Seorang Laki-laki Dengan Keluhan Demam dan Pembesaran KGB

KELOMPOK V

030.08.048 Ayu kusuma ningrum

030.08.052 Azhari Ganesha

030.08.053 Azzahra Azmi

030.08.54 Bayu Akhirudin Amir

030.08.055 Bayu Aulia Riensya

030.08.58 Bernadeta Rosa

030.08.60 Billy Susanto

030.08.064 Calvindra Leenesa

030.08.065 Carissa Rhea Vashti Pratiwi

030.08.070 Christy Suryandari

030.08.071 Citra Anggraeny

030.08.072 Cynthia Karamina Elvia

030.08.076 Dewi Setyowati Widjojo

030.08.078 Diah Permata Kinanti

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

Jakarta, 3 Mei 2011

BAB I

PENDAHULUAN

Limfoma adalah kanker yang berasal dari jaringan limfoid mencakup sistem limfatik

dan imunitas tubuh. Tumor ini bersifat heterogen, ditandai dengan kelainan umum yaitu

pembesaran kelenjar limfe diikuti splenomegali, hepatomegali, dan kelainan sumsum tulang.

Tumor ini dapat juga dijumpai ekstra nodal yaitu di luar sistem limfatik dan imunitas antara

lain pada traktus digestivus, paru, kulit, dan organ lain. Dalam garis besar, limfoma dibagi

dalam 4 bagian, diantaranya limfoma Hodgkin (LH), limfoma non-hodgkin (LNH),

histiositosis X, Mycosis Fungoides. Dalam praktek, yang dimaksud limfoma adalah LH dan

LNH, sedangkan histiositosis X dan mycosis fungoides sangat jarang ditemukan.

Di negara maju, limfoma relatif jarang, yaitu kira-kira 2% dari jumlah kanker yang

ada. Akan tetapi, menurut laporan berbagai sentra patologi di Indonesia, tumor ini merupakan

terbanyak setelah kanker serviks uteri, payudara, dan kulit.

BAB II

LAPORAN KASUS

Sesi 1

Mr. Hilman, 28 years old engineer, was admitted to the emergency departement after

expiriencing high fever, more than 38ºC for a week. Two weeks before, he experienced

subfebrile that occured late afternoon or early evening. He suffered from fatigue, malaise,

night sweats and weight loss over the past several months (3-4 months) from 62 kg to 51 kg.

He also suffered from sore throat besides abdominal pain that occured in 4 weeks. His

appatite decreased and without nausea for 4 week, and he denied diarrhea. The urine appears

little dark.

He never had tuberculin test and denied using tobacco, ellicit drugs. He had not

married yet and only protected sex with his 3 female sexual partners before. He never had

any blood transfusions. He never had any surgeries nor any medication. He never admitted to

hospital before.

Sesi 2

Physical Examination

His general condition is looked alike rather pale face and skin, fatigue and still full

consciousness. Blood pressure 130/80 mmHg, pulse 80x/min regular, respiration 19x/min,

body temperature 37.0ºC, body weight 50 kg and height 167 cm. There is jaundice at his

sclera and skin but mild pale at hs lips and tongue.

At the right base of his neck is found one lymph node enlargement (9 x 9 x 8 cm),

mobile, firm, not tenderness, and no undulation. The skin which covered on is looked like

with the normal skin. His thyroid gland is not seen and just palpable when swallowing.

Throat had granules and red colour.

The lung and heart are within normal. Liver is palpable 3cm below the right costal

margin, and no tenderness. There is palpated mass at left upper quadrant, spleen, until 6 cm

below the left costal margin.

Extremities are normal and inguinal lymph node is not palpable.

BAB III

PEMBAHASAN

Masalah pada Tn. Hilman

Demam tinggi , > 38ºC selama seminggu

2 minggu sebelumnya demam subfebris pada sore hari atau malam.

Fatigue, malaise, keringat malam, dan penurunan berat badan >10% (dalam 3-4

bulan)

Sakit tenggorokan dan nyeri abdomen yang timbul dalam 4 minggu

Penurunan nafsu makan tanpa nausea selama 4 minggu

Urin sedikit berwarna gelap

Ananmnesis

Belum pernah tes tubeculin

Tidak merokok

Tidak mengkonsumsi obat-obatan

Berhubungan sex secara aman dengan 3 wanita

Tidak pernah menerima transfusi darah

Belum pernah ke rumah sakit

Pemeriksaan fisik

Kesadaran : compos mentis

Tampak pucat pada wajah dan kulit

Fatigue

Terlihat ikterus pada sklera dan kulit

Pucat pada bibir dan lidah

Tanda vital

TD : 130/80 BB : 50kg

Nadi : 80x/menit TB : 167cm

RR : 19x/menit Suhu : 37ºC

Status lokalis

Leher : terlihat pembesaran getah bening 9 x 9 x 8 cm, bisa di gerakkan,

keras, dan tidak ada undulasi. Kulit pada benjolan tersebut berwarna

serupa dengan kulit sekitar yang normal. Tiroid tidak terlihat dan

teraba hanya saat menelan.

Faring : terlihat granul berwarna merah

Paru-paru dan jantung normal

Liver : teraba 3cm dibawah arcus costae, keras.

Limpa : perbesaran s/d 6cm di bawah garis costa kiri pada kuadran kiri atas

Extremitas : normal

Limfe inguinal: tidak teraba

Anamnesis tambahan

1. Riwayat penyakit sekarang

Apakah terasa nyeri pada benjolan di leher?

Apakah ada kontak dengan penderita TBC?

Bagaimana hubungan sex yang aman ?

Apakah ada berat badab yang turun?

Apakah ada keluhan konstipasi? (untuk hipotiroid)

2. Riwayat Penyakit keluarga

Apakah di keluarga ada yang menderita penyakit serupa?

3. Riwayat bepergian

Apakah dalam beberapa waktu terakhir pernah bepergian ke daerah endemis?

Pemeriksaan Fisik

Tanda Vital

- Didapatkan suhu tubuh >38ºC selama seminggu. Dua minggu sebelumnya di

dapatkan demam yang subfebris yang mucul saat sore hari atau malam. Ini

disebut demam Pel-Ebstein. Demam ini khas pada penyakit Limfoma Hodgkin.

Pada inspeksi terlihat ikterus. Ikterus ini di dapatkan biasanya karena Limfoma

menumbat aliran empedu dari hati.atau obstruksi biliaris pada perbesaran kelenjar

getah bening porta hepatis.

Pada palpasi terdapat hepatomegali 3 cm di bawah arcus costae. Teraba massa pada

kuadran kiri atas 6 cm sampai batas bawah costa kiri. Ini menunjukkan adanya

splenomegali.

Besarnya limpa diukur menurut SCHUFFNER, yaitu  : untuk  Jarak maximal dari

pusar ke garis singgung pada arcus costae kiri dibagi 4 bagian yang sama. Garis

ini diteruskan kebawah sehingga memotong lipat paha. Garis dari pusat kelipat

paha pun dibagi 4 bagian yang sama

Limpa yang membesar sampai pusar dinyatakan sebagai S.IV sampai lipat paha

S.VIII

- Area Traube

Merupakan suatu area yang berbentuk semilunar dengan batas-batas sebagai

berikut:

1. Kanan : garis lateral dari lobus kiri hepar

2. Kiri : limpa

3. Superior : batas bawah dari paru

4. Inferior : margin costae

Organ : fundus gaster

Pada keadaan normal jika diperkusi timpani.

Redup/pekak pada splenomegali,hepatomegali,efusi pleura,masa besar pada

gaster.

Kelenjar tiroid tidak terlihat dan hanya teraba saat menelan. Ini berarti kelnjar tiroid

pasien tertutupi oleh suatu massa di depannya.

Pada ekstremitas terlihat normal dan kelenjar limfe inguinal tidak teraba.

BAB IV

TINJAUAN PUSTAKA

Limfoma Hodgkin

Limfoma adalah kanker yang berasal dari jaringan limfoid mencakup system limfatik

dan imunitas tubuh. Tumor ini bersifat heterogen, ditandai dengan kelainan umum yaitu

pembesaran kelenjar limfe diikuti splenomegali, hepatomegali dan kelainan sumsum tulang.

Tumor ini dapat juga dijumpai ekstra nodul yaitu diluar system limfatik dan imunitas antara

lain pada traktus digestivus, paru, kulit dan organ lain. Dalam garis besar, limfoma dibagi

dalam 4 bagian yaitu:

KLASIFIKASI LIMFOMA HODGKIN

•Limphocyte-predominan (LP)

•Mixed cellularity (MC)

•Lymphocyte-depletion (LD)

•Noduler-sclerosis (NS)

PATOLOGI

Penyakit Hodgkin merupakan suatu tumor ganas yang berhubungan erat dengan

limfoma malignum.

Klasifikasi patologis yang sering dipakai sekarang ini adalah menurut Lukas dan

Butler sesuai keputusan symposium penyakit Hodgkin dan Ann Arbor. Menurut klasifikasi

ini penyakit Hodgkin dibagi menjadi 4 tipe, yaitu :

1. Tipe Lymphocyte Predominant

Pada tipe ini gambaran patologis kelenjar getah bening terutama terdiri dari sel-sel limfosit

yang dewasa, beberapa sel Reed-Sternberg. Biasanya didapatkan pada anak muda.

Prognosisnya baik.

2. Tipe Mixed Cellularity

Mempunyai gambaran patologis yang pleimorfik dengan sel plasma, eosinofil, neutrofil,

limfosit dan banyak didapatkan sel Reed-Sternberg. Dan merupakan penyakit yang luas dan

mengenai organ ekstranodul. Sering pula disertai gejala sistemik seperti demam, berat badan

menurun dan berkeringat. Prognosisnya lebih buruk.

3. Tipe Lymphocyte Depleted

Gambaran patologis mirip diffuse histiocytic lymphoma, sel Reed-Sternberg banyak sekali dan hanya

ada sedikit sel jenis lain. Biasanya pada orang tua dan cenderung merupakan proses yang luas

(agresif) dengan gejala sistemik. Prognosis buruk.

4. Tipe Nodular Sclerosis

Kelenjar mengandung nodul-nodul yang dipisahkan oleh serat kolagen. Sering dilaporkan sel

Reed-Sternberg yang atifik yang disebut sel Hodgkin. Sering didapatkan pada wanita muda /

remaja. Sering menyerang kelenjar mediastinum.

Namun ada bentuk-bentuk yang tumpang tindih (campuran), misalnya golongan

Nodular Sclerosis (NS) ada yang limfositnya banyak (Lymphocyte Predominant NS=LP-

NS), ada yang limfositnya sedikit (Lymphocyte-Depleted NS=LD-NS) dan sebagainya.

Demikian pula golongan Mixed Cellularity (MC), ada yang limfositnya banyak (LP-MC),

ada yang sedikit (LD-MC).

Penyakit ini mula-mula terlokalisasi pada daerah limfonodus perifer tunggal dan

perkembangan selanjutnya dengan penjalaran di dalam system limfatik. Mungkin bahwa sel

Reed-Sternberg yang khas dan sel lebih kecil, abnormal, bersifat neoplastik dan mungkin

bahwa sel radang yang terdapat bersamaan menunjukkan respon.hipersensitivitas untuk

hospes. Setelah tersimpan dalam limfonodus untuk jangka waktu yang bervariasi,

perkembangan alamiah penyakit ini adalah menyebar ke jaringan non limfatik.

Tabel 1. Klasifikasi histopatologik morbus Hodgkin

(Klasifikasi Lukes-Butler dan Rye, 1966)

Tipe utama Sub-tipe Frekuensi

Bentuk lymphocyte predominance (LP) Nodular

Difus

}5%

Bentuk nodular sclerosis (NS) 70-80%

Bentuk Mixed Cellulating (MC) 10-20%

Bentuk Lymphocyte Depletion (LD) Reticular

Fibrosis

difus

}1%

Gambar 1. Bentuk histopatologik limfoma hodgkin

Mengenai sifat sel Reed-Sternberg masih banyak hal yang belum jelas. Dianggap

dapat merupakan sel T atau sel B yang teraktivasi, yang sedikit banyak dikuatkan oleh data

biologi molecular; hanya pada bentuk kaya limfosit karakter sel B jelas.

Etiologi

Patogenesis morbus Hodgkin mungkin kompleks dan masih banyak hal yang kurang

jelas dalam bidang ini. Epidemiologi morbus Hodgkin menunjukkan kemungkinan adanya

peran infeksi virus yang berlangsung. Dalam hal pemaparan terhadap virus umum terjadi

belakangan, (misalnya pada keluarga kecil, status ekonomi social yang lebih tinggi) insidensi

morbus Hodgkin relatif lebih tinggi. Ini dapat menunjukkan bahwa mengalami infeksi virus

tertentu mempunyai efek predisposisi, yang terutama berlaku kalau infeksinya timbul pada

usia lebih belakangan. Ada petunjuk bahwa virus Epstein-Barr (EBV) mungkin memegang

peran pada patogenesis morbus Hodgkin. Dengan menggunakan teknik biologi molecular

pada persentase yang cukup tinggi kasus morbus Hodgkin (kecuali bentuk kaya limfosit)

dapat ditunjukkan adanya DNA EBV dalam sel Reed-Sternberg. Juga dapat ditunjukkan

produksi protein EBV tertentu. Tetapi, apakah ada hubungan kausal langsung antara infeksi

EBV dan terjadinya morbus Hodgkin, ataukah ada kausa bersama untuk kedua fenomena

tanpa hubungan kausa langsung (misalnya imunodefisiensi relatif) masih belum jelas.

Manifestasi klinisPenyakit ini pada 70% kasus menampakkan diri pada pembesaran kelenjar limfe,

biasanya di leher. Kelenjar ini sering asimtomatik. Jika terjadi di bawah m. sternocleidomastoideus dapat terjadi pembengkakan difus yang besar di sisi leher yang bersangkutan. Mediastinum sering terlibat dalam proses dan keluhan-keluhan dapat timbul dari kelainan di tempat tersebut. Penderita muda umumnya menunjukkan kelenjar limfe yang keras, teraba seperti karet dan membesar, di daerah leher bawah atau daerah supraklavikula, atau disertai batuk kering non produktif sekunder akibat limfadenopati halus.

Gambar 2. Mekanisme pembesaran kelenjar limfeKeringat malam, turunnya berat badan sekitar 10% atau febris (gejala B) pada 20-

30% kasus merupakan presentasi pertama, terutama pada proses yang lebih luas. Pada 15% kasus disebutkan adanya nyeri pada penggunaan alkohol.Gejala-gejala pembengkakan kelenjar limfe dengan kadang-kadang febris, dapat juga terjadi

pada infeksi umum seperti toksoplasmosis, mononukleosis infeksiosa atau infeksi virus lain

yang terdapat pada umur itu, atau pada infeksi regional. Pada pembengkakan kelenjar yang

persisten, jika tidak dijumpai inflamasi regional, harus cepat diadakan biopsi untuk penentuan

diagnosis. Pungsi sitologik dapat dikerjakan dulu untuk orientasi. Biopsi jaringan diperlukan

untuk penentuan klasifikasi yang tepat. Jika ada dugaan ke arah limfoma maligna pada biopsi

harus disisihkan material untuk pemeriksaan imunologik dan kalau perlu pemeriksaan DNA

untuk penetapan monoklonalitas dan untuk menentukan imunofenotipe.

Gambar 3. Pembesaran kelenjar limfe

Penetapan Diagnosis

Tabel 2. Penetapan diagnosis limfoma HodgkinAnamnesis Gejala-gejala B

Anamnesis keluargaMononukleosis infeksiosa sebelumnya

Pemeriksaan Kelenjar-kelenjar : lokalisasi & besarnyaPembesaran hepar, limpaPemeriksaan THT pada kelenjar leher

Pemeriksaan laboratorium LED, Hb, leukosit, trombositFaal hati dan ginjalSLDH

Pemeriksaan rontgen X-thoraxCT-scan toraks-abdomenLimfangiogram

Pemeriksaan sumsum tulang Biopsi tulang YamshidiDipertimbangkan/jika indikasi scan ada

GalliumScan tulangBiopsi hepar

StadiumUntuk pembagian stadium masih selalu digunakan klasifikasi Ann Arbor. Dalam

suatu pertemuan kemudian diadakan beberapa perubahan.Atas dasar penetapan stadium klinis pada penyakit Hodgkin pada 60% penderita

penyakitnya terbatas pada stadium I atau II. Pada 30% penderita terdapat perluasan sampai stadium III dan pada 10-15% terdapat pada stadium IV. Ini berbeda dengan limfoma non-Hodgkin, yang biasanya terdapat pada stadium III-IV.

Gambar 4. Stadium morbus Hodgkin berdasarkan klasifikasi Ann ArborTabel 3. Pembagian stadium morbus Hodgkin

Stadium I Penyakit mengenai satu kelenjar limfe regional yang terletak diatas atau dibawah diafragma (I) atau satu regio ekstralimfatik atau organ (IE)

Stadium II

Penyakit mengenai dua atau lebih daerah kelenjar di satu sisi diafragma (II) atau kelainan ekstralimfatik atau organ terlokalisasi dengan satu atau lebih daerah kelenjar di sisi yang sama diafragma (IIE)

Stadium III

Penyakit mengenai daerah kelenjar di kedua sisi diafragma (III), dengan atau tanpa kelainan ekstralimfatik atau organ (IIIE), lokalisasi limpa (IIIE) atau kedua-duanya (IIIE).

Stadium IV

Penyakit telah menjadi difus / menyebar mengenai satu atau lebih organ atau jaringan ekstralimfatik, seperti sumsum tulang atau hati dengan atau tanpa kelainan kelenjar limfe.