LAPORAN PENDAHULUAN

ASKEP KLIEN DENGAN STROKE NON HEMORAGIK

DI RUANG ANGKOSA RSUD.A.W.SJAHRANI SAMARINDA

A. KONSEP DASAR

1. Pengertian

Sroke adalah : Sindrom Klinis yang awal timbulnya mendadak, progresi cepat

berupa defisit neurologis fokal dan global, yang berlangsung 24 jam atau lebih,

atau langsung menimbulkan kematian dan semata – mata di sebabkan gangguan

peredaran darah otak non traumatik. ( Kapita selekta 2000)

2. Etiologi

A. Infark otak ( 80 % ) :

Emboli :

a. Emboli kardiogenik :

Fibrilasi atrium atau aritmia lain

Trombus mural ventrikel kiri

Endokarditis ( infeksi atau non infeksi )

b. Emboli paradoksol ( Foramen Ovale Paton )

c. Emboli Arkus Aorta.

Aterotrombotik ( penyakit pembuluh darah sedang – besar )

a. Penyakit Ekstrakranial

Arteri karotis interna

1

Arteri vertebralis

b. Penyakit Intrakranial

Arteri karotis interna

Arteri serebri media

Arteri basilaris

Lakuner ( oklusi arteri perforans kecil )

2. Pendarahan Intraserebral ( 15 % )

Hipertensif

Malformasi arteri – vena

Angiopati amiloid

3. Pendarahan Subaraknoid ( 5 % )

4. Penyebab lain.

Trombosis sinus dara

Diseksi arteri karotis atau vertebralis

Vaskulitis sistem saraf pusat

Penyakit moya – moya

Emigren

Kondisi hiperkoogulasi

Penyalahgunanaan obat

Kelainaan Hematologis

Miksoma Atrium

2

3. Patofisiologi

Sroke

Hipertensi Kronik

Mengalami Perubahan patologik

Timbulnya aneurisma tipe bauchard

Pembuluh darah pecah

Kecil Ukuranya Besar Ukurannya

Masa darah hanya dapat merasuk dan Terjadi destruksi masa otak, Menyela diantara selaput akson. Peningkatan TIK.

Absorbsi darah akan diikuti oleh fung- Herniasi otak pada falk sereb-Si nya, fungsi neurologi. Ri.

Elemen – elemen vasokatif darah keluar

Menurunnya tekanan perfusi

3

Neuron - Neuron di daerah yang terkena darah

Jumlah darah yang keluar

Volume darah lebih dari 60 cc Volume antara 30 – 60 cc

Resiko kelemahan 93 % pada Kelemahan sebesar 75 %, vol 5cc dan berakibata fatal

Pendarahan lobar.

4. Tanda Dan Gejala

a. Aktivitas / istirahat

Gejala : Merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas, kelemahan,

Kehilangan sensasi atau paralisis.

Tanda : Merasa mudah leleh, susah untuk istirahat.

Gangguan tonus otot, kelemahan umum, penglihatan dan

tingkat kesadaran.

b. Sirkulasi

4

Gejala : Adanya penyakit jantung ( MI, reumatik / jantung

vaskuler, GJK, endokarditis bakterial ), polistemia dan

riwayat hipotensi postural.

Tanda : Hipertensi arterial ( dapat di temukan pada CSV )

sehubung dengan adanya embolisme / Malformasi

vaskuler. Nadi frekuensi dapat bervariasi , karena tidak

ketidaksetabilan fungsi jantung, kondisi jantung, obat –

obatan, efek stroke pada pusat vasomotor, diritmia,

perubahan EKG.

c. Integritas ego

Gejala : Perasaan tidak berdaya dan putus asa

Tanda : Emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih

dan gembira, kesulitan untuk mengekspresikan diri.

d. Eliminasi

Gejala : Perubahan pola kemih, seperti inkontinonsia urine, anuria,

distensia abdomen berlebihan.

e. Neurosensori

Gejala : Sinkope, pusing ( sebelum serangan CSV / selera TIA ),

sakit kepala, kelemahan /kesemutan ( biasanya terjadi

selama serangan TIA, sisi lain terlihat seperti : mati /

lumpuh, penglihatan menurun dan hilangnya rangsang

sensorik kontralateral.

5

Tanda : Gangguan rasa pengecapan dan penciuman, status mental /

tingkat kesadaran, pada wajah terjadi paralisis atau parase,

kehilangan pada fungsi bahasa ( afaksia ) : reseptif ( afasi

sensorik ), kehilangan kemampuan menggunakan motorik

pada saat ingin menggerakkan, kekuatao nikal ( biasanya

karena pendarahan ) kejang.

f. Makanan / Cairan

Gejala : Nafsu makan hilang, mual dan muntah selama fase akut

( TIK meningkat ), Kehilangan sensasi, pada lidah, pipi,

tenggorok dan disfagia.

Tanda : Kesulitan menelan (gg. Pada refleks palatum dan faringeal

dan obesitas.

g. Nyeri / Kenyamanan

Gejala : Sakit kepala dengan intensitas yang berbeda – beda

Tanda : Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada

otot.

h. Pernapasan

Gejala : Merokok ( faktor resiko )

Tanda : Ketidakmampuan menelan/ batuk / hambatab jalan nafas,

timbulnya pernapasan sulit dan tidak teratur, suara napas

ronkhi ( aspirasi sekresi ).

i. Keamanan

6

Tanda : Motorik / sensori ( masalah penglihatan ). Tidak mampu

mengenali objek, warna, kata, wajah yang tadi di kenalnya

dengan baik, gangguan berespon terhadap panas dan

dingin.

j. Interaksi sosial

Tanda : Masalah bicara, ketidak mampuan untuk berkomunikasi

k. Penyeluhan / pembelajaran

Gejala : Adanya riwayat hipertensi pada keluaraga, stroke,

pemakaian kontrasepsi oral, kecanduan alkohol

5. Komplikasi

Komplikasi stroke meliputi hipoksia serebral. Penurunan aliran darah serebral

dan luasnya area cedara.

A. Hipoksia serabral

Hipoksia serebral diminimalkan dengan memberi oksigenasi darah adekuat ke

otak – fungsi otak berlangsung pada ketersedian oksigen yang dikirimkan

kejaringan,. Pemberian oksigen suplemen dan mempertahankan hemoglobin serta

hematokrit pada tingkat dapat di terima akan membantu dalam mempertahankan

oksigenasi jaringan

B. Aliran darah serebral

Aliran darah serebral bergantung pada tekanan darah, curah jantung, dan

integritas pembuluh darah serebral. Hidrasi adekuat ( cairan intervena ) harus

menjamin penurunan viskositas darah dan memperbaiki aliran darah. Hipertensi

7

atau hipotensi ekrem perlu di hindari untuk mencegah perubahan pada aliran

darahserebral dan potensi meluasnya area cedera.

C. Embolisme serebral

Embilisme serebral dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi atrium

atau dapat berasal dari katup darah ke otak, selanjutnya menurunkan aliran

serebral.

6. Pemeriksaan Diagnostik

a. Angiografi serebral : Membantu menentukan penyebab stroke secara

pesifik, seperti perdarahan / obstruksi arteri

adanya titik oklusi atau roptur.

b. Scan CT : Memperlihatkan adanya edema, hepetoma,

iskemia, dan adanya infark.

c. Fungsi Lumbal : Fungsi lumbal menunjukkan adanya tekanan

normal dan biasanya ada trombosis, emboli

serebral dan TIA. Tekanan meningkat dan cairan

mengandung darah menunjukkan adanya

homoragik subarakhnoid

d. MRI : Menujukkan daerah mengalami infark,

hemoragik, maiformasi arteriovena (MAV )

e. Ultrasonografi : Mengidentifikasi masalah didasarkan pada otak

dan mungkin memperlihatkan daerah lesi

spesifik.

8

f. EGG : Mengidentifikasi masalah didasarkan pada

gelombang otak dan mungkin memperlihatkan

daerah lesi yang spesifik.

G. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng

pineal daerah yang berlawanan dari masa yang

meluas.

7. Penatalaksanaan

Tindakan medis terhadap pasien stroke meliputi : Diuretik untuk menurunkan

edema serebral, yang mencapai tingkat maksimum 3 – 5 hari setelah infrak

serebral koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya atau memberatkan

trombosis atau embolisasi dari tempat lain dalam sistem kardiovaskuler, medikasi

anti trombisit dapat di resepkan, karena trombosit memainkan peran sangat

penting dalam pembentukkan trombus dan embolisasi ( Suddart & Bruner , 2002)

B. ASUHAN KEPERAWATAN

Asuhan kepaerawatan yang komprehensif pada klien dengan stroke non

hemoragik, dilaksanakan menggunakan pendekatan proses keperawatan yang

terdiri dari : Pengkajian , diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, dan

evaluasi dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan klien yang dilaksanakan

secara bio – psiko – sosial – spritual – dalam upaya promotif, preventif, kuratitif,

dan rehabilitatif.

9

1. Pengkajian

Dalam pengumpulan data, penulis memperoleh data secara langsung dari klien

melelui observasi dan wawancara. Untuk memperoleh data yang lebih akurat lagi

perlu di dukung pula dengan adanya Informasi yang di dapat dari cacatan dokter

dan perawat. Adapun pengkajian klien dengan Stroke Non Hemoragik menurut

Marylinn E. Dongoes adalah sebagai berikut :

Lembar alir neurologik di pertahankan untuk menunjukkan parameter pengkajian

keperawatan di bawah ini :

a) Perubahan pada tingkat kesadaran atau konstipasi responsitivitas yang di

buktikan oleh gerakan menolak terhadap perubahan posisi, dan respon

terhadap stimulasi, boriorentasi terhadap tempat, waktu dan orang.

b) Adanya atau tidak adanya gerakan volunter atau involunter ekstramitas,

tonus otot : postur tubuh dan posisi kepala.

c) Kelakuan atau flaksiditas leher

d) Pembukaan mata, ukuran pupil komparatif dan reaksi pupil terhadap

cahaya dan posisi okular.

e) Warna wajah dan ektramitas : Suhu dan kelembaban kulit.

f) Kualitas dan frekuensi nadi dan pernapasan : gas darah arteri sesuai

indikasi suhu tubuh, dan tekanan arteri.

g) Kemempuan untuk bicara

h) Volume cairan yang di minum atau diberikan volume urine yang di

keluarkan setiap 24 jam.

10

Bila terjadi lesi pada homisfer dominan. Pasien juga mungkin mengalami

afasialesi homisfer non – dominan dapat mengakibatkan apraksia

(ketidakmampuan untuk melakukan gerakan yang di pelajari sebalumnya.

Setelah fese akut, perawat mengkaji fungsi – fungsi berikut : status mental

memori lapang pandang, perhatian, persepsi orentasi, afek, bicara ( bahasa,

sensasi, / persepsi dan fungsi kandung kemih )

Pengkajian perawatan berlanjut untuk memfokuskan pada kerusakan fungsi

pada aktivitas sehari – hari pasien karena kualitas hidup setelah sroke saat

berkaitan dengan status fungsi pasien. (Suddart & Bruner, 2002 )

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnoasa keperawatan adalah : pernyatan yang jelas, singkat dan pasti

tentang masalah kesehatan klien serta menyebnya yang dapat di pecahkan atau

diubah melalui tindakan keperawatan ( Carpenito,2000).

Menurut Suddart & Bruner 2000, Pengkajian, dianosa keperawatan utama untuk

pasien stroke,meliputi hal berikut :

a. Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan homiparises, kehilangan

keseimbangan dan koordinator, spastisitas, dan cedera otak.

b. Nyeri ( bahu nyeri ) yang berhubungan dengan hemiplogia dan disuse.

c. Kurang perawatan diri ( Higiene, toileting,berpindah makan ) yang

berhubungan dengan gejala sisa stroke.

d. Inkontinensia yang berhubungan dengan kandung kemih flaksit,

ketidakstabilan detrusor, kesulitan dalam berkomunikasi.

11

e. Perubahan proses berfikir yang berhubungan dengan kerusakan otak,

konfusi, ketidakmampuan untuk mengikuti instruksi.

f. Kerusakan komunikasi verbal yang berhubungan dengan kerusakan otak.

g. Resiko terhadap kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan

hemiparesis/ hemiplegia, penurunan mobilitas.

h. Perubahan proses keluarga yang berhubungan dengan penyakit berat dan

beban pemberian perawatan.

3 .Rencana tindakan / prinsip tindakan

a. Diagnosa keperawatan : Perfusi jaringan atau perubahan serebral.

Intervensi keperawatan : - Tentukan faktor – faktor yang berhubungan

dengan keadaan / penyebab khusus selama

koma / penurunan perfusi serebral dan

potensial terjadiya peningkatan TIK.

- Pantau dan catat status neurologis sesering

mungkin dan bandingkan keadaan

normalnya / standart.

- Pantau tanda – tanda vital, seperti adanya

hipertensi / hipotensi, frekuensi irama

jantung, evaluasi pupil.

- Catat perubahan dalam penglihatan, seperti

adanya kebutaan, ganggauan lapang

pandang / kedalam persepsi.

12

- Kaji fungsi – fungsi yang lebih tinggi,

seperti fungsi bicara.

b. Diagnosa keperawatan : Mobilitas fisik, kerusakan

Intervensi keperawatan : - Ubah posisi minimal 2 jam ( terlungkup,

miring )

: - Mulailah melakukan ROM aktif & pasif

: - Evaluasi penggunaan dari keburuhan alat

bantu untuk pengaturan posisi ataun

pembalut selama periode paralisi spastik.

: - Gunakan papan kaki secara bergantian jika

memungkinkan.

c. Diagnosa Keperawatan : Komunikasi, kerusakan verbal

Intervensi keperawatan : - Kaji tipe derajat disfungsi

: - Bedakan antara afasia dengan disatria.

: - Perhatikan kesalahan dalam komunikasi

dan berikan umpan balik.

: - Mintalah pasien untuk mengikuti perintah

seperti membuka mata, atau tunjuk ke

pintu, ulangi dengan kata sederhana.

: - Mintalah pasien untuk mengucapkan suara

sederhana seperti : sh atau puss.

d. Diagnosa keperawatan : Perubahan persepsi – sensori.

13

Intervensi keperawatan : - evaluasi adanya gangguan penglihatan,

catat adanya penurunan lapang pandana.

: - Bicara dengan tenang, perlahan dengan

menggunakan kalimat yang pendek,

pertahankan kontak mata.

: - Ciptakan lingkungan yang sederhana,

pindahkan perabot yang membahayakan .

: - Kaji kesadaran sensorik seperti

membedakan panas / dingin, posisi bafgian

tubuh/ otot, rasa persendian.

e. Dignosa keperawatan : resiko tinggi terhadap kerusakan

neuromuskuler.

Intervensi keperawatan : - Letakkan pasien pada posisi duduk / tegak

selama dan setelah makan.

: - Tingkatkan upaya untuk dapat melakukan

proses menelan efektif seperti ; bantu

pasien dengan mengontrol kepalanya.

4. Evaluasi

Evaluasi adalah hasil yang di dapatkan dengan menyebutkan item – item atau

prilaku yang dapat diamati dan di pantau untuk menentukan apakah hasilnya

sudah tercapai atau belum dalam jangka waktu yang telah di temukan

(Dongoes,2000).

14

Hasil yang di harapkan :

1. Mencapai peningkatan mobilisasi

a) Kerusakan kulit terhindar, tidak ada kontraktur dan footdrog.

b) Berpatisipasi dalam program latihan

c) Mencapai keseimbangan saat duduk

d) Penggunaan sisi tubuh yang tidak sakit untuk kompensasi hilangnya fungsi

pada sisi yang hemiplegia

2. Tidak mengeluh adanya nyeri bahu

a) Adanya mobilisasi bahu : latihan bahu

b) Lengan dan tangan dinaikkan sesuai interval

3. Dapat merawat diri dalam bentuk perawatan kebersihan dan menggunakan

adaptasi terhadap alat – alat.

4. Pembuangan kandung kemih dapat diatur

5. Berpatisipasi dalamprogram meningkatkan kognitif.

6. Adanya peningkatan komunikasi

7. Anggota keluarga memperlihatkan tingkah laku yang positif dan

menggunakan mekanisme koping

a) Mendukung program latihan

b) Aturut aktif ambil bagian dalam proses rehabilitasi

8. Tidak terjadi komplikasi

a) Tekanan darah dan kecepatan jantung dalam batas normal untuk pasien.

b) Gas darah dalam arteri dalam batas normal.

15

DAFTAR PUSTAKA

Mansjoer arif ( 2000 ) : Kapita Selekta Kedokteran, jilid 2, Media Aesculapius,

jakarta.

Dongoes E. Marilyn (2000) : Asuhan Keperawatan, edisi 3, EGC : Jakarta

Suddarth & Bruner (2002 ) : edisi 8 vol 3, EGC : Jakarta

Carpenito (2002 ) : Buku Saku Diagnosa Keperawatan, edisi 8,EGC : Jakarta

16

PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN PASIEN

SROKE NON HEMORAGIK

A.Pengkajian

Pengkajian awal dilakukan pada tanggal 9 januari 2006 pukul 09.30 wita dan

di dapatkan data- data sebagai berikut :

1. Biodata

Klien bernama Tn. B, umur 60 thn, laki – laki, kawin, agama islam, suku

jawa, pendidikan tidak sekolah, pekerjaan Buruh Bangunan, Alamat Jl. Loa

bakung RT 12, Samarinda, Klien masuk Rumah sakit tanggal 2 januari 2006 jam

18. 25, No Register 06.00.01.26, dengan dianosa medis Stroke Non Hemoragik.

2. Riwayat Kesehatan

a) Keluhan Utama

Saat masuk rumah sakit ( tanggal 2 januari 2006 ), klien mengatakan

tangan dan kaki mengalami kelemahan sebelah kanan. Dan saat mengkaji

(tanggal 9 januari 2006, jam 9.30 ) klien mengeluh tangan dan kakinya

merasa lemah.

b) Riwayat Penyakit Sekarang

Pada saat duduk – duduk di teras rumah, klien tiba – tiba jatuh pingsan dan

mengalami kelemahan di sebelah kanan pada tangan dan kaki, lalu klien di

bawa oleh istrinya ke IGD Rumah Sakit Umum Abdul Wahab Sjahrani

Samarinda, dan di rawat di ruang Asoka. Sampai sekarang klien masih

17

merasa tangan & kaki kanannya masih merasa lemah, serta sakit kepala

dan susah BAB kurang lebih 4 hari.

c) Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelumnya klien tidak pernah di rawat ke rumah sakit dengan penyakit

yang serius, klien hanya menderita hipertensi dan sering merasa nyeri

kepala.

d) Riwayat Penyakit Keluarga

Di dalam keluarga, tidak ada yang mempunyai riwayat hipertensi, nyeri

kepala.

Genogram Keluarga :

Keterangan :

: Laki - laki

: Klien ( penderita )

: Perempuan

3. Data psiko, sosial, ekonomi :

18

Klien merasa pasrah akan penyakitnya, dan berharap akan

kesembuhanya, klien tinggal dengan anak dan istrinya, dan mengatakan

hubungan dengan keluarga dan orang lain harmonis,. Klien bekerja

sebagai buruh bangunan, dan biaya pengobatan dengan SKM ( Surat

Keterangan Miskin ).

4. Data Spritual

Klien beragama islam dan taat menjalankan ibadah serta percaya akan

kekuasaan Tuhan, Klien mengatakan pasrah akan penyakitnya dan yakin

akan kesembuhanya dan tidak lupa berdoa.

5. Pola Kebiasaan sehari - hari

a. Nutrisi ( Makan – Minum )

Klien Mengatakan Bahea di rumah ia mempunyai pola makan tiga

kali sehari dengan menu nasi, lauk, sayur,. Klien juga mengatakan

minum sehari 7 – 8 gelas/ hari. Sedangkan di Rumah Sakit klien

makan tiga kali / hari dengan bubur TKTP, tidak ada masalah dengan

pemenuhan nutrisi. Intake cairan ke dalam tubuh, minum tidak

menentu antara 6 – 7 gelas / hari. Jenis air putih, teh, kadang – kadang

susu . Tidak mengalami masalah dalam pemenuhan cairan melalui

oral.

b. Eliminasi

Klien mengatakan bahwa jika di rumah klien BAB kurang lebih satu

hingga dua kali dalam sehari, sedangkan BAK tiga hingga empat kali

19

dalam sehari. Selama di rumah sakit, klien belum BAB selama 4 hari

dan klien BAK 4 kali sehari.

c. Istirahat dan Tidur

Klien mengatakan bahwa jika di rumah, klien mulai tidur dari jam

20.00 hingga pukul 05.00, sedagkan tidur siang klien mulai tidur dari

jam 13.00 sampai jam 14.00. Di rumah sakit klien mengatakan susah

tidur, tidur malam mulai dari jam 23.00 hingga 03.00, sedangkan pada

siang hari klien tidur tidak menentu karena suasana rumah sakit

tidak tenang dan belum terbiasa. Klien mengatakan dalam sehari tidur

kurang lebih 3 sampai dengan 4 jam.

d. Aktivitas dan gerak

Klien mengatakan selama di rumah dia pergi kerja sebagai buruh

bangunan, setiap hari berjalan kaki dan naik taksi. Namun di Rumah

Saakit, klien hanya berbaring di tempat tidur, klien tidak dapat

melakukan aktivitas sehari – hari seperti makan dan duduk, klien

biasanya di bantu oleh istri dan anaknya.

e. Personal Hgiene

Di rumah klien mandi dan gosok gigi dua kali sehari dengan

memekai sabun mandi dan pasta gigi, klien mengganti pakaian

setelah mandi. Selama di rumah sakit kliennnnnnn hanya di seka dua

kali sehari

20

6.Pemeriksaan Fisik ( Inspeksi, palpasi, perkusi, Aukultasi ) :

Keadaan umum klien lemah, kesadaran compos mentis dengan GCS E4,

M5, V6. Tinggi badan klien 165 Cm, dengan berat badan 56 kg. Tekanan darah

klien 190/ 100 mmHg, Denyut nadi 63 kali permrnit, pernapasan 25 kali

permenit dan suhu tubuh 37°.

Rambut klien bersih, tidak berketombe, tidak ada olopepsia, warna hitam, dan

tidak berbau. Pada pemeriksaan ekspresi wajah, klien meringis karena klien

merasa nyeri di bagian kepala, struktur wajah klien simetris., pemeriksaannya di

dapatkan :

N VII : Facialis : Klien dapat mengangkat alis dan mengkerutkan dahi, dan dapat

memejamkan mata.

Pada pemeriksaan mata, konjungtiva berwarna merah muda, skera tidak

ikterik, palpebra tidak ada odema. Pada periksaannya di dapatkan :

N II : Optikus : Ketajaman Penglihatan dapat melihat dendan jelas

sekitarnya.

N III, IV, V : Okulamotorius, Trochlearis, Abdusent

Pupil bereaksi terhadap cahaya ( mengecil ), tidak ada diplopia ( melihat

ganda ), bola mata dapat di gerakkan..

Pada pemeriksaan mulut dan faring : Bibir tidak anemis dan tidak

stomatitis, gusi batas jelas warnanya kemerahan. Pada gig caries ( - ). Lidah

bersih, tonsil tidak ada peradangan.

21

Pada pemeriksaan hidung : tulang hidung normal, posisi septum nasi tepat

di tengah, lubanh hidung tidak terdapat sumbatan, cuping hidung tidak ada, tidak

ada infeksi poup dan pendarahan dan dapat membedakan bau – bauan.

Pada pemeriksaan leher : Suara vokal, jelas, dan tidak parau, kelenjar

limfe tidak ada pembengkakkan, tidak ada tekanan vena jugularis dan denyut nadi

karotis reraba dan stabil, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.

Pada pemeriksaan dada : Bentuk dada simetris, pada palpasi tidak ada

massa, pada perkusi sonor, aukultasi suara nafas vesikuler 25 kali permenit,

irama teratur.

Pada pemeriksaan abdomen : Inspeksi bentuk datar dan simetris, aukustasi

bising usus 3 kali permenit, palpasi nyeri tekan pada kuadran kiri bawah dan

tidak ada pembesaran hepar, perkusi suara timpani.

Genetalia klien tidak mengeluh sakit pada deerah genatalianya

Pada pemeriksaan tungkai : tungkai kanan terasa kram, tidak tampak

odem, kekuatan otot 5 3 reflek patela , respon lemah atau lamban

skalanya nya respon refleknya adalah 1.

Pada pemeriksaan punggung : Tidak ditemukan lesi maupun lika

dekubitus dan saat di raba punggung terasa hangat.

Pada periksaan lengan : Bentuk simetris, tangan kanan terasa kram, tidak

bisa di gerakkan, tgn kiri terpasang infuus, 20 tts / menit,. Kekuatan otot 5 3

Pada refleks bisep, trisep, bracasradialis : respon lamban atau lemah, skala respon

refleks nya adalah 1.

22

Pada pemeriksaan kulit : warna sawo matang, hangat, tugor kulit < 2

detik, elastis, tekstur kulit kasar dan kering.

Pada pemeriksaan Neurologis, klien dalam keadaan compos mentis

dengan GCS E4 V5 M6 . Pada pemeriksaan syaraf otak ( N1 – N XIII ) di

dapatkan :

N I : Olfaktorius : tidak ada gangguan menghidu, klien dapat membedakan bau-

bauan / aroma.

N II : Optikus : Ketajaman penglihatan dapat melihat dengan jelas dan sekitarnya.

N III, IV,VI : Okulamotorius, Troklearis, Abdusens : Pupil bereaksi terhadap

cahaya, tidak ada diplopia, bola mata dapat di gerakkan.

N V : Trigeminus : Klien dapat mengunyak, mengerutkan dahi dapat

memejamkan mata.

N VIII : Akustikus : Klien dapat mendengar dengan jelas, tidak ada tinitus

( berbunyi denging di telinga )

N IX dan X : Glossofaringeus dan Vagus : klien tidak ada gangguan pengucapkan

kata – kata , tidak cadel / pelo. Tidak ada gangguan menelan.

N XI : Assesorius : Dapat melawan tahanan pada rahang dan dapat mengangkat

bahu dan dagunya.

N XII : Hiporlosus : Dapat menggerakkan lidah, lidah tidak mencong saat di

julurkan.

7. Pemeriksaan penunjang :

a. Laboratorium :

Hemoglobin : 8,9

23

Leukosit : 7000

Trombosit : 296.000

Albumin ; 4,1

Closterol : 144

Glukosa Sewaktu : 6.8.

8. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan klien yang sedang di jalani klien antara lain IVFD RL

dengan drip Neuransanbe perhari 20 tetes permenit, Manitol 3 kali 100 cc. Injeksi

: Cepotaxime 3 x 1 gram, dan Antrain 3x 1 ampul, Ulsikur 3 x 1 ampul, Akalnex

5 x 1 gram.

B. DATA FOKUS

A. Data Subjektif :

1. Klien mengatakan merasa kram pada tangan dan kakinya sebelah kanan

2. Klien mengatakan nyeri pada daerah kepala

3. Klien mengatakan sudah 4 hari tidak BAB

4. Klien mengatakan sulit tidur kalau malam

5. Klien selalu bertanya – tanya “ bagaimana keadaan tentang kondisi saya”

B. Data objektif :

1. Aktivitas di bantu oleh istrinya

2. Klien terbaring di tempat tidur

3. Klien meringis menahan sakit

24

4. Klien selalu memegang kepalanya pada saat nyeri

5. Skala nyeri 6 ( sedang )

6. TD : 190 / 100, nadi : 63 x / menit, RR, 25 x / menit, temp, 37 °

7. Bising Usus 2x / menit

8. Nyeri tekan pada bagian kiri bawah

9. Terdapat lingkaran hitam di bawah mata

10. Klien menguap saat wawancara

11. Wajah penuh dengan ketegangan

12. Klien selalu bertanya tentang penyakitnya

13. terpasang infus pada tangan kiri.

C. Analisa Data

1. Pengelompokkan Data I

a. Data subjektif

- Klien mengatakan kram pada tangan dan kaki sebelah kanan.

b. Data Objektif

- Aktivitas klien di bantu oleh istrinya.

- Klien hanya terbaring di tempat tidur

- Kekuatan otot 3 5

- Skala Refleks otot 1

c. Masalah : Kerusakan mobilitas fisik

d. Penyebab : Penurunan kekuatan otot.

25

2.Pengelompokkan Data II

a. Data subjektif

- Klien mengatakan nyeri pada daerah kepala.

b. Data Objektif

- Klien selalu memegang kepalanya pada saat nyeri.

- Skala nyeri 6 ( sedang )

- Pada pemeriksaan vital di dapatkan Tekanan Darah 190 / 100

mmHg, Denyut Nadi 63 kali permenit, pernapasan 25 kali /

menit dan suhu badan 37 °C.

c. Masalah : Nyeri kepala

d. Penyebab : Penurunan aliran darah ke area otak

3. Pengelompokkan Data III.

a. Data Subjektif

b. Data Objektif

- Terpasang infus pada tangan kiri

c. Masalah : Resiko tinggi terjadi infeksi

d. Penyebab : Tindakan Invasif.

4. Pengelompokan Data IV

a. Data Subjektif

- - Klien mengatakan sulit tidur kalau malam.

b. Data Objektif

- Terdapat lingkaran hitam di bawah mata

- Aklien menguap saat wawancara.

26

c.Masalah : Gangguan pola tidur

d. Penyebab : Sukar untuk relaksasi

5. Pengelompokkan Data V

a. Data Subjektif

- Klien selalu bertanya – tanya “ bagaimana proses penyakitnya.

b. Diagnosa Objektif

- Wajah penuh dengan ketegangan.

c. Masalah : Ansietas

d. Penyebab : Kurang informasi tentang proses penyakit.

D . Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan analisa data, maka dapat merumuskan diagnosa keperawatan

berdasarkan prioritas pada Tn. B adalah :

1. Kerusakan mobilitas fisik berdasarkan dengan penurunan kekuatan

otot.

2. Nyeri kepala berhubungan dengan penurunan aliran darah ke area otak

3. Resiko tinggi terjadi infeksi berhubungan dengan tindakan invasif

4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan sukar untuk relaksasi

5. Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang proses

penyakitnya.

27

E. Perencanaan

1. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan penurunan kekuatan otot

Tujuan :

Kemampuan melakukan mobilitas dalam waktu 3 x 24 jam

Hasil yang di harapkan :

a. Skala kekuatan otot meningkat, menjadi 5

b. Meningkatnya toleransi.

Rencana tindakan :

a. Mulailah melakukan ROM aktif dan pasif

b. Anjurkan klien lebih banyak melakukan aktivitas secara perlahan untuk

periode waktu yang pendek.

c. Berikan Reinforcemen positif untuk peningkatan aktivitas

d. Libatkan keluarga untuk mrmberi dukungan dalam aktivitas.

2. Nyeri kepala berhubungan dengan penurunan aliran darah ke area otak.

Tujuan :

Nyeri dapat berkurang setelah di lakukan dalam waktu 3 x 24 jam

Hasil yang di harapkan :

a. Klien mengatakan nyerinya berkurang

b. Skala nyeri 0 – 3

c. Wajah Lebih rileks.

Rencana Tindakan :

a. Kaji tingkat nyeri, itesitas nyeri dan skala nyeri

b. Obserbvasi keadaan umum klien dengan tanda – tanda vital

28

c. Diskusikan dengan klien penyebab nyeri

d. Beri penkes manajemen nyeri

e. Kolaborasi dengan medis untuk terapi analgetik sesuai indikasi.

3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tindakan invasif.

Tujuan :

Infeksi tidak terjadi dalam waktu 2 x 24 jam

Hasil yang di harapkan :

a. Tidak terjadi tanda – tanda infeksi seperti : Plebitis, edema, eritma.

Rencana Tindakan :

a. Observasi tanda – tanda vital

b. Kaji keluhan seperti peningkatan nyeri, rasa terbakar atau adanya adema,

eritma .

c. Sarankan klien untuk tidak menyetuh sisi insersi

d. Cuci tangan sebelum dan setelah tindakan.

e. Gunakan Tekhnik aseptik.

4. Perubahan eliminasi feses defekasi berhubungan dengan konstioasi

Tujuan :

Eliminasi feses kembali menjadi normal dalam waktu 8 jam

Hasil yang di harapkan :

a. Ekspresi tenang

b. Kebutuhan BAB terpenuhi

Rencana Tindakan :

a. Pantau adanya distensi abdomen

29

b. Aukultasi peristaltik usus

c. Anjurkan untuk melekukan gerak sesuai dengan kemempuan

d. Anjurkan diet tinggi serat

e. Anjurkan banyak minum air

f. Beri obat laksatif sesuai indikasi

5. Gangguan pola tidur berhubungan dengan sukar untuk relaksasi

Tujuan :

Pemenuhan kebutuhan tidur dalam 1x 24 jam

Hasil yang di harapkan :

a. Klien dapat tidur secara normal 7 –8 jam sehari.

b. Kesulitan tidur teratasi

c. Klien dapat tidur dengan tenang

d. Tidak ada lingkaran hitam di bawah mata.

Rencana tindakan :

a. Diskusikan kemungkinan penyebab gangguan tidur

b. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang

c. Batasi pengunjung berlebihan

d. Kurangi kebisingan

e. Mengurangi cahaya terang lampu

6. Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang proses

penyakitnya.

30

Tujuan :

a. Setelah mendapat perawatan assietas dapat teratasi dalam waktu 1 x 60

menit

Hasil yang di harapkan :

a. Klien mengatakan paham dan tahu

b. Klien lebih rileks dan santai

Rencana tindakan :

a. Beri support dan dukungan empati]

b. Dengarkan dengan seksama keluhan klien

c. Jelaskan tentang proses keperawatan sesuai wewenang

d. Libatkan keluarga dalam diskusi dan dalam mengambil tindakan.

F. Implementasi

1. Diagnosa keperawatan I :

a. Tanggal 9 januari 2006, jam 11.30

Tindakan :

1. Melakukan ROM aktif dan Pasif

2. Menganjurkan klien lebih banyak melakukan aktifitas secara perlahan

untuk periode eaktu yang pendek.

3. Memberikan reinforcemen positif untuk peningkatan aktivitas.

4. Melibatkan keluarga untuk memberi dukungan dalam beraktifitas

5. Menjelaskan yang tidak toleran seperti : self care, latihan dan aktivitas.

Evaluasi :

1. Klien dapat melakukannya

31

2. Klien mengikuti anjuran perawat

3. Klien ada peningkatan pada aktivitasnya

4. Keluarga klien membantu dalam melakukan aktifitas klien dengan

mengatakan bersedia.

2. Diagnosa Keperawatan II

Tanggal 09 januari 2006 , jam 12. 05

Tindakan :

1. Mengkaji tingkat nyeri, Intensitas nyeri dan skala nyeri

2. Mengobservasi keadaan umum klien dengan tanda – tanda vital

3. Mendiskusikan dengan klien penyebab nyeri

4. Memberikan manajemen nyeri

5. Memberikan injeksi Antrain 1 ampul IV

Evaluasi :

1. Skala nyeri 5 ( di tunjuk klien )

2. Tanda vital 12.00 wita 170 / 100

3. Penyebab nyeri kemungkinan adanya penurunan aliran darah ke otak

4. Tidak ada reaksi alergi

3. Diagnosa Keperawatan III

Tanggal 09 januari 2006, jam 13.00 wita

Tindakan :

1. Mengobservasi tanda – tanda infeksi

2. Mengkaji keluhan seperti peningkatan nyeri rasa terbakar , edema,.

Eritmia

32

3. Menyarankan klien untuk menyentuh daerah insersi

4. Mencuci tangan sebelum dan setelah tindakan

5. Menggunakan tekhnik aseptik

Evaluasi :

1. Tidak terdapat infeksi seperti : calor, dolor dan ribor

2. Tidak ada keluhan

3. Klien mengikuti saran yang diberikan

4. Mencuci tangan dengan sabun

5. Menggunakan tekhnik Aseptik.

6. Memberikan Antibiotik : Cefotaxime 3 x 1 gram.

4. Diagnosa Keperawatan IV

Tanggal 09 januari 2006, jam 13. 40

Tindakan :

1. Mementau adanya distensi abdomen

2. Mengakultasi peristaltik klien

3. Menganjurkan untuk melakukan gerak sesuai dengan indikasi

4. Lakukan huknah jika perlu.

Evaluasi :

1. Klien meringis saat di lakukan palpasi pada abdomen kiri bawah

2. Peristaltik usus 4 – 5 kali / menit

3. Klien hanya bisa mengangkat tangan dan kakinya diatas bed.

4. Klien mau melakukannya

5. Klien minum air putih 5 – 6 gelas

33

6. Klien di beri minum dulcolak

7. Kliendapat BAB, setelah di beri dulcolak,

5. Diagnosa Keperawatan V

Tanggal 10 januari 2006, jam 11. 30

Tindakan :

1. Mendiskusikan kemungkinan penyebab gangguan tidur

2. Menciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang

3. Membatasi pengunjung berlebihan

4. Mengurangi kebisingan

5. Mengurangi cahaya terang lampu.

Evaluasi :

1. Klien mengatakan penyebabnya karena lingkungan yang rame dan lampu

yang terang.

2. Klien mengatakan suasana tenang dan nyaman.

3. Klien mengatakan keributan berkurang

4. Suasana ruangan lebih tenang dan nyaman serta cahaya lampu berkurang.

6. Diagnosa keperawatan VI

Tanggal 10 januari 2006, jam 11.40

Tindakan :

1. Memberikan support dan dukungan pada klien empati penuh

2. Mendengarkan seksama keluhan klien

3. Menjelaskan pada klien tentang proses keperawatan sesuai wewenang

34

4. Melibatkan keluarga dalam diskusi dan untuk mengambil keputusan /

tindakan.

Evaluasi :

1. Mempertahankan kontak mata dengan baik

2. Klien mengatakan dengan penuh harapan kita dapat membantunya

3. Klien mendengarkan penjelasan yang kita berikan

4. Berdiskusi dengan ibu ( istri klien ) dengan prosesnya.

G. Catatan Perkembangan Perawat

1. Senin, tgl 9 januari 2006, pukul 12.40

Diagnosa Keperawatan VI

S : Klien mengatakan sudah paham dan tau tentang proses penyakitnya

O : Wajah rileks dan nyaman

A : Ansietas sudah teratasi

P : Intervensi di hentikan.

2. Senin, tgl 9 januari 2006, pukul 20.00

Diagnosa Keperawatan IV

S : Klien mengatakan nyeri pada abdomen kiri bawah sudah tidak di

rasakan lagi.

O : Peristaltik normal 7 – 10 x / menit

A : Gangguan penurunan eliminasi teratasi

P : Intervensi keperawatan di hentikan

35

3. Selasa, tgl 10 januari 2006, jam 12.05.

Diagnosa Keperawatan II

S : Klien mengatakan nyeri di daerah kepala berkurang

O : Klien tidak memegang kepalanya lagi saat nyeri, skala nyeri 0 – 3

A : Masalah teratasi

P : Intervensi keperawatan di hentikan

4. Selasa tgl 10 januari 2006, jam 12.30

Diagnosa keperawatan V

S : Klien mengatakan dapat tidur dengan tenang, lama tidur kurang lebih 7

jam.

O : Tidak lemas, tidak ada lingkaran hitam di bawah mata

A : Masalah gangguan kebutuhan tidur sudah teratasi

P : Intervensi keperawatan di hentikan.

5. Rabu, tgl 11 januari 2006, jam 13.00

Diagnosa Keperawatan III

S :

O : Tidak ada tanda – tanda infeksi

A : Masalah Resti Infeksi teratasi

P : Intervensi di hentikan.

6. Kamis, tgl 12 januari 2006, jam 11.30

Diagnosa Keperwatan I

S : Klien mengatakan tangan dan kakinya masih kram dan lemah

O : Klien belumdapat menggerakkan dan mengangkat sebelah kanan

36

A : Masalah Gangguan mobilitas belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1.1 sampai 1.4

37