BAB I PENDAHULUAN Penderita gangguan jiwa dari tahun ke tahun semakin bertambah. Sedikitnya 20% penduduk dewasa Indonesia saat ini menderita gangguan jiwa, dengan 4 jenis penyakit langsung yang ditimbulkannya yaitu depresi, penggunaan alkohol, gangguan bipolar, dan skizoprenia. Sementara WHO mengatakan gangguan jiwa di seluruh dunia telah menjadi masalah serius. Pada 2001 terdapat 450 juta orang dewasa yang mengalami gangguan jiwa. Pasien membahayakan dengan dirinya ganguan ataupun jiwa orang dapat lain melakukan disekitarnya, hal-hal hal yang tersebut

dikelompokkan dalam kegawatdaruratan psikiatrik, dimana gaduh gelisah merupakan salah satu bagiannya. Solomon (1971) menganggap bahwa pasien serupa ini harus segera ditolong, karena tindakan yang tepat ini akan sangat bermanfaat tidak saja bagi pasien karena ia menjadi lebih tenang, tapi juga akan memberikan suasana yang lebih baik bagi keluarga/teman terdekatnya. Keadaan gaduh gelisah bukanlah merupakan diagnosis tersendiri dalam psikiatri, dan keadaan ini dapat diakibatkan oleh bermacam-macam penyebab dan harus ditentukan tiap kali pada setiap pasien. Biasanya gaduh gelisah ini merupakan manifestasi dari Psikosa (baik psikosa yang disebabkan oleh gangguan otak organik, maupun psikosa fungsional seperti skizofrenia, psikosa afektif, psikosa paranoid maupun psikosa reaktif), tapi tidak jarang gangguan psikiatrik lainpun mempunyai gambaran yang serupa. Gangguan psikiatrik lainnya yang dapat mengakibatkan gangguan ini antara lain panik yang akut, psikopat berat, gejala lepas obat pada para pecandu, gangguan situasional sementara, keadaan yang terikat pada kebudayaan setempat seperti AMOK. Demikian pula, retardasi mental tertentu, tidak jarang disertai dengan gangguan/kelainan jenis ini, walaupun hal ini umumnya dipresipitir oleh suatu keadaan yang mengakibatkan dekompensasi mentalnya. BAB II 1

PEMBAHASAN Ketika pertama kali melihat keadaan gaduh gelisah oleh sebab apapun, tindakan pertama yang harus dilakukan adalah menguasai keadaan lingkungan terutama keadaan pasien yang biasanya menggunakan ikatan pada anggota tubuh yang aktif (fiksasi). Tindakan ini amat diperlukan karena pasien dengan gaduh gelisah dapat melukai orang lain disekitar dan dapat melukai dirinya sendiri. Tindakan untuk menenangkan pasien diperlukan agar dokter dapat melakukan pengamatan atau observasi, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan status mental. Dokter juga perlu untuk memeriksaan pasien secara serial sehingga keadaan tenang pasien adalah tuntutan mutlak. I. Etiologi A. Organik Keadaan organik adalah keadaan medis tertentu yang menyebabkan kelainan psikiatri, gejala yang mungkin penyebab organik dari gaduh gelisah adalah : a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. Penyakit gangguan fungsi sistem saraf pusat terutama Penggunaan obat-obatan yang mempengaruhi fungsi Riwayat ketergantungan obat-obatan. Tidak riwayat gaduh gelisah sebelumnya Onset mendadak. Disorientasi Adanya variabel perhatian dan kesiagaan. Gangguan memori Adanya halusinasi visual Insight terhadap halusinasi masih ada (Pasien kadang pada usia lanjut. sistem saraf pusat.

mengatakan aku tahu ini tidak masuk akal tapi )

2

encephalitis. opioids. -

Diagnosis banding faktor Organik antara lain : Infeksi : HIV, meningitis, sipilis, dan Withdrawal : Alkohol, benzodiazepine,

Penyakit metabolik : Gagal hati, gagal Trauma : Trauma kepala, heat stroke, luka Penyakit CNS : Stroke, tumor, perdarahan,

ginjal, gangguan calsium dan natrium. bakar, keadaan post operasi. multiple sklerosis, seizure dementia-alzheimers, multi-infark, normal pressure hydrocephalus, hipotyroid, parkinsons disease, wilsons disease. Hipoxia : Anemia, intoksikasi carbon monoksida, gagal jantung/paru Defisiensi : B12, asam folat, thiamin, niacin, hyper dan hypo adrenalism, hipo dan hiperthyroid, hiper dan hipoglikemi, hiper dan hipoparathyroid. dan thallium. Penyalah gunaan obat : Kokain, amphetamin, PCP, LSD dan inhalan. B. Etiologi Psikiatrik Keadaan psikiatik murni juga dapat menyebabkan keadaan gaduh gelish. Gejala yg mungkin merupakan penyebab psikiatrik murni adalah : a. b. c. Riwayat gangguan mental sebelumnya. Riwayat gaduh gelisah sebelumnya. Riwayat pengobatan psikiatri yang tidak adekuat. 3 Vaskuler : Encepalopati hipertensi, vaskulitis dan syok toxin pestisida, medications, solven. Logam berat : Arsen, mangan, mercuri, besi,

d.

Tanda-tanda keadaan psikotik antara lain : Halusinasi

auditorik, delusi paranoid, insigt yang rendah. campuran. C. Etiologi Kepribadian Kepribadian tertentu dapat dapat menjadi keadaan gaduh gelisah ketika dalam kondisi stress. Tipe kepribadian tersebut antara lain : a. b. c. d. e. Anti social. Borderline. Narsisitik. Histrionik. Paranoid. Aitisme pada orang dewasa Stress akut Post Traumatic Distress Syndrom Gangguan dissosiatif Intermitten explosive Adjustmen with emotional features. Diagnosis banding gaduh gelisah pada psikiatri : Skizofrenia katatonik paranoid dan tak terinci Skizoafektif Psykosis reaktif Gangguan afektif bipolar tipe manik dan

II. Manifestasi Klinis Keadaan gaduh gelisah, bisa terjadi secara akut ataupun sub-akut. Gejala utama dapat berupa : aktivitas psikomotorik yang meningkat. Wajahnya tampak kebingungan, tegang atau ketakutan. Ekspresi yang diungkapkan menunjukkan adanya gangguan afek-emosi dan proses berpikir yang tidak 4

realistic lagi. Pembicaraan pasien mulai tidak teratur/cepat, pasien mondarmandir atau tidak jarang berlari-lari atau meloncat-loncat. Jalan pikirannyapun menjadi cepat dan tidak jarang disertai waham curiga. Demikian pula halusinasi pendengaran maupun penglihatan dapat menyertai keadaan ini (terutama pada sindroma otak organik yang akut). Sikap dan tingkah laku pasien : seringkali menunjukkan sikap yang bermusuhan, dan perilaku yang mengarah pada agresivitas dan destruktivitas. Karenanya ia dapat membahayakan dirinya sendiri, karena dapat melukai dirinya atau mengalami kecelakaan, atau kalau waham curiganya/ halusinasinya menakutkan dapat menyerang orang lain dan merusak barangbarang di sekitarnya. III. Tatalaksana Terapi terhadap Underlying disease merupakan tatalaksana saat ini yang menentukan pendekatan apa yang kita gunakan, antara lain : a. b. c. d. dengan adanya jam dan kalender e. f. didampingi oleh kerabat terdekat merupakan lingkungan yang mempercepat perbaikan. Pada keadaan primer psikitri, anti psikotik dan atau anti anxietas mempunyai dampak yang sangat baik. Kemudian ditunjang lingkungan yang tidak merangsang, serta psikoterapi dasar dan psikoeducation diperlukan untuk mengurangi keadaan gaduh gelisah. Pada gangguan kepribadian membutuhkan kombinasi dari supportive and basic cognitive psykotherapies and firm limit setting. Keterlibatan Perawatan terhadap keadaan Fiksasi pada tempat tidur dan Lampu yang cukup terang orientasi dipertahankan gaduh gelisah termasuk delirium dan gangguan mental organik. dibuat ruangan tersendiri adalah tindakan yang sangat membantu.

5

penegak hukum dalam hal ini kepolisian akan sangat membantu pasien untuk tidak melawan dokter. Sedangkan penggunaan obat-obat sedapat mungkin tidak digunakan. IV. Pendekatan Umum Pasien Dengan Gaduh Gelisah a. hati dan tenang. b. Usahakan tidak menentang pasien, jika hal ini tidak dilakukan maka pasien akan marah dan cenderung tetap dalam kondisi gaduh gelisah. c. d. hindari kontak mata yang lama. e. f. g. h. i. keadaan ini. j. pasien. k. l. Menawarkan makanan ataupun minuman akan mempercepat pasien kooperatif. Jika mungkin perkenankan pasien untuk memilih perawatan seperti apa yang diinginkan. Bangun kepercayaan dengan Selalu menjaga jarak Bersikap empati terutama Sampaikan Bicara pada pasien dan tentang siapa dan apa tugas kita sebagai dokter. dengan jelas, Selalu dalam keadaan rendah

pada pasien yang merasa kecewa/putus asa Hati-hati karena wawancara Disarankan Pertanyaan mendapatkan tertutup yang dilakukan dapat memicu perilaku kekerasan informasi sebanyak-banyaknya dan dalam waktu yang singkat. merupakan pertanyaan yang efisien untuk mendapatkan informasi pada

6

m.

Gunakan

waktu

secara

efisien, jika pasien bersedia untuk diambil darah maka lakukan pemeriksaan pemeriksaan sesuai indikasi. n. adalah kesempatan satu-satunya. V. Prediksi Tindak Kekerasan Dokter jiwa diharapkan mampu melakukan prediksi tindak kekerasan yang mungkin akan dilakukan pasien. Tidak ada prediksi yang jelas dan mutlak seseorang akan melakukan tindak kekerasan atau tidak tetapi studi literatur kami menunjukkan faktor resiko yang mungkin adalah : a. impulsif sebelumnya b. terlarang c. delirium, paranoid delusi d. e. f. muda, laki-laki, kehidupan miskin, Kepribadian anti social Kepribadian borderline Secara hidup demografi dalam : usia kondisi Gangguan mental organik, Penggunaan alkohol dan obat Riwayat kekerasan dan Selalulah berfikir bahwa ini

kontrol sosial yang rendah (hidup ditempat-tempat dimana kekerasan adalah hal yang biasa) g. h. adil i. kejadian tertentu. Prediksi adanya perilaku kekerasan pada suatu saat kelak : Perasaan dihinakan karena Pengetahuan tentang senjata, Perasaan diperlakukan tidak keterampilan dan akses untuk mendapatkannya

7

a. diperlakukan tidak adil. b. c. untuk melakukan kekerasan. d. dan berbicara yang keras e. f. melotot g. keras. VI. Keamanan Dalam Melakukan Intervensi a. kekerasan. 1. dari pasien lain (jika mungkin) 2.

Adanya even dimana pasien Ancaman tertentu sehingga Bukti Mimik adanya wajah perencanaan menakutkan

pasien melakukan pembelaan dengan perilaku kekerasan

Hypervigilance Memandang dengan mata

Perilaku gaduh gelisah seperti

tremor, berkeringat dingin, sikap kuda-kuda, gigi yang menggigit

Level

I.

Intervensi

tanpa pasien semua kita

Memisahkan Pindahkan benda yang berpotensi untuk digunakan 3. Pastikan Tetap supportif tenang,

mempersiapkan segala sesuatu jika keadaan mengkhawatirkan. 4. 5. 6. hormat dan berperilaku tidak menghakimi 7. Selalu memberi jarak dan

Berbicara jelas Menunjukkan rasa

8

8.

Tanyakan kecewa, putus asa dan rencana berikutnya apa.

kenapa

b. kekerasan muncul

Level

II.

Jika

perilaku

Jika intervensi verbal gagal dan kita perlu melakukan intervensi lebih lanjut pada level berikutnya dengan tindakan yang Show of Force : 1. Membutuhkan minimum 5 orang. Dua orang mengontrol kedua tangan, dua orang mengontrol kedua kaki dan seorang mengontrol kepala. 2. 3. 4. tenang mengatakan keperluannya 5. menegaskan pasien untuk kembali detang. c. 1. melakukan 2. 3. tindakan secara bersamaan Level III. Tindakan cepat Pada saat pemimpin untuk Pasien Ikat kepala dan memberikan signal untuk memegang ekstremitas maka yang lain ekstremitas yang lain. langsung pasien pada ditengkurapkan ke lantai dengan tangan dipunggung daerah tertentu yang efektif untuk mengendalikan pasien. VII. Manajemen Farmakologis Pemimpin Satu orang sebagai pemimpin tindakan dan 5 orang lain sebagai pengikut. Untuk memulai ke-5 Pemimpin dengan orang berkumpul dan menunjukkan sikap percaya diri.

9

Pasien gaduh gelisah membahayakan bagi pasien sendiri dan orang-orang disekitar oleh karena cara pengambilan keputusan oleh pasien yang lemah. Tujuan utama perawatan adalah membuat pasien tenang dan tidak gaduh gelisah lagi.

Pilihan sedian yang ada : a. Golongan Phenothiazine Salah satu obat yang paling banyak dipakai saat ini adalah Chlopromazine (largactil, promactil, ethibernal), yang diberikan dengan dosis awal 50 - 100 mg, dan bila diberikan perenteral, sebaiknya diberikan secara deep intramuscular. Perlu diperhatikan, obat ini mempunyai khasiat hipotensif (karenanya tidak dianjurkan dalam pemberian intravenous), dan suntikan dapat menyebabkan infiltrat di antara otot (rasa sakit). Demikian pula sifat epileptogenik dari derivate phenothiazine perlu pula diperhatikan. Mengingat efek samping yang cukup banyak dari chlorpromazine, di Indonesia saat ini juga dijumpai preparat perenteral lainnya seperti fluphenazine (anatensol HCI). Preparat tersebut saat ini mudah diperoleh, dan dapat diberikan dalam dosis yang relatif lebih rendah : yakni 2,5 - 5 mg yang dapat diberikan dalam bentuk injeksi sebanyak 1 - 2 cc. b. Golongan butyrophenon Obat-obat yang termasuk golongan ini antara lain Serenace, dan Haldol/Haloperidol. FDA tidak menyetujui sedian IV bagi haloperidol, tetapi dapat digunakan bersama Salin untuk mencegah presipitasi dengan Heparin dan Phenytoin. Dosis yang diberikan : Gaduh gelisah ringan dengan 0.5 mg 2 mg. Gaduh gelisah sedang dimulai dengan 5-10 mg.

10

-

Gaduh gelisah berat memerlukan permulaan 10 mg. Jika pasien masih gaduh gelisah dapat diberikan kembali tiap 20-30 menit dan dapat ditingkatkan pemberian bolus 75 mg.

Haloperidol dapat diberikan secara IV dengan drip dengan dosis ratarata 10-20 mg/jam. Dapat juga digunakan dosis 400-500 mg/hari, dengan dosis awal rendah pada pasien usia tua dan pasien dengan penyakit tertentu. Penggunaan IV lebih jarang terjadi EPS, reaksi distonik, dan akathisia serta hipotensi. c. Golongan Thioxanthene Walaupun beberapa ahli berpendapat bahwa efek-samping golongan ini kurang menyenangkan, tetapi chlorprothixene yang pernah ada di pasaran Indonesia (Truxal, atau taractan) ternyata cukup efektif dalam menanggulangi pasien gaduh gelisah bila diberi dalam dosis 50 - 100 mg intramuskular. Pada Ruangan Gawat Darurat, pemberian IV biasanya sulit pada keadaan gaduh gelisah, sehingga pasien harus ditenangkan menggunakan sediaan IM ataupun konsentrat. Pilihann I: Haloperidol 5 mg IM/konsentrat dan diulangi 40 menit sampai pasien tenang. Dilanjutkan dengan pemberian 2 mg IM/per oral tiap 4 jam bila perlu. Pengguanaan berikutnya sampai dengan 24 jam. Pilihan II : Kombinasi antipsikotik dan Benzodiazepine mempunyai efek yang lebih rendah. Haloperidol 5 mg IM/konsentrat tiap 30 menit jika perlu sampai dengan pasien tenang. Sebagai alternatif Lorazepam 2 mg IM/konsentrat diulangi 30 menit bila perlu sampai pasien tenang. Pilihan III Chlorpromasin 25 mg IM, jangan pernah memberikan lebih dari 50 mg. Karena dapat menyebabkan hipotensi, dan hindarkan penggunaan pada pasien tua.

11

d. Penggunaan Elektro Convulsive Therapy Di antara kasus-kasus tertentu, temyata ada yang masih membandel walaupun kita telah menggunakan dosis yang lebih tinggi. Tidak jarang dosis yang tinggi tadi dapat berakibat toksik dan malahan menyebabkan pasien lebl gelisah. Pada kasus yang dulu dikenal sebagai akute-tt5dliche katatonie, disarankan diberikan Block-shock, yakni pemberian ECT sebanyak dua atau tiga kali dalam sehari, karena justru terapi ini yang menjadi Drugs of Choice. Terapi ini dapat diulang pada hari-hari berikutnya selama tiga hari bila diperlukan. Perlu diperhatikan, bahwa : mereka yang tidak mempunyai alat ECT, yang mutakhir, masih dapat pula menggunakan elektrode dari listrik biasa (listrik bolak balik, dengan voltase 70 - 130 volt), dan kedua elektrode tersebut diletakkan di kedua pelipis penderita, dan waktu yang dibutuhkan adalah 0,1 - 0,5 detik. (tapi preparasi pun harus dikerjakan dengan baik). Hal lain yang perlu diperhatikan dalam penggunaan ECT adalah : a) ECT dapat memperhebat efek hipotensif dari neuroleptika (penyebabnya masih dipertanyakan). b) Akhir-akhir ini, penggunaan ECT memperoleh kecaman yang hebat, khususnya oleh negara-negara maju karena dianggap kurang etis. Tapi pemakaian untuk kasus-kasus psikiatrik yang tepat, misalnya bagi keadaan Psikosis-depresiva, yang disertai agitasi, pemakaian ECT masih dianggap yang paling potensial. VIII. Penatalaksanaan di Rumah Sakit Karena fasilitas di rumah sakit cukup memadai, maka observasi dapat dilakukan dengan lebih seksama. Untuk itu, seringkali pemakaian neuroleptika perenteral sudah dapat dikombinasikan dengan pemakaian obat per-oral sejak dari awal. Untuk mereka yang gaduh-gelisah ini seringkali pemberian obat/ neuroleptika perenteral selama lima malam berturut-turut, memberikan

12

manfaat yang baik. Karenanya, cara ini dianjurkan khususnya bagi mereka yang belum mempunyai pengalaman dalam menangani kasus-kasus serupa ini. Pemberian neuroleptika per oral, dapat dimulai dengan dosis rendah dan setiap saat dapat ditingkatkan sesuai dengan keadaan. Bila pemakaian dosis tersebut sedemikian rupa sehingga timbul efek samping yakni gejala ekstrapiramidal yang menonjol (parkinsonisme), maka dosis obat tersebut dapat diturunkan sedikit, dan dosis inilah yang dijadikan dosis maintenance atau, kalau keadaan psikotiknya masih belum teratasi, perlu dipertahankan dosis yang lebih besar, tapi dengan penambahan pemakaian obat-obat antiparkinson tertentu (seperti trihexiphenidyl/ artane/ arkicel atau jenis benztropine/congentin dan lain-lain).

13

BAB III PENUTUP Kesimpulan Tindakan pertama gaduh gelisah yang harus dilakukan adalah menguasai keadaan lingkungan terutama keadaan pasien yang biasanya menggunakan ikatan pada anggota tubuh yang aktif (fiksasi). Tindakan ini amat diperlukan karena pasien dengan gaduh gelisah dapat melukai orang lain disekitar dan dapat melukai dirinya sendiri. Tindakan untuk menenangkan pasien diperlukan agar dokter dapat melakukan pengamatan atau observasi, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan status mental. Dokter juga perlu untuk memeriksaan pasien secara serial sehingga keadaan tenang pasien adalah tuntutan mutlak. Gangguan-gangguan penyebab gaduh gelisah adalah keadaan organic dan Keadaan psikiatrik murni. Kepribadian tertentu dapat menjadi keadaan gaduh gelisah ketika dalam kondisi stress. Tipe kepribadian tersebut antara lain : 1. Anti social 2. Borderline 3. Narsisitik 4. Histrionik 5. Paranoid. Terapi terhadap Underlying disease merupakan tatalaksana saat ini yang menentuka pendekatan apa yang kita gunakan. Dokter jiwa diharapkan mampu melakukan prediksi tindak kekerasan yang mungkin akan dilakukanpasien. Tidak

14

ada prediksi yang jelas dan mutlak seseorang akan melakukan tindak kekerasan atau tidak tetapi studi literatur menunjukkan ada faktor resiko yang mungkin. Intervensi yang dapat dilakukan berupa intervensi tanpa kekerasan, Jika intervensi verbal gagal dan kita perlu melakukan intervensi lebih lanjut pada level berikutnya dengan tindakan yang Show of Force (Membutuhkan minimum 5 orang). Pada manajemen farmakologis tujuan utama perawatan adalah membuat pasien tenang dan tidak gaduh gelisah lagi.

15