LAPORAN PENDAHULUAN STROKE

A.          DEFINISI

  Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus ditangani secara cepat dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak

yang timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja

(Muttaqin, 2008).

  Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-

gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler

  Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak (Corwin, 2009). Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah 

kehilangan fungsi otak yang diakibatkan  oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler

selama beberapa tahun (Smeltzer et al, 2002).

B.           KLASIFIKASI

1.      Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu:

(Muttaqin, 2008)

a.       Stroke Hemoragi,

Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak

tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya

menurun. Perdarahan otak dibagi dua, yaitu:

1)      Perdarahan intraserebral

Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hipertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa

yang menekan jaringan otak, dan menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepat, dapat mengakibatkan kematian mendadak

karena herniasi otak. Perdarahan intraserebral yang disebabkan karena hipertensi sering dijumpai di daerah putamen, thalamus, pons dan

serebelum.

2)      Perdarahan subaraknoid

Pedarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau AVM. Aneurisma yang pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi willisi dan

cabang-cabangnya yang terdapat diluar parenkim otak.Pecahnya arteri dan keluarnya keruang subaraknoid menyebabkan TIK meningkat

mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, dan vasospasme pembuluh darah serebral yang berakibat disfungsi otak global (sakit kepala,

penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparase, gangguan hemisensorik, dll)

b.       Stroke Non Hemoragi

Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari.

Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. Kesadaran umumnya

baik.

2.      Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya, yaitu:

a.       TIA (Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul

akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.

b.       Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses

dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.

c.       Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen . Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali

oleh serangan TIA berulang.

C.          ETIOLOGI

Penyebab stroke menurut Arif Muttaqin (2008):

1.      Thrombosis Cerebral

Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat

menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya. Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat

terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral. Tanda dan gejala neurologis

memburuk pada 48 jam setelah trombosis.

Beberapa keadaan di bawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak:

a.       Aterosklerosis

Aterosklerosis merupakan suatu proses dimana terdapat suatu penebalan dan pengerasan arteri besar dan menengah seperti koronaria, basilar,

aorta dan arteri iliaka (Ruhyanudin, 2007). Aterosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas

dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam. Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut:

  Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.

  Oklusi mendadak pembuluh darah  karena terjadi trombosis.

  Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan thrombus (embolus).

  Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan.

b.      Hyperkoagulasi pada polysitemia

Darah bertambah kental, peningkatan viskositas/ hematokrit meningkat dapat melambatkan aliran darah serebral.

c.       Arteritis( radang pada arteri )

d.      Emboli

Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari

thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30

detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli:

a.       Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease (RHD).

b.      Myokard infark

c.       Fibrilasi. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu

kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil.

d.      Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan pada endocardium.

2.      Haemorhagi

Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri.

Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah

kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan, sehingga otak akan

membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.

3.      Hipoksia Umum

Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah:

a.       Hipertensi yang parah.

b.      Cardiac Pulmonary Arrest

c.       Cardiac output turun akibat aritmia

4.      Hipoksia Setempat

Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah:

a.       Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subarachnoid.

b.      Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

D.          PATOFISIOLOGI

Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi

dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang  tersumbat. Suplai darah

ke otak dapat berubah (makin lmbat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena

gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Atherosklerotik sering/ cenderung sebagai faktor penting terhadap otak,

thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi

turbulensi.

Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan; iskemia

jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti disekitar area. Area edema ini menyebabkan

disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa

hari. Dengan berkurangnya edema pasien mulai menunjukan perbaikan. Oleh karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi

perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh  embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septik

infeksi akan meluas pada dinding pembukluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah

yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau

ruptur.

Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang

sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler, karena perdarahan yang luas terjadi destruksi

massa otak, peningkatan tekanan intracranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak.

Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan

ke batang otak. Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus dan pons.

Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral. Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel

untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang

bervariasi salah satunya henti jantung.

Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan

mentebabkan menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak. Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade

iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah yang terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi.

Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume darah lebih dari 60 cc maka resiko kematian sebesar 93 % pada

perdarahan dalam dan 71 % pada perdarahan lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar dengan volume antara 30-60 cc diperkirakan

kemungkinan kematian sebesar 75 % tetapi volume darah 5 cc dan terdapat di pons sudah berakibat fatal. (Misbach, 1999 cit Muttaqin 2008)

Pathway

  

E.           MANIFESTASI KLINIS

Stoke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang

perfusinya tidak adekuat dan jumlah aliran darah kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala sisa karena fungsi otak tidak akan membaik

sepenuhnya.

1.            Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia)

2.            Lumpuh pada salah satu sisi wajah  anggota badan (biasanya hemiparesis) yang timbul mendadak.

3.            Tonus otot lemah atau kaku

4.            Menurun atau hilangnya rasa

5.            Gangguan lapang pandang “Homonimus Hemianopsia”

6.            Afasia (bicara tidak lancar atau kesulitan memahami ucapan)

7.            Disartria (bicara pelo atau cadel)

8.            Gangguan persepsi

9.            Gangguan status mental

10.        Vertigo, mual, muntah, atau nyeri kepala.

F.           KOMPLIKASISetelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi, komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan:

1.      Berhubungan dengan immobilisasi è infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan, konstipasi dan thromboflebitis.

2.      Berhubungan dengan paralisis         è nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi, deformitas dan terjatuh

3.      Berhubungan dengan kerusakan otak è epilepsi dan sakit kepala.

4.      Hidrocephalus

Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol respon pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.

G.          PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.      Angiografi serebral

Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri.

2.      Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT).

Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga mendeteksi, melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh

pemindaian CT).

3.      CT scan

Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya

secara pasti.

4.      MRI (Magnetic Imaging Resonance)

Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami

lesi dan infark akibat dari hemoragik.

5.      EEG

Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunya impuls listrik dalam

jaringan otak.

6.      Pemeriksaan laboratorium

a.       Lumbang fungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya warna

likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.

b.      Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)

c.       Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia.

d.      gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian berangsur-rangsur turun kembali.

e.       Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.

H.          PENATALAKSANAAN MEDIS

Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan melakukan tindakan sebagai berikut:

  Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu

pernafasan.

  Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi.

  Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.

  Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-

latihan gerak pasif.

  Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK

Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan,

Pengobatan Konservatifa.         Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan, tetapi maknanya: pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.

b.        Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.

c.         Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi

alteroma.

d.        Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/ memberatnya trombosis atau emboli di tempat lain di sistem kardiovaskuler.

Pengobatan PembedahanTujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :

a.         Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka arteri karotis di leher.

b.        Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling dirasakan oleh pasien TIA.

c.         Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut

d.        Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.

I.             PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1.      Identitas klien

Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam

MRS, nomor register, diagnose medis.

2.      Keluhan utama

Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi.

3.      Riwayat penyakit sekarang

Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala,

mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.

4.      Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat

anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.

5.      Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus.

Pengumpulan data

A.    Aktivitas/istirahat:

Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya rasa, paralisis, hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur.

B.     Sirkulasi

Adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, CHF, polisitemia. Dan hipertensi arterial.

C.     Integritas Ego.

Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk mengekspresikan diri.

D.    Eliminasi

Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia urine, anuria, distensi kandung kemih, distensi abdomen, suara usus menghilang.

E.     Makanan/caitan :

Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan, dysfagia

F.      Neuro Sensori

Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan intrakranial. Kelemahan dengan berbagai tingkatan, gangguan penglihatan, kabur,

dyspalopia, lapang pandang menyempit. Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan kadang-kadang pada sisi

yang sama di muka.

G.    Nyaman/nyeri

Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka

H.    Respirasi

Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas. Suara nafas, whezing, ronchi.

I.       Keamanan

Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury. Perubahan persepsi dan orientasi Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan

mengatur kebutuhan nutrisi. Tidak mampu mengambil keputusan.

J.       Interaksi sosial

Gangguan dalam bicara, Ketidakmampuan berkomunikasi.

J.            DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak terhambat

2.      Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak

3.      Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan kerusakan neurovaskuler

4.      Kerusakan mobilitas fisik  berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler

5.      Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.

6.      Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik

7.      Resiko Aspirasi berhubungan dengan  penurunan kesadaran

8.      Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran

 K.          RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)1. Ketidakefektifan Perfusi

jaringan serebral  b.d aliran darah ke otak terhambat.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan suplai aliran darah keotak lancar dengan kriteria hasil:NOC :

NIC :Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial)

  Berikan informasi kepada keluarga  Set alarm

Circulation statusTissue Prefusion : cerebralKriteria Hasil :

1.      mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :

  Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan

  Tidak ada ortostatikhipertensi  Tidk ada tanda tanda peningkatan

tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)

2.      mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:

  berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan

  menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi

  memproses informasi  membuat keputusan dengan benar3.      menunjukkan fungsi sensori motori

cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter

  Monitor tekanan perfusi serebral  Catat respon pasien terhadap stimuli  Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon

neurology terhadap aktivitas  Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal  Monitor intake dan output cairan  Restrain pasien jika perlu  Monitor suhu dan angka WBC  Kolaborasi pemberian antibiotik  Posisikan pasien pada posisi semifowler  Minimalkan stimuli dari lingkungan

Terapi oksigen 1.    Bersihkan jalan nafas dari sekret2.    Pertahankan jalan nafas tetap efektif3.    Berikan oksigen sesuai intruksi4.    Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan

sistem humidifier5.    Beri penjelasan kepada klien tentang

pentingnya pemberian oksigen6.    Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi7.    Monitor respon klien terhadap pemberian

oksigen8.    Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen

selama aktifitas dan tidur2 Kerusakan komunikasi

verbal b.d penurunan sirkulasi ke otak

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama  3 x 24 jam, diharapkan klien mampu untuk berkomunikasi lagi dengan kriteria

1.      Libatkan keluarga untuk membantu memahami / memahamkan informasi dari / ke klien

2.      Dengarkan setiap ucapan klien dengan penuh

hasil:        dapat menjawab pertanyaan yang

diajukan perawat        dapat mengerti dan memahami

pesan-pesan melalui gambar        dapat mengekspresikan perasaannya

secara verbal maupun nonverbal

perhatian3.      Gunakan kata-kata sederhana dan pendek dalam

komunikasi dengan klien4.      Dorong klien untuk mengulang kata-kata5.      Berikan arahan / perintah yang sederhana setiap

interaksi dengan klien6.      Programkan speech-language teraphy7.      Lakukan speech-language teraphy setiap

interaksi dengan klien3 Defisit perawatan diri;

mandi,berpakaian, makan, toileting b.d kerusakan neurovaskuler

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam, diharapkan kebutuhan mandiri klien terpenuhi, dengan kriteria hasil:NOC :

  Self care : Activity of Daily Living (ADLs)Kriteria Hasil :

  Klien terbebas dari bau badan  Menyatakan kenyamanan terhadap

kemampuan untuk melakukan ADLs  Dapat melakukan ADLS dengan

bantuan         

NIC :Self Care assistance : ADLs

  Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.

  Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.

  Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.

  Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.

  Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.

  Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.

  Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai

kemampuan.  Pertimbangkan usia klien jika mendorong

pelaksanaan aktivitas sehari-hari.  4 Kerusakan mobilitas fisik

b.d kerusakan neurovaskulerSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan klien dapat melakukan pergerakan fisik dengan kriteria hasil :

  Joint Movement : Active  Mobility Level  Self care : ADLs  Transfer performance

Kriteria Hasil :   Klien meningkat dalam aktivitas fisik  Mengerti tujuan dari peningkatan

mobilitas  Memverbalisasikan perasaan dalam

meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah

  Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)

NIC :Exercise therapy : ambulation

  Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan

  Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan

  Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera

  Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi

  Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi  Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs

secara mandiri sesuai kemampuan  Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan

bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.  Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.1        Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan

berikan bantuan jika diperlukan5 Pola nafas tidak efektif

berhubungan dengan penurunan kesadaran

Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan pola nafas pasien efektif dengan kriteria hasil :- Menujukkan jalan nafas paten ( tidak merasa tercekik, irama nafas normal, frekuensi nafas normal,tidak

NIC :

Airway Management

       Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

ada suara nafas tambahan- NOC :

  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency  Vital sign Status

Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan

suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan

       Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

       Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

       Pasang mayo bila perlu       Lakukan fisioterapi dada jika perlu       Keluarkan sekret dengan batuk atau suction       Auskultasi suara nafas, catat adanya suara

tambahan       Lakukan suction pada mayo       Berikan bronkodilator bila perlu       Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl

Lembab       Atur intake untuk cairan mengoptimalkan

keseimbangan.       Monitor respirasi dan status O2

Oxygen Therapy  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea  Pertahankan jalan nafas yang paten  Atur peralatan oksigenasi  Monitor aliran oksigen  Pertahankan posisi pasien  Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap

oksigenasi6 Resiko kerusakan integritas

kulit b.d immobilisasi fisik Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan pasien

NIC : Pressure Management  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian

mampu mengetahui dan  mengontrol resiko dengan kriteria hasil :NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous MembranesKriteria Hasil :

  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)

  Tidak ada luka/lesi pada kulit  Perfusi jaringan baik  Menunjukkan pemahaman dalam

proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang

  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

yang longgar  Hindari kerutan padaa tempat tidur  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua

jam sekali  Monitor kulit akan adanya kemerahan   Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah

yang tertekan   Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien  Monitor status nutrisi pasien

        Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

7 Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran

Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak terjadi aspirasi pada pasien dengan kriteria hasil : NOC :

  Respiratory Status : Ventilation  Aspiration control  Swallowing Status

Kriteria Hasil :  Klien dapat bernafas dengan mudah,

tidak irama, frekuensi pernafasan normal

NIC:Aspiration precaution

  Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan

  Monitor status paru  Pelihara jalan nafas  Lakukan suction jika diperlukan  Cek nasogastrik sebelum makan  Hindari makan kalau residu masih banyak  Potong makanan kecil kecil  Haluskan obat sebelumpemberian  Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan

  Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi aspirasi, dan mampumelakukan oral hygieneJalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal

8 Resiko Injury berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran

Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak terjadi trauma pada pasien dengan kriteria hasil: NOC : Risk KontrolKriteria Hasil :

Klien terbebas dari cedera Klien mampu menjelaskan

cara/metode untukmencegah injury/cedera

Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku personal

Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury

Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada

        Mampu mengenali perubahan status kesehatan

NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan)

  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai

dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif  pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien

  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)

  Memasang side rail tempat tidur  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan

bersih  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah

dijangkau pasien.  Membatasi pengunjung  Memberikan penerangan yang cukup  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.  Mengontrol lingkungan dari kebisingan  Memindahkan barang-barang yang dapat

membahayakan  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau

pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

DAFTAR PUSTAKA

1. Carpenito, L.J. 2003. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC2. Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC3. Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River4. Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media Aesculapius FKUI5. Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River6. Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika7. Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima Medika8. Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica

Ester, Yasmin asih. Jakarta: EGC.9. Tim SAK Ruang Rawat Inap RSUD Wates. 2006. Standard Asuhan Keperawatan Penyakit Saraf. Yogyakarta: RSUD Wates Kabupaten Kulonprogo