BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar Belakang

DIC dapat terjadi  hampir pada semua orang tanpa perbedaan ras, jenis

kelamin, serta usia. Gejala-gejala DIC umumnya sangat terkait dengan

penyakit yang mendasarinya, ditambah gejala tambahan akibat trombosis,

emboli, disfungsi organ, dan perdarahan.

Koagulasi intravaskular diseminata atau lebih populer dengan istilah

aslinya, Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) merupakan diagnosis

kompleks yang melibatkan komponen pembekuan darah akibat penyakit lain

yang mendahuluinya. Keadaan ini menyebabkan perdarahan secara

menyeluruh dengan koagulopati konsumtif yang parah. Banyak penyakit

dengan beraneka penyebab dapat menyebabkan DIC, namun bisa dipastikan

penyakit yang berakhir dengan DIC akan memiliki prognosis malam. Meski

DIC merupakan keadaan yang harus dihindari, pengenalan tanda dan gejala

berikut penatalaksanaannya menjadi hal mutlak yang tak hanya harus dikuasai

oleh hematolog, namun hampir semua dokter dari berbagai disiplin.

DIC merupakan kelainan perdarahan yang mengancam nyawa, terutama

disebabkan oleh kelainan obstetrik, keganasan metastasis, trauma masif, serta

sepsis bakterial. Terjadinya DIC dipicu oleh trauma atau jaringan nekrotik

yang akan melepaskan faktor-faktor pembekuan darah. Endotoksin dari

bakteri gram negatif akan mengaktivasi beberapa langkah pembekuan darah.

Endotoksin ini pula yang akan memicu pelepasan faktor pembekuan darah

dari sel-sel mononuklear dan endotel. Sel yang teraktivasi ini akan memicu

terjadinya koagulasi yang berpotensi menimbulkan trombi dan emboli pada

mikrovaskular. Fase awal DIC ini akan diikuti fase consumptive coagulopathy

dan secondary fibrinolysis. Pembentukan fibrin yang terus menerus disertai

jumlah trombosit yang terus menurun menyebabkan perdarahan dan terjadi

efek antihemostatik dari produk degradasi fibrin. Pasien akan mudah berdarah

di mukosa, tempat masuk jarum suntik/infus, tempat masuk kateter, atau insisi

bedah. Akan terjadi akrosianosis, trombosis, dan perubahan pre gangren pada

jari, genital, dan hidung akibat turunnya pasokan darah karena vasospasme

atau mikrotrombin.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi

Menurut Sylvia Price, dkk, (2006) Disseminated Intravascular

Coagulatin (DIC) adalah suatu sindrom kompleks yang terdiri atas banyak

segi, yang system homeostatic dan fisiologik normalnya mempertahankan

darah tetap cair berubah menjadi suatu system patologik yang

menyebabkan terbentuknya trombi fibrin difus, yang menyumbat

mikrovaskuler tubuh.

Koagulasi intravaskuler diseminata (DIC) adalah suatu sindrom

yang ditandai dengan aktivasi koagulasi intravaskuler sistemik berupa

pembentukan dan penyebaran deposit fibrin dalam sirkulasi sehingga

menimbulkan trombus mikrovaskuler pada berbagai organ yang dapat

mengakibatkan kegagalan multiorgan. Aktivasi koagulasi yang terus

berlangsung menyebabkan konsumsi faktor pembekuan dan trombosit

secara berlebihan sehingga mengakibatkan komplikasi perdarahan berat.

DIC bukanlah suatu penyakit tetapi terjadinya sekunder terhadap penyakit

lain yang mendasari.( Zelly D.Rofinda, 2012)

Koagulopati intravascular diseminata (DIC) adalah gangguan

dimana terjadi koagulasi atau fibrinolisis (destruksi bekuan) DICdapat

terjadi pada sembarang malignansi, tetapi yang paling umum berkaitan

dengan malignansi hematologi seperti leukemia dan kanker prostat ,

traktur GI, dan paru-paru. Preparat kemoterapeutik tertentu seperti

methotrexate, prednisone, L-asparaginase, vinkristin, dan 6-merkaptopurin

telah menunjukkan kaitannya dengan DIC. Proses penyakit tertentu yang

umumnya tampak pada pasien kanker dapat juga mencetuskan DIC,

termasuk sepsis, gagal hepar, dan anafilaksis. (Suzanne C. Smeltzer, 2002)

Menurut Liana Setyawan (2005) Disseminated Intravascular

Coagulatin (DIC) adalah suatu kelainan trombohemoragik akut, subakut

atau kronik yang timbul sebagai komplikasi sekunder berbagai penyakit.

Ditandai oleh aktivasi rangkaian koagulasi, menyebabkan pembentukan

mikrotrombin dalam mikrosirkulasi. Akibat dari diathesis trombotik,

terjadi konsumsi trombosit, fibrin dan factor koagulasi, kemudian aktivasi

mekanisme fibrinolitik. Jadi, DIC ada bersama dengan :

a. Tanda-tanda dan gejala yang berkaitan dengan infark akibat

mikrotrombi.

b. Diatesis hemoragik akibat kehabisan elemen yang dibutuhkan

untuk hemostatis dan aktivasi mekanisme fibrinolitik.

2. Etiologi

Dua masalah utama yang menyebabkan DIC adalah :

o Penurunan perfusi jaringan akibat trombus, anemia dan hipotensi yang

menyebabkan iskemia organ dan nekrosis ( Adam dan Osborne, 1997)

o Pendarahan / haemorrhage, baik eksternal maupun internal di dalam

rongga tubuh, karena pemakaian dari faktor pembekuan yang dipercepat

dan tidak sesuai (Thelan et al, 1998)

Menurut Marcel M Levi (2012) , beberapa penyakit dikatakan

menyebabkan berkembangnya DIC (Disseminated Intravascular

Coagulation), biasanya melalui 1 dari 2 jalur berikut :

Respon inflamasi sistemik, menyebabkan aktivasi jaringan sitokin

dilanjutkan aktivasi dari koagulasi (e.g pada sepsis atau trauma mayor)

Hilangnya atau ekspose dari material prokoagulan kedalam aliran darah

(eg. Pada kanker, cedera otak parah, atau masalah obstetric)

Tabel 1. Penyebab dari Disseminated Intravascular Coagulation akut

Tipe Penyebab

Infeksi o Bakteri ( eg. Sepsis gram-negatif, infeksi gram positif, rickettsial

o Viral ( HIV, cytomegalovirus [CMV], virus varisela zoster, dan virus hepatitis)

o Jamur (e.g Histoplasma)o Parasit (e.g malaria)

Malignansi o Hematologic (eg, acute myelocytic leukemia)o Metastatic (eg, mucin-secreting adenocarcinoma)

Obstetric o Placental abruptiono Amniotic fluid embolismo Acute fatty liver of pregnancyo Eclampsia

Trauma o Burnso Motor vehicle accidentso Snake envenomation

Tranfusi o Reaksi hemolitiko Tranfusi

Lainnya o Penyakit hati / gagal hati akuto Prosthetic deviceso Shunts (Denver or LeVeen)o Ventricular assist devices

*Beberapa tidak mengklasifikasikannya sebagai DIC; lebih ke penyakit hati

Tabel 2. Penyebab DIC (Disseminated Intravascular Coagulation) kronis

Tipe Penyebab

Malignancies o Solid tumorso Leukemia

Obstetric o Retained dead fetus syndromeo Retained products of conception

Hematologic o Myeloproliferative syndromes

Vascular o Rheumatoid arthritiso Raynaud disease

Cardiovascular o Myocardial infarction

Inflammatory o Ulcerative colitiso Crohn diseaseo Sarcoidosis

Localized DIC o Aortic aneurysmso Giant hemangioma (Kasabach-Merritt syndrome)o Acute renal allograft rejection

o Infeksi bakteri (khususnya, infeksi aliran darah) biasanya dikaitkan dengan

DIC. Tidak ada perbedaan insiden DIC pada pasien dengan gram-negatif

sepsis dan gram-positif sepsis. Infeksi sistemik dengan mikroorganisme

lain, seperti virus dan parasit, mungkin menyebabkan DIC juga.

o Faktor yang terlibat dalam perkembangan DIC pada pasien dengan infeksi

mungkin adalah komponen khusus pada membrane mikroorganismenya

(lipopolysaccharide or endotoxin) atau bacterial exotoxins (eg,

staphylococcal alpha toxin). Komponen ini menyebabkan respon inflamasi

menyeluruh, ditandai dengan terjadinya proinflamasi sitokin yang

sistemik.

o Trauma parah adalah kondisi klinis lain yang sering dikaitkan dengan

DIC. Kombinasi dari mekanisme-termasuk lepasnya material jaringan (e.g

factor jaringan (thromboplastin), lemak atau fosfolipid) ke dalam sirkulasi,

hemolysys, dan kerusakan endothelial - dapat menyebabkan aktivasi

sistemik koagulasi. Untuk tambahan, bukti menunjukkan jika sitokin juga

memainkan peran penting dalam terjadinya DIC pada pasien trauma.

o Baik tumor padat maupun hematologic malignansi mungkin sulit karena

DIC. Mekanisme yang mana koagulasi dikacaukan pada situasi ini belum

bisa dimengerti. Sel tumor padat bisa mengekspresikan perbedaan molekul

prokoagulan, termasuk TF dan prokoagulan kanker. Prokoagulan kanker

ditemukan pada ekstrak sel neoplastik dan pada plasma pasien dengan

tumor padat. Sesuai yang ditulis, beberapa tumor mungkin dikaitkan

dengan bentuk dari DIC yang dikarakteristiki oleh hyperfibrinolysis yang

parah pada puncak sistem koagulasi yang diaktifkan.

o DIC akut terjadi pada obstetric seperti placentra abruption dan emboli

cairan ketuban. Cairan ketuban telah terbukti dapat mengaktifkan

koagulasi in vitro, dan tingkat pemisahan plasenta berkorelasi dengan

tingkat DIC, menunjukkan bahwa kebocoran dari tromboplastin seperti

bahan dari sistem placental bertanggung jawab atas terjadinya DIC.

o Meskipun sistem koagulasi dapat diaktifkan pada pasien dengan

preeclampsia dan HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low

platelet count) syndrome, secara signifikan DIC hanya terjadi pada sedikit

pasien, biasanya terkait dengan komplikasi sekunder.

o Kelainan vascular, seperti aortic aneurysms atau giant hemangiomas

(Kasabach-Merritt syndrome), dapat mengakibatkan aktivasi lokal

koagulasi. Faktor koagulasi yang diaktifkan akhirnya berlebihan dalam

sirkulasi sistemik dan menyebaban DIC, tetapi deplesi / penipisan sistemik

dari factor koagulasi dan platelet sebagai hasil dari pemakaian lokal

merupakan kejadian yang lebih umum.

3. Faktor Resiko

Orang-orang yang memiliki resiko paling tinggi untuk menderita DIC:

Wanita yang telah menjalani pembedahan kandungan atau

persalinan disertai komplikasi, dimana jaringan rahim masuk ke

dalam aliran darah

Penderita infeksi berat, dimana bakteri melepaskan endotoksin

(suatu zat yang menyebabkan terjadinya aktivasi pembekuan

Penderita leukemia tertentu atau penderita kanker lambung,

pankreas maupun prostat.

Infeksi (demam dengue, sepsis, meningitis, pneumonia berat,

malaria tropika, infeksi oleh beberapa jenis riketsia).

Komplikasi kehamilan (solusi plasenta, kematian janin intrauterin,

emboli cairan amnion).

Setelah operasi (operasi paru, by pass cardiopulmonal, Lobektomi,

gastrektomi, splenektomi)

Keganasan (karsinoma prostat, karsinoma paru, dan leukimia akut )

(handayani, 2008)

Septicemia

Pemisahan plasenta premature

Kanker metastatic

Reaksi-reaksi transfusi hemolytic

Trauma atau luka jaringan massif

Shock .(Reeves, 2001)

Kelainan patologis yang dapat mencetuskan proses koaulasi

adalah:

a. Kolaps kardiovaskular

b. Asidosis berat

c. Hipoksia

d. Septikemia atau hemolisis

Semua penyakit berat merupakan faktor predisposisi terjadinya

DIC, termasuk septikemia, pelepasan plasenta awal pada

kehamilan, keganasan metastatik, reaksi transfusi hemolitik,

trauma jaringanyang masif, dan syok.

Pasien yang mengalami purpura, kecenderungan pendarahan, tanda

hipoksia jaringan dan tanda kerusakan ginjal. (Smeltzer&Bare,

2002

Orang-orang yang memiliki resiko tidak terlalu tinggi untuk menderita

DIC:

Penderita cedera kepala yang hebat

Pria yang telah menjalani pembedahan prostat

Terkena gigitan ular berbisa.

4. Epidemiologi

Kondisi ini lebih terjadi sebagai respon terhadap factor lain

dibandingkan sebagai kondisi primer. Tidak ditemukan factor predisposisi

yang berhubungan dengan umur, jenis kelamin, ataupun ras. (Hewish, 2005).

DIC dapat terjadi pada 30-50 % pasien dengan sepsis , dan berkembang pada

sekitar 1% dari semua pasien rawat inap . DIC terjadi pada semua usia dan

semua ras. Idiopatik purpura fulminans terkait dengan DIC memiliki

mortalitas 18 %, Septic aborsi dengan infeksi clostridial dan shock terkait

dengan DIC parah memiliki mortalitas 50%. Sebuah studi memanfaatkan

Jepang Asosiasi Kedokteran akut ( Jaam ) kriteria diagnostik untuk DIC

menunjukkan bahwa pasien sepsis dengan DIC memiliki mortalitas yang lebih

tinggi dibandingkan pasien trauma dengan DIC lakukan ( 34,7% vs 10,5 % ) .

Jumlah insiden sekitar 18.000 kasus terjadi di Amerika Serikat pada tahun

1994. DIC dapat terjadi pada 30-50% pasien dengan sepsis berat. Angka

kematian sekitar 50-75% tergantung prognosis dari semua gangguan.

5. Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala tergantung dari luas dan lamanya pembentukan

trombi fibrin, organ-organ yang terlibat, dan nekrosis serta perdarahan yang

ditimbulkan. Organ-organ yang paling sering terlibat adalah ginjal, otak,

hipofise, paru-paru, dan adrenal, dan mukosa saluran cerna. Bisa timbul

perdarahan pada membran mukosa dan jaringa-jaringan bagian dalam, serta

perdarahan sekitar tempat cedera, vena pungsi, penyuntikan, dan pada setiap

lubang. Petechiae dan ekimosis sangat sering terjadi. Manifestasi lain berupa

hipotensi (syok), oligouria atau anuria, kejang dan koma, mual dan muntah,

diare, nyeri abdomen, nyeri punggung, dispneu dan sianosis. (Price, 1995)

Pada dasarnya, semua gejala yang terjadi berkaitan dengan proses

penyakit yang mendasari, mengetahui bagaimana asal mula dari hilangnya

darah dan terjadinya hipovolemia, contohnya seperti perdarahan

gastrointestinal. Perhatikan juga tanda dan gejala dari terjadinya trombosis

pada pembuluh darah besar, seperti deep venous trombosis (DVT), dan juga

trombosis pada mikrovaskular, seperti gagal ginjal. Perdarahan paling tidak

terjadi dari tiga tempat yang tidak berhubungan terutama sekali mengarah

pada DIC.

Epistaxis

Perdarahan gigi

Perdarahan mukosa

Batuk

Dyspnue

Bingung, disorientasi

demam

Gejala klinis:

a. Sirkulasi

- Tanda dari perdarahan spontan dan perdarahan yang mengancam nyawa.

- Tanda dari perdarahan subakut.

- Tanda dari trombosis yang difus atau bersifat lokal.

b. Susunan syaraf pusat

- Perubahan kesadaran yang tidak spesifik atau stupor, penurunan reaksi

pupil, penurunan kekuatan dan kemampuan pergerakan

- Kecemasan , kelemahan penurunan tingkat kesadaran , nyeri kepala,

kerusakan visual, perdarahan konjungtiva

c. Sistem kardiovaskular

- Hipotensi

- Takikardi

- Kolaps sirkulasi

d. Sistem respirasi

- Pergeseran pleura.

- Tanda dari distress sindrom pernapasan pada orang dewasa.

- Nyeri dada

- Hipoksia

- Penurunan bunyi nafas

e. Sistem gastrointestinal

- Muntah darah

- Feses berdarah

- Tenderness adalah keadaan sensitivitas yang tidak biasa terhadap

sentuhan atau tekanan. ( Dorlan, edisi 25 )

- Nyeri lambung seperti terbakar

f. Sistem Genitourinaria

- Gagal ginjal.

- Hematuria atau adannya darh pada urine

- Perdarahan uterus

- Penurunan output urine

- Peningkatan kreatinin

- Peningkatan BUN

g. Sistem Dermatologi

- Petechiae

- Purpura

- Bulla hemorrhagic

- Sianosis akral

- Nekrosis kulit pada organ bawah (purpura fulminan)

- Infark lokal dan gangren

- Perdarahan luka dan hematom subkutan

- Trombosis (Furlong, 2006; Kellicker, 2005)

6. Pemeriksaan Diagnostik

Untuk mendiagnosis DIC, harus melakukan tes darah untuk melihat sel-

sel darah dan proses pembekuannya, seperti :

a. Hitung Darah Lengkap

Hitung darah lengkap (CBC) mengukur jumlah sel darah merah, sel

darah putih, dan trombosit di dalam darah .Trombosit adalah fragmen sel

darah yang membantu pembekuan darah. Jumlah trombosit abnormal

mungkin merupakan tanda dari gangguan perdarahan (tidak cukup

pembekuan) atau gangguan trombotik (terlalu banyak pembekuan).

b. Blood Smear

Blood smear adalah untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi sel darah,

yang meliputi Eritrosit, Leukosit dan Trombosit

c. Pengujian Faktor Pembekuan dan Waktu Pembekuan

Tes ini memeriksa protein aktif dalam proses pembekuan darah dan

berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk membentuk bekuan darah.

- PT dan tes PTT. Tes ini mengukur berapa lama waktu yang

dibutuhkan untuk membentuk bekuan darah.

- Fibrinogen serum. Fibrinogen adalah protein yang membantu

bekuan darah. Tes ini mengukur seberapa banyak fibrinogen dalam

darah.

- Degradasi fibrin. Setelah pembekuan darah larut, zat yang disebut

produk degradasi fibrin yang tertinggal dalam darah. Tes ini

mengukur jumlah zat-zat dalam darah.

7. Penatalaksanaan

Pengobatan harus didasarkan atas eteologi DIC,umur,keadaan

hemodinamik,tempat dan beratnya pendarahan,tempat beratnya thrombus,dan

gejala klinis yang ada hubungannya.

Pengobatan factor pencetus

Pengobatan yang sangat penting pada DIC fulminan yaitu mengobati

secara progresif dan menghilangkan penyakit pencetus DIC. Dengan

mengobati factor pencetus, proses DIC dapat dikurangi atau berhenti.

Mengatasi renjatan, mengeluarkan janin mati, memberantai infeksi (sepsis),

dan mengembalikan volume dapat menghentikan proses DIC.

Menghentikan koagulasi

Menghentikan atau menghambat proses koagulasi dapat dapat

dilakukan dengan memberikan antikoagulan misalkan heparin. Indikasi

pemberian heparin:

- Bila penyakit dasar tidak dapat dihilangkan dalam waktu yang singkat

- Pasien yang masih disertai perdarahan walaupun penyakit dasar sudah

dihilangkan. Hal ini karena DIC sendiri menggangu proses koagulasi

- Bila ada tanda/ditakutkan terjadi thrombosis dalam mikrosirkulasi, gagal

ginjal, gagal hati, sindrom gagal nafas.

Cara pemberian heparin klasik pada DIC dimulai dengan dosis permulaan

100-200π/kgBB intravena dan dosisi selanjutnya ditentukan berdasarkan

APTT atau masa pembekuan (MP) yang diperiksa 2-3 jam sesudah pemberian

heparin. Target APTT 1,5-2,5 kali control atau masa pembekuan (MP) 2-3 kali

control. Bila APTT kurang dari 1,5 kali control atau MP kurang dari 2 kali

control, dosis heparin dinaikkan. Bila lebih dari 2,5 kali APTT control atau

MP lebih dari 3 kali control maka diulang 2 jam. Kemudian bila APTT atau

MP tetap lebih dari 2,5-3 kali control maka dosis dinaikkan sedangkan bila

kurang, dosis diturunkan. Heparin diberikan tiap 4-6 jam dan dosis diberikan

berkisar 20.000-30.000 µ/hari

Terapi subtitusi

Bila perdarahan masih berlangsung terus sesudah mengobati penyakit

dasar dan sesudah pemberian antikoagulan kemungkinan penyebabnya adalah

penurunan komponen darah yaitu kekurangan factor pembekuan. Untuk ini

dapat diberikan plasma beku segar (Fresh frozen plasma) atau kriopresipitat.

Bila trombosit turun sampai 25.000 atau kurang pemberian trombosit

konsentrat perlu diberikan.

Antifibrinolisis

Antifibrinolisis seperti asam traneksamik atau epsilon amino caproic

acid (EACA) hanya diberikan bila jelas thrombosis tidak ada dan fibriolisis

yang sangat nyata. Antifibrinolisis tidak diberikan bila DIC masih berlangsung

dan bahkan merupakan kontraindikasi.

8. Pencegahan

1. Mengenali penyakit yang membawanya, karena ini bukan penyakit

tersendiri.

2. Mendapatkan pengobatan sesuai kondisi yang dibawa oleh penyakit

yang menyebabkan DIC.

9. Komplikasi

Bekuan yang banyak terbentuk akan menyebabkan obstruksi atau

hambatan aliran darah di semua organ tubuh. Dapat terjadi kegagalan

organ yang luas. Angka kematian lebih dari 50%.(corwin, 2008)

Komplikasi Obstetrik

- Abrupsi plasenta

- Retensi janin meningkat

- Libertus septik

- Erupsi cairan ampion

- Taskemia (cowin, 2008)

Infeksi

Neoplasma

Cedera jaringan Masif

Lain-lain(corwin, 2008)

Trombomsitopenia

Defisiensi FDP dalam plasma

Microangiopathic haemolytic anemia(bakta, 2003)

Acute respiratory distress syndrome (ARDS)

Penurunan fungsi ginjal

Gangguan susunan saraf pusat

Gangguan hati

Ulserasi mukosa gastrointestinal : perdarahan

Peningkatan enzyme jantung : ischemia, aritmia

Purpura fulminan

Insufisiensi adrenal

Lebih dari 50% mengalami kematian

Bekuan yang banyak terbentuk akan menyebabkan hambatan aliran darah

di semua organ tubuh. Dapat terjadi kegagalan organ yang luas. Angka

kematian lebih dari 50%. (Handayani, 2008)

DAFTAR PUSTAKA

Bakta, I. m. (2003). Hematologi Klinik Ringkas. jakarta: kedokteran EGC.

Backhouse, Robyn. 2004. Understanding Disseminated Intravascular Coagulation.

http://www.nursingtimes.net. Diakses tanggal 21 September 2013.

Handayani, w., & Haribowo, A. S. (2008). Buku Ajar Asuhan Keperawatan pada

klien dengan Gangguan Sistem Hematologi. Jakarta: penerbit Salemba

Medika.

Levi, Marcel M. 2012. Disseminated Intravascular Coagulation.

http://emedicine.medscape.com. Diakses tanggal 21 September 2013.

Kumar, V. (2007). Buku Aajar Patologi Edisi 7 Vo.2. Jakarta : Penerbit Buku

Kedokteran EGC

NIH. 2013. Explore Disseminated Intravascular Coagulation.

http://www.nhlbi.nih.gov. Diakses tanggal 21 September 2013.

Price S.A, Wilson L.M. (2006). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses

Penyakit Vol.1. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC

Reeves, C. J., Roux, G., & Lockhart, R. (2001). Keperawatan Medikal Bedah

(Vol. 1). Jakarta: Salemba Medika.

Rofinda, Z.D. (2012) . Jurnal Artikel : Kelainan Hemostatis pada Leukimia vol 1.

(http://jurnal.fk.unand.ac.id). Diakses tanggal 20 September 2013.

Smeltzer S.C, Bare B.G. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah

Brunner&Suddarth Vol.1. Jakarta : EGC

Smeltzer S.C, Bare B.G. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah

Brunner&Suddarth Vol.2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC

Styawan, L. (2005) . Kapita Selekta Hematologi. Jakarta : Penerbit Buku

kedokteran EGC

Zaid, Robert R. 2012. Disseminated Intravascular Coagulation. www.drzaid.com.

Diakses tanggal 21 September 2013.