lp-stroke.rtf

7/21/2019 LP-STROKE.rtf

1/19

STROKE

A; DEFINISI

; Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus ditangani

secara cepat dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul

mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan

bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja (Muttaqin, 2008.

; Menurut !"# stroke adalah adanya tanda$tanda klinik yang berkembang cepat

akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global dengan gejala$gejala yang

berlangsung selama 2% jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya

penyebab lain yang jelas selain &askuler

B; KLASIFIKASI

1; Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu'

(Muttaqin, 2008

a; Stroke "emoragi,

Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid.

i b bk l h h b l h d h t k d d h t k t t t


2/19

i b bk l h h b l h d h t k d d h t k t t t

saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. idak terjadi

perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya

dapat timbul edema sekunder. *esadaran umumnya baik.

2; Menurutperjalanan penyakit atau stadiumnya, yaitu'

a; - (rans -skemik ttack gangguan neurologis setempat yang terjadi selama

beberapa menit sampai beberapa jam saja. ejala yang timbul akan hilang

dengan spontan dan sempurna dalam aktu kurang dari 2% jam.

b; Stroke in&olusi' stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan

neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. +roses dapat berjalan

2% jam atau beberapa hari.

c; Stroke komplit' dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau

permanen . Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diaali oleh

serangan - berulang.

C; ETIOLOGI

+enyebab stroke menurut rif Muttaqin (2008'

1; hrombosis 3erebral.

hrombosis ini terjadi pada pemb l h darah ang mengalami okl si sehingga


3/19

b; "yperkoagulasi pada polysitemia

arah bertambah kental, peningkatan &iskositas7 hematokrit meningkat dapat

melambatkan aliran darah serebral.

c; rteritis( radang pada arteri

d; mboli

mboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan

darah, lemak dan udara. +ada umumnya emboli berasal dari thrombus di

jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. mboli tersebut

berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 90$:0 detik. )eberapa

keadaan dibaah ini dapat menimbulkan emboli'

a; *atup$katup jantung yang rusak akibat 4heumatik "eart esease (4".

b; Myokard infark

c; ;ibrilasi. *eadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan

&entrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan seaktu$aktu

kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus$embolus kecil.

d; ndokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya

gumpalan$gumpalan pada endocardium.

2; " e h i


4/19

D; PATOFISIOLOGI

-nfark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak.

6uasnya infark bergantung pada faktor$faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh

darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh

darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lmbat atau cepat

pada gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme &askuler atau olehkarena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung. therosklerotik

sering7 cenderung sebagai faktor penting terhadap otak, thrombus dapat berasal dari

flak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran

darah akan lambat atau terjadi turbulensi.

hrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbaa sebagai emboli

dalam aliran darah. hrombus mengakibatkan= iskemia jaringan otak yang disuplai

oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti disekitar area. rea

edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri.

dema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang$kadang sesudah beberapa

hari. engan berkurangnya edema pasien mulai menunjukan perbaikan. #leh karena


5/19

menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak. lemen$elemen

&asoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi,

menyebabkan neuron$neuron di daerah yang terkena darah dan sekitarnya tertekan

lagi.

>umlah darah yang keluar menentukan prognosis. pabila &olume darah

lebih dari ?0 cc maka resiko kematian sebesar @: A pada perdarahan dalam dan 59 A

pada perdarahan lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar dengan &olume

antara :0$?0 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 5B A tetapi &olume

darah B cc dan terdapat di pons sudah berakibat fatal. (Muttaqin, 2008


6/19

Pathway

Stroke Hemoragi

+eningkatan tekanan sistemik

neurisma

+erdarahan rakhnoid7/entrikel

"ematoma 3erebral

+-*7 "erniasi cerebral

/asospasme arteri 3erebral7

saraf cerebral

-scemic7-nfark

fi it 1 l i

Stroke Non Hemoragi

rombus7 mboli di cerebral

Suplai darah ke jaringan

cerebral tidak adekuat

+erfusi jaringan cerebral tdk

adekuat

+enurunan

kesadaran

penekanan

saluran

pernafasan

+ola nafas


7/19

Stoke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi

(pembuluh darah mana yang tersumbat, ukuran area yang perfusinya tidak adekuat

dan jumlah aliran darah kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala sisa karena fungsi

otak tidak akan membaik sepenuhnya.

1; *elumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia

2; 6umpuh pada salah satu sisi ajah anggota badan (biasanya hemiparesis yang

timbul mendadak.

3; onus otot lemah atau kaku

4; Menurun atau hilangnya rasa

5; angguan lapang pandang D"omonimus "emianopsiaE

6; fasia (bicara tidak lancar atau kesulitan memahami ucapan

7; isartria (bicara pelo atau cadel

8; angguan persepsi

9; angguan status mental

10; /ertigo, mual, muntah, atau nyeri kepala.

F; KOMPLIKASI


8/19

4; M4- (Magnetic -maging 4esonance

Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya

perdarahan otak. "asil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark

akibat dari hemoragik.

5;

+emeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari

jaringan yang infark sehingga menurunya impuls listrik dalam jaringan otak.

6; +emeriksaan laboratorium

a; 6umbang fungsi' pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada

perdarahan yang masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya arna

likuor masih normal (Fantokhrom seaktu hari$hari pertama.

b; +emeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin

c; +emeriksaan kimia darah' pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia.

d; gula darah dapat mencapai 2B0 mg di dalam serum dan kemudian berangsur$

rangsur turun kembali.

e; +emeriksaan darah lengkap' untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.

H PENATALAKSANAAN MEDIS


9/19

trombosis atau emboli di tempat lain di sistem kardio&askuler.

Pengo!atan Pem!e%ahan

ujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral&

a; ndosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan

membuka arteri karotis di leher.

b; 4e&askularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya

paling dirasakan oleh pasien -.

c; &aluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut

d;


10/19

mosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk

mengekspresikan diri.

D; liminasi

+erubahan kebiasaan )ab. dan )ak. Misalnya inkoontinentia urine, anuria,

distensi kandung kemih, distensi abdomen, suara usus menghilang.

E; Makanan7caitan '

1ausea, &omiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan, dysfagia

F; 1euro Sensori

+using, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan intrakranial.

*elemahan dengan berbagai tingkatan, gangguan penglihatan, kabur,

dyspalopia, lapang pandang menyempit. "ilangnya daya sensori pada bagian

yang berlaanan dibagian ekstremitas dan kadang$kadang pada sisi yang sama

di muka.

G; 1yaman7nyeri

Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak7muka

H; 4espirasi

*etidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas. Suara nafas,

h i hi


11/19

K; REN+ANA KEPERA'ATAN

No Diagno"a Ke)erawatan T(,(an -NO+. Inter#en"i -NI+.

9. *etidakefektifan +erfusi jaringanserebral b.d aliran darah ke otak

terhambat.

Setelah dilakukan tindakan keperaatanselama : F 2% jam, diharapkan suplai aliran

darah keotak lancar dengan kriteria hasil'

NO+ &

3irculation status

issue +refusion ' cerebral

Kriteria Ha"i* &

1; mendemonstrasikan status sirkulasi

yang ditandai dengan '

; ekanan systole dandiastole dalam

rentang yang diharapkan

; idak ada ortostatikhipertensi

; idk ada tanda tanda peningkatan

tekanan intrakranial (tidak lebih

dari 9B mm"g

2; mendemonstrasikan kemampuan

kognitif yang ditandai dengan'

; berkomunikasi dengan jelas dan

sesuai dengan kemampuan

; menunjukkan perhatian,

konsentrasi dan orientasi

; memproses informasi

; membuat keputusan dengan

benar

NI+ &Intrakrania* Pre""(re -I+P. Monitoring -Monitor

tekanan intrakrania*.

; )erikan informasi kepada keluarga

; Set alarm

; Monitor tekanan perfusi serebral

; 3atat respon pasien terhadap stimuli

; Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon

neurology terhadap akti&itas

;Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal

; Monitor intake dan output cairan

; 4estrain pasien jika perlu

; Monitor suhu dan angka !)3

; *olaborasi pemberian antibiotik

; +osisikan pasien pada posisi semifoler

; Minimalkan stimuli dari lingkungan

Tera)i ok"igen

1; )ersihkan jalan nafas dari sekret

2; +ertahankan jalan nafas tetap efektif3; )erikan oksigen sesuai intruksi

4; Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan sistem

humidifier

5; )eri penjelasan kepada klien tentang pentingnya


12/19

3; menunjukkan fungsi sensori motori

cranial yang utuh ' tingkat kesadaran

mambaik, tidak ada gerakan gerakan

in&olunter

pemberian oksigen

6; #bser&asi tanda$tanda hipo$&entilasi

7; Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen

8; njurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama

aktifitas dan tidur

2 *erusakan komunikasi &erbal b.d

penurunan sirkulasi ke otak

Setelah dilakukan tindakan keperaatan

selama : F 2% jam, diharapkan klien mampu

untuk berkomunikasi lagi dengan kriteria

hasil'

$ dapat menjaab pertanyaan yang

diajukan peraat

$ dapat mengerti dan memahami pesan$

pesan melalui gambar$ dapat mengekspresikan perasaannya

secara &erbal maupun non&erbal

1; 6ibatkan keluarga untuk membantu memahami 7

memahamkan informasi dari 7 ke klien

2; engarkan setiap ucapan klien dengan penuh

perhatian

3; unakan kata$kata sederhana dan pendek dalam

komunikasi dengan klien

4; orong klien untuk mengulang kata$kata

5; )erikan arahan 7 perintah yang sederhana setiapinteraksi dengan klien

6; +rogramkan speech$language teraphy

7; 6akukan speech$language teraphy setiap interaksi

dengan klien

: efisit peraatan diri=

mandi,berpakaian, makan,

toileting b.d kerusakan

neuro&askuler


selama :F 2% jam, diharapkan kebutuhan

mandiri klien terpenuhi, dengan kriteria

hasil'

NO+ &

; Self care ' cti&ity of aily 6i&ing

(6s

Kriteria Ha"i* &

; *lien terbebas dari bau badan

; Menyatakan kenyamanan terhadap

NI+ &

Self 3are assistance ' 6s

; Monitor kemempuan klien untuk peraatan diri

yang mandiri.

; Monitor kebutuhan klien untuk alat$alat bantu

untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting

dan makan.

; Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh

untuk melakukan self$care.


13/19

kemampuan untuk melakukan 6s

; apat melakukan 6S dengan

bantuan

$

; orong klien untuk melakukan akti&itas sehari$hari

yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.

; orong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri

bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.

; jarkan klien7 keluarga untuk mendorong

kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya

jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.

; )erikan akti&itas rutin sehari$ hari sesuai

kemampuan.

; +ertimbangkan usia klien jika mendorong

pelaksanaan akti&itas sehari$hari.

% *erusakan mobilitas fisik b.d

kerusakan neuro&askuler


selama :F2% jam, diharapkan klien dapat

melakukan pergerakan fisik dengan kriteria

hasil '

; >oint Mo&ement ' cti&e

; Mobility 6e&el

; Self care ' 6s

; ransfer performance

Kriteria Ha"i* &

; *lien meningkat dalam akti&itas

fisik

; Mengerti tujuan dari peningkatan

mobilitas

; Mem&erbalisasikan perasaan dalam

meningkatkan kekuatan dan

NI+ &

E/er0i"e thera)y & am!(*ation

; Monitoring &ital sign sebelm7sesudah latihan dan

lihat respon pasien saat latihan

; *onsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana

ambulasi sesuai dengan kebutuhan

; )antu klien untuk menggunakan tongkat saat

berjalan dan cegah terhadap cedera

; jarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang

teknik ambulasi; *aji kemampuan pasien dalam mobilisasi

; 6atih pasien dalam pemenuhan kebutuhan 6s

secara mandiri sesuai kemampuan

; ampingi dan )antu pasien saat mobilisasi dan


14/19

kemampuan berpindah

; Memperagakan penggunaan alat

)antu untuk mobilisasi (alker

bantu penuhi kebutuhan 6s ps.

; )erikan alat )antu jika klien memerlukan.

1 jarkan pasien bagaimana merubah posisi dan

berikan bantuan jika diperlukan

B +ola nafas tidak efektif

berhubungan dengan penurunan

kesadaran

Setelah dilakukan tindakan peraatan

selama : F 2% jam, diharapkan pola nafas

pasien efektif dengan kriteria hasil '

$ Menujukkan jalan nafas paten ( tidak

merasa tercekik, irama nafas normal,

frekuensi nafas normal,tidak ada suara nafas

tambahan

$ NO+ &

; 4espiratory status ' /entilation; 4espiratory status ' iray patency

; /ital sign Status

Kriteria Ha"i* &

; Mendemonstrasikan batuk efektif dan

suara nafas yang bersih, tidak ada

sianosis dan dyspneu (mampu

mengeluarkan sputum, mampu bernafas

dengan mudah, tidak ada pursed lips

; Menunjukkan jalan nafas yang paten(klien tidak merasa tercekik, irama

nafas, frekuensi pernafasan dalam

rentang normal, tidak ada suara nafas

abnormal

NI+ &

Airway Management

; )uka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau

ja thrust bila perlu

; +osisikan pasien untuk memaksimalkan &entilasi

; -dentifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan

nafas buatan

; +asang mayo bila perlu

; 6akukan fisioterapi dada jika perlu

; *eluarkan sekret dengan batuk atau suction

; uskultasi suara nafas, catat adanya suara

tambahan

; 6akukan suction pada mayo

; )erikan bronkodilator bila perlu

; )erikan pelembab udara *assa basah 1a3l

6embab

; tur intake untuk cairan mengoptimalkan

keseimbangan.

; Monitor respirasi dan status #2


15/19

anda anda &ital dalam rentang normal

(tekanan darah, nadi, pernafasan

O/ygen Thera)y

; )ersihkan mulut, hidung dan secret trakea

; +ertahankan jalan nafas yang paten

; tur peralatan oksigenasi

; Monitor aliran oksigen

; +ertahankan posisi pasien

; #nser&asi adanya tanda tanda hipo&entilasi

; Monitor adanya kecemasan pasien terhadap

oksigenasi

? 4esiko kerusakan integritas kulit

b.d immobilisasi fisik


selama : F 2% jam, diharapkan pasien

mampu mengetahui dan mengontrol resiko

dengan kriteria hasil '

NO+ ' issue -ntegrity ' Skin and Mucous

Membranes

Kriteria Ha"i* &

; -ntegritas kulit yang baik bisa

dipertahankan (sensasi, elastisitas,

temperatur, hidrasi, pigmentasi

; idak ada luka7lesi pada kulit

; +erfusi jaringan baik

; Menunjukkan pemahaman dalam

proses perbaikan kulit dan

mencegah terjadinya sedera

berulang

; Mampu melindungi kulit dan

NI+ ' Pre""(re Management

; njurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang

longgar

; "indari kerutan padaa tempat tidur

; >aga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

; Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien setiap dua

jam sekali

; Monitor kulit akan adanya kemerahan

; #leskan lotion atau minyak7baby oil pada derah

yang tertekan

; Monitor akti&itas dan mobilisasi pasien

;Monitor status nutrisi pasien

$ Memandikan pasien dengan sabun dan air

hangat


16/19

mempertahankan kelembaban kulit

dan peraatan alami

5 4esiko spirasi berhubungan

dengan penurunan tingkat

kesadaran


selama : F 2% jam, diharapkan tidak terjadi

aspirasi pada pasien dengan kriteria hasil '

NO+ &

; 4espiratory Status ' /entilation

; spiration control

; Salloing Status

Kriteria Ha"i* &

; *lien dapat bernafas dengan mudah,

tidak irama, frekuensi pernafasan

normal

; +asien mampu menelan, mengunyah

tanpa terjadi aspirasi, dan

mampumelakukan oral hygiene

>alan nafas paten, mudah bernafas, tidak

merasa tercekik dan tidak ada suara

nafas abnormal

NI+&

spiration precaution

; Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan

kemampuan menelan

; Monitor status paru

; +elihara jalan nafas

; 6akukan suction jika diperlukan

; 3ek nasogastrik sebelum makan

; "indari makan kalau residu masih banyak

; +otong makanan kecil kecil

; "aluskan obat sebelumpemberian

; 1aikkan kepala :0$%B derajat setelah makan

8 4esiko -njury berhubungan

dengan penurunan tingkat

kesadaran


selama : F 2% jam, diharapkan tidak terjadi

trauma pada pasien dengan kriteria hasil'NO+' 4isk *ontrol

Kriteria Ha"i* &

; *lien terbebas dari cedera

; *lien mampu menjelaskan cara7metode

NI+ ' En#ironment Management -Mana,emen

*ingk(ngan.

; Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien; -dentifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai

dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien

dan riayat penyakit terdahulu pasien

; Menghindarkan lingkungan yang berbahaya


17/19

untukmencegah injury7cedera

; *lien mampu menjelaskan factor resiko

dari lingkungan7perilaku personal

; Mampumemodifikasi gaya hidup

untukmencegah injury

; Menggunakan fasilitas kesehatan yang

ada

$ Mampu mengenali perubahan status

kesehatan

(misalnya memindahkan perabotan

; Memasang side rail tempat tidur

; Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih

; Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah

dijangkau pasien.

; Membatasi pengunjung

; Memberikan penerangan yang cukup

; Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.

; Mengontrol lingkungan dari kebisingan

; Memindahkan barang$barang yang dapat

membahayakan

;)erikan penjelasan pada pasien dan keluarga ataupengunjung adanya perubahan status kesehatan dan

penyebab penyakit.


18/19

DAFTAR PUSTAKA

3arpenito, 6.>. 200:.Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. >akarta' 3

>ohnson, M., et all.2000.Nursing Outcomes Classification (NOC) Secon !ition. 1e

>ersey'


19/19

lp-stroke.rtf

Documents