalgam

sensitive

terhadap

panas

beberapa

minggu

setelahnya

, restorasi

emas

nyeri

bertambah

, resin

nyeri

berkurang

Stimulus

dingin

mengkonstri

ksi

pembuluh

darah yang

terdilatasi &

menurunkan

tek.

Jairngan

meringanka

n sejenak

nyeri hebat

(indikasi

menjadi

nekrosis)

Tes termal

dna listrik

berespon

negatif.

2. Nyeri periradikuler

Perbedaan Periodontitis Apikalis

Akut

Abses Alveolar Akut Abses Periodontal

21

Penyebab Merupakan kelanjutan

pulpitis ireversibel atau

pasca perawatan endo

Inflamasi pada

infeksi pulpa &

nekrosis, dapat timbal

sebagai eksaserbasi

dari periodontitis

apikalis kronik

Inflamasi

periodontium

umumnya karena

benda asing yang

terjebak pada gigi

dengan pulpa vital

Gejala Inflamasi meluas ke jar,

periradikuler

inflamasi terlokalisasi

pada ligament perio,

nyeri parah, tumpul,

konstan & berdenyut

(pada pulpitis

ireversibel)

Nyeri cepat, spontan,

bereaksi pada

tekanan, terbentuk

pus, pembengkakan

jaringan yang terlibat.

Nyeri awal dapat

hebat dan menyurut

seiring resorpsi

tulang

Nyeri cepat,

spontan, bereaksi

pada tekanan,

terbentuk pus &

pembengkakan

terlokalisasi, tidak

parah.

Diagnosis Gigi sangat sakit pada

rangsang sentuhan.

Pada gambaran

radiologis, tidak terlihat

perubahan pada apeks /

tampak sedikit

penebalan ligamen

perio

Tes termal negatif.

Pada gambaran

radiologis, lesi tidak

terdeteksi namun

tampak penebalan

ligament perio /

radiolusensi di apikal

AAA pulpa

nekrotik

Abses periodontal

pulpa vital

Dapat mereda

menjadi Periodontitis

Apikalis Kronik

Supurativa.

ii. Nyeri non odontogenik

1. Nyeri somatic

22

Muncul dari rangsangan terhadap reseptor saraf atau saraf perifer.

a. Jika berasal dari superficial, karakteristiknya

antara lain : dapat terlokalisasi secara akurat, dapat dihubungkan

antara lokasi lesi dengan sumber nyeri secara akurat dna dapat

dihilangkan sementara dengan aplikasi topical anastesi.

b. Jika berasal dari dalam, karakteristiknya

antara lain : sakit tidak tajam, letaknya menyebar/tidak dapat

dilokalisasi, lokasi nyeri tidak dapat dihubungkan dengan lokasi

lesi.

2. Nyeri neurogenik

Definisi : Nyeri ini berasal dari system saraf

sendiri. Maka itu tidak membutuhkan rangsang reseptor saraf atau

serat saraf.

Karakteristik : terasa terbakar, dapat

dilokalisasi, memiliki hubungan yang dekat antara lokasi nyeri

dengan lesi.

3. Nyeri psikogenik

o Definisi : Nyeri ini memiliki

komponen afektif dan emosional yang kuat. Oleh karena itu,

pasien penderita sering nyeri karena emosi yang tidak biasa.

o Karakteristik : tidak diketahui asalnya,

daerah nyeri menyebar, tidak merespon terhadap pengobatan,

lokasi nyeri sering tidak berhubungan dengan penyebab yang

mungkin.

4. Nyeri miofasial

5. Referred pain

Definisi : Nyeri ini berasal dari suatu daerah

jaringan yang rusak dikombinasikan dengan masukan dari daerah

lain yang normal. Nyeri berpindah dan terasa berasal seakan-akan

berasal dari daerah normal.

23

Mekanisme : saraf aferen dari berbagai jaringan

bertemu di badan sel dari second order neuron (sel transmisi T) di

dalam batang otak yang menstimulus sistem aksi sel T aktif

pusat yang lebih tinggi sulit untuk melokalisasi lokasi asal nyeri

pusat yang lebih tinggi mengartikan nyeri berasal dari jalur yang

baru diaktifkan seperti otot pengunyah, mukosa telinga, hidung,

sinus.

E. PERAWATAN DARURAT ENDODONTIK

Alasan untuk perawatan darurat endodontik adalah rasa sakit, dan kadang-kadang

karena pembengkakan yang berasal dari patosis pulpoperiapikal. Karena nyeri gigi

mempunyai banyak penyebab, seorang klinisi yang cakap harus mendiagnosis asal

nyeri secepat mungkin, untuk memberikan pertolongan yang cepat dan efektif.

Mengetahui apa yang dilakukan dan kapan melakukannya sama pentingnya dengan

mengetahui bagaimana melakukannya.

Adapun tahapan yang dilakukan secara umum yaitu:

1. Tentukan masalah apakah termasuk suatu kedaruratan atau tidak

2. Lihat dan kaji riwayat medis pasien

3. Temukan sumber nyeri (letaknya di gigi mana? Di jaringan mana?)

4. Buat diagnosis, lakukan tes vitalitas pulpa

5. Buat rancangan perawatan kedaruratan beserta definitifnya

6. Lakukan perawatan

a. Pulpitis Reversibel Akut

Pulpitis reversibel akut (hiperemia) dapat dirawat dengan berhasil dengan

prosedur paliatif. Menemukan gigi yang terlibat biasanya adalah suatu proses

yang mudah; pasien dapat menunjukkan gigi yang sakit. Diagnosis dan asal mula

kondisi dapat ditegaskan oleh pemeriksaan visual, taktil, termal, dan pemeriksaan

radiografik.

24

Bila suatu restorasi yang belum lama dibuat mempunyai titik kontak prematur,

memperbaiki kontur titik yang tinggi ini biasanya akan meringankan rasa sakit

dan memungkinkan pulpa sembuh kembali.

Bila nyeri timbul setelah preparasi kavitas, atau karena pembersihan kavitas

secara kimiawi atau kebocoran restorasi, maka restorasi harus diambil dan

diganti dengan semen sedatif misalnya semen Zinc Oxide-Eugenol. Cara yang

sama dapat digunakan bila kebusukan / dikei (decay) berulang dibawah

restorasi lama tidak menyebabkan terbukanya pulpa

Perawatan terbaik adalah pencegahan:

1. Suatu bahan protektif pulpa hendaknya diletakkan dibawah semua

restorasi

2. hindari kebocoran mikro

3. kurangi trauma oklusal bila ada

4. buat kontur yang baik pada semua restorasi

5. hindari melakukan injuri pulpa dengan panas yang berlebihan sewaktu

melakukan preparasi atau memoles restorasi metalik.

Setelah dilakukan perawatan paliatif, seperti misalnya aplikasi semen ZOE

sebagai tumpatan sedatif sementara , rasa sakit akan hilang dalam beberapa hari.

Bila tetap bertahan atau menjadi lebih buruk, maka lebih baik pulpa diekstirpasi.

b. Pulpitis Ireversibel Akut

Perawatan darurat yang lebih baik untuk pulpitis ireversibel akut adalah

pulpektomi. Gigi yang mengalami pulpitis ireversibel maupun reversibel akut

sangat responsif terhadap dingin dan mempunyai banyak gejala yang sama. Oleh

karenanya, keduanya perlu dibedakan, karena penanganan daruratnya juga

berbeda. Bila pasien mengalami rasa sakit yang bermenit-menit sampai berjam-

jam, atau rasa sakitnya spontan atau mengganggu tidurnya, atau timbul bila

membungkuk, kemungkinan besar bahwa pasien lebih memerlukan pulpektomi

daripada terapi paliatif untuk meringankan gejala rasa sakit.

Teknik Pulpektomi adalah sebagai berikut:

1. Anestesi gigi yang terserang

25

2. Pasang isolator karet

3. Buat jalan masuk ke dalam kamar pulpa

4. Keluarkan pulpa dari kamar pulpa dengan ekskavator atau kuret

5. Lakukan irigasi dan debridemen di dalam kamar pulpa

6. Temukan orifis saluran akar dan saluran akar dieksplorasi

7. Lakukan ekstirpasi jaringan pulpa dengan melakukan instrumentasi yang

berurutan dengan menggunakan reamer atau kikir (file) sampai 1 mm dari

apeks akar radiografik

8. Lakukan irigasi dengan larutan salin steril, larutan anestetik, atau larutan

sodium hipoklorit

9. Bersihkan debris dengan barbed broach(???), pilih yang agak longgar

sehingga dapat berputar di dalam saluran akar tanpa kemungkinan terjepit,

biasanya setelah instrumentasi dengan reamer yang sekurang-kurangnya

bernomor 25 atau kikir ke apeks akar.

10. Keringkan salauran akar dengan poin absorben (absorbent points) yang steril

11. Masukkan gulungan kapas kecil, yang telah dibasahi dengan bahan pereda

rasa sakit, misal: eugenol, ke dalam kamar pulpa

12. Letakkan suatu tumpatan sementara misalnya cavit atau semen ZOE yang

cepat mengeras diatas dressing yang yang telah diberi obat tadi dan tutup

kavitas

13. Hilangkan trauma oklusal

14. Beri resep obat analegesika yang hanya digunakan bila timbul rasa sakit

Premedikasi atau medikasi pasca perawatan dengan antibiotika hanya

diindikasikan bila kondisi pasien secara medis membahayakan atau bila

toksisitas sistemik timbul kemudian.

15. Konsultasikan dengan pasien untuk meringankan adanya kegelisahan

mengenai prosedur darurat atau reaksi pasca bedah yang mungkin timbul, dan

yakinkan pasien bahwa anda siap untuk membantu.

Pada beberapa kejadian, dokter gigi tidak mempunyai cukup waktu untuk

menyelesaikan seluruh ekstirpasi pulpa dan instrumentsi saluran akar. Dalam

26

keadaan demikian, pulpotomi darurat, termasuk debridement, pengeringan dan

penutupan kamar pulpa dengan suatu dressing yang telah diberi obat biasanya

sudah mencukupi. Meskipun pulpotomi darurat tidak seefektif pulpektomi, tetapi

dapat meringankan rasa sakit pasien untuk beberapa hari. Pasien harus diperiksa

ulang secepat mungkin untuk diberi perawatan tambahan

Secara umum, prosedur perawatan darurat untuk pulpitis ireversibel akut

adalah:

1. Pulpektomi, pembersihan dan pembentukan saluran akar, jika waktunya

memadai.

2. Jika tidak, ekstrirpasi pulpa sebanyak-banyaknya atau pulpektomi sebagian

atau pulpotomi.

3. Jika gigi molar, ektirpasi saluran akar terbesar (bagian palatal atau distal) atau

pulpotomi, jika tidak ada waktu.

4. Letakkan kapas kering (sama efektifnya dengan yang dibasahi CMCP,

kresatin, eugenol atau salin) setelah irigasi NaOCl

5. Tumpat sementara

6. Biarkan nyeri reda dengan analgesik ringan.

7. Setelah mereda, lakukan prosedur perawatan saluran akar dan restorasi

pascaendo.

8. Jika telah terjadi kelainan Periodontitis Apikalis Akut, biasanya ditandai

dengan sensitif pada perkusi, dapat dilakukan pembebasan oklusi.

c. Abses Alveolar Akut (AAA)

AAA, termasuk Acute periapical abses, acute apical pericementitis, abses

phoenix, biasanya disertai pus setelah nekrosis pulpa, dan terjadi cepat.

Biasanya disertai reaksi umum toksisitas sistemik seperti demam, gangguan

gastrointestinal, malaise, mual, pusing, dll akibat rasa nyeri terus menesus dan

kurang tidur.

Keadaan akut mungkin disebabkan karena pulpitis yang berkembang secara

progresif menjadi nekrosis pulpa, atau suatu eksaserbasi lesi periapikal kronik.

27

Untuk meringankan rasa nyeri dilakukan debridement (pembersihan dan

pembentukan saluran akar) dan drainase baik melalui saluran akar maupun

melalui jaringan lunak serta tulang.

Perbedaan mendasar dari pulpitis akut adalah pulpa non-vital (tidak perlu

anestesi lokal). Kenyataannya anestesi lokal sering dikontraindikasikan dalam

jaringan inflamasi akut karena kurang efektif pada keadaan pH jaringan asam.

Selain itu, memaksakan larutan anestetik ke daerah yang mengalami infeksi

akut dan bengkak dapat meningkatkan rasa sakit dan dapat menyebarkan

infkeksi.

Anestesi blok (jauh dari daerah inflamasi) dapat digunakan secara efektif bila

diperlukan bagi beberapa kasus yang beberapa vitalitas pulpanya tetap

bertahan.

Ada baiknya gigi ditahan dengan tekanan jari saat preparasi kamar pulpa agar

tidak terasa nyeri.

Prosedur perawatan darurat AAA yaitu:

1. Pasang isolator karet

2. Pembukaan kamar pulpa dengan tekanan jari.

3. Irigasi, bersihkan kamar pulpa, tetapi hindari memasukkan larutan atau

debris kedalam jaringan periapikal dengan paksa.

4. Rimer atau kikir no.10 atau 15 sebagai ekplorer, lalu lakukan

instrumentasi hingga 1 mm dari apeks.

5. Pembersihan debris dan irigasi , lebarkan masing-masing saluran akar,

tahan instrumen dan irigan didalam saluran akar.

6. Seringkali, eksudat pus keluar ke kamar pulpa. Bila bukti drainase tidak

muncul, biarkan gigi terbuka, dengan saluran akarnya tetap terlihat dan

keringanan rasa nyeri dapat diharapkan dalam waktu dekat.

7. Nasehatkan pasien berkumur salin hangat selama 3 menit tiap jamnya.

8. Beri resep analgesik dan antibiotik jika perlu.

Gigi dibiarkan terbuka atau tertutup?

28

- Pada kasus AAA ringan, gigi dapat ditutup dengan antiseptik, medikamen

obtunden (peringan rasa nyeri) setelah preparasi kamar dan saluran akar.

Teknik drainase terbuka lebih baik untuk pasien dengan saluran akar yang

setelah dipreparasi kemudian ditutup, disusul insisi jaringan lunak atau

fistulasi tiruan tulang untuk membuat drainase, sehingga insisi bedah,

rutin antibiotik dan anastesi lewat mulut tidak perlu.

- Namun beberapa ahli menyatakan terbukanya gigi dapat melanjutkan

kontaminasi bakteriologik dan meningkatkan resiko reaksi merugikan

setelah nantinya gigi ditutup, dan akan memperpanjang waktu perawatan.

- Tetapi penelitian menemukan hanya 3% dari 311 gigi abses dibiarkan

terbuka bereaksi merugikan setelah dibersihkan, diirigasi dan ditutup

kembali dengan dressing antiseptik.

- Akhirnya diperoleh kesepakatan agar gigi dibiarkan terbuka untuk

drainase jika gejala tetap ada atau menjadi lebih buruk.

AA periapikal maupun periodontal biasanya disertai pembengkakan.

- Jika sedikit dan terlokalisasi, maka akan hilang 24 sampai 48 jam setelah

drainase.

- Jika luas, lunak dan fluktuasi, diperlukan insisi jaringan lunak.

Sebelumnya mukosa dikeringkan, semprotkan etil klorida. Insisi ke plat

tulang kortikal, masukkan kain kasa drainase untuk beberapa hari.

- Jika keras, dapat diubah menjadi lunak dan berfluktuasi dengan berkumur

salin hangat 3-5 menit diulang setiap jamnya.

- Beri antibiotik dan analgesik jika perlu

Gigi harus dikurangi beban oklusinya bila gigi terdorong kedalam soket untuk

mengurangi rasa nyeri kontak gigi antagonisnya.

d. Abses Periodontal Akut

Dapat berasal dari pulpa vital atau non-vital, sumbernya biasanya suatu

eksaserbasi infeksi dengan pembentukan pus di dalam poket infraboni yang

dalam.

29

Jika tes vitalitas menunjukkan normal-nya pulpa, perawatan daruratnya

berupa kuretase, debridement, dan pembuatan drainase poket infraboni

melalui crevice sulkular. Terkadang diperlukan insisi jaringan lunak.

Bila pulpa terpengaruh, ektirpasi pulpa.

Bila pulpa abnormal dan vital, perawatan seperti pulpitis akut.

Bila pulpa nekrosis, perawatan seperti Abses Alveoalar Akut.

Pada setiap kasus, perawatan periodontal darurat harus dikerjakan secara

serempak, jika tidak, pasien tidak akan terbebas dari rasa sakit dan bengkak.

e. Keadaan Darurat Pada Waktu Perawatan

Keadaan darurat pada saat perawatan endodontik biasanya terjadi karena:

1. instrumentasi yang melebihi apeks akar, sehingga terjadi trauma pada

jaringan periapikal

2. Debris dan mikroorganisme yang terdorong melalui foramen apikal ke

dalam jaringan periapikal.

3. Iritasi kimia: larutan irigasi, medikamen intrakanal, penetrasi jaringan

periapikal, debridement yang tidak sempurna, pengisian saluran akar yang

berlebih.

Hal-hal tersebut dapat dihindari jika alat-alat dan bahan untuk perawatan

hanya dibatasi pada saluran akar saja, dan gigi yang dirawat ditutup dengan

baik diantara dua kunjungan dan dikontur seperti semula untuk menghindari

trauma.

Pasien harus diingatkan, bahwa kemungkinan akan terjadi reaksi, beberapa

hari setelah perawatan, dan hal itu dapat dikontrol dengan analgesik ringan,

seperti aspirin.

Bila terjadi periodontitis gawat, tutup saluran akar dengan obat obtunden

(misalnya kresatin atau eugenol), untuk menghilangkan rasa sakit. Jika perlu,

lakukan penyesuaian oklusi

Bila timbul rasa sakit atau bengkak, obat yang digunakan sebagai penutup

diambil dan lakukan drainase. Sebaiknya diberikan analgesika, baik opioid

mapun non-opioid, ataupun antibiotika bila diindikasikan. Insisi dan drainase

30

jaringan lunak dapat dipertimbangkan, jika drainase biasa tidak mencukupi

atau jika rasa sakit tidak hilang.

Jika saluran akar sudah diisi dan timbul rasa tidak enak, lakukan pengecekan

oklusi dan evaluasi pengisian .

Pengisian saluran akar yang berlebih baik dengan core maupun semen sering

menyebabkan rasa mengganggu yang bersifat sementara. Bila pengurangan

oklusi belum memberi efek setelah kira-kira seminggu, dapat diberikan resep

kortikosteroid dan antibiotika, misalnya dexamethason (decadron) (0,50 mg)

dan erythromycin (250 mg) masing-masing diminum 4 – 5 hari. Namun

demikian, penggunaan antibiotik secara rutin merupakan kontraindikasi, dan

kortikosteroid tidak boleh diberikan pada pasien dengan hipertensi, tukak

lambung, borok usus, dan diabetes.

Kadang-kadang tumpatan saluran akar harus diambil untuk mengurangi rasa

sakit dan untuk melakukan drainase. Pada kasus ini, perawatannya seperti

pada abses alveolar akut.

Bila suatu restorasi mahkota-pasak tidak dapat diambil, sedangkan terdapat

abses akut. Pertimbangkan insisi dan drainase bila terjadi pembengkakan

lunak dan berfluktuasi, dan hendaknya diberikan antibiotika

Bila pembengkakan keras, pasien dianjurkan menggunakan obat kumur

hangat dan diberi antibiotika untuk menahan infeksi.

Pada beberapa kasus, bila rasa sakit tidak berkurang, mungkin diperlukan

trepanasi (fistulasi tiruan) tulang di sekitar apeks akar.

f. Lesi dengan pembengkakan menyebar

Terjadi progresif, menyebar, terkadang disertai demam, dan tanda-tanda

sistemik

Perawatan konvensional dapat dilakukan, namun jika gagal, segera rujuk

spesialis.

Pembuangan iritan dengan pencabutan atau debridement

Foramen apikal diperbesar dengan file no.25 agar eksudat keluar, walaupun

dalam banyak kasus tidak terjadi drainase.

31

Insisi intraoral dan drain hingga perawatan selesai

Jika lesi telah mencapai jaringan subkutan, dibutuhkan insisi ektraoral.

Kecepatan penyembuhan bergantung pada derajat debridement saluran akar dan

banyaknya drainase yang diperoleh selama kunjungan. Biasanya pembengkakan

dapat sembuh dalam 3-4 hari. Obat-obatan anti-inflamasi non-steroid mengurangi

frekuensi dan ketidaknyamanan pasca perawatan. Antibiotik dapat diberikan ketika

pembengkakan difus dan berkembang secara cepat. Pasien dengan riwayat alergi

penicilin diberikan eritromisin atau clindamicin. Jangan gunakan steroid sistemik

karena merupakan kontaindikasi.

g. Insisi drainase

Tujuannya yakni mengeluarkan eksudat purulen atau darah dari

pembengkakan jaringan lunak.

Indikasi : AAA, nekrosis pulpa, Abses terpisah (2 atau lebih) melalui jaringan

lunak.

Kontra indikasi : Pembengkakan merata tidak diinsisi, perdarahan dan

pembekuan yang lama, abses di dalam rongga anatomi (memerlukan lebih

banyak perawatan)

Prosedur:

Anestesi

Anestesi blok

Infiltrasi daerah pembengkakan, dan sekitarnya

Jika diperlukan insisi cepat, semprotkan etil klorida topikal setelah

anestesi blok.

Insisi

Skapel no.11, 2 atau 15, secara horizontal atau vertikal, melalui

periosteum ke tulang

Jika lesi berfluktuasi : pus + darah

Jika non-fluktuasi : eksudat serosa + dominan darah

Drainase

32

Buka dan perlebar insisi dengan hemostat

Diperlukan drain dari drainase awal, letakkan dari isolator karet :

Drain berbentuk I atau pohon natal

Sepotong tampon iodoform (dijahit atau tidak) dalam insisi, diangkat tiap

2 atau 3 hari.

h. Kedaruratan antar kunjungan (flare up)

Definisi Merupakan suatu kedaruratan murni di antara waktu kunjungan yang

sangat parah sehingga memerlukan perawatan segera. Terkadang flare up muncul

tiba-tiba tetapi sering juga dapat diramalkan.

Faktor-faktor penyebab faktor yang berhubungan dengan pasien, diagnosis

pulpa dan periapeks, prosedur perawatan, kecemasan, beberapa jenis obat

sistemis.

Pencegahan penggunaan larutan anestesi berdaya kerja lama, cleaning &

shaping saluran akar yang sempurna, pemberian analgesik yang tepat dan

adekuat, menyiapkan kondisi psikologis pasien dan yang paling populer yaitu

memberikan resep antibiotik untuk meminimalkan gejala pasca perawatan.

Perawatan flare up Hal penting dalam seluruh kasus flare up adalah

menenangkan pasien, memberi tahu pasien bahwa flare up adalah hal biasa dan

kenyamanan pasien dengan cara memperpanjang efek anastetik dan analgesik

dengan memberikan etidocaine atau bupivacaine hipoklorida.

Jenis-jenis kasus flare up :

1. Kasus yang dulunya vital tanpa pembengkakan dan

debridement sempurna

Tindakannya hanya menenangkan pasien dan memberikan analgesic ringan

sampai sedang berupa pemberian kortikosteroid dalam saluranakar atau melalui

injerksi intraoral atau intramuskuler setelah prosedur cleaning & shaping saluran

akar.

2. Kasus yang dulunya vital tanpa pembengkakan dan

debridement yang tak sempurna

33

Tindakan : periksa dan sesuaikan kembali panjang kerja, bersihkan saluran akar

dengan hati-hati, irigasi natrium hipoklorit, tambal sementara dengan pasta

kalsium hidroksida, berikan analgesic ringan atau sedang.

3. Kasus yang dulunya nekrosis tanpa pembengkakan

Tindakan : buka gigi, bersihkan dan irigasi dengan NaOCl, keringkan saluran akar

dan medikasi dengan pasta kalsium hidroksida. Jika kasus menjadi Abses

Alveolar Akut (AAA), pertama-tama buatlah drainase, bersihkan dan irigasi

saluran akar dengan NaOCl. Bukalah gigi dan biarkan pasien istirahat selama 30

menit sampai drianase berhenti. Keringkan saluran akar, letakkan pasta kalsium

hidroksida dan tutup aksesnya.

4. Kasus dengan pembengkakan

Tindakan : bersihkan saluran akar, beri pasta kalsium hidroksida dan tutup

aksesnya. Lalu lakukan insisi dan drainase.

i. Kedaruratan Pasca Obturasi

Faktor-faktor penyebab terlalu panjangnya gutaperca dan semen saluran

akar yang masuk ke jaringan periapeks, iritasi periapeks akibat material obturasi,

penumpatan mahkota yang tidak baik, oklusi tidak baik.

Perawatan

1. Perawatan ulang pada kasus yang perawatan awalnya tak memadai.

2. Bedah apeks pada kasus yang nyerinya tidak reda tanpa

pembengkakan, kasus obturasi berlebihan dan kasus perawatan saluran akar yang

tidak adekuat.

3. Insisi dan drainase kasus pembengkakan setelah obturasi.

4. Pemberian analgesik dan ditenangkan pasien dengan nyeri hebat tanpa

pembengkakan dan PSA yang telah diselesaikan dengan baik.

F. PERAWATAN ENDODONTIK

Asas pokok yang mendasari perawatan gigi dengan masalah endodontik yaitu

teknik aseptik, debridement luka, drainase, dan perawatan lembut jaringan, baik

dengan instrumen maupun dengan obat-obatan. Rasa sakit harus dikendalikan bila

34

ada. Selama perawatan, semua jaringan pulpa harus dikeluarkan, saluran akar

dibesarkan dan diirigasi, permukaan saluran disterilkan sesuai dengan yang telah

ditentukan oleh pemeriksaan bakteriologik, dan saluran akar diobturasi dengan baik

untuk mencegah kemungkinan infeksi kembali ataupun penyebaran infeksi ke

jaringan periapeks.

Perawatan endodontik dilakukan berdasarkan Triad Endodontik, yaitu

preparasi akses, preparasi saluran akar (cleaning & shaping) dan pengisian saluran

akar.

1. Penentuan Panjang Kerja

Sebelum memulai perawatan, terlebih dahulu kita harus menentukan panjang

kerja, agar tidak terjadi over/underinstrumentasi dan pengisian dapat sesuai.

Definisi → Panjang kerja adalah ukuran panjang yang akan dipakai untuk

praparasi saluran akar yang ditentukan dari tepi insisal untuk gigi anterior,

atau tepi oklusal dari gigi posterior sebagai reference point sampai batas

konstriksi apikal. Panjang optimalnya yaitu 1-2 mm dari apeks.

Tujuan → Untuk menentukan panjang (jarak dari apeks) yang harus

dipreparasi dan diobturasi.

Instrumentasi dan obturasi tidak boleh melewati konstriksi apikal (KA),

apabila melewati KA, panjang kerja akan merusak jaringan periapeks dan KA

yang diperlukan saat obturasi agar tidak berlebihan.

35

Pengisian Sal. Akar

Pembuatan akses

Preparasi saluran akar

Bila preparasi tidak mencapai panjang kerja, akan menghasilkan preparasi

yang tidak sempurna, dengan meningggalkan jaringan terinfeksi/nekrotik pada

1/3 apikal sehingga menghambat proses penyembuhan.

Radiografik membantu menentukan lokasi pakes, estimasi panjang kerja dan

perkiraan konstriksi apeks.

2. Titik Referensi/acuan

Definisi Titik acuan adalah daerah pada permukaan oklusal atau insisal,

tempat dilakukannya pengukuran selama preparasi dan obturasi saluran.

Pemilihan Gunakan titik acuan yang paling mudah dilihat selama

preparasi. Biasanya titik tertinggi di tepi insisal gigi-gigi anterior dan ujung

tonjol bukal pada gigi-gigi posterior. Ujung tonjol mesiobukal sering

digunakan pada gigi molar.

Daerah tepi kavitas atau dasar kamar pulpa tidak dianjurkan untuk titik

referensi karena sukar terlihat saat preparasi berlangsung.

Stabilitas Daerah stabil artinya kemungkinan tidak akan patah sebelum

perawatan selesai, sehingga sulit untuk menentukan panjang kerja.

Pilihlah titik referensi/acuan yang tidak akan berubah selama atau antar

kunjungan.

3. Cara menentukan panjang kerja

Panjang kerja ditentukan sesudah preparasi mahkota dan sebelum

menyelesaikan preparasi akses garis lurus.

Perhitungan dengan menggunakan gambar radiografik dengan alat di

dalamnya

1. Menentukan panjang kerja estimasi

a.Ukur jarak dari titik acuan ke apeks dengan penggaris milimeter pada film

diagnostik. Jika tidak ada radiograf, gunakan panjang rata-rata.

b. Panjang kerja estimasi = hasil pengukuran radiograf – 3

mm

c.Posisikan stopper setiap file yang akan dipakai sesuai dengan panjang kerja

estimasi.

36

d. Eksplorasi saluran akar dengan file yang semakin lama

semakin besar. Eksplorasi dilakukan mencapai ukuran file yang tidak dapat

lagi dimasukkan lebih dalam sepanjang kerja estimasi.

e.Buat foto radiograf dengan file di dalamnya. Jangan gunakan file no. 8 atau 10

karena tidak akan terlihat dalam radiograf.

2. Menentukan panjang kerja sesungguhnya

a.Ukur perbedaan antara ujung file dengan apeks radiografis ( c ).

b. Sesuaikan file sampai mencapai 1-2 mm lebih pendek dari

apeks radiografis.

Panjang kerja sesunguhnya = panjang kerja estimasi + (c – 1) mm

Menggunakan electronic apex locators (EAL)

- Saluran akar dikeringkan dan dibebaskan dari cairan kondusif seperti alkohol.

- Jarum pengukur di masukkan ke dalam saluran akar dan pas, dan panjangnya

diperkirakan 2/3 dari panjang gambaran radiografik.

- Pasang aliran listrik, kemudian alat digerakkan ke arah apeks secara perlahan

sampai ujung menyentuh apeks.

- Monitor akan menunjukan bahwa jarum ada di dekat apeks. Ulangi beberapa

kali sampai posisi jarum tepat menunjukan posisi yang benar.

- Biasanya EAL digunakan sebagai alat bantu tambahan untuk lebih

meyakinkan penemuan melalui gambaran radiografik.

37

Setelah memperkirakan panjang kerja, maka perawatan endodontik dapat

dimulai.

I. PREPARASI AKSES

Preparasi kamar pulpa (akses) merupakan tahap permulaan perawatan saluran

akar dari tiga tahapan penting yang disebut Triad Endodontik. Ketiga tahapan dari

triad endodontik harus dilakukan berurutan dengan baik dan benar, karena tahap

sebelumnya akan mempengaruhi tahap berikutnya.

Tujuan utama dari pembukaan akses yaitu :

1. Memperoleh akses yang lurus tanpa hambatan, tujuannya :

Peningkatan pengendalian instrumen.

- Makin kurang kelengkungan instrumen, makin sedikit efek pemotongan

lurus kedepannya.

- Akses yang lurus memudahkan memasukan instrumen ke dalam saluran

akar.

Obturasi yang makin baik.

- Makin lurus akses ke daerah apikal (dan makin berbentuk corong

orifisnya), makin mudah dan efektif obturasinya.

Mengurangi kesalahan perawatan, seperti pembentukan ledge, perforasi apikal

(zipping), dan perforasi di furkasi.

Pembuangan struktur gigi.

- Pembuangan rak dentin atau konstriksi dapat menurunkan kelengkungan

instrumen, membuka daerah saluran akar, dan dan memungkinkan file

mencapai daerah yang lebih banyak.

2. Penghematan struktur gigi, tujuannya :

Meminimalkan berkurangnya kekuatan gigi dan mencegah perforasi dengan

mengurangi pembuangan dentin dan email secara berlebihan.

Pembuangan dentin secara berlebihan dibawah orifis akan meningkatkan

peluang fraktur vertikal akar.

3. Membuka atap kamar pulpa agar tanduk pulpa terpajan dan dapat diangkat,

tujuannya :

38

Untuk mencari orifis dan memungkinkan diperolehnya akses yang cukup.

Menurunkan insidens diskolorasi gigi anterior → Tanduk pulpa berisi debris

dan memerangkap sisa-sisa semen saluran akar, menyebabkan diskolorasi.

Keterlihatan maksimal.

Kemungkinan dilakukannya preparasi lurus → Daerah atap kamar pulpa yang

menutupi orifis saluran akar merupakan gangguan utama dalam memperoleh

akses yang lurus, daerah ini harus diibuang.

Oleh karena itu, hasil preparasi akses yang baik adalah sebagai berikut :

1. Untuk gigi anterior, pembukaan dari palatal dan hasilnya berbentuk corong

dengan saluran akar yang kelihatan jelas.

2. Untuk gigi posterior, pembukaan dilakukan dari oklusal dan hasilnya terlihat jelas

dasar kamar pulpa dan orifis.

3. Bentuk preparasi mempunyai retensi untuk tambalan sementara.

Kesalahan dalam pembukaan akses disebabkan oleh :

1. Kurang pengetahuan dan pemahaman secara tiga dimensi baik bentuk kamar

pulpa maupun saluran akar dan variasinya.

2. Perubahan dimensi sehubungan dengan faktor usia dan pengaruh lainnya seperti

faktor luar (karies, abrasi, tumpatan, dan trauma). Hal ini disebabkan oleh

terbentuknya dentin tertier sebagai reaksi dari jaringan pulpa untuk melindungi

pulpa dari iritasi tersebut, serta pembentukan dentin sekunder yang terus menerus

secara fisiologis yang menyebabkan ruang pulpa menjadi sempit sehingga

menyulitkan pembukaan abses apalagi jika atap pulpa sedah mendekati dasar

kamar pulpa.

3. Pembuangan kelebihan internal berupa terbuangnya dentin yang terlalu banyak

ketika sedang mencari kamar pulpa atau saluran akar.

4. Orientasi keliru selama preparasi akses molar dan keliru menentukan saluran

akarnya.

Tahap preparasi kamar pulpa (akses)

2. Jaringan karies, email yang menggaung, dan tambalan yang tidak baik dibuang.

39

Jaringan karies dan email yang tidak didukung dentin yang sehat harus

dibuang, untuk menjaga sterilisasi yang maksimal dan menghindari pecahnya

gigi sebelum perawatan selesai.

Tumpatan lama dan sudah tidak baik, maupun tumpatan sementara harus

dibuang dengan tujuan :

- Mencegah terjadinya fraktur yang dapat mengakibatkan hilangnya titik

referensi dan kebocoran tumpatan sehingga terjadi kontaminasi.

- Meningkatkan keterlihatan, mempermudah pecarian dan preparasi saluran

akar.

- Mencegah partikel-partikel tambalan menyumbat saluran akar.

Akan tetapi, pembuangan total dapat tidak dilakukan. Dipertahankannya

keutuhan bagian proksimal tambalan kelas II yang meluas ke subgingiva akan

membantu isolasi gigi.

3. Menentukan lokasi dan bentuk kamar pulpa

Keadaan kamar pulpa harus diteliti melalui gambaran radiografik, setelah itu

baru menentukan regangan pembukaan kamar pulpa.

Guna regangan ini adalah untuk menghindari bur melenceng ke dasar kamar

pulpa dan mengakibatkan perforasi.

Pengambilan jaringan tidak boleh terlalu banyak sehingga melemahkan sisa

jaringan yang ditinggalkan tetapi apabila jaringan gigi yang dipertahankan

mengakibatkan kesulitan dalam melakukan pekerjaan berikutnya,

pembuangan jaringan gigi dapat dibenarkan.

40

Gambar Ragangan Kavitas

4. Tahap/teknik preparasi kamar pulpa (akses)

Alat bur yang diperlukan :

a. Bur bulat dengan ukuran kecil dan besar, tangkai pendek dan panjang.

b. Bur diamond atau tungsten bentuk fisur.

c. Bur bentuk fisur dengan ujung tumpul.

d. Gates Glidden Drill (GGD).

Tentukan besar dan lokasi kamar pulpa dari gambaran radiografis.

Ukur jarak antara oklusal dengan atap pulpa dan dasar kamar pulpa untuk

menetukan sejauh mana bur dapat masuk ke dalam kamar pulpa.

Kamar pulpa dibuka dengan menggunakan bur bulat. Untuk gigi anterior

pembukaan melalui lingual/palatal. Untuk gigi insisive bawah dengan

inklinasi yang terlalu ke lingual, pembukaan kamar pulpa boleh dari insisal

atau bukal untuk menghindari perforasi. Untuk gigi posterior pembukaan

dilakukan dari oklusal.

Pengeboran diusahakan sejajar dengan sumbu gigi.

41

Apabila bur sudah mencapai atap pulpa dan masuk ke dalam kamar pulpa, bur

terasa seolah jatuh ke ruang kosong.

Gunakan bur dengan kecepatan rendah untuk membuang atap pulpa dengan

gerakan dari arah kamar pulpa ke arah permukaan oklusal gigi.

Setelah itu, gunakan bur fisur untuk membentuk dinding kamar pulpa.

Carilah orifis saluran akar dengan sonde lurus. Konfirmasi saluran akar

dengan memasukkan file kecil.

Buanglah lereng dentin yang menutupo orifis dengan bur fisur kecil atau bur

bulat kecil dengan tangkai panjang.

Sebelum meluruskan akses, eksplorasi saluran akar dengan file kecil untuk

mengevaluasi patensi dan apakah saluran akar tersebut cukup besar untuk

GGD. Cara mengevaluasi saluran akar :

a. Eksplorasi saluran akar mulai dari file terkecil sampai besar

sepanjang kerja estimasi untuk menentukan patensinya. No. file minimal

no 25 sebelum bur GGD digunakan.

b. Setelah preparasi dengan file no 25 selesai, preparasi

dengan GGD. Biasanya ukuran yang dipakai adalah nomor 2,3, dan 4. Bur

no. 2 dan 3 dengan kecepatan sedang dimasukkan beberapa milimeter ke

dalam saluran akar dengan tekanan ringan.

c. Untuk membuat akses lurus, gunakan GGD no.4 secara

outstrokes ke arah lingual pada gigi anterior dan arah perifer pada gigi

molar sambil menghindari zona berbahaya (daerah furkasi di gigi molar).

42

d. Periksa akses lurus dengan file yang dapat lewat tanpa

hambatan ke dalam saluran akar.

5. Bersihkan isi kamar pulpa

Pembersihan dapat dilakukan dengan menggunakan bur bulat atau ekskavator,

kemudian di irigasi oleh larutan NaOCl 2,5%.

Haluskan dinding kavitas dengan bur silindris/fisur yang ujungnya tumpul

sedemikian hingga jarum endodontik dapat masuk ke apeks tanpa hambatan.

Masukan jarum ke dalam saluran akar melalui orifis. Apabila masuknya jarum

melalui orifis terhalang oleh adanya dentin sekunder atau tertier yang

berlebihan, harus dibuang dengan menggunakan Gates Glidden Drill (GGD)

tanpa tekanan agar tidak mengakibatkan GGD patah, dan hanya dilakukan

maksimum sebatas daerah 1/3 tengan saluran akar.

Setelah mendapatkan hasil preparasi yang baik dan benar, jarum endodontik dapat

masuk keluar tanpa hambatan, saluran akar diirigasi dengan NaOCl 2.5% kemudian

dilakukan persiapan untuk preparasi.

II. PREPARASI SALURAN AKAR (CLEANING & SHAPING)

Tujuan :

1. Membersihkan & mensterilkan saluran akar

2. Membentuk saluran akar bagi bahan pengisinya

tujuan akhirnya adalah untuk mengisi ruang pulpa secara hermetis (kedap udara)

Prinsip Preparasi Saluran Akar :

1. Pembersihan kavitas

Pembersihan saluran akar merupakan lanjutan dari pemberishan kavitas di kamar

pulpa. Irigasi sangat membantu dalam pembersihan saluran akar dari debris &

jaringan nekrotik. Oleh karena itu irigasi harus selalu dilakukan sebelum, setiap, dan

sesudah pergantian alat.

2. Bentuk Retensi

Daerah 1/3 apeks sepanjang 2-5 mm dari konstriksi apikal harus dipertahankan

bentuknya seperti file utama, agar kon utama dapat mengisi seluruh daerah ini dengan

43

rapat, sehingga akan diperoleh pengisian yang hermetis. Kehermetisan ini dapat

diketahui dengan adanya retensi pada kon utama saat ditarik (tug back).

3. Bentuk Resisten

Penyempitan anatomis di apeks yang disebut konstriksi apikal harus dipertahankan

untuk menahan agar bahan pengisi (guttap point) tidak terdorong ke daerah periapeks

(ada apical stop).

Instrumen Preparasi Saluran Akar :

1. Jarum miller (smooth broach) : untuk menjajaki saluran akar & melepaskan

jaringan pulpa dari dinding saluran akar.

2. Jarum ekstirpasi : untuk mengangkat jaringan pulpa dari saluran akar

3. Jarum reamer : untuk melebarkan dinding saluran akar (sekarang jarang diguna-

kan)

4. File type-K : untuk menghaluskan dinding saluran akar & melebarkan saluran

akar yang sempit.

5. File type-H (Hedstrom file) : untuk melebarkan saluran akar dengan cepat,

namun meninggalkan dinding yang kasar. rapuh, mudah patah.

6. Gates Glidden Drill : untuk membuka orifis & membentuk corong sampai 1/3

apeks

Syarat-syarat preparasi saluran akar :

- Panjang kerja harus ditentukan dahulu sebelum preparasi dan file diberi stop

- Alat-alat preparasi harus bersih, steril, dan disusun secara urut sesuai nomor

44

- Gunakan alat secara berurutan mulai dari nomor yang terkecil tanpa

paksaan

- Alat yang tumpul, bengkok tajam, rolled-up atau elongasi harus dibuang

- Selama preparasi, saluran akar harus dalam keadaan tergenang cairan

NaOCL 2,5 %

- Penggunaan alat jangan dipaksakan seandainya ditemui hambatan

- Gunakan alat dengan gerakan yang tepat

- Sebelum, setiap pergantian alat, dan setelah preparasi, saluran akar harus

diirigasi

Langkah-langkah preparasi saluran akar kombinasi Crown Down & Step Back

1) Pembersihan kavitas / debridement

Tujuan dari langkah ini adalah agar

saluran akar bersih dari sisa-sisa

bahan organik dan dibentuk untuk

menerima pengisian tiga dimensi

pada seluruh saluran akar

Setelah penentuan panjang kerja,

jajakin saluran akar dengan jarun

miller atau file nomor 10.

Pada gigi vital, jarum ini dipakai juga untuk melepaskan perlekatan jaringan

pulpa dari dinding saluran akar agar mempermudah ekstirpasi.

Ekstirpasi dilakukan bila atap pulpa sudah terbuka dan seluruh saluran akar

sudah ditemukan.

Pilihlah jarum ekstirpasi yang hampir pas dengan saluran akar tetapi tidak

tersangkut.

Dimasukkan ke dalam saluran akar sampai 2/3 saluran akar.

Tangkainya diputar 180º kemudian ditarik kelauar.

Bila jaringan tidak terangkat, gunakan nomor yang lebih besar.

45

Jika saluran akar besar, maka digunakan tehnik broach wrap, yaitu dua jarum

ekstirpasi kecil dimasukkan ke dalam saluran akar, kemudian dipuntir satu

sama lain beberapa kali.

Bila pulpa masih vital, panjang kerja diukur setelah jaringan pulpa dalam

saluran akar diangkat dengan jarum ekstirpasi

cara : masukkan jarum ekstirpasi yang sesuai sampai 1/3 apeks tanpa tertahan

oleh dinding saluran akar. Putar 180° ke kanan, kemudian tarik ke luar.

Pada gigi nekrosis, pulpa sudah hancur, sehingga cukup irigasi kemudian

langsung dipreparasi

Irigasi setiap saluran akar dengan 1 cc larutan NaOCl 2,5 % menggunakan

semprit yang jarumnya dibengkokan. Alirkan cairan rigasi dengan tekanan

ringan. Larutan yang berlebih ke luar ditampung dengan kapas gulung.

Lakukan irigasi sampai cairan yang ditampung terlihat bersih.

Keterbatasan terjadi bila file yang ada relatif kaku dan saluran akar tidak rata

oleh adanya cekungan, komunikasi antar saluran, saluran buntu, dan

ramifikasi apeks.

2) Preparasi Crown Down / orifis

Lebarkan setiap orifis dengan gates glidden drill.

Dimulai dengan ukuran terbesar yang dapat masuk sampai 2 mm. Lanjutkan

dengan ukuran yang lebih kecil berturut-turut sampai mencapai 2/3 panjang

kerja atau pada akar bengkok sepanjang saluran akar yang lurus.

Irigasi setiap pergantian alat dengan NaOCl 2,5%

Bila tehnik crown down tidak dimungkinkan, preparasi saluran akar hanya

dilakukan dengan tehnik step-back.

3) Preparasi Apikal

Tujuan preparasi ini adalah preparasi yang adekuat pada daerah apeks sehingga

tercipta konstriksi apeks.

46

a. Tentukan File Awal (FA)/ Initial File

Yaitu file terbesar yang pas

dengan saluran akar sampai

panjang kerja estimasi.

Caranya dengan membandingkan

file terhadap gambar radiograf

saluran akar di 1/3 apeks

b. Beri penanda karet pada jarum endodontik sesuai panjang kerja.

Pada saluran akar yang bengkok, ujung jarum dilengkungkan sedikit

(precurve) untuk mencegah terjadinya ledge (tonjolan). Cara : jepit alat di

antara ibu jari dan telunjuk menggunakan kain kasa, alat sedikit demi

sedikit dilengkungkan. Jarum tidak boleh sampai bengkok mematah !

membengkokan dengan tang dapat merusak galur, membengkokan dengan

tangan telanjang dapat meninggalkan sel-sel epitelial yang mengandung

bakteri pada galur.

saluran yang mengalami dilaserasi dapat diinstrumentasi dengan terlebih

dahulu membesarkan 1/3 tengah & 1/3 servikal saluran akar. Kemudian

segmen apikal dapat dibersihkan dengan file sesuai panjang saluran akar.

Sebuah file type H dimasukkan ke dalam permulaan dilaserasi, tanpa

memaksa kikir ke arah apikal, pengikiran memutar dilakukan sekali,

saluran diirigasi & dikikir kembali pada panjang kerja dengan file no.10.

Prosedur diulangi hingga 1/3 tengah & 1/3 servikal terbuka cukup lebar

sehinnga 1/3 apikal dapat diinstrumentasi tanpa memaksakan instrumen.

Galur-galur pada bagian luar 1/3 apikal & bagian dalam 1/3 tengah

instrumen yang dibengkokan ditumpulkan untuk mencegah transportasi

pada daerah dilaserasi.

47

Pada saluran akar yang sempit, panjang kerja yang digunakan adalah

sejauh yang dapat dicapai dengan file no.8.

c. Olesi file awal dengan gel EDTA (RC-Prep), lalu masukkan sepanjang

kerja, preparasi dengan gerakan reaming : putar 20° ke kanan – tarik ke

luar 2-3 mm – putar kembali ke posisi semula.

Lakukan berulang kali hingga file terasa longgar

selama preparasi jarum tidak boleh dilepas!

Irigasi saluran akar dengan NaOCl 2,5 %

preparasi dilanjutkan dengan file 1 nomor lebih besar yang telah diolesi

gel EDTA.

ulangi hingga diperoleh file apikal utama (FAU) : file terbesar sepanjang

kerja setelah preparasi saluran akar yang sesuai dengan kon utama.

d. Penentuan FAU :

Untuk saluran akar besar, FAU ditentukan setelah diperoleh apical stop.

Untuk gigi nekrosis, FAU ditentukan setelah preparasi mencapai dentin sehat

(dikeahui dengan terlihatnya serbuk dentin sehat pada cairan irigasi yang

ditampung pada kapas gulung), minimal no.30, dan ada apical stop.

Untuk mengetahui apakah FAU telah sesuai dengan kon utama, dilakukan

pemeriksaan tug back, yaitu kon utama yang sesuai dengan file utama, bila

dimasukkan sepanjang kerja akan tertahan baik waktu ditekan, maupun

ditarik keluar – ujungnya telah sesuai dengan preparasi 1/3 apikal.

4) Preparasi Step back

o Setelah FAU diperoleh, mulailah preparasi step back.

o Caranya dengan memakai file 1 nomor di atas FAU & panjang kerja dikurangi

2 mm dengan gerakan circumferential filling (keluar masuk, mengitari saluran

akar).

48

o Tindakan diulang dengan pengurangan panjang kerja 1 mm setiap kenaikan

nomor alat, sampai 3 nomor lebih besar dari FAU yang disebut file terbesar

(FT).

o Kenaikan 1 nomor selalu diikuti dengan rekapitulasi, yaitu kembali ke FAU

setiap kenaikan nomor alat pada preparasi step back.

o Rekapitulasi dilakukan untuk memeriksa panjang kerja agar tidak berubah,

selain itu juga sekaligus membersihkan 1/3 apeks dari sisa serbuk dentin.

Irigasi. Paling tidak gunakan 1 cc cairan irigasi setiap kali penggantian alat

setelah rekapitulasi.

Hal-hal yang harus diperhatikan dalam preparasi step-back :

1. Preparasi apeks awal. Saluran akar dilebarkan 1-2 mm dengan gerakan reaming,

umumnya hanya satu atau dua nomor lebih besar dari file awal. Saluran akar yang

lurus atau sedikit melengkung dapat menggunakan FAU dengan nomor yang

lebih besar.

2. Bentuk yang menguncup. Tahap ini dilakukan dengan memperpendek panjang

kerja 2 mm pada kenaikan nomor file pada awal step-back, dan 1 mm pada setiap

kali kenaikan nomor alat dengan gerakan circumferential. Cara ini akan

menciptakan step-back.

3. Rekapitulasi. Setelah penggunaan setiap file step-back, lakukan rekapitulasi

dengan FAU sampai panjang kerja.

4. Irigasi. Paling tidak gunakan 1 cc cairan irigasi setiap kali penggantian alat

setelah rekapitulasi.

5. Nomor alat preparasi. Untuk preparasi step-back biasanya diperlukan paling tidak

file sampai no 60 atau 70. Hal ini akan menghasilkan pembersihan yang adekuat

dan berbentuk corong yang cukup untuk penetrasi spreader.

49

6. Pembebasan apeks (apical clearing). Diindikasikan hanya jika terdapat apical stop

setelah dilakukan evaluasi dan bertujuan untuk membersihkan serpihan dentin

yang terpadatkan di apeks selama pengeringan.

Bahan Irigasi

Fungsi utama irigasi : mengalirkan debris dari saluran akar, membersihkan dan

membentuk saluran akar.

Karakteristik irigan ideal :

o Pelarut jaringan atau debris khususnya pada daerah yang tidak

terjangkau instrumen

o Toksisitas rendah

o Tegangan permukaan rendah untuk memungkinkan irigan

mengalir ke daerah tak terjangkau

o Pelumas untuk membantu instrumen meluncur dalam saluran

akar

o Sterilisasi

o Dapat membuang lapisan smear yang terdiri dari kristal mikro

dan partikel debris organik.

o Faktor lain yaitu mudah diperoleh, murah, mudah digunakan,

mudah disimpan dan tahan lama.

Bahan yang direkomendasikan : 2,6% NaOCl yang didapat dari pengenceran bahan

pemutih (5,25%) dengan air.

Bahan Pelunak Dentin

Fungsi : membantu memasukkan isntrumen, melebarkan saluran akar dengan

mengambil komponen mineral dari dentin pada dinding saluran akar, dan

menghilangkan sumbatan.

Jenis-jenis bahan pelunak dentin :

1. Khelator

Definisi suatu bahan organik yang dapat mengikat ion logam secara kimia.

Jenis asam etilendiamintetraasetat (EDTA) dan asam sitrat encer (10%)

50

EDTA bekerja tidak efektif, sedangkan kombinasi asam sitrat dengan NaOCl

sedikit mempersingkat waktu pelebaran saluran akar. Bahan ini hanya boleh

ditempatkan setelah instrumen mencapai panjang kerja dan preparasi telah

dimulai.

2. Pelarut kalsium (decalcifiers)

Definisi suatu bahan kimia yang melarutkan garam mineral

Jenis asam anorganik kuat seperti asam hidroklorat, asam sulfat dan asam

organik seperti asam sitrat 30% - 50%. Asam ini memiliki toksisitas tinggi dan

dekalsifikasi yang terlalu cepat sehingga tidak dianjurkan.

Bahan Pelumas

Fungsi membantu masuknya alat sampai panjang kerja selama penjajakn dan

pencarian saluran akar sempit.

Jenis :

1. Gliserin yang merupakan bahan alkohol ringan

yang sangat licin, sedikit larut, steril, ekonomis dan tidak toksik.

2. Sabun cair atau padat

3. Asam EDTA

Bahan Pengering

Berupa larutan alkohol (metanol atau etanol) 70% - 90%. Cara pengaplikasian dengan

semprit irigasi sebanyak 1-2 ml per saluran akar.

5) Pemeriksaan hasil Preparasi

Seluruh dinding saluran akar telah halus.

File utama telah sesuai dengan kon utama.

telah terdapat apikal stop dan tug back.

dengan kon utama, spreader dapat masuk 2 mm lebih pendek dari panjang

kerja.

Masalah Pelaksanaan Cleaning dan Shaping

Perforasi

51

o Penanganan :

1. mengendalikan pendarahan : irigasi kavitas & kamar pulpa dengan air

steril / larutan anastetik – memampatkan butiran kapas steril yg basah &

ditahan dengan tekanan selama 2-3 menit.

2. Saat pengeluaran kapas, lokasi perforasi terlihat & visibilitas untuk

menemukan orifis bertambah baik. Bila pemampatan tidak dapat

menghentikan pendarahan, kain kasa yang dibasahi dengan

vasokonstriktor ditekankan pada daerah perforasi sampai pendarahannya

berhenti.

3. Mencari semua orifis saluran & file dimasukkan pada semua saluran akar

untuk mencegah sumbatan orifis saluran bila tumpatan yg digunakan

untuk menutup perforasi dipadatkan ke dalam kamar. Saat tumpatan

mengeras, instrumen diambil agar orifis saluran akar nyata & mudah

dicapai.

4. Tumpatan yang digunakan merupakan induksi barier kalsifikasi, yag

paling sering digunakan : kalsium hidroksida

5. Bila insersi pasta kalsium hidroksida pada serangkaian kunjungan untuk

beberapa bulantidak dimungkinkan/tidak praktis, suatu perforasi dengan

mudah dan cepat dapat ditutup dalam satu kunjungan :

Pasta kalsium hidrosida dimampatkan ke dalam perforasi & dibiarkan

mengeras untuk beberapa menit, diikuti oleh amalgam yang

dimampatkan di atas perforasi dengan meggunakan plugger yg

diameternya sedikit lebih lebar daripada diameter perforasi.

Penutup diusap dengan bulatan kapas untuk menjamin adaptasi

marginal yang memadai agar mencegah kebocoran.

Setelah pengerasan awal amalgam, instrumen saluran akar yang

ditempatkan di dalam saluran untuk melindungi jalan masuk diambil.

52

Tiap partikel amalgam yang lepas dibersihkan dengan aliran larutan

anestetik steril & diaspirasi dengan ujung penyedot yg diletakkan di

samping daerah perforasi.

6. Bila akar gigi anterior mengalami perforasi, dapat digunakan teknik yang

sama, kecuali bila perforasi terdapat pada 1/3 tengah saluran & teknik

hidroksida gagal. Pada kasus semacam ini, jalan masuk ke saluran akar

harus diperoleh dulu – instrumen/kerucut guta perca ditinggalkan di dalam

saluran – flap diangkat – jalan masuk diperoleh melalui tulang untuk

menunjukkan perforasi akar – perforasi dimampatkan dengan amalgam –

flap diatutkan & dijahit – instrumen diambil.

7. Bila perforasi di palatal, jalan masuk mudah diperoleh dari bagian keras

langit-langit.

8. Bila 1/3 apikal akar yang bengkok mengalami perforasi, bila dijumpai

juga daerah rarefraksi periapikal : bedah periradikular.

Obstruksi karena kalsifikasi di dalam saluran akar

o Bila batu pulpa menghalangi seluruh saluran akar, saluran harus dieksplorasi

menggunakan instrumen kecil, dan dengan gerakan memutar ke arah apikal

guna menghindari obstruksi.

o Bila prosedur di atas berhasil, saluran diperlebar.

o Bila suatu batu pulpa yang mulanya bebas di saluran menjadi terkepit & tidak

dapat dilewati, harus digunakan instrumen yang digerakkan mesin (bur

bertangkai panjang yang kecil & bulat)

o Jika ujung apikal saluran akar tampak tertutup & merintangi masuknya

instrumen saluran akar yang kecil, harus dicurigai adanya sementum

sekunder.

53

o Bila dari radiograf tidak ditemukan apa-apa & giginya asimptomatik, dapat

disimpulkan seperti di atas, dan jangan membuat lubang melalui foramen

apikal.

o Namun bila gigi simptomatik atau terdapat suatu daerah rarefraksi, harus

diperoleh jalan masuk apikal.

Instrumen Patah Dalam saluran akar

o Dicegah dengan memeriksa semua instrumen dengan seksama sebelum

dipakai, apakah ada cacat atau rusak.

o Bila instrumen patah dalam saluran akar, cobalah untuk mengambil patahan

segmen dengan melangkauinya (bypassing) dengan instrumen yang lebih

kecil & menariknya keluar.

o Bila instrumen tetap terjepit di saluran, harus diusahakan melangkauinya,

saluran akar dibersihkan, dibentuk, dan menggabungkan segmen ke dalam

obturasi.

o Bila instrumen yang patah di dalam saluran akar tidak dapat dilangkaui, maka

saluran harus dibersihkan & dibentuk sebatas instrumen & obturasi.

o Bila instrumen menutup saluran dekat dengan apeks akar & bila daerah apikal

normal sebelum patahnya instrumen, mungkin akan tetap normal. Namun bila

ada daerah rarefraksi, biasanya daerah rarefraksi tetap bertahan & harus

dipertimbangkan bedah periradikular.

Obstruksi oleh bahan Obturasi

o Guta Perca

guta perca dan semen dapat dikeluarkan dengan mengenakan kekuatan

mekanis, dalam bentuk instrumentasi, dengan panas untuk membakar &

melunakkan guta perca, & dengan pelarut seperti xylol atau kloroform

o Kerucut perak

54

Pertama-tama digunakan xylol / kloroform untuk melunakkan semen

pangkal kerucut perak digetarkan dengan skaler ultrasonik untuk merusak

media semen

kerucut kemudian dipegang dengan sebuah tang berparuh sempit &

dikeluarkan.

Bila kerucut perak hanya sedikit masuk ke dalam kamar pulpa, sering

dapat dikeluarkan dengan digetarkan menggunakan skaler ultrasonik

sampai lepas

Bila sebuah kerucut lerak tertanam seluruhnya dalam saluran akar, bur

bulat yang diputar sepanjang kerucut dapat melepaskannya.

o Pasta

Untuk mengeluarkan pasta saluran akar yang mengandung obat biasanya

diperlukan tekanan mekanis dengan instrumen untu menembus bahan

pengisi.

Penetrasi ke dalam pasta dapat dibantu aplikasi xylol / kloroform yang

banyak.

tergantung konsistensi pasta, bahan pengisi dapat mudah atau sukar

dikeluarkan hanya dengan instrumentasi yang berurutan & rekapitulasi

saja.

Pembentukan Ledge

o Dapat terjadi karena :

penggunaan instrumen besar di luar urutan

insersi instrumen lebih pendek dari panjang kerja

penggunaan instrumen lurus atau tidak lentur pada saluran akar

bengkok

55

o Diketahui bila instrumen tidak dapat masuk kembali pada panjang kerjanya

yang telah dibuat

o untuk menghilangkannya, temukan posisinya dengan mamasukkan suatu

instrumen sampai terhalang, periksa dalamnya insersi dengan radiograf.

o setelah ditemukan, irigasi saluran dengan larutan sodium hipoklorit (untuk

melarutkan jaringan organik) & pelarut anorganik (EDTA).

o Periksa daerah yang menonjol dengan file no.10 atau 15, yang telah sangat

dibengkokkan dari ujung hingga 1-3 mm sampai ke bilah.

o bila telah mencapai ledge, instrumen agak ditarik kembali & diputar untuk

memungkinkan ujung bengkok melangakui ledge.

o begitu ledge dilangkaui , lakukan instrumentasi di sekeliling saluran, kikir

dindingnya & hilangkan ledge.

o ulangi prosedur dengan instrumen yang semakin besar, lakukan rekapitulasi

sampai ledge terkikis habis & pembesaran yang diinginkan tercapai.

o Bla legde tidak dapat dilangkaui, bersihkan, bentuk, dan isi saluran akar

sampai permukaan ledge.

o Bila perawatan endo kurang memuaskan / gagal, pertimbangkan prosedur

perawatan pengganti, seperti bedah retrograd-amalgam, hemiseksi/radisek-

tomi, replantasi intensional/ekstraksi.

Sterilisasi Ruang Pulpa

sterilisasi ruang pulpa dengan obat saluran akar dilakukan setelah preparasi

saluran akar selesai atau setiap antar kunjungan, walaupun preparasi saluran akar

belum selesai.

Sebelun sterilisasi dilakukan, saluran akar diirigasi dahulu dengan NaOCl 2,5%,

kemudian dikeringkan dengan kon kertas hisap

(Paper Point).

56

Sterilisasi dilakukan dengan pasta Ca(OH)2 yang dimasukkan ke dalam saluran

akar dengan jarum lentulo, atau semprti khusus & dipadatkan.

Bila menggunakan ChKM, yang diperlukan adalah uap obat agar berpenetrasi ke

dalam tubuli dentin, setelah obat saluran akar

siteteskan pada butiran kapas, kemudian segera

jepit dengan kapas gulung steril (agar obat tidak

berlebih & mengalir ke periapeks sehingga

mengiritasi daerah tersebut) & diletakkan pada

orifis.

Kavitas kemudian ditutup tumpatan sementara.

Hasil Pembentukan Saluran Akar

Pembentukan saluran akar harus dilakukan agar tercapai bentuk konus yang

kontinu dari korona ke apeks

Keterbatasan terjadi karena operator tidak mengetahui dimensi asli saluran akar,

bentuk, dan lengkung akar

Bentuk yang adekuat mencerminkan preparasi yang bagus. Untuk menguji hal ini,

maka alat obturasi dicobakan pada waktu pembentukan saluran akar. Bila bentuk

penguncupan cukup untuk masuknya spreader sejarak 0 sampai 1 mm dari apical

stop, dan masih ada ruang untuk gutaperca maka bentunya sudah adekuat

Saluran akar harus memiliki bentuk :

- Bentuk retensi : daerah 1/3 apeks (2-5 mm dari konstriksi apikal) harus

dipertahankan bentuknya seperti file utama, agar kon utama dapat mengisi daerah

ini dengan rapat. Sehingga akan diperoleh pengisian yang hermetis. Kehermetisan

ini dapat diketahui dengan adanya retensi pada kon utama tersebut, yang ketika

ditarik ke luar dan didorong ke dalam ada tahanan yang disebut tug back.

- Bentuk resistensi : konstriksi apeks harus dipertahankan untuk menahan agar

bahan pengisi tidak terdorong ke daerah periapeks (apikal stop)

57

Tumpatan Sementara

Tumpatan sementara dilakukan bila perawatan dilakukan lebih dari 1 kali

kunjungan.

Tumpatan sementara harus memenuhi syarat sbb :

o menutup kavitas secara padat & tidak bocor dari luar maupun dalam, sehingga

kuman, cairan opral maupun obat saluran akar tidak dapat melaluinya.

o mempertahankan struktur gigi sampai dilakukan penumpatan tetap.

o mudah diletakkan & dikeluarkan.

Ketebalan minimun tumpatan sementara untuk mendapatkan seal yang baik

adalah 4 mm di seluruh tepinya.

Tumpatan dimasukkan selapis demi selapis dengan penumpat plastis sampai

penuh & padat, kecuali pada gigi anterior.

Bila dimasukkan sekaligus, tumpatan mungkin tidak dapat padat.

kapas di dalam kavitas tidak boleh terlalu tebal karena dapat terjadi kebocoran &

pecahnya tumpatan sementara.

III. PENGISIAN SALURAN AKAR (OBTURASI)

Tujuan Obturasi

Untuk menciptakan penutupan yang rapat sepanjang akar gigi dari bagian

mahkota ke bagian apeks.

Kerapatan pada mahkota sama pentingnya, atau bahkan lebih penting daripada

kerapatan apeks bagi keberhasilan jangka panjang perawatan.

Dengan tertutup rapatnya bagian mahkota dan apeks dari akar gigi, maka

pertumbuhan bakteri yang dapat menyebabkan lesi lanjutan dapat terhambat

dengan baik.

Waktu Obturasi

Penentuan kapan waktu yang tepat serta jumlah kunjungan pasien untuk

melakukan pengisian saluran akar dipengaruhi oleh berbagai faktor, seperti gejala

58

pasien, keadaan pulpa dan periapeks, tingkat kesulitan, hasil kultur, dan jumlah

kunjungan. Berikut penjelasannya :

1) Gejala Pasien

Secara umum, jika pasien mengalami gejala yang buruk dan diikuti dengan

diagnosis berupa abses apikalis akut atau periodontitis apikalis akut, maka

obturasi merupakan sebuah kontraindikasi.

Hal ini merupakan situasi darurat yang sebaiknya ditangani secara cepat sebelum

dilakukannya perawatan saluran akar.

Sedangkan obturasi pada pasien dengan penyakit pulpitis ireversibel yang

menyakitkan bisa dilakukan dalam satu kali kunjungan setelah pulpa yang

terinflamasi sebagai sumber sakit diangkat dari ruang pulpa.

2) Keadaan Pulpa dan Periapeks

Pulpa vital: Proses pengisian saluran akar pada pulpa vital bisa dilakukan dalam

sekali kunjungan, dan tidak terpengaruh oleh tingkat keparahan inflamasi pulpa.

Pulpa nekrosis

- Pada pasien yang memiliki gejala yang tidak jelas, obturasi dapat dilakukan

langsung setelah preparasi saluran akar.

- Pulpa yang nekrotik saja, atau yang disertai dengan penyakit periapeks yang

asimtomatik (periodontitis apikalis akut, periodontitis apikalis suppurativa,

atau condensing osteoitis) tanpa disertai penyakit yang lain tidak menjadi

kontraindikasi bagi perawatan pada sekali kunjungan.

- Namun situasi yang kontraindikasi untuk perawatan pada sekali kunjungan

adalah adanya dan menetapnya eksudasi didalam saluran akar selama

preparasi.

- Potensi untuk terjadinya eksaserbasi pasca-perawatan menjadi meningkat bila

lesi periapeks bersifat aktif dan senantiasa menghasilkan pus.

- Bila saluran akar diisi pada keadaan ini, tekanan dan kerusakan jaringan

periapeks dapat berlangsung dengan cepat.

- Untuk kasus ini maka setelah preparasi, saluran akar diberi kalsium hidroksida

sebagai antimikroba dan pellet kapas serta diberi tumpatan sementara.

59

- Setelah ini, biasanya eksudat mereda pada kunjungan berikutnya sehingga

obturasi dapat dimulai.

3) Tingkat Kesulitan

Intinya adalah makin sulitnya kasus endodontik yang dihadapi, maka proses

perawatan, termasuk obturasi menjadi lebih rumit dan lebih memakan waktu.

Kesulitan intinya muncul saat preparasi, jika preparasi tepat, maka pengisian

dapat dilakukan dengan mudah.

Material Obturasi Utama

Material obturasi yang utama biasanya berbentuk padat atau semipadat (pasta

atau berbentuk lunak). Material utama ini nantinya akan mengisi sebagian besar

saluran akan dengan atau tanpa sealer (semen saluran akar).

Sifat-Sifat Material Obturasi yang Ideal Menurut Grossman

Mudah dimasukkan ke dalam saluran akar

Menutup rapat saluran akar secara lateral maupun apical

Tidak mengerut setelah dimasukkan

Tahan terhadap lembab

Bersifat antibakteri

Bersifat radiopak

Tidak meninggalkan stain pada gigi

Tidak mengiritasi jaringan periapikal atau mengganggu struktur gigi

Bersifat steril atau mudah disterilkan

Mudah dikeluarkan dari saluran akar

Secara umum, material padat bersifat lebih baik dibandingkan material semipadat.

Dari berbagai material padat yang ada, gutta-percha merupakan bahan yang

diterima secara luas.

Salah satu keuntungan gutta-percha terhadap bahan semipadat adalah

kemampuannya untuk menyesuaikan dengan panjang kerja dan dengan bentuk

saluran akar sehingga dapat menutup rapat saluran akar dengan baik.

Teknik Obturasi dengan Gutta-Percha

60

Kondensasi Lateral

Indikasi

Kondensasi lateral dapat digunakan dihampir setiap kasus. Pengecualian adalah

jika saluran akar yang sangat bengkok atau yang berbentuk abnormal, atau adanya

ketidakaturan seperti resorpsi interna.

Kondensasi lateral ini dapat dikombinasikan dengan teknik obturasi yang lain.

Keuntungan

Tidak sulit, hanya menggunakan alat-alat yang sederhana, dan dapat

mengobturasi sebaik teknik yang lain pada kasus yang biasa.

Keuntungan terbesarnya adalah adanya kontrol panjang kerja karena dengan

apical stop serta penggunaan spreader, panjang kon gutap dapat diatur sedemikian

rupa.

Selain itu, adaptasi terhadap dinding saluran akar baik, dimensi stabil, dan dapat

dipreparasi untuk pasak.

Kerugian

Tidak ada kerugian yang berarti dalam teknik ini, kecuali untuk kasus yang

menjadi kontraindikasi kondensasi lateral, yaitu akar yang bengkok, yang

berbentuk abnormal, atau adanya resorpsi interna.

Teknik

Finger spreader atau plugger lebih baik dibandingkan jenis hand spreader karena

lebih dapat dirasakan, meningkatkan kerapatan penutupan apeks, kontrol

instrumen yang lebih baik, dan pengurangan tekanan pada dentin saat obturasi.

Selain itu penggunaan finger spreader atau plugger dapat mengurangi insidens

fraktur akar vertical selama pengisian, serta dapat dimasukkan lebih kedalam

saluran akar.

Mencoba kon utama.

1. Karena kon utama hanya pas pada bagian apeks yang telah dipreparasi, kon

akan sedikit tertahan ketika akan dicabut. Friksi yang sedikit ini sudah cukup,

sehingga apa yang disebut ‘tug-back’ sebetulnya tidak begitu diperlukan.

61

Namun ‘apical stop’ tetap harus ada saat kon dicobakan. Kon harus masuk

hingga 1mm dari panjang kerja.

2. Kon yang terlalu kecil akan dapat terlipat atau tertekuk ujungnya. Untuk

mendapatkan ukuran kon yang sesuai, maka dapat dipilih kon dengan nomor

yang lebih besar, atau dengan memotong ujung kon utama agar membentuk

ujung yang lebih besar. Seringkali kon tidak masuk sesuai dengan panjang

kerja. Hal ini bisa dimaklumi apabila, a) Daerah apeks bebas dari debris dan

b) spreader dapat masuk hingga satu mm dari panjang kerja. Daerah apeks

yang bersih serta kemampuan spreader untuk masuk lebih dalam

memungkinkan bagi gutaperca untuk masuk lebih dalam hingga mengisi

rongga yang kosong tadi.

3. Kon utama dikeluarkan dengan menjepitnya pada titik pengukuran, dan

panjangnya dicocokkan dengan penggaris. Perbedaan panjang kon selanjutnya

dapat dikoreksi.

4. Panjang kon utama diperiksa dengan radiografi. Kon utama dipastikan agar

setidaknya 1 mm kurang dari panjang kerja.

5. Bila panjang kon utama tidak pada 1 mm kurang dari panjang kerja maka,

tahap filing diulang dalam keadaan kering hingga yakin tidak ada debris, atau

dicoba dengan kon yang lebih kecil.

6. Kon yang terlihat keluar dari foramen apikalis menandakan tidak adanya

apical stop.

Tahap Obturasi

62

1. Sealer dicampur dan lalu dilapiskan ke

saluran akar.

2. Kon utama dimasukkan secara

perlahan, tetapi tanpa dilapisi sealer.

3. Kon aksesori disiapkan dengan pinset

pengunci pada panjang yang telah

ditentukan sebelum spreader

dimasukkan dan dikeluarkan.

4. Spreader tadi dimasukkan, setelah sebelumnya diukur dan ditandai, di antara

kon utama dan dinding saluran akar dengan tekanan seperti kondensasi

amalgam (6-7 pon) sampai 1-2 mm dari panjang kerja. Tekanan diarahkan

hanya ke apikal. Tekanan ke lateral bisa menyebabkan spreader bengkok atau

patah.

5. Untuk mengeluarkan, spreader diputar bolak-balik sepanjang sumbunya.

Setelah dikeluarkan, kon gutap aksesori yang telah dipersiapkan tadi segera

dimasukkan kedalam saluran akar.

6. Prosedur 3-5 diulang hingga spreader tidak bisa lagi masuk orifis. Yang

dimasukkan terakhir ke dalam saluran akar adalah kon aksesori, dan bukan

spreader.

7. Kelebihan gutap dipotong dengan instrumen yang panas. Pemotongan

dilakukan 1 mm dibawah sementoenamel junction bagian labial atau tepi

gingiva pada gigi anterior, dan 1mm dibawah orifis pada gigi M dan P.

63

8. Gutap yang telah dipotong tadi dikondensasi secara vertical.

9. Untuk gigi dengan saluran akar lebih dari satu, sebaiknya kondensasi untuk

satu saluran akar diselesaikan dulu secara menyeluruh sebelum melanjutkan

ke saluran akar berikutnya.

Penyelesaian

1. Kavitas dibersihkan menggunakan

kapas pellet yang dibasahi alcohol atau

kloroform. Sealer yang belum

mengeras dapat larut dalam larutan ini.

2. Kavitas ditutup dengan restorasi

sementara yang sesuai.

3. Setelah diberi restorasi sementara, gigi

dibuat foto radiograf.

Perbaikan Obturasi. Kadangkala panjang obturasi yang kita lakukan tidak sesuai

panjang kerja pada gambaran radiografis. Perbaikan hal ini dilakukan segera

sebelum semen saluran akar atau sealer mengeras.

Perbaikan dilakukan dengan mengeluarkan sedikit gutap dengan instrumen yang

panas sampai spreader bisa lagi masuk sedikit ke dalam orifis.

64

Lalu campuran sealer dibuat lagi yang baru dan akan dioles ke setiap kon aksesori

yang akan dimasukkan.

Obturasi yang berlebihan juga kadang-kadang bisa dikoreksi sebelum sealer

mengeras dengan cara mengeluarkan seluruh gutap dari saluran akar.

Bila terjadi ektrusi melebihi apeks, hal ini akan susah dikoreksi, terlebih jika

sealer sudah mengeras. Hal ini hanya bisa ditangani dengan bedah endo.

Perawatan Endodontik Konvensional

PULP CAPPING

Indirect Pulp capping

Tujuan : untuk lesi karies yang dalam jika seluruh jaringan dentin yang karies

mungkin menyebabkan pulpa terbuka.

Hanya dianjurkan pada kondisi tanpa riwayat pulpagia atau tanda – tanda

pulpitis irreversibel.

Indirect pulp capping membutuhkan lebih dari 2 kali kunjungan.

Pada kasus ini merupakan indikasi dari karies dalam dengan atap pulpa yang

tipis dan belum expose (masih ada selapis dentin).

Tindakan indirect pulp capping memberi keuntungan pada gigi, yaitu

ditinggalkannya beberapa dentin karies yang meragukan di atas daerah pulpa

yang menutupinya.

Mendorong terbentuknya dentin sekunder irreguler.

Setelah dentin lunak, basah atau seperti kulit diangkat, ZOE / hidroksida

kalsium diletakkan di atas sisi dentin yang mengalami karies untuk

membunuh bakteri.

Perlu beberapa minggu untuk perbaikan proses karies dan inflamasi si pulpa

setelah itu tumpatan sementara dan ZOE/pelapik hidoksida kalsium dapat

diangkat, diganti dengan tumpatan tetap.

Langkah – langkah perawatan :

1) Dapatkan akses ke lesi.

2) Hilangkan infected dentin.

65

3) Pertahankan affected dentin.

4) Lapisi lesi dengan bioaktif restoration material.

5) Pembuatan tambalan sementara

Fungsi melengkapi lapisan sehingga bakteri akan kehilagan nutrisi dan tidak

akan dapat memproduksi cukup asam untuk melanjutkan proses

demineralisasi.

Butuh waktu 3 minggu, maksimum 6 minggu arena restorasi akan dibuat lagi.

Dibuat dengan menggunakan ZOE pasta atau GIC karena menyediakan cukup

lapisan yang menyebabkan dietary substrat yang bakal digunakan bakteri

untuk produksi.

Melepaskan eugenol ke dentin yang berdekatan termasuk dentin yang

mengalami demineralisasi, eugenol efektif untuk membunuh residual bakteri.

Eugenol yang cukup akan menyebar melaui dentin ke rang pulpa untuk

menghambat inflamasi & nyeri.

Direct Pulp Capping

Pulp capping secara langsung adalah perawatan dalam satu kali kunjungan.

Setelah dilakukan anastesi dan pemasangan rubber dam, karies dentin

dibersihkan dengan baik.

Pulpa akan berdarah saat dipotong dengan ekskavator, setelah perdarahan

berhenti beri Ca(OH)2 dalam bentuk pasta atau bubuk ke lubang yang terbuka

dan tutup dinding internal lesi dengan semen.

Bila pulpa tidak sembuh dan menjadi nekrosis, akses biasa dibuat melalui

restorasi untuk melakukan perawatan endodontik.

Sesudah perawatan pulpa, bila pulpa memperlihatkan kevitalan yang baik dan

terbentuk dentin sekunder di atas pulpa yang pulpa yang terbuka,

prognosisnya adalah baik. Bila tidak, pulpa dikeluarkan dan dilakukan

perawatan endodontik.

Prosedurnya :

1) Ekskavasi

66

o Email dipotong untuk mandapat arah masuk. Bila terlihat bagian yang terbuka,

pertama sekali karies di tepi dentin dibuang.

o Dengan penekanan hati – hati dentin yang lunak dan karies dibuang.

o H2O2 meskipun efektif tidak boleh digunakan pada pulpa yang terbuka. Bila

H2O2 berkontak dengan darah akan menyebabkan keluarnya gelembung –

gelembung O2 di dalam kamar pulpa yang dapat menjepit pembuluh darah dan

menggangu sirkulasinya. Maka dapat digunakan aquadest untuk

membersihkannya.

2) Capping.

o Jika perdarahan pada sisi yang terbuka terhenti dan daera tersebut kering

gunakan CaOH)2 untuk pulp capping.

o Ekskavator digunakan untuk mengerok kelebihan Ca(OH)2 dari tepi – tepi

daerah tersebut.

3) Sealing.

o Semen ZOE kecil dan bulat diletakkan di ujung sonde dan masukkan di

bagian pulpa yang terbuka.

o Semen akan melekat ke dentin siap untuk dibentuk ke daerah undercut dengan

memakai gulungan kapas kecil dan kering.

o Berikan tekanan ringan pada kapas untuk menghindari masuknya semen ke

kamar pulpa.

o Pulpa harus dilindungi oleh lapisan Ca(OH)2 dan ditutupi semen ZOE yang

mudah mengeras.

o Jika semen terletak baik dan tepat, akan membentuk restorasi yang aman

untuk menutupi daerah di atas pulpa serta melindungi bagian terbuka dari

tekanan.

67

PULPOTOMI

Pulpotomi Dangkal

Pulpotomi dangkal dikembangkan di Skandinavia. Pada fraktur mahkota,

pulpanya vital dan sering mengalami peradangan pada permukaan pulpa yang

terbuka; pulpa mungkin menjadi hiperplastis apabila ada jarak antara perawatan

dan terjadinya cedera. Karena peradangannya superficial (kedalaman 2-3 mm),

hanya jaringan yang meradang yang diangkat, meninggalkan luka kecil pada

permukaannya.

Alasan utama untuk menganjurkan perawatan pulpotomi pada gigi fraktur dengan

pulpa terbuka adalah untuk mempertahankan vitalitas pulpa.

Pada tahun-tahun terakhir ini, pulpotomi lebih konservatif dan pulpotomi dangkal

telah dikembangkan oleh Cvek dan dinyatakan sebagai teknik Cvek. Pulpotomi

dangkal ini mempertahankan jaringan pulpa di daerah servikal, memungkinkan

jaringan keras bagian akar di sini tumbuh lebih kuat.

Teknik

Prosedur pulpotomi dimulai dengan anestesi dan pemasangan isolator karet.

Dentin yang terbuka dicuci dengan larutan salin atau larutan anestesi.

Angkat semua jaringan granulasi dengan ekskavator sendok dari daerah luka. Hal

ini akan memberikan pandangan yang lebih akurat mengenai besar dan lokasi

terbukanya pulpa.

68

Lokasi jaringan pulpa diperdalam 2 mm lagi.

Pulpotomi diselesaikan dengan bur intan bulat dengan henpis kecepatan tinggi

menggunakan pendingin air.

Dengan hati-hati dan teratur bersihkanlah permukaan lapisan jaringan pulpa;

mulai dari daerah pembukaan dan meluas ke dalam pulpa sedalam lebih kurang2

mm di bawah lokasi terbukanya pulpa.

Setelah pemotongan pulpa mencapai bagian yang ditentukan, bentuklah restensi

pada dentin di sekitar pulpa.

Cucilah pulpa dengan hati-hati memakai cairan salin dan tunggu sampai terjadi

pembekuan.

Luka dicuci lagi untuk mengangkat pembekuan dan diberi pelapik hidroksida

kalsium yang cepat mengeras.

Sisa kavitas dengan hati-hati ditutup dengan semen yang keras atau ionomer kaca.

Apabila semen telah mengeras, gigi dapat direstorasi dengan resin komposit

sistem etsa.

Pulpotomi Konvensional

Teknik ini meliputi hal-hal sebagai berikut:

Anestesi local

Pengisolasian dengan isolator karet dan desinfeksi permukaan

Pembuatan kavitas akses konvesional dengan bur kecepatan tinggi menggunakan

semprotan air sebagai pendingin. Semprotan air dan pemotongan dentin dari

lantai kavitas akses secara bertahap dan setipis mungkin sebelum masuk ke pulpa

akan mengurangi bertumpuknya debris dentin dalam pulpa

Pembuangan serabut pulpa dan debris dentin dari korona sampai daerah yang

diamputasi. Amputasi pulpa pada korona di daerah servikal dilakukan dengan

menggunakan ekskavator bulat dan tajam atau menggunakan bur besar bulat

steril, atau secara bergantian but intan bulat kecepatan tinggi

Penghentian perdarahan pada daerah pulpa yang terpotong dengan menggunakan

butiran kapas mengandung anestesi local atau salin secara hati-hati. Jangan

69

menggunakan bahan kimia atau obat-obatan yang kaustik agar pulpa di saluran

akar tetap sehat

Pencampuran bubuk hidroksida kalsium dengan air steril, salin atau cairan anestes

local sampai menjadi pasta kental. Letakkan pasta dengan hati-hati di atas

permukaan pulpa setebal 1 sampai 2 mm. Bahan lain adalah pelapik hidroksida

kalsium yang dijual di pasaran

Peletakan selapis semen OSE di atas hidroksida kalsium. Tujuannya untuk

melindungi kebocoran bakteri dari saliva di sekeliling tumpatan akhir dan untuk

memperoleh basis yang kuat agar restorasi akhir dapat diletakkan di atasnya.

Tumpatan permanent yang rapat merupakan hal yang utama. Tumpatan sementara

yang tidak baik dan bocor setelah beberapa waktu akan menimbulkan

kontaminasi bakteri dan mengakibatkan nekrosis pulpa. Dianjurkan untuk

memakai resin komposit system etsa untuk gigi anterior dan amalgam untuk gigi

posterior

PULPEKTOMI

Preparasi ruang pulpa

- Dibagi dalam 2 tahap: pembukaan kamar pulpa dan preparasi kavitas kamar

pulpa, termasuk diantaranya penghilangan atap pulpa dan preparasi saluran

akar atau pembersihan dan pembentukkan saluran akar.

- Pembukaan kamar pulpa dikatakan baik:

o Untuk gigi anterior, pandngan ke saluran akar jelas, untuk gigi

posterior, orifis jelas

o Jarum endodontik dapat masuk dan difungsikan di dalam saluran akar

tanpa hambatan

o Kavitas telah bebas dari jaringan karies dan restorasi buruk

o Bentuk kavitas memberikan retensi yang baik bagi tumpatan

sementaranya.

- Tahap preparasi kamar pulpa:

o Pembuangan jaringan karies

70

o Menentukan lokasi dan bentuk kamar pulpa dengan bantuan

radiograf

o Mencari dan membuka/ menembus atap pulpa

o Pengangkatan seluruh atap pulpa

o Pengambilan isi kamar pulpa dengan eskavator besar, pada gigi

nonvital cukup diirigasi dengan NaOCl2,5%

o Preparasi kamar pulpa dengan bur diamendo

o Menentukan letak orifis dengan sonde lurus

Irigasi

- Irigasi dilakukan sebelum, selama dan sesudah preparasi saluran akar.

- Tujuan: mengeluarkan kooran dan serbuk dentin dari saluran akar dan sebagai

pelumas.

- Teknik irigasi: gunakan semprit berukuran kecil yang ujungnya dibengkokkan

dan dimasukkan sampai 1/3 apikal sampai tertahan, kemudian dialirkan

dengan tekanan ringan sebanyak 1 cc untuk setiap saluran akar. Cairan irigasi

yang keluar ditampung dengan kapas.

Preparasi saluran akar

- Tujuan: membersihkan dan mensterilkan saluran akar, serta mmbentuk

saluran akar bagi bahan pengisinya

- Teknik preparasi (cown down dan step back)

o Pengukuran panjang kerja 0,5 dampai 2 mm dari apeks. Apabila

melewati panjang kerja, dapat merusak jaringan periapeks. Preparasi

yang tidak mencapai panjang kerja akan meninggalkan jaringan

terinfeksi/nekrotik

o Persiapan penjejakkan oleh file K 10, pada gigi vital dpat dilakukan

pelepasan perlekatan pulpa dari dinding saluran akar agar mudah saat

ekstirpasi

o Bila pulpa masih vital isi saluran akar diangkat dengan jarum

ekstirpasi. Cara: masukkan ekstirpasi sampai 1/3 apeks tanpa tertahan

71

oleh dinding saluran akar, putar 180 derajat, kemudian tarik. Gigi

nonvital irigasi

o Irigasi

o Crown down dan step back

Preparasi 1/3 apeks

Pilih file awal, file terbesar sepanjang panajng kerja

Tentukan titik referensi pada daerah stabil, beri penanda karet pada

jarum endo sesuai panjng kerja

Precurving FA dengan menjepit file pada gulungan kapas yang

dibasahi alcohol, kemudian dilengkungkan pada 1/3 ujung akar

Genangi saluran akar dengan cairan irigasi, masukkan FA ke

saluran akar, lakukan dengan gerakan reaming masukkan

sepanjang kerja, putar 200 ke kanan, tarim 2-3mm, putar ke posisi

semula

Lakukan sampai fil terasa longgar

Preparasi dengan 1 no lebih besar (FU)

Untuk menentukkan file utama apakan sesuai, dilakukan tug back,

kon utama yang sesuai dengan FU dimasukkan sepanjang panjang

kerja akan tertahan baik waktu ditekan maupun waktu ditarik

keluar, yang berarti ujungnya sesuai dengan preparasi 1/3 apeks

Preparasi 2/3 korona

Memakai 1 no lebih besar dari FU, dilakukan step back dan

panjang kerja dikurangi 2mm dengan gerakan circumferential

filling.

Penaikkan no selalu diikuti rekapitulasi, yaitu kembali ke FU

untuk memeriksa agar panjang kerja tidak berubah dan

membersihkan 1/3 apeks dari serbuk dentin

o Pemeriksaan hasil preparasi

Seluruh dinding saluran akar terlihat halus

FU sesuai dengan kon utama

72

Telah terdapat apical stop dan tug back

Dengan kon utama, spreader dapat masuk 2mm lebih pendek dari

panjang kerja

o Irigasi

Sterilisasi Ruang Pulpa

- Ditujukkan pada kuman di saluran akar dan tubuli dentin atau ramifikasi yang

tidak dapat dicapai oleh saluran akar

- Sterilisasi dilakukan dengan ChKM atau Ca(OH)2 dengan lentulo atau semprit

dan dipadatkan. Bila menggunakan ChKM diperlukan uap obat agar dapat

masuk ke tubuli dentin, setelah obat saluran akar diteteskan pada butiran

kaaps, segera dijepit dengan kaps gulung steril dan diletakkan pada orifis.

Tumpatan Sementara

Pengisian Saluran Akar

- Tahap Pengisisan

o Pemilihan bahan pengisi utama dengan:

Test visual ukuran kon utama sesuai dengan FU

Taktile test kon utama yang masuk sepanjang panjang kerja

sewaktu ditarik akan tertahan.

Test radiograf memeriksa posisi kon utama di 1/3 apeks

o Pengadukkan semen saluran akar

Sediakan kaca pengaduk dan spatula steril

Letakkan bubuk semen seujung spatul pada kaca pengaduk dan

di dekatnya teteskan 2 tetes likuidnya

Campur bubuk dan likuid dengan gerakan memutar sampai

homogen

Campuran semen dikumpulkan dengan spatula agar mudah

digunakan

Waktu manipulasi 3-4 menit sebelum mengeras

o Pelapisan dinding saluran akar dengan semen

73

Alat yang digunakan jarum lentulo atau file K kemudian

diputar, searah jarum jam bila menggunakan lentulo atau

berlawanan bila menggunakan file K

o Pengisian saluran akar

Kon utama yang steril dimasukkan ke dalam saluran akar

perlahan, ditarik sedikit demi sedikit, dimasukkan sampai

panjang kerja

Kon utama ditekan dengan spreader sampai rapat ke dinding

saluran akar. Spreader ditekan sampai ke apeks sampai 1-2 mm

lebih pendek dari panjang kerja, putar ke kiri-kanan, keluarkan,

masukkan kon tambahna yang dilapisi semen saluran akar

Bahan pengisi dipotong sebatas orifis dengan instrumen,

dilakukan kondensasi vertical dengan alat pemempat, radiograf

Irigasi dengan H2O2 3%. Akvitas dituup dengan TS

G. RESTORASI PASCA ENDODONTIK

Restorasi pasca endodonsi, baik sementara maupun tetap, sangat penting bagi

keberhasilan perawatan. Selama perawatan, tumpatan sementara harus rapat sehingga

kontaminasi bakteri dapat dicegah. Restorasi tetapnya tidak boleh bocor dan harus

dapat melindungi sisa jaringan gigi dan mengembalikan bentuk maupun fungsinya

seperti semula.

Restorasi pasca endo jenis ini pada dasarnya terdiri atas tiga bagian, yaitu pasak

(post/dowel), inti (core), dan mahkota tiruan (crown).

74

I. PASAK

Apa itu pasak dan mengapa?

Menurut kamus kedokteran gigi, post adalah sebuah batangan logam berbentuk

kerucut atau silindris yang disemenkan ke dalam saluran akar.

Pada intinya post ini berguna untuk menyalurkan beban oklusi yang diterima

oleh gigi secara merata dengan cara menyatukan serta memperkuat akar dengan

mahkota gigi yang direstorasi.

Selain itu, pasak menciptakan sebuah retensi bagi core dan mahkota tiruan.

Indikasi dari penggunaan pasak tergantung dari seberapa banyak struktur mahkota

gigi yang tersisa.

Kebanyakan kasus menghendaki mahkota tiruan (crown) yang dibantu

pemasangan pasak untuk merestorasi gigi pasca endodontik.

Kerugian

o Perlu diketahui dan diingat bahwa pasak tidak sama sekali memperkuat struktur

gigi. Bahan ini justru memperlemah gigi karena jaringan keras gigi banyak yang

harus dikorbankan pada tahap preparasi untuk memuat pasak ke dalam saluran

akar, apalagi pasak yang berdiameter besar.

o Oleh karena itu untuk pemasangan pasak perlu adanya kehati-hatian agar resiko

fraktur gigi, khususnya bagian akar, tidak meningkat.

Sifat Ideal Pasak

o Proteksi maksimum terhadap akar

o Retensi cukup pada saluran akar

75

o Retensi maksimum untuk core dan crown

o Proteksi maksimum terhadap kerapatan semen pada margin crown

o Nilai estetis yang tinggi, jika diperlukan

o Bersifat radiopak

o Mudah untuk diambil kembali dari akar gigi

o Biokompatibel

Jenis Pasak

Pada umumnya, pasak dapat diklasifikasi menjadi pasak yang disemenkan dan

pasak bersekrup.

Untuk pasak yang disemenkan, penempelan atau bonding pasak terhadap dentin

terjadi karena adanya bahan semen.

Sementara pasak bersekrup memiliki retensi akibat dari celah sekrup yang

terbentuk pada dinding saluran akar.

Pasak juga dapat dibagi atas pasak prefabricated design dan pasak custom-made.

Pasak prefabricated design merupakan pasak yang telah dibuat dipabrik terlebih

dahulu dan dipasarkan kemudian.

Untuk pasak custom-cast, pasak dibuat sesuai dengan bentuk saluran akar gigi.

Hal ini dilakukan mirip dengan cara membuat sebuah restorasi inlay dan onlay.

Pasak custom-cast ini diindikasikan untuk saluran akar yang jika dipreparasi

untuk pasak prefabricated design akan terdapat sedikit sekali, atau kurang dari 1

mm dinding saluran akar yang tersisa.

Bentuk dowel ada yang paralell sided dan tapered . Parallel sided retensinya lebih

baik, sedangkan bentuk tapered akan mengurangi retensi pasak. Tapi bentuk

tapered sudah mengikuti bentuk saluran akar, sedangkan parallel sided perlu

preparasi saluran akar untuk membuat bentuk yang serupa dengan parallel sided.

Yang paling baik adalah, koronanya parallel sided dan apikalnya tapered (atau

parallel sided dengan ukuran terkecil)

76

Panjang Pasak

Sebanyak 5 mm gutta-percha yang harus disisakan pada saluran akar pada hampir

semua gigi yang akan diberi pasak.

Oleh karena itu pasak sebaiknya dimasukkan sedalam panjang tersebut, kecuali

pada gigi molar.

Pada gigi molar, pasak diletakkan pada akar primer (akar palatal pada gigi M

maksila dan akar distal pada gigi M mandibula). Panjang disisakan sebaiknya

sebanyak 7 mm.

Diameter Pasak

Secara umum, diameter pasak sebaiknya tidak melebihi dari sepertiga diameter

akar.

Karena telah diteliti bahwa diameter pasak melebihi sepertiga diameter akar akan

memperlemah gigi secara eksponensial.

Setiap kenaikan 1 mm, potensi untuk gigi tersebut fraktur menjadi 6 kali lebih

besar.

Pemilihan desain pasak

Sistem pasak yang akan digunakan harus sesuai dengan saluran akar maupun

restorasinya. Preparasi gigi dan restorasi tidak boleh disesuaikan dengan pasak, tetapi

pasak yang harus disesuaikan dengan keadaan gigi.

Preparasi pasak

Kamar pulpa maupun saluran akar dapat memberi retensi untuk restorasinya, dan

pada banyak kasus, keduanya mempunyai peran penting. Hal yang perlu ditegaskan

77

lagi, pasak yang disemen ke dalam saluran akar memberikan retensi pada inti, tetapi

tidak memperkuat akar gigi (bahkan sering memperlemah). Karena itu, pasak harus

dibuat minimal sesuai dengan keperluan retensi intinya.

i. Preparasi pasak dimulai dari pengambilan gutaperca dari saluran akar sampai

panjang yang diperlukan. Pengambilan harus hati-hati agar tidak menggangu

keharmonisan obturasi di apeks.

ii. Dilanjutkan dengan memperbesar dan membentuk saluran akar untuk ditempati

pasak.

iii. Sebagai patokan umum, diameter pasak tidak boleh lebih dari 1/3 diameter akar.

iv. Gutaperca harus tetap ada minimal sepanjang 4 mm di apeks.

v. Keberadaan gutaperca di daerah apeks harus diperiksa melalui radiograf

sebelum pasak disemenkan.

Aturan preparasi untuk pasak

1. Ukuran preparasi untuk pasak sebaiknya sepanjang mungkin dan tidak

mengganggu penutupan daerah periapeks.

2. Ruangan harus dipreparasi dengan hati-hati supaya tidak menyebabkan bahan

pengisi di daerah apeks terlepas.

3. Jika dipakai bahan pengisi kon perca, teknik seksional harus digunakan untuk

menyediakan ruang.

4. Hindari pemakaian bor dan reamer yang dijalankan dengan mesin yang akan

menembus dan mengait dentin serta akan menimbulkan preparasi dengan

undercut vertical yang tidak diinginkan, atau lebih parah lagi terjadinya

perforasi akar.

5. Jika mungkin, dataran oklusal gigi dipreparasi dengan bevel sirkumferensial

atau collar yang memungkinkan tumpatan tuangnya melingkupi gigi.

Beberapa pertimbangan untuk rancangan pasak dan preparasinya

Tujuan pasak intraradikuler adalah menyediakan retensi dan kekuatan bagi restorasi

di mahkota.

78

1. Jika preparasi pasak terlalu pendek, kemungkinan patahnya akar akan lebih

besar. Tekanan yang ada akan diterima mahkota dan pasak didesak ke akar

yang tidak ditunjang oleh tulang.

2. Jika preparasi pasak cukup panjang, tekanan yang ada akan diterima mahkota

akan tersebar ke seluruh akar yang berkontak dengan pasak. Sebagai

tambahan retensi pasak adalah proposional dengan kontak antara dataran luar

pasak dan dinding saluran akar. Untuk keperluan ini, panjang pasak lebih

penting dari lebarnya.

3. Jika preparasi pasak terlalu lebar, akar akan menjadi lemah dan kemungkinan

fraktur lebih besar. Preparasi yang terlalu lebarmungkin akan

mengakibatkanperforasi akar. Pasak yang pendek dan lebar sering

mengakibatkan fraktur akar.

4. Jika preparasi dan pasak sempit, kesukaran mungkin akan dijumpai untuk

mencetaknya dank arena fleksibilitas pasaknya, gigi tidak akan menjadi lebih

kuat.

Tahap Pemasangan I

79

Tahap Pemasangan Pasak II

Bahan-bahan yang dapat digunakan untuk membuat pasak.

Panjang pasak penting untuk kekuatan dan retensi. Ada 2 macam bahan untuk

membuat pasak yang memungkinkan dicapainya ukuran panjang maksimum dan

sangat tepat.

1. Endopost : campuran logam yang bertitik lebur tinggi dan dibuat sesuai

dengan standar alat endodontik dari ukuran 70-140; dapat dituang dengan

emas dan logam mulia lainnya.

2. Endowel : pin plastic berukuran standar 80-140. Jika telah pas dengan

preparasi pasak dan dibuat pada malam atau pola resin, akan menguap keluar

dari investment dan meninggalkan cetakan yang dapat dituang dengan logam.

II. CORE

Material Core

Amalgam core : Tetap menjadi pilihan karena compressive stregth tinggi, tensile

strength tinggi, modulus elastisitas tinggi, dan stabil terhadap stress yang berasal

dari thermal ataupun fungsional sehingga hanya men-transmit stress seminimal

mungkin terhadap struktur gigi yang tersisa. Selain itu, amalgam mudah

80

dimanipulasi dan mempunyai setting time yang cepat. Kelemahannya adalah

potensi terjadinya korosi serta menyebabkan diskolorasi pada ginggiva maupun

dentin yang tersisa.

Composite core : dulu terkenal dengan kelebihannya yang ada pada setting yang

cepat dan compressive strength yang tinggi. Namun, kekurangannya dapat

menyerap kelembapan dan kestabilan dimensinya buruk. Karena, semen temporer

eugenol akan melembekan (softened) core, dan kelembapan core sangat

mempengaruhi physical properties dari acid-base permanent luting

cements,seperti zinc phosphate dan glass ionomers.

Cermets ( metal reinforced glass ionomer) , Glass ionomer core, dan Resin

Modified glass ionomer core: kekuatannya tidak sebanding dengan amalgam dan

composite. Biasanya dipakai sebagai space filler untuk mengurangi jumlah metal

pada cast restoration. Sebaiknya tidak dipakai sebagai primary core.

Cast Core : Pasak dan core-nya berasal dari stu material dan disementasikan

kedalam gigi dalam bentuk 1 unit. Indikasinya untuk gigi berakar lebih dari 1

(multirooted teeth) dengan sisa jaringan gigi yang sedikit. Kekurangannya antara

lain mempunyai tingkat fraktur akar yang tinggi, biaya yang dikeluarkan sangat

mahal, serta tidak efektif (karena waktu yang diperlukan adalah 2x kunjungan).

Gambar perbedaanya dengan pasak dan core yang biasa ada di pathway hlmn 783

Retensi dan Sistem Inti (core)

a. Gigi anterior

Gigi anterior harus dapat menahan gaya lateral dari

pergerakan ekskurif mandibula.

81

Rancangan restorasi yang paling optimal adalah pasak-inti

tuang yang menjadi satu. Bagian pasak memberikan kekuatan dan retensi, dan

bagian inti tidak dapat terlepas dari pasak.

Pasak inti tuang ini memungkinkan pembuangan dentin

minimal dari mahkota dan saluran akar gigi.

b. Gigi Posterior

Premolar banyak kehilangan jaringan mahkota oleh sebab itu

sangat baik jika direstorasi dengan pasak-inti.

Premolar dengan dua saluran akar, dapat digunakan akar

terbesar dan lurus untuk tempat pasak; pasak yang 2-3 mm lebih pendek

dipasang pada saluran akar lainnya untuk menambah retensi dan mencegah

rotasi

Molar dengan kamar pulpa yang besar memungkinkan

pemasangan pasak langsung; besar dan bentuk kamar pulpa sudah dapat

memberikan retensi.

Banyak molar yang dapat dibuatkan inti secara langsung

(amalcore) tanpa memerlukan pasak. Sistem pasak-inti jarang diperlukan, dan

hanya digunakan bila tidak ada lagi jaringan mahkota yang tertinggal

Biasanya saluran akar palatal molar dan distal molar bawah

adalah saluran akar yang digunakan untuk tempat pemasangan pasak

Saluran akar lainnya lebih sempit dan melengkung, dan

terletak pada akar-akar yang lebih lemah dengan kecekungan permukaan.

CUSTOM-CAST POST DAN CORE

82

III. CROWN

Konsep dan Prinsip

Kerapatan tepi mahkota (coronal seal) yang baik sangat diperlukan pada setiap

restorasi, dan hal ini akan mempengaruhi pemilihan material dan deain restorasi.

Pertimbangan dasar lain dalam mempertahankan gigi sebagai unit fungsional adalah

sebagai berikut :

1. Konservasi struktur gigi, dilakukan untuk mempertahankan fungsi gigi

2. Memperkuat struktur gigi, dengan meletakkan pasak ke dalam saluran akar

3. Retensi, dapat emnjadi masalah karena jaringan mahkota tinggal sedikit

4. Melindungi sisa jaringan gigi, penting untuk keberhasilan perawatan jangka

panjang

Perencanaan Restorasi Permanen

Pertimbangan dalam pembuatan restorasi permanen antara lain :

a. Fungsi yang dibutuhkan

b. Luas karies

c. Restorasi yang sudah ada

d. Kerusakan karena trauma

e. Faktor estetik

Rencana yang telah dibuat mungkin saja diubah setelah karies atau restorasi diankat

dan ruang pulpa telah dipreparasi.

Restorasi Direk

Restorasi yang langsung dimasukkan ke dalam kavitas (amalgam, resin komposit)

adalah jenis restorasi yang paling konservatif tetapi memerlukan jaminan bahwa

restorasi tersebut dapat melindungi gigi dari fraktur.

Indikasi restorasi ini meliputi :

a. Struktur gigi yang hilang tidak banyak

b. Prognosis yang tidak menentu, memerlukan restorasi semi-permanen yang

tahan lama

c. Mudah dan murah

Restorasi Indirek

83

Restorasi tuang (onlay, crown ¾, crown penuh) melindungi permukaan

oklusal dan sangat bermanfaat untuk gigi yang telah banyak kehilangan

jaringan. Kavitas akses sebaiknya diberi basis amalgam (amalgam core)

atau ionomer kaca yang akan berperan sebagai basis bagi restorasi

tuangnya. Kekuatan emasnya akan memungkinkan penghematan dalam

pengurangan struktur gigi.

Restorasi full crown merupakan restorasi yang kuat dan dapat melindungi

gigi dari kemungkinan fraktur mahkota-akar, tetapi pembuatannya banyak

mengambil sisa jaringan gigi dan cenderung menimbulkan kebocoran tepi.

Untuk retensinya, sisa jaringan gigi banyak dibuang dan memerlukan

pembuatan inti (mungkin juga pasak untuk retensi intinya).

Crown banyak digunakan karena dua alasan :

o Gigi pasca-perawatan endodonsi dianggap menjadi lemah dan

memerlukan perlindungan maksimal

o Pembuatan mahkota relative cepat

Restorasi gigi Anterior

Tipe restorasi yang diperlukan bergantung pada banyaknya sisa jaringan gigi.

Beberapa kemungkinan :

1. Restorasi pada daerah lingual.

- Jika gigi utuh memerlukan perawatan endodontik, seperti pada kasus

trauma, sebaiknya hanya direstorasi kamar pulpa dan kavitasnya saja.

Semua jenis resin komposit dapat digunakan untuk keperluan ini.

- Jika pada gigi terdapat tumpatan di daerah proksimal dan dilakukan

perawatan endodontik, mahkota akan lebh mudah patah daripada gigi

tanpa tumpatan. Karenanya untk pencegahan, pasak dan inti yang

ditutup dengan veneer atau mahkota jacket harus segera dibuat

sesudah perawatan saluran akar atau jika mahkota mengalami fraktur.

2. Restorasi mahkota (tanpa pasak dan inti). Perlu dipertanyakan apakah gigi

setelah perawatan endodontik dapat direstorasi dengan mahkota tanpa pasak

84

meskipun sisa jaringan gigimasih kuat untuk menahan kekuatan yang

mungkin menyebabkan fraktur.

3. Restorasi dengan pasak dan inti.

Untuk memberi kekuatan pada gigi yang telah dirawat serta melindunginya

terhadap fraktur, diperlukan beberapa tipe stabilisasi, yang akan melekatkan

restorasi tersebut pada sisa jaringan gigi. Ini didapat dengan menggunakan

pasak dengan inti atau coping dan mahkota sebagai struktur penunjang agar

diperoleh stabilisasi mahkota akar.

Restorasi Gigi Posterior

Untuk gigi posterior juga ada variasi dalam restorasinya.

1. Restorasi kavitas oklusal.

Jarang terjadi bahwa pembukaan kavitas untuk perawatan endodontik serta

kerusakan akibat karies tidak melibatkan tonjol-tonjol dan daerah tepi. Jika

hal ini terjadi, berarti dentin masih cukup banyak. Gigi tersebut dapat

direstorasi dengan amalgam, namun restorasi yang menutup tonjol-tonjolnya

dapat mencegah terjadinya fraktur.

2. Restorasi onlay

Kebanyakan kasus menunjukkan bahwa gigi sesudah perawatan endodontik

harus dilindungi dari kemungkinan fraktur dengan melindungi tonjol-

tonjolnya. Preparasi minimum adalah untuk onlay dan sekaligus membuat

bevel terbalik yang melindungi tonjol-tonjol dan daerah marginal.

3. Preparasi mahkota

Mahkota tiga perempat atau mahkota penuh lebih disukai jika sisa jaringan

gigi tidak memungkinkan pembuatan onlay. Pada kasus mahkota tiga

perempat dengan retensi berupa groove yang dibuat pada dentinsehat di bukal

dapat mencegah bergesernya mahkota ke lingual.

4. Mahkota intrakoronal.

Untuk gigi yang telah dilakukan perawatan endodontik, penting dibuat retensi

tambahan dan penunjang. Ini didapat dengan membuat preparasi untuk

mahkota yang lancip dengan bor intan yang runcing dan preparasi kamar

85

pulpa sedemikian sehingga restorasi tuangan intra maupun ekstrakoronal

dapat dibuat.

5. Mahkota dengan pasak dan inti.

Untuk memberi kekuatan gigi setelah perawatan dan membuat struktur

mahkota yang optimum, diperlukan penggunaan pasak dan inti.

6. Alternatif pasak inti tuangan,

Karena keuntungan suatu pasak yang di dalam saluran akar dan penutupan

gigi oleh inti, maka sukar diterima suatu metode perawatan lain. Namun,

metode pasak yang disekrupkan dengan pin juga dapat

dipertanggungjawabkan.

PROSEDUR TEKNIS

Preparasi Kamar Pulpa

Kamar pulpa sebaiknya dibersihkan secara tuntas dari sisa bahan pengisi sebelum

dilakukan preparasi.

Jika pasak yang digunakan adalah berjenis prefabricated, maka bentuk irregular

dan undercut pada kamar pulpa sebaiknya dipertahankan untuk menciptakan

sebuah retensi bagi bahan core.

Namun jika pasak custom-cast yang digunakan, maka bentuk-bentuk tadi

sebaiknya diblok oleh bahan pengisi atau dibuang.

Preparasi Saluran Akar

Waktu yang paling baik untuk mempreparasi saluran akar adalah sesaat setelah

perawatan saluran akar selesai. Tetapi jika dilakukan pada kunjungan berikutnyapun

juga tidak akan bermasalah. Tahapan preparasi saluran akar untuk pasak prefabricated

dan disemenkan adalah sebagai berikut:

1. Bahan pengisi saluran akar (gutta-percha) dibuang dengan endodontic plugger

panas, file, Gates-Glidden drill, atau Peeso Reamer hingga kedalaman yang sesuai

dengan panjang kerja pasak. Probe dapat digunakan untuk memastikan hal ini.

Guttap biasanya disisakan 5mm dari ujung apeksnya agar tetap mempertahankan

seal terhadap jaringan periapeks.

86

2. Saluran akar diperbesar menggunakan Peeso reamer atau bur khusus yang

disediakan dengan pasak, sesuai dengan bentuk dan ukuran pasak. Sehingga

pasak akan muat secara pasif ke dalam saluran akar tanpa paksaan. Preparasi

dilakukan hingga panjang kerja pasak.

3. Jika saluran akar tidak dapat dipreparasi sesuai dengan bentuk pasak, maka

indikasinya adalah pasak custom-cast.

4. Konfirmasi dengan foto radiografi perlu dilakukan untuk menyesuaikan panjang

dan kedudukan pasak pada saluran akar.

5. Ujung pasak bagian insisal atau oklusal dipangkas (2-3 mm) dengan bur diamond

agar tidak mengganggu gigi antagonisnya, namun tetap dapat memberi dukungan

dan retensi terhadap bahan core.

6. Pasak lalu dikeluarkan, dan saluran akar diolesi semen menggunakan file atau

jarum lentulo. Semen bisa berupa GIC tipe 1 atau menggunakan teknik bonding

resin. Pasak sebelum dimasukkan kedalam saluran akar terlebih dahulu juga

dilapisi dengan semen.

7. Setelah itu, bahan core dapat ditumpatkan diatas pasak. Bila memungkinkan,

bahan core dibentuk sesuai dengan bentuk anatomis mahkota gigi dan restorasi

dapat selesai. Jika tidak, maka harus dibuatkan mahkota tiruan sehingga core

hanya sebagai basis.

Restorasi Sebagai Faktor Keberhasilan Dan Kegagalan

Kegagalan restorasi dapat menimbulkan banyak masalah, bahkan dapat

menyebabkan gigi terpaksa harus dicabut.

Ada dua alasan utama kegagalan restorasi yang secara langsung atau tidak

langsung menyebabkan kegagalan perawatan : kebocoran restorasi dan faktor

struktur

Kebocoran Restorasi

Terpajannya material pengisi pada cairan mulut melalui kebocoran tepi atau

karies sekunder akan menyebabkan larutnya semen saluran akar

Selanjutnya akan terjadi kontaminasi saliva dan bakteri pada system saluran

akar yang akhirnya dapat mencapai jaringan periapeks

87

Hal lain yang perlu diperhatikan adalah hilangnya restorasi sementara setelah

perawatan endodonsi sebelum restorasi tetap dilakukan

Faktor Struktur

Kegagalan restorasi umumnya meliputi fraktur mahkota atau fraktur mahkota

sampai akar (gigi terbelah)

Rapuhnya gigi biasa terjadi karena banyaknya jaringan gigi yang terbuang

saat preparasi dan pasak yang terlalu besar.

Pertimbangan Restoratif Khusus

Perubahan Struktur pada Dentin

Kerentanan gigi pasca-perawatan endodonsi tidak dipengaruhi oleh perubahan

struktur dentin

Hilangnya Struktur Gigi

Semakin banyak jaringan gigi yang hilang akan semakin berkurang

kekuatan giginya

Pengaruh preparasi akses terhadap rapuhnya mahkota gigi tampaknya

tidak begitu berarti dibandingkan dengan hilangnya marginal ridge

Syarat untuk Restorasi Adekuat

Restorasi tetap pasca-endodonsi harus memenuhi beberapa hal berikut :

1. Restorasi-tetap tidak boleh bocor

Masuknya cairan mulut dan bakteri bisa melarutkan semen saluran

akar yang akan membuka kembali hubungan antara rongga mulut

dengan periapeks

2. Dapat melindungi sisa jaringan gigi

Karena kerentanan gigi terhadap fraktur mahkota maupun akar,

restorasi didesain untuk memperkecil risiko tersebut

3. Memenuhi persyaratan fungsional dan estetik

Perawatan Melalui Restorasi Lama

Berikut ini merupakan beberapa kriteria restorasi lama yang dapat dipertahankan :

Tepi restorasi bebas dari karies rekuren atau kesalahan lain yang dapat

menyebabkan kebocoran mahkota

88

Akses tidak memperlemah struktur restorasi

Akses tidak menghilangkan dukungan pd restorasi

Material restorasi pd kavitas akses harus kompatibel dengan restorasi lama

Restorasi Sementara

Restorasi sementara harus :

a. Rapat, sehingga kavitas tidak dapat dimasuki cairan mulut atau bakteri,

dan medikamen saluran akar tdk merembes keluar

b. Dapat melindungi sisa jaringan gigi sampai restorasi akhir dibuat

c. Mudah diletakkan dan diangkat

d. Paling tidak memberi estetis yang cukup baik

Restorasi sementara harus dpt bertahan 1-3 minggu

Ada beberapa macam bahan restorasi sementara yang dapat digunakan :

o Semen oksida seng-eugenol, contoh : IRM

o Semen yang dpt mengeras jika terkena saliva, contoh : Cavit

o Resin komposit sinar khusus untuk restorasi endodonsi sementara

(TERM – temporary endodontic restoration material)

Teknik Peletakan :

Untuk semua jenis bahan restorasi kerapatannya tergantung ketebalan bahan, cara

pemampatan ke kavitas dan hubungannya dengan struktur gigi sehat maupun

retsorasi

Ketebalan min yang diperlukan 3-4 mm, lebih baik lg bila 4 mm atau lebih

Pada gigi anterior di daerah singulum diusahakan min 3mm di daerah singulum

Kavitas dan dindingnya harus kering, dan selapis kapas tipis diletakkan diatas

orifis agar saluran akar tidak tersumbat

Cavit atai IRM dimasukkan ke dalam kavitas selapis demi selapis mulai dari dasar

kavitas, ditekan ke dinding dan undercut. Kelebihan bahan dibuang dan

permukaan tumpatan dihaluskan dengan kapas basah

Gigi tdk boleh digunakan untuk mengunyah paling tidak selama satu jam

TERM dikemas dalam compule dan dapat langsung diinjeksikan kedalam kavitas,

dikondensasikan, dihalusakn dan disinar

89

H. PENYEMBUHAN PENYAKIT PULPA

Terjadi dari tepi ke pusat lesi. Proses terjadi berdasarkan pembuangan daerah

infeksi dalam saluran akar (jaringan pulpa nekrotik, flora endodontik, dan produk

radang yang dibersihkan dalam saluran akar) merangsang kegiatan sel-sel penyembuh

berproliferasi ke daerah infeksi

Proses penyembuhan

Setelah jaringan terinfeksi dibuang, keadaan ini mendorong pembentukan

jaringan ikat baru

Akibat tindakan ekstirpasi pulpa, terjadi perdarahan yang merupakan asal dari

fibrin clot pada apeks

Organisasi fibrin clot

Proses inflamasi terjadi (terdapat eksudat)

↓

Terjadi proliferasi mesenkim (3-4 hari setelah luka)

↓

Fibroblas (aktif dalam keadaan normal/patologis) dan sel lain dari jaringan

sekitarnya bergerak ke tengah lesi dan sekitar fibrin clot (jaringan baru ini disebut

jaringan granulasi/precursor to repair)

↓

Beberapa hari setelah preparasi saluran akar, jaringan granulasi tumbuh pada

pulpo-periodontal complex

↓

Merupakan pertahanan terhadap proses instrumentasi saluran akar (J.granulasi

mengandung banyak : makrofag, limfosit, plasmasit ; sedikit PMN)

↓

Kapiler baru tumbuh, dikelilingi oleh jaringan mesenkim

↓

Substansi dasar (glikosaminoglikan, glikoprotein, glikolipid, air) membantu

penyembuhan sel → perantara nutrisi dan metabolisme

90

↓

Reaksi penyembuhan ditandai oleh terjadinya fibroplasia jaringan melalui

pembentukan jaringan fibrosa

↓

Terjadi aposisi sementum dan tulang alveolar, sebagai reaksi terhadap lisis

sewaktu radang periapeks dan karena dukungan ion Ca dan PO4 yang stabil

dalam serum dan CES

↓

Perbaikan jaringan periapikal ditandai oleh proliferasi fibroblas, infiltrasi sel

inflamasi dan akumulasi mukopolisakarida* sulfat yang diikuti dengan deposisi

kolagen dan pembentukan tulang

mukopolisakarida merupakan binding material, mengawali

mineralisasi/deposisi lipid

Reaksi immunologik jaringan periapeks disebabkan oleh interaksi antara

mikroorganisme dengan jaringan periapeks, yaitu PMN, lisosom, makrofag, limfosit,

sel plasma, antibodi, dan sistem komplemen

Evaluasi periodik

Pedoman keberhasilan perawatan untuk evaluasi berdasarkan perubahan

jaringan pulpa nekrotik dalam hal warna, konsistensi cairan periapeks, jumlah

eksudat selama perawatan

Tanda-tanda : penilaian klinis, mikroskopis, dan radiologis (dilakukan tiap 3

bulan, karena patokan kesembuhan pada abses periapeks adalah setelah

gambaran tulang alveolar menjadi normal lagi)

Faktor-faktor yang berpengaruh pada penyembuhan :

1. Faktor lokal

a) Infeksi

Jauhnya infeksi bakteri ke dalam jaringan dentin/pulpa menyebabkan proses

perubahan pulpa/periapikal, berupa keluarnya sel-sel radang, meningkatnya

91

vaskularisasi, serta proliferasi sel-sel fibroblas. Keadaan ini terjadi sesuai

jumlah dan virulensi bakteri yang masuk serta daya tahan host

Semakin lama pulpa terekspose dengan cairan mulut, semakin parah infeksi,

sehingga jaringan ikat akan beregenerasi pada apikal saluran pulpa

Kerusakan yang disebabkan bakteri bergantung pada kecepatan dan area

penyebarannya → jika bekteri menyebar ke area yang terlalu luas, tidak selalu

menyebabkan kerusakan, tapi jika terkonsentrasi pada area kecil (saluran

akar), bisa menyebabkan kerusakan lokal

Kemudahan penyebaran bakteri melewati substansi dasar tergantung pada

agen ekstrinsik dan intrinsik

- Faktor ekstrinsik : tekanan pada agen infeksi harus lebih besar dari

jaringan sekitar (peningkatan tekanan diproduksi oleh eksudat inflamasi)

- Faktor intrinsik : yang mempengaruhi konsistensi dari substansi dasar

jaringan ikat

Contoh :

o Hormon estrogen → meningkatkan volum cairan jaringan,

sehingga menurunkan penyebaran partikel di kulit

o Enzim → mendepolimerisasi substansi dasar juga meningkatkan

penyebaran infeksi. Beberapa bakteri patogen (rantai stafilokokus,

pneumococci, streptokokus hemolitik), memproduksi

hyaluronidase, yang meningkatkan kekuatan invasif sehingga

virulensi bertambah

Pada infeksi yang disebabkan oleh mikroorganisme yang menghasilkan efek

supurasi, nyeri dan pembengkakan yang terjadi sangat hebat dan perawatan

endo dapat gagal jika pus tidak dievakuasi (karena pertumbuhan jaringan

granulasi dihambat)

Untuk membantu perbaikan, reduksi mikroorganisme dengan pembersihan

dari jaringan pulpa nekrotik/terinflamasi atau dengan agen antibakteri

dibutuhkan

b) Hemorrhage

92

Meskipun pendarahan dan pembentukan pembekuan darah merupakan

prekursor untuk penyembuhan, tapi pendarahan yang berlebihan dan

genangan darah pada pada jaringan periodontal dapat mengganggu perbaikan

Jka pendarahan sedikit, pembekuan darah cepat menutup pembuluh darah

yang ruptur (pada ekstirpasi pulpa dan instrumentasi saluran akar). Namun

jika pendarahan berlebih, dapat menyebabkan perisementitis, karena terdapat

penekanan pada jaringan dan perubahan inflamasi

Reaming dan filling yang berlebih di apeks menyebabkan akumulasi darah

pada jaringan periapikal → menunda penyembuhan, karena darah harus

diresorbsi dahulu sebelum perbaikan sempurna (genangan darah adalah

medium yang baik untuk pertumbuhan mikroorganisme)

c) Kerusakan jaringan

Luas jaringan yang rusak dan jenisnya berpengaruh pada potensi

penyembuhannya (sel odontoblas lebih sukar sembuh dibanding fibroblas

Butuh waktu lama bagi jaringan yang rusak untuk diperbaiki → sel yang mati

dan rusak harus difagosit dan dibuang dari area sebelum perbaikan lengkap

Dalam 24 jam, PMN dapat diamati pada ligamen periodontal dan pada

sumsum tulang alveolar

Proliferasi fibroblas pada proses penyembuhan dapat mengisolasi perluasan

kerusakan jaringan

d) Gangguan aliran/suplai darah

Lancarnya suplai darah ke daerah radang, membantu daya resorbsi jaringan

rusak sehingga jaringan baru lebih cepat terbentuk

Gigi yang ruang pulpanya sempit, aliran darahnya kurang lancar dari yang

ruang pulpanya lebar

e) Benda asing

Benda asing yang terdorong selama perawatan (debris bahan tumpat, bahan

PSA/obat sterilisasi saluran akar) merupakan iritan yang mengganggu proses

organisasi sel-sel jaringan selama penyembuhan

93

Ketika perbaikan terjadi, benda asing akan diselimuti oleh jaringan fibrosa.

Makrofag pada jaringan granulasi susah untuk membuang kelebihan guttap,

apalagi kon perak, sehingga resorpsi akar sering terjadi

f) Operator

Kurang hati - hati / tidak didasari oleh pengetahuan mendalam gagal

perawatan

Kesalahan operator (iatrogenic cause) , contohnya : preparasi kavitas terlalu

lama, pemakaian obat desinfektan yang iritatif, pemakaian tumpatan yang

bukan indikasinya, dll

Sehingga tidak terjadi kesembuhan bisa ditemui peradangan / nekrosis

2. Keadaan umum/Faktor sistemik

a) Umur

Mempunyai pengaruh terhadap kepekaan infeksi (infeksi lebih hebat pada

orang yang sangat tua/sangat muda daripada remaja/dewasa) dan kelancaran

aliran darah

Penyembuhan lebih cepat pada dewasa muda (fibroplasia mulai lebih awal),

perawatan endo biasanya gagal pada pasien usia 31-60 tahun, tapi tidak

kontraindikasi

Pada pertambahan umur, perubahan arterioskelrotik pada pembuluh darah

meningkat, sehingga perbaikan semakin susah

b) Nutrisi

Protein diperlukan untuk pertumbuhan, fungsi, penyembuhan serta replikasi

dari kehidupan sel jika intake menurun, menyebabkan perubahan abnormal

jaringan dan turunnya sintesa protein dalam jaringan

Dikombinasikan dengan asam nuklei, protein menjadi nukleoprotein yang

mengandung gen. Protein juga berperan dalam membentuk antibodi dalam rx

imunologi, sehingga bila protein berkurang, maka pasien akan lebih peka

terhadap infeksi

94

Sintesa protein yang tidak cukup menghasilkan kelainan sistemik, karena

protein dapat membentuk sistem enzim pada tubuh. Selain itu serum protein

yang rendah dapat menunda terjadinya fibroplasia

Karena matrix tulang terdiri dari protein fibrosa, gangguan metabolisme

protein berpengaruh pada regenerasi tulang

c) Penyakit kronik/menahun

TBC : gangguan pernfasan yang diderita akan menghambat pertukaran O2

dalam darah melalui paru sel jaringan kekurangan O2 (hipoksia) jika

berlangsung lama sel rusak/mati karena tidak ada O2 (anoxia).

Diabetes : Hambatan penyembuhan ditandai oleh menetapnya peradangan

setelah perawatan endo. Pasien tidak bisa mengontrol intake gula, sehingga

rentan terhadap infeksi bakteri, perubahan arteriosklerotik muncul, dan aliran

darah terbatas → timbul anoxia. Penting untuk memberi antibiotik

(premedikasi) dan anastesi (epinefrin dihindari)

Dyscrasia darah (anemia, hemofili, leukimia trombositopenia, platelet

disorder) : suplai darah tidak adekuat pada jaringan periapikal yang cedera →

nutrisi tidak dibawa ke area yang rusak → perbaikan terhambat

Penyakit liver : Hati memiliki fungsi sekresi, metabolisme dan nutrisi,

pembentukan darah dan koagulasi, pemurnian darah, pengaturan volum darah,

metabolsime mineral dan pengaturan keseimbangan asam-basa. Jika

mengalami kelainan, maka metabolisme tubuh akan terganggu

Penyakit jantung :

- Bila riwayat penderita rheumatic heart fever, maka dikuatirkan terjadi

bakteremia selama perawatan, sehingga perlu antibiotik dan kemoterapi

- Pemakaian pacemaker pada penderita jantung yang memancarkan EMI

(electromagnetic interference) dan electrostatic interference, terpengaruh oleh

alat-alat kedokteran gigi seperti tes pulpa listrik, root canal meter, dsb

d) Hormon

Fungsi : membantu proses kehidupan, seperti pergantian sel tua/rusak

95

Pemberian hormon kortison terlalu lama menghambat pembentukan sel

plasma pada reaksi imun, kelebihan pemberiannya akan mengganggu

pembentukan jaringan ikat meskipun dapat menahan kelanjutan proses radang

e) Vitamin

Vitamin A : untuk pembentukan jaringan epitel baru, jika kurang maka

penyembuhan luka terganggu

Vitamin C : penting dalam pembentukan matrix kolagen dan struktur jaringan

fibrosa, sehingga defisiensinya dapat mencegah perkembangan jaringan ikat

Vitamin B kompleks : jika kurang, akan memperlihatkan edema, karena ada

gangguan metabolisme karbohidrat

Vitamin K : perlu untuk koagulasi darah, jika kurang akan mengganggu

proses pembentukan jaringan granulasi dengan menghambat pembentukan

prothrombin pada proses pembekuan darah

g) Dehidrasi

Kematian sel karena dehidrasi, disebabkan oleh peningkatan kekentalan darah

sehingga sirkulasi ke perifer berkurang

h) Stress

Metabolisme tubuh terganggu, sehingga sel tidak bisa bekerja normal

Tanda-tanda penyembuhan jaringan/reaksi jaringan terhadap cedera :

1. Membentuk agen cedera

2. Mencegah perluasan cedera

3. Memperbaiki kerusakan akibat cedera

Kriteria histologi pada perbaikan :

1. Sementum baru yang meluas didepositkan pada sementum apikal yang

diresorbsi. Pelenyapan foramen apikal jarang terjadi

2. Tulang baru terbentuk pada bagian perifer dari trabekula tulang lama oleh

osteoblas

3. Kepadatan sel inflamasi dan kuncup kapiler tereduksi

4. Serabut kolagen digantikan oleh trabekula tulang baru

5. Lebar ligamen periodontal apikal yang sebelumnya melebar, tereduksi

96

Hasil perawatan endo :

1. Sembuh (healing) : Bentuk dan fungsi jaringan sama dengan jaringan semula

Tanda klinik : - Anamnesa, tidak ada keluhan nyeri

- Perkusi dan palpasi mukosa sekitar gigi tidak peka

- Gigi tidak goyang

Tanda radiografik : - Tidak ada gambaran abnormal pada jaringan pulpa,

periodontal, periapikal, dentin, sementum dan tulang alveolar.

Tanda mikroskopik : Jaringan dentin rusak diganti yang baru, begitu juga

dengan pulpa dan tulang.

2. Perbaikan (repair) : Bentuk penyembuhan jaringan ≠ jaringan sebelumnya/ diganti

jaringan parut

Tanda klinik : - Anamnesa, tidak ada keluhan nyeri

- Perkusi dan palpasi tidak peka, gigi tidak goyang

Tanda radiografi :

- Gambaran radiopak jaringan pulpa, terbentuknya pusat kalsifikasi

- Gambaran radiolusen pada daerah periapikal yang menetap/mengecil

- Gambaran radiopak pada ujung akar (sementum sekunder)

Tanda mikroskopik :

- Jaringan pulpa mengalami kalsifikasi sebagian/seluruhnya

- Jaringan periapikal terbentuk penyembuhan berupa jaringan parut

- Osteosementum (osteodentin) calcific bridge yang berbentuk seperti

sementum

3. Gagal

Tanda klinik : Nyeri spontan/tidak, perkusi dan palpasi peka, pembengkakan

pada mukosa sekitar gigi dan nyeri bila ditekan, ada fistula di apikal

Tanda radiografi :

- Perluasan radiolusensi dalam ruang pulpa (resorpsi interna)

- Pelebaran jaringan periodontium

- Perluasan gambaran radiolusen daerah apikal

97

Tanda mikroskopik :

- Sel-sel radang akut dan kronik dalam jaringan pulpa dan periapeks

- Ada mikro-abses

- Jaringan pulpa mengalami degenerasi-nekrotik

Pengaruh proses penyembuhan, tergantung dari 3 faktor :

1. Faktor yang mendorong terjadinya epitelisasi luka (pada pulpa epitelisasi oleh

odontoblas, sedangkan periapikal epitelisasi oleh membran periodontal yang

mengandung sisa epitel hertwig)

2. Fibroplasia dan vaskularisasi jaringan

3. Stimulasi proliferasi sel - sel jaringan

Zona Penyembuhan :

ZONA EKSUDAT (Akut)

1. Zona Infeksi (zona nekrosis, pusat pus / abses)

Saluran akar yang terinfeksi / nekrosis mengandung :

- Pus berisi sel mati, komponen destruktif yang dilepaskan oleh fagosit, produk

selama & akhir proteolisis (dekomposisi protein)

- Leukosit PMN

- Ada/ tidak kehadiran mikroorganisme (exotoxin, endotoxin, antigen, enzim

bakteri, faktor kemotaksis)

2. Zona kontaminasi (zona eksudatif primer)

Respon langsung terhadap elemen toksik yang keluar dari saluran akar :

- Eksudat (akut) mempertahankan dari vasodilatasi, eksudasi cairan, infiltrasi sel;

elemen toksik ditambah aksi antibakteri dari cairan inflamasi.

- Sel pertahanan utama :

1. Leukosit PMN (awal)

2. Makrofag : pada darah berasal dari sel mononuklear; pada jaringan berasal

dari sel histiosit (muncul kemudian karena kurang motile dan bertahan lebih

lama dari pada PMN)

------------------------------------------ Transitional Area ----------------------------------

ZONA PROLIFERASI (Kronik)

98

3. Zona Iritasi (zona granulomatosa, zona proliferatif primer)

Toksisitas menurun - semakin jauh dari kanal foramen

- Fungsi : pertahanan, penyembuhan, perbaikan

- Jaringan granulasi : proliferasi kapiler & pembentukan fibroblas

- Granulomatosa : jaringan granulasi + sel pertahanan

- Sel pertahanan utama : limfosit, sel plasma, makrofag pada darah dan jaringan,

dan sel cadangan (undifferentiated mecemchymal cell)

- Sel mediator inflamasi : antibodi dari sel plasma, limfokin dari limfosit T,

histamin, serotonin (5-hydroxytryptamine) dari basofil

- Badan Russel : sel plasma membesar dengan sejumlah inklusi antibodi

- Eosinofil (muncul kemudian) : ditarik oleh sel mast eosinophyl chemotactic factor

(ECF-A) dan limfokin ECF-A, eosinofil memodulasi inflamasi dan alergi dengan

merusak substansi vasoaktif (platelet activating factor/ PAF dan slow reacting

substance of anaphylaxis/ SRS-A).

- Foam cell : makrofag setelah memakan sel dengan degenerasi lemak

- Lingkungan yang baik untuk osteoklas

- Kristal kolesterol

- Cluster epithelial & strands

4. Zona Stimulasi (zona encapsulation, zona produksi fibrosis)

Toksisitas tereduksi pada stimulan ringan

- Aktivitas fibroblas → pembentukan kolagen

- Lingkungan yang baik untuk aktivitas osteoblas,

1. Aposisi tulang & bukti garis membalik (garis demarkasi)

2. Hyperostosis reaktive ketika lesi mengganggu cortical plate

99

Skema proses penyembuhan

Cedera respon vaskular

↓

Eksudasi radang

Bakteri yang segera rusak Bakteri yang tidak segera rusak

↓ ↓

Tidak ada sel nekrosis Ada sel nekrosis

Eksudat Eksudat diserap Sel stabil Sel permanen Sel

diorganisasi labil

↓ ↓ ↓ ↓

Kembali Jaringan parut Rangka utuh Rangka rusak

normal ↓ ↓

Regenerasi ke Jaringan parut

struktur normal

I. FARMAKOLOGI ENDODONTIK

DISINFEKSI SALURAN AKAR

Disinfeksi saluran akar merupakan pembinasaan mikroorganisme patogenik

dengan pengambilan jaringan pulpa dan pembersihan debris, pembersihan dan

pelebaran saluran akar dengan cara biokimiawi, dan pembersihan isinya dengan

irigasi. Disinfeksi saluran akar disertai dengan medikasi saluran akar.

Flora Saluran Akar

Flora mikrobial saluran akar mungkin terdiri dari organisme yang dapat hidup

pada jaringan pulpa mati, yaitu saprofit yang dapat tumbuh pada suatu lingkungan

dengan tegangan oksigen rendah, dan dapat bertahan dalam lingkungan dengan

makanan terbatas.

100

Salah satu masalah endodontik adalah menghilangkan organisme gram positif,

karena organisme ini yang paling berlimpah, terdiri dari streptokokus dan

stafilokokus. Terdapat juga enterokokus dengan jumlah kecil tapi resisten.

Terdapat 4 faktor yang menyebabkan gigi rentan terhadap infeksi, dan faktor-faktor

ini juga dapat menghambat penyembuhan. Faktor-faktor tersebut adalah :

Trauma

Jaringan yang didevitalisasi → bila terdapat pada saluran akar atau jaringan

periapikal akan mengganggu disinfeksi atau perbaikan.

Ruang-ruang mati → untuk efek maksimum, medikamen harus berkontak dengan

mikroorganisme dalam saluran akar.

Akumulasi eksudat → eksudasi harus dapat dikeluarkan.

Medikamen Intrasaluran

Syarat disinfeksi saluran akar :

1. Harus bersifat germisida dan fungisida

2. Tidak mengiritasi jaringan periapikal

3. Tetap stabil dalam larutan

4. Mempunyai efek antimicrobial

5. Mempunyai tegangan permukaan rendah

6. Tidak mengganggu perbaikan jaringan periapikal

7. Harus mampu dinonaktifkan dalam medium biakan

8. Harus tidak menginduksi respon imun

Minyak Esensial

Minyak esensial adalah disinfektan yang lemah.

Eugenol → merupakan esens kimiawi minyak cengkeh dan mempunyai hubungan

dengan fenol. Agak lebih mengiritasi dan merupakan antiseptik. Eugenol

menghalangi impuls saraf interdental.

Kumpulan Fenol

Fenol

Fenol yang dicairkan (asam karbolik) terdiri dari 9 bagian fenol dan 1 bagian air,

dan mempunyai bau khas batu bara.

101

Merupakan racun protoplasma dan mneyebabkan nekrosis jaringan lunak.

Para-klorofenol

Kompoun ini adalah pengganti produk fenol dengan klorin menggantikan salah

satu atom hydrogen (C6H4HCl).

Laruran encer ini memusnahkan berbagai mikroorganisme yang biasanya

ditemukan dalam saluran akar yang terinfeksi dan masuk lebih dalam ke tubuli

dentin dibandingkan dengan klorofenol yang berkamfer.

Para-klorofenol berkamfer

Terdiri dari 2 bagian para-klorofenol dan 3 bagian kamfergam.

Kamfer berguna sebagai suatu sarana dan suatu pengencer serta mengurangi efek

mengiritasi yang dipunyai oleh para-klorofenol murni, serta memperpanjang efek

antimicrobial.

Uap klorofenol berkamfer lewat melalui foramen apikal dan mempunyai efek

iritasi sedang.

Formokresol

Bahan ini adalah kombinasi formalin dan kresol dengan perbandingan 1:2 atau

1:1.

Formalin adalah disinfektan kuat yang bergabung dengan albumin membentuk

suatu substansi yang tidak dapat dilarutkan dan tidak dapat menjadi busuk.

Formokresol adalah suatu medikamen bakterisidal yang tidak spesifik dan sangat

efektif terhadap organisme aerobik dan anaerobik yang ditemukan di saluran akar

akan tetapi bahan ini sangat mengiritasi dengan derajat tinggi.

Menyebabkan nekrosis yang bertahan sampai 2-3 bulan.

Glutaraldehida

Minyak yang tanpa warna agak larut dalam air dan mempunyai reaksi yang agak

asam dan juga merupakan disinfektan kuat dan fiksatif.

Pemberian dianjurkan dalam dosis rendah (2%) sebagai obat intrasaluran.

Cresatin

Juga dikenal sebagai metakresilasetat, bahan ini adalah sutu cairan jernih, stabil,

berminyak dan tidak mudah menguap.

102

Mempunyai sifat antiseptik dan meringankan rasa sakit. Efek antimicrobial

cresatin lebih kecil disbanding formokresol atau para-klorofenol berkamfer, tetapi

tidak begitu mengiritrasi.

Kalsium Hidroksida

Pengaruh antiseptiknya mungkin berhubungan dengan pH-nya yang tinggi dan

pengaruh melumerkan jaringan pulpa nekrotik.

Kalsium hidroksida menyebabkan kenaikan signifikan pH dentin sirkumpulpal

bila kompoun diletakan disaluran akar.

Pasta kalsium hdroksida paling baik digunakan sebagai suatu medikamen

intrasaluran bila ada penundaan terlalu lama antar kunjungan karena bahan ini

tetap manjur selama berada disaluran akar.

N2

Mengandung formaldehida sebagai unsure utamanya, dinyatakan baik sebagai

medikamen intrasaluran maupun sebagai siler.

Mengandung eugenol dan fenilmerkurik dan terkadang bahan-bahan tambahan

seperti timah hitam, kortikosteroid, antibiotika, dan minyak wangi.

Efek antibacterial N2 hanya sebentar dan menghilang kira-kira dalam waktu

seminggu atau sepuluh hari.

Halogen

Sodium Hipoklorit

Uap sodium hipoklorit bersifat bakterisidal sedangkan uap formokresol, para-

klorofenol encer dan klorofenol berkamfer adalah bakteriostatik.

Karena aktivitas sodium hipoklorit hebat tetapi sebentar, kompoun ini lebih baik

diaplikasikan pada saluran akar tiap dua hari sekali dan bahan ini sedikit

mengiritasi.

Yodida

Sangat reaktif, berkombinasi dengan protein dalam ikatan longgar sehingga

penetrasinya tidak terganggu.

Bahan ini mungkin memusnahkan mikroorganisme dengan membentuk garam

yang merugikan kehidupan mikroorganisme.

103

Efek antibakterialnya sebentar dan bahan ini adalah medikamen yang paling

sedikit mengiritasi.

Kompoun Amonium Kuatener

“Quats” adalah kompoun yang menurunkan tegangan permukaan larutan.

Karena kompoun ammonium kuartener bermuatan positif dan mikroorganisme

bermuatan negative akan terbentuk suatu efek permukaan aktif dengan kompoun

melekat pada mikroorganisme.

ANALGESIK

Pretreatment

Pretreatment dengan NSAID bermanfaat cukup signifikan pada banyak, tetapi

tidak semua kasus.

Tujuannya yaitu memblok perkembangan hyperalgesia dengan mereduksi input

dari nosiseptor perifer.

Pasien yang tidak dapat mengkonsumsi NSAID dapat mengganti dengan

asetaminofen.

Pasien dapat di-pretreatment sekitar 30 menit sebelum dirawat, baik dengan

NSAID (misalnya ibuprofen 400 mg atau flurbiprofen 100 mg) atau dengan

asetaminofen 1000 mg.

Pascatreatment

Non-Narcotic analgesic

o Penanganan endoodonic merupakan penanganan yang bersifat multifactorial

dan secara langsung ditujukan untuk mengurangi komponen peripheral dan

komponen central hyperalgesia dengan mengkombinasikan perawatan

endodontic dan pharmacotherapy.

o Salah satu obat kelas utama untuk merawat endodontic (non-narcotic) adalah

NSAID (Non Steroid Anti Inflamatory Drugs) dan acetaminophen

o NSAID telah terbukti sangat sensitive dalam mengatasi sakit dari peradangan

104

o Meskipun obat ini diduga menghasilkan analgesia melalui mekanisme

peripheral, tetapi CNS juga diyakini merupakan salah satu tempat kerja

tambahannya

o Ibuprofen merupakan salah satu prototype dari NSAID yang memiliki catatan

yang baik akan efficacy dan profile yang aman

o Beberapa jenis NSAID lain yang menawarkan keuntungan lebih daripada

ibuprofen, mis : Etodolac, minimal dalam mengiritasi gastrointestinal.

Ketoprofen, lebih analgesic daripada

ibuprofen

o Pada tahun 1999 diperkenalkan selective inhibitor yaitu cyclooxygenase-2 yang

menawarkan keuntungan analgesic dan antiinflamasi dan mengurangi iritasi

pada iritasi GI

o NSAIDs lebih efektif daripada acetaminophen dan obat kombinasi opium.

Limitasi dan interaksi obat

o NSAID memiliki kontraindikasi terhadap pasien dengan hipersensitivitas pada

aspirin dan ulcers

o NSAID juga dihubungkan dengan komplikasi GI dan resiko meningkatnya efek

dengan peningkatan dosis seumur hidup

o NSAID juga diduga memiliki interaksi dengan obat lain

o Kombinasi penggunaan acetaminophen dan opioid digunakan sebagai

alternative bagi pasien yang tidak dapat menggunakan NSAID

Analgesik Opioid

Opioid adalah analgesik kuat dan pada kedokteran gigi sering digunakan dalam

kombinasi dengan asetaminofen, aspirin, atau ibuprofen.

Pengaktifan reseptor opioid di otak menghambat transmisi sinyal nosiseptif dari

nucleus trigeminal ke regio otak yang lebih tinggi.

Opioid juga mengaktivasi reseptor opioid perifer dan injeksi morfin intraligamen

telah terbukti mengurangi rasa sakit secara signifikan pada kasus endodontik dan

berbagai rasa sakit inflamasi lainnya.

105

Terdapat perbedaan respon terhadap beberapa opioid yang tergantung gender.

Misalnya, wanita memiliki respon analgesik terhadap pentazocine lebih besar

dibanding pria.

Walaupun opioid efektif untuk rasa sakit sedang sampai parah, penggunaannya

dibatasi karena efek sampingnya: mual (nausea), muntah (emesis), pusing

berputar (dizziness), mengantuk (drowsiness), dan berpotensi terjadinya depresi

pernapasan dan konstipasi.

Karena itu, opioid selalu digunakan dalam kombinasi sehingga dalam dosis yang

lebih rendah, efek sampingnya pun akan berkurang.

Tabel 1. Dosis Analgesik dari Beberapa Opioid Representatif.

Opioid Dosis Ekuivalen dengan

Codeine 60 mg

Codeine 60

Oxycodone 5-6

Hydrocodone 10

Dihydrocodeine 60

Propoxyphene HCl 102

Proxyphene N 146

Meperidine 90

Tramadol 50

Peran Kortikosteroid dalam Pencegahan Rasa Sakit Pasca Endo dan Flare-Up

Rasa sakit pasca endo dan flare-up disebabkan karena inflamasi atau infeksi, atau

keduanya, pada jaringan periradikular.

Hal ini bisa terjadi karena masuknya bakteri, produk bakteri, jaringan pulpa

nekrotik, atau cairan irigasi yang caustic (membakar/korosif) ke jaringan

periradikular melalui foramen apikal pada prosedur perawatan endo yang tidak

benar.

Sebagai respon terhadap iritasi ini, maka mediator inflamasi seperti prostaglandin,

leukotrin, bradikinin, PAF (platelet-activating factor), substansi P, peptida

106

intestinal vasoaktif, dan neuropeptida lain dilepaskan ke jaringan di sekeliling

apikal gigi.

Hasilnya, serat-serat rasa sakit terstimulasi atau tersensitisasi.

Selain itu, peningkatan dilatasi vaskular dan permeabilitas menghasilkan edema

dan meningkatnya tekanan jaringan interstisial.

Glukokortikosteroid diketahui dapat meredakan respons inflamasi akut dengan

menekan vasodilatasi, migrasi PMN, dan fagositosis, dengan mencegah

pembentukan asam arakidonat oleh neutrofil dan fosfolipid membran sel

makrofag, sehingga memblok jalur siklooksigenase dan lipoksigenase, serta

sintesis prostaglandin dan leukotrin.

Pemberian (administrasi) Intrakanal

Dari berbagai penelitian, disimpulkan bahwa pemberian secara intrakanal ini hanya

efektif mereduksi rasa sakit pasca perawatan ketika digunakan pada pulpa yang masih

vital.

Pemberian (administrasi) Sistemik

Pada penelitian dengan tikus, setelah terjadi reaksi inflamasi akut pada molar

karena instrumen endodontik yang overextend, lalu saline steril atau

dexamethasone diinfiltrasi secara supraperiosteal ke vestibule bukal yang

bersebelahan dengan gigi yang dirawat.

Hasilnya yaitu bahwa dexamethasone mereduksi jumlah neutrofil secara

signifikan, sehingga menghasilkan efek antiinflamasi pada jaringan periradikular

gigi yang dirawat.

Hasil dari berbagai studi pada administrasi kortikosteroid sistemik

mengindikasikan bahwa kortikosteroid dapat mengurangi rasa sakit pasca endo,

tetapi hanya dalam waktu 8 sampai 24 jam setelah perawatan.

Peran Antibiotik dalam Pencegahan Rasa Sakit Pasca Endo dan Flare-Up

Karena bakteri terlibat pada kasus endodontik seperti periodontitis apikalis, maka

sepertinya masuk akal untuk memberi antibiotik profilaktik untuk mencegah

terjadinya infeksi pasca endo atau flare-up.

Tetapi hal ini kontroversial, karena:

107

1. Overprescribing antibiotik, terutama jika tidak diindikasikan, dapat berujung

pada resistensi bakteri dan sensitisasi pasien.

2. Antibiotik sering kali salah diresepkan untuk pasien dengan rasa sakit hebat,

tetapi dengan pulpa vital (sehingga bakterinya tidak mungkin menyebabkan

rasa sakit periradikular).

3. Antibiotik tidak atau sangat sedikit terbukti mengurangi rasa sakit.

Penggunaannya sebagai profilaktik merupakan kontraindikasi pada pasien tanpa

tanda-tanda sistemik dari infeksi dan jika pembengkakan terlokalisasi pada

vestibule. Pada kondisi ini, antibiotik sangat sedikit atau tidak berguna dalam

mengurangi rasa sakit.

Antibiotik dapat diindikasikan bagi pasien yang immunocompromised dengan

tanda dan gejala sistemik dari infeksi, atau infeksi telah menyebar ke ruang-ruang

fasial pada kepala dan leher.

ANALGESIK ANTI - INFLAMASI NONSTEROID

Mekanisme kerja

Golongan obat ini menghambat enzim siklooksigenase sehingga konversi asam

arakidonat menjagi PGG2 terganggu.

Setiap obat menghambat siklo-oksigenase dengan cara yang berbeda :

- Parasetamol : hambatan biosintetis PG hanya bila lingkungannya rendah kadar

peroksid seperti di hipotalamus. Lokasi inflamasi biasanya mengandung

banyak peroksid yang dihasilkan oleh leukosit.

- Aspirin : menghambat dengan mengasetilasi gugus aktif serin dari enzim

siklooksigenase → trombosit sangat rentan terhadap penghambatan ini karena

sel tidak mampu mengadakan regenerasi enzimnya.

Farmakodinamik

a. Efek Analgesik

PG hanya berperan pada nyeri yang berkaitan dengan kerusakan jaringan atau

inflamasi. PG menyebabkan sensitisasi reseptor nyeri terhadap stimulasi

mekanik dan kimiawi → menimbulkan hiperalgesia. Kemudian mediator

108

kimiawi seperti bradikinin dan histamin merangsangnya dan menimbulkan

efek yang nyata.

Obat mirip aspirin hanya efektif terhadap nyeri dengan intensitas rendah

sampai sedang dan efektif terhadap nyeri yang barkaitan dengan inflamasi.

Efek analgesiknya jauh lebih lemah dibandingkan dengan analgesik opiat, tapi

obat ini tidak menimbulkan ketagihan dan tidak menimbulkan efek samping

sentral yang merugikan. Obat ini hanya mengubah persepsi modalitas sensorik

nyeri, tidak mempengaruhi sensorik lain.

b. Efek Antipiretik

Keadaan patologik diawali dengan penglepasan suatu zat pirogen endogen atau

sitokin seperti Interleukin-1 (IL-1) yang memacu pengelepasan PGE2 yang

berlebihan di daerah preoptik hipotalamus sehingga menimbulkan demam.

Obat mirip aspirin akan menurunkan suhu badan hanya pada keadaan demam.

Obat ini menekan efek zat pirogen endogen dengan menghambat sintesis PG.

c. Efek Anti Inflamasi

PGE2 dan PGI2 (prostasiklin) dalam jumlah nanogram menimbulkan eritem,

vasodilatasi dan peningkatan permeabilitas pembuluh darah lokal.

Migrasi leukosit ke jaringan radang merupakan aspek penting dalam proses

inflamasi.

Obat mirip aspirin akan menghambat sintesis PGE2 dan PGI2 sehingga

menekan proses peradangan.

Efek Samping

Iritasi lokal lambung yang menimbulkan difusi kembali asam lambung ke mukosa

dan menyebabkan kerusakan jaringan.

Iritasi atau perdarahan lambung yang bersifat sistemik melalui hambatan

biosintesis PGE2 dan PGI2. Kedua PG ini banyak ditemukan di mukosa lambung

dengan fungsi mengahambat sekresi asam lambung dan sekresi mukus usus halus.

Gangguan fungsi trombosit akibat penghambatan biosintesis tromboksan A2

(TXA2) dengan akibat perpanjangan waktu perdarahan.

109

Pemghambatan biosintesis di ginjal terutama PGE2 menyebabkan gangguan

homeostasis ginjal.

Dapat juga terjadi reaksi hipersensitivitas, seperti asma bronchial, hipotensi,

keadaan presyok dan syok.

ANALGESIK OPIOID

Merupakan kelompok obat yang memiliki sifat-sifat mirip opium atau morfin.

Indikasi

Morfin dan opioid terutama diindikasikan untuk meredakan atau menghilangkan

nyeri hebat yang tidak dapat diobati dengan analgesic non-opioid. Lebih hebat

nyerinya lebh besar dosis yang diberikan.

Farmakokinetik

Morfin dapat menembus mukosa dan dapat diabsorpsi melalui kulit yang luka,

serta dapat diabsorpsi oleh usus, tapi efek analgetik setelah pemberian oral jauh

lebih rendah dibandingkan dengan pemberian parenteral dengan dosis yang sama.

Setelah pemberian dosis tunggal, sebagian morfin akan berkonjugasi dengan asam

glukoronat di hepar dan sebagian lagi dikeluarkan dalam bentuk bebas, dan 10%

tidak diketahui nasibnya.

Ekskresi terutama melalui ginjal, sebagian kecil morfin ditemukan di keringat dan

tinja.

Farmakodinamik

Pengaruh morfin terhadap modalitas nyeri yang tidak tajam dan

berkesinambungan lebih nyata dibandingkan dengan pengaruh morfin nyeri tajam

dan intermiten.

Efek analgetik morfin timbul berdasarkan 3 mekanisme :

1. Morfin meninggikan ambang rangsang nyeri. Mekanisme ini berperan penting

jika morfin diberikan setelah timbul nyeri.

2. Morfin dapat mempengaruhi emosi, artinya morfin dapat mengubah reaksi

yang timbul dikorteks serebri pada waktu persepsi nyeri diterima oleh korteks

serebri dari thalamus. Setelah pemberian morfin penderita masih tetap

merasakan nyeri, tapi rasa khawatir dan takut tidak muncul.

110

3. Morfin memudahkan tidur dan ambang rangsang nyeri meningkat pada saat

tidur.

Efek Samping

Penderita yang sedang mengalami nyeri hebat dan memerlukan morfin dosis besar

dapat tahan terhadap depresi napas morfin, tapi jika nyeri itu tiba-tiba hilang,

maka besar kemungkinan timbul gejala depresi napas oleh morfin.

Selain itu, morfin juga dapat menimbulkan rasa mual dan muntah, pembentukan

urin yang berkurang karena menyebabkan penglepasan ADH dan turunnya

tekanan darah, suhu badan rendah, kulit terasa dingin, tonus otot rangka rendah,

mandibula dalam keadaan relaksasi, dan lidah dapat menyumbat aliran napas.

ANASTESI

Pada Pulpitis Irreversible

Kondisi yang sulit memperoleh anestesi yang dalam karena pulpa yang vital

terinflamasi harus ditembus dan dikeluarkan, alasan lainnya yakni pasokan saraf

sensoris yang banyak terutama pada kamar pulpa.

Letak gigi Jenis anestesi

Posterior mandibula Injeksi alveolaris inferior sampai baal bibir, injeksi ligamen

periodontium dan intrapulpa (10-20 menit), pengeluaran jaringan

pulpa.

Anterior mandibula Injeksi alveolaris inferior, infiltrasi labial diatas apeks gigi

sebelum injeksi ligamen periodontium, setelah pulpa terbuka,

injeksi intrapulpa.

Posterior maxilla Infiltrasi bukal 3,6ml, injeksi alveolaris posterior superior, jika

masih dirasa nyeri setelah injeksi ligamen periodontium da

intrapulpa, tambahkan 0,5ml infiltrasi palatal.

Anterior Maxilla Infiltrasi labial, anastesi palatal untuk pemasangan retainer karet,

durasi anestesi 1 jam, infiltrasi tambahan bisa diberikan jika masih

111

dirasa nyeri

Nekrosis dengan gejala (AAA)

Untuk mandibula, blok saraf alveolaris inferior dan injeksi bukal

Maxilla, infiltrasi atau blok, namun jika bengkak, berikan infiltrasi kedua pada

sisi pembengkakan atau blok, sebagai alternatif gunakan injeksi alveolaris

posterior superior atau blok saraf divisi kedua (molar) injeksi infraorbitalis (P dan

anterior)

Jangan gunakan injeksi ligamen perio atau intrapulpa karena sangat nyeri.

Nekrosis tanpa gejala (CAP)

Injeksi Alveolaris inferior dan bukal untuk mandibula, dan injeksi ASP untuk

maxilla.

Jika masih kurang nyaman, berikan injeksi ligamen periodontium.

Jangan berikan injeksi intrapulpa karena mendorong bakteri masuk.

Infiltrasi dilakukan jika efek anestesi hilang.

Long-Acting Local Anesthetics

Yang dapat digunakan, seperti bupivacaine dan etidocaine.

Hal ini, tidak hanya menyediakan anestesi pada saat perawatan, tetapi juga

menunda permulaan rasa sakit pasca endo.

Penggunaannya dengan injeksi blok, dapat mereduksi rasa sakit pasca endo

selama 2-7 hari karena blokade (barrage) aferen dari nosiseptor dapat

menginduksi central hyperalgesia.

Manfaat analgesiknya lebih besar pada penggunaan dengan injeksi blok dibanding

injeksi infiltrasi. Perlu juga diperhatikan efek sampingnya

112

J. KAITAN ANTARA PENYAKIT SISTEMIK (HIPERTENSI) DENGAN

PERAWATAN

Seorang dokter gigi harus mengidentifikasi apakah pasien mengalami

kelainan penyakit sistemik atau tidak. Pasien yang mengalami riwayat hipertensi

memiliki perawatan yang berbeda dengan yang non-hipertensi. Obat yang diberikan

akan mangandung obat antihipertensi yang mengandung berbagai macam efek

samping dan beberapa mungkin akan berinteraksi dengan vasokonstriktor atau

memiliki oral manifestasi.

Rongga mulut merupakan tempat masuknya mikroorganisme yang mungkin saja

dapat menyebabkan bakteremia, dental manipulation yang akan menuntun proses

terjadinya penyakit di organ sistemik.

Bakteremia dapat terjadi setelah dental procedure seperti ekstraksi, endodontik,

gingivectomy, scalling, floshing, dan intraligamentary injections.

Frekuensi bakteremia juga tergantung pada praoperatif oral sepsis, level trauma,

dan besar luka pada jaringan.

Beberapa medikasi antihipertensif mempengaruhi mulut :

Antagonis-α / α-blocker (methyldopa, clonidine, guanabenz, guanfacine)

dapat menyebabkan kekeringan mulut

Methyldopa disertai dengan nyeri tenggorok, pigmentasi, sialadenitis dan

ulkus bibir

Obat reserpine menyebabkan hidung tersumbat

Sebelum dilakukan anastesia dental tidak dianjurkan menghentikan

pengonsumsian obat antihipertensi

Dokter gigi dapat melakukan pelayanan masyarkat yang nyata dengan

mengukur tekanan darah pasien, mendiskusikan gaya hidup bersama pasien.

Efek anastesi lokal pada pembuluh darah kompleks dan sangat bergantung pada

dosis. Kelebihan dosis dapat mempengaruhi peredaran darah peripheral dan dapat

menyebabkan dilatasi arteriol dan hipotensi profunda.

Secara klinis penggunaan anastesi menghambat aktivitas myogenik dan

menyebabkan vasodilatasi pada daerah yang diinjeksi.

113

Dengan adanya vasodilatasi, maka tekanan darah akan turun dan kerja jantung

juga turun.

Hubungan Penyakit Hipertensi terhadap Keberhasilan Perawatan

Penyakit Hipertensi merupakan kelainan di mana tekanan arteri lebih tinggi

dibandingkan tekanan normal, sehingga volume darah yang mengalir lebih banyak.

Hal ini merupakan salah satu pertimbangan pada perencanaan perawatan endodontik,

karena dalam tindakan perawatan endodontik rentan sekali mengakibatkan terjadinya

bleeding. Sehingga jika terdapat pasien dengan kelainan hipertensi yang tidak

ditanggulangi sebelumnya, dokter gigi akan lebih sulit mengontrol pendarahan yang

berlebih & akan menyulitkan perawatan.

Oleh karena itu, sebelum dilakukan perawatan pasien hendaknya tetap

mengkonsumsi obat anti-hipertensi yang dimilikinya, atau jika pasien baru diketahui

memiliki kelainan hipertensi sebaiknya pasien dirujuk terlebih dahulu ke dokter

umum.

Pada saat dilakukan perawatan

Jika pasien telah mengkonsumsi obat anti-hipertensi, obat koagulan tidak

diperlukan saat perawatan (karena obat anti-hipertensi telah menormalkan

tekanan darah pasien, sehingga pembekuan darah dapat terjadi secara normal).

Namun, jika terjadi bleeding berlebihan, maka obat koagulan yang aman dengan

hipertensi (Adona AC atau Transamin) diperlukan untuk menghentikan

pendarahan.

Obat sedatif pulpa tidak diperlukan

Vasokonstriksi dan local Anastesi

Hal yang paling penting untuk diperhatikan bagi pasien dengan riwayat

hipertensi atau dengan kelainan kardiovaskular lainnya adalah penggunaan

vasokonstriktor pada local anastetik. Agen vasokonstriktor menghambat absorbsi

sistemik dari agen anastetiknya dengan cara meningkatkan durasi waktu dan

kedalaman anastesi serta menurunkan kemungkinan keracunan dan menyadiakan

114

lokal hemostasis sehingga meningkatkan waktu kerja saat operasi. Tanpa penggunaan

vasokonstriktor dalam agen local anastesi maka waktu kerja anastesi tersebut akan

lebih cepat karena lebih cepat diabsorb oleh pembuluh darah, meningkatkan

kemungkinan toksisitas, dan dapat meningkatkan resiko perdarahan pada ginggiva.

Salah satu resiko jika digunakan vasokonstriktor pada pasien dengan riwayat

hipertensi adalah meningkatnya tekanan darah sehingga dapat menyebabkan aritmia

(detak jantung yang aritmik). Pada umumnya, penggunaan vasokonstriktor

(ephinefrin) berkisar antara 0.018 - 0.036 mg (dengan 1/2 cartridges 2% lidokaine

yang mengandung 1 : 100.000 ephinerfin).

Terdapat dua basic dari adregenic receptor yang menangkap agen

vasokonstriktor tersebut, yaitu : alpha, alpha2, beta, dan beta2. Obat-obatan yang

merangsang adregenic reseptor disebut symphatomimetik drugs. Contoh-contoh

agen vasokonstriktor adalah ephinefrin, norephinefrin, dan levonordefrin. Studi klinis

menunjukkan setelah injeksi 1.8 ml (1 cartridges), maka plasma level dalam darah

akan meningkat 2-3 kali lipat tapi tanpa perubahan yang signifikan dari tekanan

darah. Namun, perubahan tekanan darah akan signifikan apabila diberikan 5.4 ml (3

cartridges) maka plasma darah akan meningkat 5-6 kali lipat.

Berdasarkan beberapa penelitian menunjukkan lidocaine dengan ephinefrin

menunjukkan peningkatan yang signifikan terhadap tekanan darah. Pasien-pasien

yang kontraindikasi dengan agen vasokonstriktor adalah uncontrolled hypertension,

refractory arrhythmias, myocardial infarction, unstable angina, coronary artery bypass

graft, uncontrolled congestive heart failure, dan uncontrolled hyperthyroidism.

Seorang doketr gigi juga harus memperhatikan pemberian resep terhadap

pasien dengan riwayat hipertensi karena ada beberapa obat hipertensi yang

kontraindikasi dengan agen vasokonstriktor. Beberapa obat antihipertensi yang dapat

digunakan adalah golongan barbiturate dans sedative namun dengan dosis yang

rendah. Pengalaman klinis menunjukkan penggunaan ephinerfin dengan dosis kecil

(0.018 - 0.036 mg) masih aman digunakan oleh pasien hipertensi dengan catatan

bahwa tekanan darahnya tetap harus dimonitor setiap menit atau paling tidak seiap 5

menit.

115

BAB III

PROBLEM SOLVING APPROACH

I. Gathering Information (Pengumpulan Informasi)

Pasien Tukul (41 thn) :

- Memiliki keluhan sakit hebat di gigi

belakang kanan bawah yang berlubang

- Sejak semalam tidak bisa tidur dan

gelisah

- Sudah minum banyak obat pereda sakit

- Memilki riwayat hipertensi (160/90)

- OH buruk

Extra oral examinaton : Tidak ada

kelainan

Intra oral examination :

- Dari pemeriksaan intraoral Tukul (41 Thn) terlihat regio yang dikeluhkan

sakit adalah regio kanan bawah, yaitu regio 4

- Pada elemen 4.6 terdapat kavitas pada bagian oklusal yang baru mencapai

email dengan outline yang irregular

- Pada elemen 4.7. terdapat kavitas pada bagian disto-proksimal dengan outline

irreguler.

- Oral Hygine pasien buruk

Radographic examination :

A. Persiapan interpretasi

a. Elemen yang diperiksa : 4.7 dan 4.8

b. Evaluasi mutu :

1. Objek tercakup seluruhnya di tengah radiograf

2. Kontras, detail, dan ketajaman kurang baik

3. Daerah interdental terlihat jelas

116

4. Cusp bukal dan palatal terletak dalam satu bidang

5. Distorsi minimal

Kesimpulan : Radiograf dapat diinterpretasi

B. Pelaksanaan interpretasi

a. General view

1. Gigi :

- Bentuk dan ukuran mahkota dan akar relatif normal

- Terlihat gambaran radiolusensi luas pada mahkota bagian

distal salah satu gigi

- Salah satu gigi arah erupsinya miring (tidak normal)

- Saluran akar bagian mesial salah satu gigi tidak terlihat, pada

gigi lain kedua saluran akarnya tidak terlihat

- Kamar pulpa pada salah satu gigi terlihat mengalami

pengecilan

- Titik kontak tidak baik

- Bidang oklusi tidak segaris

2. Jaringan periodontal :

- Bentuk alveolar crest relatif normal

- Tinggi alveolar crest normal pada salah satu gigi, dan

mengalami penurunan di gigi yang lain

- Lamina dura dan ruang periodontal pada akar distal salah

satu gigi terlihat normal, pada bagian lain tidak terlihat

- Perbandingan mahkota akar 1:1 pada salah satu gigi dan 1:2

pada gigi yang lain

3. Tulang rahang :

- Pola tulang trabekula tidak normal

- Tulang rahang terlihat mengalami peningkatan densitas pada

hampir seluruh bagian

117

Kesimpulan : terdapat kehilangan jaringan ekstensif disertai perubahan

pola dan densitas tulang rahang yang kemungkinan

disebabkan oleh kelainan sistemik

b. Specific view (elemen 4.7)

1. Gigi

a. Mahkota :

- terlihat gambaran radiolusensi di bagian proksimal gigi 4.7.

dengan outline irreguler yang diduga sebagai kehilangan

jaringan ekstensif yang telah mencapai tanduk pulpa. Lesi

meluas secara horizontal dari proksimal hingga 1/3 distal

oklusal dan secara vertikal dari 1/3 tengah hingga 1/3 servikal.

(karies D6 Site 2 Size 2)

b. Akar :

- bentuk dan ukuran akar distal terlihat normal

- akar mesial bentuk dan ukurannya tidak terlihat

c. Kamar pulpa :

- terbuka oleh lesi karies

d. Saluran akar :

- pada akar distal terlihat normal, namun pada 1/3 apikal tidak

terlihat

- pada akar mesial tidak terlihat

2. Jaringan periodontal

a. Alveolar crest :

Mesial Distal

Tinggi Normal Mengalami penurunan

Bentuk normal normal

Tulang kortikal:

- ada/tidak

- kontinuitas

Tidak terlihat

-

Tidak terlihat

-

118

- outline

- tebal / kepadatan

-

-

-

-

-

b. Tulang cancelous :

Mesial Medial Distal

- Pola tidak normal

- Mengalami peningkatan

densitas

- Pola tidak normal

- mengalami

peningkatan densitas

- Pola tidak normal

- Mengalami peningkatan

densitas

c. Lamina dura :

Mesial Distal

Lateral Medial Lateral Medial

1/3 servikal Tidak terlihat Tidak terlihat normal normal

1/3 tengah Tidak terlihat Tidak terlihat normal normal

1/3 apikal Tidak terlihat Tidak terlihat Tidak terlihat Tidak terlihat

d. Ruang periodontal :

Mesial Distal

Lateral Medial Lateral Medial

1/3 servikal Tidak terlihat Tidak terlihat Normal Normal

1/3 tengah Tidak terlihat Tidak terlihat Normal Normal

1/3 apikal Tidak terlihat Tidak terlihat Tidak terlihat Tidak terlihat

Diagnosis radiograf : pulpitis akut serosa

II. Recognition (Pengenalan Masalah)

Relation Between Problem

119

OH Buruk → karies yang mencapai tanduk pulpa → ditandai dengan gejala sakit

↓ hebat, tidak bisa tidur dan gelisah

Perawatan ↑

↑ walaupun sudah minum obat pereda sakit

Hipertensi

Aetiology

Oral Hygine yang buruk

Characterize Patient

Dalam model TL-M pasien Tukul dikategorikan C3 (Unmotivated dan

Penyakit Aktif) karena Tukul mempunyai kesadaran yang rendah akan

kesehatan gigi dan mulutnya serta gejala-gejala yang dialami pasien Tukul

menunjukkan gejala penyakit aktif.

III. Problem Listing

Prioritas Masalah (sesuai urutan) :

a) rasa sakit hebat

b) hipertensi

c) OH buruk

d) Karies

Pengelompokan masalah:

a) Konservasi : Rasa Sakit dan karies yang sudah mencapai tanduk pulpa.

Kelainan sistemik (hipertensi) dihubungkan dengan rencana

perawatannya.

b) Periodonsi : OH buruk

IV. Diagnosis Kasus Tukul

Berdasarkan data kasus Tukul diatas, dapat disimpulkan bahwa Tukul

mengalami Pulpitis Akut Serosa. Dengan pertimbangan bahwa :

1. kondisi peradangannya sudah mencapai pulpa (ditandai dengan ujung tanduk

pulpa yang sudah terbuka)

120

2. rasa sakit yang hebat namun tidak kunjung reda meskipun sudah minum obat

pereda sakit. Artinya sakit yang diderita timbul secara spontan Pulpitis

Irreversibel akut.

3. tidak terdapat kelainan periapeks dalam gambaran radiograf, artinya tidak

terdapat pembengkakan atau abses di sekitarnya yang berisi pus, maka

diagnosis secara tepat adalah Pulpitis Akut Serosa.

Pemeriksaan Klinis

Visual : Kavitas dalam, karies menyentuh pulpa namun belum terbuka

(hanya tanduk/atap pulpa)

Ro : Kavitas dalam menyentuh tanduk pulpa dan tidak ada

radiolusensi pada periapeks

Palpasi : Nyeri dentin

Tes Suhu&listrik : sangat peka

Perkusi : + jika ada radang

VI. Diagnosis Banding

1. Hyperemia Pupa, dengan alasan :

Persamaan : rasa sakit yang timbul tajam, pulpa masih vital dan tidak ada

kelainan pada periapeks dalam gambaran radiografis.

Perbedaan : pada Hyperemia Pulpa sakit yang timbul bersifat

unspontaneous, artinya jika stimulusnya dihilangkan maka sakitnya juga

akan berangsur-angsur hilang. Sedangkan, pada kasus Tukul meskipun

sudah minum obat tetapi sakinya masih tetap timbul → Spontaneous.

Pulpa pada Hyperemia Pulpa tidak terbuka sedangkan kasus Tukul tanduk

pulpanya sudah terbuka.

2. Pulpitis Akut Supurativa, dengan alasan :

Persamaan : secara diagnosa klinis dan gejala yang timbul hampir mirip

antara Pulpitis Akut Serosa dengan Pulpitis Akut Supurativa, yaitu : rasa

121

sakit yang tajam, hebat, dan spontan, terdapat kavitas yang dalam dan

sudah mencapai pulpa.

Perbedaan : pada pulpitis akut serosa tidak terdapat kelainan pada

periapeks secara gambaran radiograf, sedangkan pada pulpitis akut

supurativa sudah menunjukkan adanya kelainan yang ditunjukkan dengan

gambaran radiolusensi pada bagian periapeks secara gambaran radiografik

karena biasanya sudah terdapat abses/pembengkakan yang berisi pus.

VII. Rencana dan Langkah – Langkah Perawatan

Perawatan yang akan dilakukan untuk Tukul dibagi menjadi 2, yaitu :

perawatan non-invasif dan perawatan inavasif.

Perawatan non invasif : Scalling. Scalling bertujuan untuk

membersihkan gigi dan rongga mulut sehingga diharapkan terbentuknya oral

hygine yang baik dan faktor resiko karies Tukul menurun.

Perawatan invasif. Perawatan yang akan dilakukan pertama kali

adalah perawatan darurat (emergency treatment) untuk menghilangkan rasa

sakit yang diderita Tukul. Prosedur perawatan darurat yang dilakukan adalah :

1. Anastesi pada gigi yang dikeluhkan dengan metode injeksi

infiltrasi dengan mengunakan agen anastesi non-adrenalin yang bersifat

non-vasokonstriktor sehingga tidak menghambat kerja obat anti-

hipertensi.

2. Pembukaan akses pulpa dengan cara dibur dengan tujuan untuk

mengurangi tekanan yang menyebabkan rasa sakit

3. Ekstrirpasi seluruh jaringan pulpa yang terinfeksi hingga

bersih.

4. Irigasi dengan menggunakan larutan NaOCL 2.5 % dan

kelebihan larutannya ditampung dengan cotton roll sampai larutan yang

tertampung berwarna kekuningan hingga putih. Warna ini

mengindikasikan bahwa jaringan pulpa telah bersih dari jaringan karies.

122

5. Letakkan kapas kering yang dibasahi dengan eugenol. Eugenol

berfungsi sebagai bahan medikamen saluran akar.

6. Tumpat sementara dengan ZnOE.

7. Pemberian resep obat analgesik ringan untuk meredakan rasa

nyeri yang diderita Tukul.

8. Setelah mereda, lakukan prosedur perawatan saluran akar dan

restorasi pascaendo.

Setelah dilakukan perawatan darurat maka tahap selanjutnya adalah

perawatan saluran akar dan pasca endoontik.

Perawatan saluran akar yang akan dilakukan adalah diawali dengan tindakan

pulpektomi dengan tujuan mengangkat seluruh kamar pulpa dan saluran akar.

Prosedur pulpektomi adalah :

1. Setelah pasien datang pada kunjungan berikutnya maka langkah selanjutnya

adalah pembongkaran tumpatan semnetara yang telah dilakukan pada

prosedur perawatan darurat.

2. Preparasi ruang pulpa

- Dibagi dalam 2 tahap: pembukaan kamar pulpa dan preparasi kavitas

kamar pulpa, termasuk diantaranya penghilangan atap pulpa dan preparasi

saluran akar atau pembersihan dan pembentukkan saluran akar.

- Tahap preparasi kamar pulpa:

o Pembuangan jaringan karies

o Menentukan lokasi dan bentuk kamar pulpa dengan bantuan

radiograf

o Mencari dan membuka/ menembus atap pulpa

o Pengangkatan seluruh atap pulpa

o Pengambilan isi kamar pulpa dengan eskavator besar, pada gigi

nonvital cukup diirigasi dengan NaOCl2,5%. Irigasi dilakukan

sebelum, selama dan sesudah preparasi saluran akar dengan tujuan:

mengeluarkan kooran dan serbuk dentin dari saluran akar dan sebagai

pelumas. Teknik irigasi: gunakan semprit berukuran kecil yang

123

ujungnya dibengkokkan dan dimasukkan sampai 1/3 apikal sampai

tertahan, kemudian dialirkan dengan tekanan ringan sebanyak 1 cc

untuk setiap saluran akar. Cairan irigasi yang keluar ditampung

dengan kapas.

o Preparasi kamar pulpa dengan bur diamendo

o Irigasi

o Menentukan letak orifis dengan sonde lurus

3. Preparasi saluran akar

- Tujuan: membersihkan dan mensterilkan saluran akar, serta mmbentuk

saluran akar bagi bahan pengisinya

- Teknik preparasi (cown down dan step back)

o Pengukuran panjang kerja 0,5 dampai 2 mm dari apeks. Apabila

melewati panjang kerja, dapat merusak jaringan periapeks. Preparasi

yang tidak mencapai panjang kerja akan meninggalkan jaringan

terinfeksi/nekrotik

o Persiapan penjejakkan oleh file K 10, pada gigi vital dpat dilakukan

pelepasan perlekatan pulpa dari dinding saluran akar agar mudah saat

ekstirpasi

o Bila pulpa masih vital isi saluran akar diangkat dengan jarum

ekstirpasi. Cara: masukkan ekstirpasi sampai 1/3 apeks tanpa tertahan

oleh dinding saluran akar, putar 180 derajat, kemudian tarik. Gigi

nonvital irigasi

o Irigasi

o Crown down dan step back

Preparasi 1/3 apeks

Pilih file awal, file terbesar sepanjang panajng kerja

Tentukan titik referensi pada daerah stabil, beri penanda karet pada

jarum endo sesuai panjng kerja

124

Precurving FA dengan menjepit file pada gulungan kapas yang

dibasahi alcohol, kemudian dilengkungkan pada 1/3 ujung akar

Genangi saluran akar dengan cairan irigasi, masukkan FA ke

saluran akar, lakukan dengan gerakan reaming masukkan

sepanjang kerja, putar 200 ke kanan, tarim 2-3mm, putar ke posisi

semula

Lakukan sampai fil terasa longgar

Preparasi dengan 1 no lebih besar (FU)

Untuk menentukkan file utama apakan sesuai, dilakukan tug back,

kon utama yang sesuai dengan FU dimasukkan sepanjang panjang

kerja akan tertahan baik waktu ditekan maupun waktu ditarik

keluar, yang berarti ujungnya sesuai dengan preparasi 1/3 apeks

Preparasi 2/3 korona

Memakai 1 no lebih besar dari FU, dilakukan step back dan

panjang kerja dikurangi 2mm dengan gerakan circumferential

filling.

Penaikkan no selalu diikuti rekapitulasi, yaitu kembali ke FU

untuk memeriksa agar panjang kerja tidak berubah dan

membersihkan 1/3 apeks dari serbuk dentin

o Pemeriksaan hasil preparasi

Seluruh dinding saluran akar terlihat halus

FU sesuai dengan kon utama

Telah terdapat apical stop dan tug back

Dengan kon utama, spreader dapat masuk 2mm lebih pendek dari

panjang kerja

o Irigasi

4. Sterilisasi Ruang Pulpa

- Ditujukkan pada kuman di saluran akar dan tubuli dentin atau ramifikasi

yang tidak dapat dicapai oleh saluran akar

125

- Sterilisasi dilakukan dengan ChKM atau Ca(OH)2 dengan lentulo atau

semprit dan dipadatkan. Bila menggunakan ChKM diperlukan uap obat

agar dapat masuk ke tubuli dentin, setelah obat saluran akar diteteskan

pada butiran kaaps, segera dijepit dengan kapas gulung steril dan

diletakkan pada orifis.

5. Pengisian Saluran Akar

- Tahap Pengisisan

o Pemilihan bahan pengisi utama dengan:

Test visual ukuran kon utama sesuai dengan FU

Taktile test kon utama yang masuk sepanjang panjang kerja

sewaktu ditarik akan tertahan.

Test radiograf memeriksa posisi kon utama di 1/3 apeks

o Pengadukkan semen saluran akar

Sediakan kaca pengaduk dan spatula steril

Letakkan bubuk semen seujung spatul pada kaca pengaduk dan

di dekatnya teteskan 2 tetes likuidnya

Campur bubuk dan likuid dengan gerakan memutar sampai

homogen

Campuran semen dikumpulkan dengan spatula agar mudah

digunakan

Waktu manipulasi 3-4 menit sebelum mengeras

o Pelapisan dinding saluran akar dengan semen

Alat yang digunakan jarum lentulo atau file K kemudian

diputar, searah jarum jam bila menggunakan lentulo atau

berlawanan bila menggunakan file K

o Pengisian saluran akar

Kon utama yang steril dimasukkan ke dalam saluran akar

perlahan, ditarik sedikit demi sedikit, dimasukkan sampai

panjang kerja

126

Kon utama ditekan dengan spreader sampai rapat ke dinding

saluran akar. Spreader ditekan sampai ke apeks sampai 1-2 mm

lebih pendek dari panjang kerja, putar ke kiri-kanan, keluarkan,

masukkan kon tambahna yang dilapisi semen saluran akar

Bahan pengisi dipotong sebatas orifis dengan instrumen,

dilakukan kondensasi vertical dengan alat pemempat, radiograf

Irigasi dengan H2O2 3%. Akvitas ditutup dengan TS

Setelah prosedur perawatan saluran akar telah selesai dilakukan maka tahap

perawatan berikutnya dalah perawatan pasca endo. Untuk perawatan pasca-endo yang

akan dilakukan untuk Tukul, yaitu : pasak profilaktik dengan amalgam core karena

pasien sudah kehilangan salah satu dinding proksimalnya, yaitu pada distal gigi 4.7.

Pasak ini berguna untuk memperkuat dan menyatukan akar dengan mahkota gigi

(menciptakan retensi) agar beban yang diterima mahkota dapat tersalur dengan

merata serta menghindari keretakan pada servikal gigi akibat tekanan oklusal yang

besar. Terlebih lagi beban oklusal gigi posterior tinggi.

Pemilihan penggunaan pasak profilaktik bergantung pada : (1) jaringan gigi

yang tersisa, (2) tekanan oklusi/artikulasi, (3) morfologi akar, (4) luas permukaan

leher gigi, dan (5) fungsi gigi. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam penggunaan

perawatan pasak profilaktik adalah :

1. Panjang pasak yang digunakan adalah sampai 2/3 panjang saluran akar

(panjang pasak saluran akar ditambah 2 mm panjang pasak di mahkota)

2. Diameter pasak tidak melebihi 1/3 diameter terkecil akar pada jarak ±5 mm

dari apeks.

3. Bahan pengisi saluran akar dibongkar menggunakan Gates Glidden drill atau

Peeso reamer nomor terkecil dengan tekanan ringan.

4. Restorasi setelah pemasangan pasak dilakukan seperti restorasi resin komposit

kelas 4 biasa.

VIII. Prognosis dan Evaluasi

127

Baik. Tergantung pada faktor-faktor selular dan vaskular. Pasien berumur 41

tahun, yang tergolong dewasa muda, dimana ruang pulpa belum menyempit dan

sirkulasi darah masih lancar. Selain itu, hanya sedikit daerah pada tanduk pulpa yang

merupakan daerah yang terinfeksi, sehingga proses penyembuhan dapat berjalan

cepat. Karena pasien memiliki riwayat hipertensi, maka sebelum dilakukan perawatan

endodontik, pasien dianjurkan mengkonsumsi obat anti-hipertensi (reserpin/

antagonis- α / ACE-inhibitor) dan pada saat pemberian anastesi lokal sebaiknya tidak

digunakan agen anastesi dengan vasokonstriktor (anastesi non-adrenalin).

- Evaluasi peningkatan OH

- Evaluasi kontrol tekanan darah (hipertensi)

- Evaluasi keberhasilan PSA

- Evaluasi perawatan pasca endodontik (Dowel Crown)

- Evaluasi dilakukan secara klinis maupun radiografis

- Evaluasi dilakukan 6 bulan dan 4 tahun kemudian.

128

DAFTAR PUSTAKA

Pathways of the Pulp 8th edition, Stephen Cohen dan Richard C. Burns

Principles and Practice of Endodontics, Walton dan Torabinejad

Endodontics 3rd edition, C.Stock, R. Walker dan K. Gulabivala

Grossman L I., et al: Ilmu Endodontik Dalam Praktik, ed.11, Jakarta, EGC, 1995.

Walton R., Torabinejad M: Prinsip dan Praktik Ilmu Endodonsi, ed.2, Jakarta, EGC,

1998.a

129