LAPORAN MANAJEMEN KASUS

STROKE HEMORAGIK

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Dalam Mengikuti

Ujian Profesi Kedokteran Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Dr. R Goeteng Taroenadibrata

Disusun oleh:

M Syafiq Riski 09711034

Dokter Pembimbing Klinik : Dr. Mecca Mulyo Perbowo, Sp.S

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

PURBALINGGA

2015

STATUS NEUROLOGIS

IDENTITAS

Nama : Bpk. K

Alamat : Pulosari 3/1 Purbalingga

Pekerjaan : Petani

Status Perkawinan: Menikah

Usia : 66 tahun

Jenis Kelamin : laki-laki

Agama : Islam

ANAMNESIS

Diperoleh dari anak pasien dan pasien

Keluhan Utama : Anggota gerak sebelah kanan tidak dapat digerakkan

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RS dengan keluhan anggota gerak kanan tidak dapat digerakkan. 1

HRSMRS pasien mengeluhkan nyeri pada kepala serta tengkuk. Saat ini pasien juga sulit untuk

berbicara. Menurut pasien anak pasien, pasien juga sempat mengalami penurunan kesadaran.

Pasien tidak ingat saat kejadian. Demam (-), kejang (-), sempat mual (+), muntah (-), BAK (+),

BAB (-).

Saat diperiksa, uhkan tangan dan kaki sebelah kanan pasien masih belum bisa

digerakkan, bicara masih sulit (pelo), pusing, tengkuk kaku dan belum BAB sejak datang ke RS .

Nafsu makan pasien baik, pasien dapat menelan dan pasien tidak tersedak saat makan.

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat keluhan yang sama dengan keluhan sekarang (-)

Riwayat Hipertensi tidak terkontrol

Riwayat DM disangkal

Riwayat sakit jantung disangkal

Riwayat merokok (+)

Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat keluhan yang sama (-)

Riwayat DM (-)

Riwayat Hipertensi (-)

Anamnesis Sistem

Sistem serebrospinal : nyeri kepala (+), nyeri tengkuk (+), demam (-), anggota gerak kanan

tidak bisa digerakkan

Sistem kardiovaskuler: nyeri dada (-), berdebar-debar (-)

Sistem respirasi : sesak nafas (-), batuk (-), pilek (-)

Sistem gastrointestinal: mual (-), muntah (-), nyeri perut (-), belum BAB

Sistem muskuloskeletal: nyeri sendi (-), edema (-)

Sistem integumental : akral teraba hangat (+)

Sistem urogenital : BAK (+) N, nyeri saat BAK (-)

RESUME ANAMNESIS

Pasien seorang laki-laki, berusia 66 tahun, masuk ke RS dengan keluhan anggota gerak kanan

tidak dapat digerakkan secara tiba-tiba, sulit bicara (+), nyeri kepala (+), nyeri tengkuk (+), mual

(+), muntah (-), penurunan kesadaran (+), BAK (+), BAB belum.

DIAGNOSIS SEMENTARA

Diagnosis klinik : kelemahan anggota gerak kanan dan kesulitan berbicara

Diagnosis topik : Lesi pada hemisfer kiri

Diagnosis etiologik : Sroke Hemoragik dd Stroke Non Hemoragik

PEMERIKSAAN FISIK

I. Status Pasien

Keadaan Umum : Cukup

Kesadaran : Compos mentis

Vital sign : Tekanan darah : 180/100 mmHg

Denyut nadi : 85 kali/menit

RR : 20 kali/menit

Suhu : 36,5 °C

Paru-paru : Suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (-/-), sonor (+/+)

Jantung : Batas jantung normal, S1S2 reguler, bising jantung (-)

Abdomen : supel (+), BU (+) N, hepatomegali (-), splenomegali (-), nyeri tekan (-)

Nyeri tekan lepas (-).

II. Status Neurologik

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : E4 V5 M6

Reflek pupil : isokor diameter 3mm

Reflek cahaya : +/+

Pemeriksaan nervus cranialis :

N.I Olfaktorius : daya pembau +/+

N.II Optikus :

Daya pengelihatan (kanan/kiri) : baik

Pengenalan warna (kanan/kiri) : baik

Medan pengelihatan (kanan/kiri) : baik

N.III Okulomotorius

Ptosis (kanan/kiri) : -/- Reflek cahaya langsung (kanan/kiri) : +/+

Gerak mata ke (medial) : +/+ Reflek cahaya konsensuil (kanan/kiri): +/+

(atas) : +/+

(bawah) : +/+

Ukuran pupil (kanan/kiri) : 3mm/3mm Strabismus divergen : (-)

Bentuk pupil (kanan/kiri) : isokor/isokor Diplopia : (-)

N.IV Trokhlearis

Gerakan mata ke lateral bawah (kanan/kiri) : +

Strabismus konvergen : (-)

Diplopia : (-)

N.V Trigeminus

Menggigit : (-)

Membuka mulut : (+)

Reflek Kornea : (+)

N.VI Abdusen

Gerakan mata ke lateral (kanan/kiri) : +

Strabismus konvergen : (-)

Diplopia : (-)

N.VII Fasialis

Kerutan dahi : (+)

Mengerutkan alis : (+/+)

Menutup mata : (+/+)

Kedipan mata : (+/+)

Meringis : (-)

Tik fasial : (-/-)

N. VIII Akustikus

Mendengarkan suara berbisik (kanan/kiri) : (+/+)

Mendengarkan detik arloji (kanan/kiri) : tdl

Tes Weber (kanan/kiri) : tdl

Tes Rinne (kanan/kiri) : tdl

Tes Schwabach(kanan/kiri) : tdl

N. IX Glosofaringeus

Uvula : simetris

Sengau : (-)

Daya kecap lidah 1/3 belakang : (+)

Tersedak : (-)

Reflek muntah : tdl

N.X Vagus

Arkus faring (kanan/kiri) : +/+

Bersuara : +

Daya kecap lidah 1/3 belakang : (+)

Menelan : (+)

Tersedak : (-)

N.XI Aksesorius

Memalingkan kepala (kanan/kiri) : +/+

Mengangkat bahu (kanan/kiri) : -/-

Sikap bahu (kanan/kiri) : N/N

Trofi otot bahu (kanan/kiri) : Eutrofi/eutrofi

N.XII Hipoglosus

Gerakan lidah kanan kiri : (+/+)

Menjulurkan lidah : (+)

Pengucapan kurang jelas : (+)

Tremor lidah : (-)

Pemeriksaan badan

Trofi otot : Punggung : Eutrofi Dada : Eutrofi

Nyeri saat membungkukan badan: SDN

Palpasi dinding otot perut : N

Kolumna Vertebralis : Bentuk normal

Gerakan : SDN

Nyeri tekan : (-)

Reflek Kremaster : TDL

Alat kelamin : TDL

Pemeriksaan anggota gerak atas

Inspeksi : Drop Hand (kanan/kiri) : -/- Claw Hand (kanan/kiri) : -/-

Pitcher’s Hand (kanan/kiri) : -/- Kontraktur (kanan/kiri) : N/N

Lengan Atas Lengan Bawah Tangan

Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan : T B T B T B

Kekuatan : 0 5 0 5 0 5

Tonus : N N N N N N

Trofi : Eu Eu Eu Eu Eu Eu

Sensibilitas : + + + + + +

Nyeri : TDL TDL TDL TDL TDL TDL

Termis : TDL TDL TDL TDL TDL TDL

Taktil : TDL TDL TDL TDL TDL TDL

Diskriminasi : TDL TDL TDL TDL TDL TDL

Posisi : + + + + + +

Vibrasi : TDL TDL TDL TDL TDL TDL

Bisep Trisep Radius Ulna

Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri

Reflek Fisiologi : + + + + + + + +

Perluasan Reflek : - - - - - - - -

Reflek Silang : - - - - - - - -

Reflek Patologik : Kanan - Kiri -

Pemeriksaan anggota gerak bawah

Inspeksi : Drop Foot (kanan/kiri) : -/- Kontraktur (kanan/kiri) : N/N

Palpasi : Udem (kanan/kiri) : -/- Warna Kulit (kanan/kiri): N/N

Tungkai Atas Tungkai Bawah Kaki

Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan : T B T B T B

Kekuatan : 0 5 0 5 0 5

Tonus : N N N N N N

Trofi : Eu Eu Eu Eu Eu Eu

Sensibilitas : + + + + + +

Nyeri : TDL TDL TDL TDL TDL TDL

Termis : TDL TDL TDL TDL TDL TDL

Taktil : TDL TDL TDL TDL TDL TDL

Diskriminasi : TDL TDL TDL TDL TDL TDL

Posisi : + + + + + +

Vibrasi : TDL TDL TDL TDL TDL TDL

Patela Achilles

Kanan Kiri Kanan Kiri

Reflek Fisiologi : + + + +

Perluasan Reflek : - - - -

Reflek Silang : - - - -

Reflek Patologik : Kanan Babinski - Kiri Babinski -

Klonus : Kanan - Kiri -

Koordinasi, langkah dan keseimbangan

Cara Berjalan : TDL Tes Romberg : TDL

Ataksia : TDL

Nistagmus : TDL

Dismetri : Tes tunjuk hidung : tdl

Tes hidung-telunjuk-hidung : tdl

Tes telunjuk-telunjuk :tdl

Gerakan Abnormal : Trermor (-). Korea (-)

Fungsi vegetative

Miksi : + Inkontinensia Urin : - Retensio Urin : - Anuria : - Poliuria : -

Defekasi : - Inkontinensia Alvi : - Retensio Alvi : -

III. Pemeriksaan Penunjang

- Pemeriksaan laboratorium

a. Darah lengkap :

Hb : 14 g/dl

AL : 9. 103/ul

Hmt : 40 %

AE : 4,5 . 106/ul

AT : 190 . 103/ul

b. Elektrolit

Natrium : 136 mmol/L

Kalium : 4 mmol/L

Klorida : 105 mmol/L

c. Kimia klinik

GDS : 108 mg/dl

Ureum : 22

Kreatinin : 1

SGOT : 26,8 u/L

SGPT : 17 u/L

- Head CT Scan

Lesi hiperdens pada lobus fronto temporal sinistra.

RESUME PEMERIKSAAN

Dari hasil pemeriksaan pada pasien seorang laki-laki, 66 tahun. Keluhan utama dengan

hemiplegia dextra. Keadaan umum cukup, kesadaran Compos Mentis, Vital Sign TD : 110/70

mmHg, N: 81x/menit, RR 24x/menit, suhu 36,2 °C, GCS : E4V5M6, reflek pupil isokor 3mm,

reflek cahaya (+/+), paralisis n. VII, n. XII sinistra.

Kekuatan Gerakan Tr Tn RF

RP Klonus

DIAGNOSIS AKHIR

Diagnosis Klinik : Hemiplegia dextra

Diagnosis Topik : Lesi di lobus fronto temporal sinistra.

Diagnosis Etiologik : Stroke hemoragik

PENATALAKSANAAN

IVFD RL 16 tpm

Oksigenisasi 2-3 l

Injeksi piracetam 4 x 3 gr

Injeksi citikolin 2 x 500 gr

Tablet miniaspi 2x 1 tablet

Tablet Vit B 19 2 x 1 tablet

PROGNOSIS

Death : Bonam

Disease : Dubia

Disability : Dubia

Discomfort : Dubia

Dissatisfaction: Dubia