Download - Makalah HOM 4.Edit
Seorang Laki-laki Dengan Keluhan Demam dan Pembesaran KGB
KELOMPOK V
030.08.048 Ayu kusuma ningrum
030.08.052 Azhari Ganesha
030.08.053 Azzahra Azmi
030.08.54 Bayu Akhirudin Amir
030.08.055 Bayu Aulia Riensya
030.08.58 Bernadeta Rosa
030.08.60 Billy Susanto
030.08.064 Calvindra Leenesa
030.08.065 Carissa Rhea Vashti Pratiwi
030.08.070 Christy Suryandari
030.08.071 Citra Anggraeny
030.08.072 Cynthia Karamina Elvia
030.08.076 Dewi Setyowati Widjojo
030.08.078 Diah Permata Kinanti
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
Jakarta, 3 Mei 2011
BAB I
PENDAHULUAN
Limfoma adalah kanker yang berasal dari jaringan limfoid mencakup sistem limfatik
dan imunitas tubuh. Tumor ini bersifat heterogen, ditandai dengan kelainan umum yaitu
pembesaran kelenjar limfe diikuti splenomegali, hepatomegali, dan kelainan sumsum tulang.
Tumor ini dapat juga dijumpai ekstra nodal yaitu di luar sistem limfatik dan imunitas antara
lain pada traktus digestivus, paru, kulit, dan organ lain. Dalam garis besar, limfoma dibagi
dalam 4 bagian, diantaranya limfoma Hodgkin (LH), limfoma non-hodgkin (LNH),
histiositosis X, Mycosis Fungoides. Dalam praktek, yang dimaksud limfoma adalah LH dan
LNH, sedangkan histiositosis X dan mycosis fungoides sangat jarang ditemukan.
Di negara maju, limfoma relatif jarang, yaitu kira-kira 2% dari jumlah kanker yang
ada. Akan tetapi, menurut laporan berbagai sentra patologi di Indonesia, tumor ini merupakan
terbanyak setelah kanker serviks uteri, payudara, dan kulit.
BAB II
LAPORAN KASUS
Sesi 1
Mr. Hilman, 28 years old engineer, was admitted to the emergency departement after
expiriencing high fever, more than 38ºC for a week. Two weeks before, he experienced
subfebrile that occured late afternoon or early evening. He suffered from fatigue, malaise,
night sweats and weight loss over the past several months (3-4 months) from 62 kg to 51 kg.
He also suffered from sore throat besides abdominal pain that occured in 4 weeks. His
appatite decreased and without nausea for 4 week, and he denied diarrhea. The urine appears
little dark.
He never had tuberculin test and denied using tobacco, ellicit drugs. He had not
married yet and only protected sex with his 3 female sexual partners before. He never had
any blood transfusions. He never had any surgeries nor any medication. He never admitted to
hospital before.
Sesi 2
Physical Examination
His general condition is looked alike rather pale face and skin, fatigue and still full
consciousness. Blood pressure 130/80 mmHg, pulse 80x/min regular, respiration 19x/min,
body temperature 37.0ºC, body weight 50 kg and height 167 cm. There is jaundice at his
sclera and skin but mild pale at hs lips and tongue.
At the right base of his neck is found one lymph node enlargement (9 x 9 x 8 cm),
mobile, firm, not tenderness, and no undulation. The skin which covered on is looked like
with the normal skin. His thyroid gland is not seen and just palpable when swallowing.
Throat had granules and red colour.
The lung and heart are within normal. Liver is palpable 3cm below the right costal
margin, and no tenderness. There is palpated mass at left upper quadrant, spleen, until 6 cm
below the left costal margin.
Extremities are normal and inguinal lymph node is not palpable.
BAB III
PEMBAHASAN
Masalah pada Tn. Hilman
Demam tinggi , > 38ºC selama seminggu
2 minggu sebelumnya demam subfebris pada sore hari atau malam.
Fatigue, malaise, keringat malam, dan penurunan berat badan >10% (dalam 3-4
bulan)
Sakit tenggorokan dan nyeri abdomen yang timbul dalam 4 minggu
Penurunan nafsu makan tanpa nausea selama 4 minggu
Urin sedikit berwarna gelap
Ananmnesis
Belum pernah tes tubeculin
Tidak merokok
Tidak mengkonsumsi obat-obatan
Berhubungan sex secara aman dengan 3 wanita
Tidak pernah menerima transfusi darah
Belum pernah ke rumah sakit
Pemeriksaan fisik
Kesadaran : compos mentis
Tampak pucat pada wajah dan kulit
Fatigue
Terlihat ikterus pada sklera dan kulit
Pucat pada bibir dan lidah
Tanda vital
TD : 130/80 BB : 50kg
Nadi : 80x/menit TB : 167cm
RR : 19x/menit Suhu : 37ºC
Status lokalis
Leher : terlihat pembesaran getah bening 9 x 9 x 8 cm, bisa di gerakkan,
keras, dan tidak ada undulasi. Kulit pada benjolan tersebut berwarna
serupa dengan kulit sekitar yang normal. Tiroid tidak terlihat dan
teraba hanya saat menelan.
Faring : terlihat granul berwarna merah
Paru-paru dan jantung normal
Liver : teraba 3cm dibawah arcus costae, keras.
Limpa : perbesaran s/d 6cm di bawah garis costa kiri pada kuadran kiri atas
Extremitas : normal
Limfe inguinal: tidak teraba
Anamnesis tambahan
1. Riwayat penyakit sekarang
Apakah terasa nyeri pada benjolan di leher?
Apakah ada kontak dengan penderita TBC?
Bagaimana hubungan sex yang aman ?
Apakah ada berat badab yang turun?
Apakah ada keluhan konstipasi? (untuk hipotiroid)
2. Riwayat Penyakit keluarga
Apakah di keluarga ada yang menderita penyakit serupa?
3. Riwayat bepergian
Apakah dalam beberapa waktu terakhir pernah bepergian ke daerah endemis?
Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
- Didapatkan suhu tubuh >38ºC selama seminggu. Dua minggu sebelumnya di
dapatkan demam yang subfebris yang mucul saat sore hari atau malam. Ini
disebut demam Pel-Ebstein. Demam ini khas pada penyakit Limfoma Hodgkin.
Pada inspeksi terlihat ikterus. Ikterus ini di dapatkan biasanya karena Limfoma
menumbat aliran empedu dari hati.atau obstruksi biliaris pada perbesaran kelenjar
getah bening porta hepatis.
Pada palpasi terdapat hepatomegali 3 cm di bawah arcus costae. Teraba massa pada
kuadran kiri atas 6 cm sampai batas bawah costa kiri. Ini menunjukkan adanya
splenomegali.
Besarnya limpa diukur menurut SCHUFFNER, yaitu : untuk Jarak maximal dari
pusar ke garis singgung pada arcus costae kiri dibagi 4 bagian yang sama. Garis
ini diteruskan kebawah sehingga memotong lipat paha. Garis dari pusat kelipat
paha pun dibagi 4 bagian yang sama
Limpa yang membesar sampai pusar dinyatakan sebagai S.IV sampai lipat paha
S.VIII
- Area Traube
Merupakan suatu area yang berbentuk semilunar dengan batas-batas sebagai
berikut:
1. Kanan : garis lateral dari lobus kiri hepar
2. Kiri : limpa
3. Superior : batas bawah dari paru
4. Inferior : margin costae
Organ : fundus gaster
Pada keadaan normal jika diperkusi timpani.
Redup/pekak pada splenomegali,hepatomegali,efusi pleura,masa besar pada
gaster.
Kelenjar tiroid tidak terlihat dan hanya teraba saat menelan. Ini berarti kelnjar tiroid
pasien tertutupi oleh suatu massa di depannya.
Pada ekstremitas terlihat normal dan kelenjar limfe inguinal tidak teraba.
BAB IV
TINJAUAN PUSTAKA
Limfoma Hodgkin
Limfoma adalah kanker yang berasal dari jaringan limfoid mencakup system limfatik
dan imunitas tubuh. Tumor ini bersifat heterogen, ditandai dengan kelainan umum yaitu
pembesaran kelenjar limfe diikuti splenomegali, hepatomegali dan kelainan sumsum tulang.
Tumor ini dapat juga dijumpai ekstra nodul yaitu diluar system limfatik dan imunitas antara
lain pada traktus digestivus, paru, kulit dan organ lain. Dalam garis besar, limfoma dibagi
dalam 4 bagian yaitu:
KLASIFIKASI LIMFOMA HODGKIN
•Limphocyte-predominan (LP)
•Mixed cellularity (MC)
•Lymphocyte-depletion (LD)
•Noduler-sclerosis (NS)
PATOLOGI
Penyakit Hodgkin merupakan suatu tumor ganas yang berhubungan erat dengan
limfoma malignum.
Klasifikasi patologis yang sering dipakai sekarang ini adalah menurut Lukas dan
Butler sesuai keputusan symposium penyakit Hodgkin dan Ann Arbor. Menurut klasifikasi
ini penyakit Hodgkin dibagi menjadi 4 tipe, yaitu :
1. Tipe Lymphocyte Predominant
Pada tipe ini gambaran patologis kelenjar getah bening terutama terdiri dari sel-sel limfosit
yang dewasa, beberapa sel Reed-Sternberg. Biasanya didapatkan pada anak muda.
Prognosisnya baik.
2. Tipe Mixed Cellularity
Mempunyai gambaran patologis yang pleimorfik dengan sel plasma, eosinofil, neutrofil,
limfosit dan banyak didapatkan sel Reed-Sternberg. Dan merupakan penyakit yang luas dan
mengenai organ ekstranodul. Sering pula disertai gejala sistemik seperti demam, berat badan
menurun dan berkeringat. Prognosisnya lebih buruk.
3. Tipe Lymphocyte Depleted
Gambaran patologis mirip diffuse histiocytic lymphoma, sel Reed-Sternberg banyak sekali dan hanya
ada sedikit sel jenis lain. Biasanya pada orang tua dan cenderung merupakan proses yang luas
(agresif) dengan gejala sistemik. Prognosis buruk.
4. Tipe Nodular Sclerosis
Kelenjar mengandung nodul-nodul yang dipisahkan oleh serat kolagen. Sering dilaporkan sel
Reed-Sternberg yang atifik yang disebut sel Hodgkin. Sering didapatkan pada wanita muda /
remaja. Sering menyerang kelenjar mediastinum.
Namun ada bentuk-bentuk yang tumpang tindih (campuran), misalnya golongan
Nodular Sclerosis (NS) ada yang limfositnya banyak (Lymphocyte Predominant NS=LP-
NS), ada yang limfositnya sedikit (Lymphocyte-Depleted NS=LD-NS) dan sebagainya.
Demikian pula golongan Mixed Cellularity (MC), ada yang limfositnya banyak (LP-MC),
ada yang sedikit (LD-MC).
Penyakit ini mula-mula terlokalisasi pada daerah limfonodus perifer tunggal dan
perkembangan selanjutnya dengan penjalaran di dalam system limfatik. Mungkin bahwa sel
Reed-Sternberg yang khas dan sel lebih kecil, abnormal, bersifat neoplastik dan mungkin
bahwa sel radang yang terdapat bersamaan menunjukkan respon.hipersensitivitas untuk
hospes. Setelah tersimpan dalam limfonodus untuk jangka waktu yang bervariasi,
perkembangan alamiah penyakit ini adalah menyebar ke jaringan non limfatik.
Tabel 1. Klasifikasi histopatologik morbus Hodgkin
(Klasifikasi Lukes-Butler dan Rye, 1966)
Tipe utama Sub-tipe Frekuensi
Bentuk lymphocyte predominance (LP) Nodular
Difus
}5%
Bentuk nodular sclerosis (NS) 70-80%
Bentuk Mixed Cellulating (MC) 10-20%
Bentuk Lymphocyte Depletion (LD) Reticular
Fibrosis
difus
}1%
Gambar 1. Bentuk histopatologik limfoma hodgkin
Mengenai sifat sel Reed-Sternberg masih banyak hal yang belum jelas. Dianggap
dapat merupakan sel T atau sel B yang teraktivasi, yang sedikit banyak dikuatkan oleh data
biologi molecular; hanya pada bentuk kaya limfosit karakter sel B jelas.
Etiologi
Patogenesis morbus Hodgkin mungkin kompleks dan masih banyak hal yang kurang
jelas dalam bidang ini. Epidemiologi morbus Hodgkin menunjukkan kemungkinan adanya
peran infeksi virus yang berlangsung. Dalam hal pemaparan terhadap virus umum terjadi
belakangan, (misalnya pada keluarga kecil, status ekonomi social yang lebih tinggi) insidensi
morbus Hodgkin relatif lebih tinggi. Ini dapat menunjukkan bahwa mengalami infeksi virus
tertentu mempunyai efek predisposisi, yang terutama berlaku kalau infeksinya timbul pada
usia lebih belakangan. Ada petunjuk bahwa virus Epstein-Barr (EBV) mungkin memegang
peran pada patogenesis morbus Hodgkin. Dengan menggunakan teknik biologi molecular
pada persentase yang cukup tinggi kasus morbus Hodgkin (kecuali bentuk kaya limfosit)
dapat ditunjukkan adanya DNA EBV dalam sel Reed-Sternberg. Juga dapat ditunjukkan
produksi protein EBV tertentu. Tetapi, apakah ada hubungan kausal langsung antara infeksi
EBV dan terjadinya morbus Hodgkin, ataukah ada kausa bersama untuk kedua fenomena
tanpa hubungan kausa langsung (misalnya imunodefisiensi relatif) masih belum jelas.
Manifestasi klinisPenyakit ini pada 70% kasus menampakkan diri pada pembesaran kelenjar limfe,
biasanya di leher. Kelenjar ini sering asimtomatik. Jika terjadi di bawah m. sternocleidomastoideus dapat terjadi pembengkakan difus yang besar di sisi leher yang bersangkutan. Mediastinum sering terlibat dalam proses dan keluhan-keluhan dapat timbul dari kelainan di tempat tersebut. Penderita muda umumnya menunjukkan kelenjar limfe yang keras, teraba seperti karet dan membesar, di daerah leher bawah atau daerah supraklavikula, atau disertai batuk kering non produktif sekunder akibat limfadenopati halus.
Gambar 2. Mekanisme pembesaran kelenjar limfeKeringat malam, turunnya berat badan sekitar 10% atau febris (gejala B) pada 20-
30% kasus merupakan presentasi pertama, terutama pada proses yang lebih luas. Pada 15% kasus disebutkan adanya nyeri pada penggunaan alkohol.Gejala-gejala pembengkakan kelenjar limfe dengan kadang-kadang febris, dapat juga terjadi
pada infeksi umum seperti toksoplasmosis, mononukleosis infeksiosa atau infeksi virus lain
yang terdapat pada umur itu, atau pada infeksi regional. Pada pembengkakan kelenjar yang
persisten, jika tidak dijumpai inflamasi regional, harus cepat diadakan biopsi untuk penentuan
diagnosis. Pungsi sitologik dapat dikerjakan dulu untuk orientasi. Biopsi jaringan diperlukan
untuk penentuan klasifikasi yang tepat. Jika ada dugaan ke arah limfoma maligna pada biopsi
harus disisihkan material untuk pemeriksaan imunologik dan kalau perlu pemeriksaan DNA
untuk penetapan monoklonalitas dan untuk menentukan imunofenotipe.
Gambar 3. Pembesaran kelenjar limfe
Penetapan Diagnosis
Tabel 2. Penetapan diagnosis limfoma HodgkinAnamnesis Gejala-gejala B
Anamnesis keluargaMononukleosis infeksiosa sebelumnya
Pemeriksaan Kelenjar-kelenjar : lokalisasi & besarnyaPembesaran hepar, limpaPemeriksaan THT pada kelenjar leher
Pemeriksaan laboratorium LED, Hb, leukosit, trombositFaal hati dan ginjalSLDH
Pemeriksaan rontgen X-thoraxCT-scan toraks-abdomenLimfangiogram
Pemeriksaan sumsum tulang Biopsi tulang YamshidiDipertimbangkan/jika indikasi scan ada
GalliumScan tulangBiopsi hepar
StadiumUntuk pembagian stadium masih selalu digunakan klasifikasi Ann Arbor. Dalam
suatu pertemuan kemudian diadakan beberapa perubahan.Atas dasar penetapan stadium klinis pada penyakit Hodgkin pada 60% penderita
penyakitnya terbatas pada stadium I atau II. Pada 30% penderita terdapat perluasan sampai stadium III dan pada 10-15% terdapat pada stadium IV. Ini berbeda dengan limfoma non-Hodgkin, yang biasanya terdapat pada stadium III-IV.
Gambar 4. Stadium morbus Hodgkin berdasarkan klasifikasi Ann ArborTabel 3. Pembagian stadium morbus Hodgkin
Stadium I Penyakit mengenai satu kelenjar limfe regional yang terletak diatas atau dibawah diafragma (I) atau satu regio ekstralimfatik atau organ (IE)
Stadium II
Penyakit mengenai dua atau lebih daerah kelenjar di satu sisi diafragma (II) atau kelainan ekstralimfatik atau organ terlokalisasi dengan satu atau lebih daerah kelenjar di sisi yang sama diafragma (IIE)
Stadium III
Penyakit mengenai daerah kelenjar di kedua sisi diafragma (III), dengan atau tanpa kelainan ekstralimfatik atau organ (IIIE), lokalisasi limpa (IIIE) atau kedua-duanya (IIIE).
Stadium IV
Penyakit telah menjadi difus / menyebar mengenai satu atau lebih organ atau jaringan ekstralimfatik, seperti sumsum tulang atau hati dengan atau tanpa kelainan kelenjar limfe.