LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

MENINGOENCEPHALITIS STASE KEPERAWATAN ANAK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

PENGERTIAN

Meningitis adalah infeksi akut pada selaput meningen (selaput yang menutupi otak dan

medula spinalis).

Encephalitis adalah peradangan jaringan otak yang dapat mengenai selaput pembungkus

otak dan medulla spinalis.

Meningoencephalitis adalah peradangan pada selaput meningen dan jaringan otak.

ETIOLOGI

1. Infeksi virus:

Dari orang ke orang: morbili, gondong, rubella, kelompok enterovirus, kelompok

herpes, kelompok pox, influenza A dan B.

Lewat arthropoda: Eastern equine, Western equine, Dengue, Colorado tick fever.

2. Infeksi non virus:

Ricketsia

Mycoplasma pneumoniae

Bakterial: meningitis tuberkulosa dan bakterial sering mempunyai

komponen ensefalitis.

Spirocheta: sifilis, leptospirosis.

Cat-scratch fever.

Jamur: kriptococus, histoplasmosis, aspergilosis, mukomikosis,

kandidosis, koksidiodomikosis.

Protozoa: plasmodium, tripanosoma, toksoplasma.

Metazoa: throchinosis, ekinokokosis, sistiserkosis, skistosomiasis.

3. Parainfeksi-postinfeksi, alergi:

MMR, influenza, pertusis, ricketsia, influensa A, B, hepatitis.

Pasca vakainasi MMR, influensa, vaksinasi, pertusis, yellow fever, tifoid.

4. Human Slow Virus:

PE

Jackop-Creutzfeldt disease

Progessive multifokal leucoencephalophaty

Kuru

5. Kelompok tidak diketahui

PATOFISIOLOGI

Adanya agen infeksi

Reaksi inflamasi pada parenkim otak

Degenerasi dan fagositosis dari sel saraf Cedera pada mitokondria

neuronal

edema otak

Peningkatan TIK

Gangguan aliran darah

TANDA DAN GEJALA

Panas tinggi (gejala kardinal).

Kesadaran menurun (gejala kardinal)

Kejang fokal maupun umun (gejala kardinal)

Nyeri kepala

Mual, muntah

Mengigau dan berteriak teriak.

PENANGANAN

1. Tatalaksana penderita rawat inap:

a. Mengatasi kejang adalah tindakan vital, karena kejang pada ensefalitis biasanya berat.

b. Perbaiki hemostasis: Infus D5-1/2 S atau D5-1/4S (tergantung umur), dan pemberian

oksigen.

c. Deksamethason 0,5-1,0 mg/kgBB/hari, iv, dibagi 3 dosis.

d. Manitol.

e. Antibiotik

f. Fisioterapi dan terapi bicara

g. Makanan TKTP, kalau perlu MLP.

h. Perawatan yang baik

Pemantauan:

Keadaan umum, kesadaran, tanda vital, kejang, gizi, pungsi lumbal, kelainan

THT, Cushing sign.

2. Tatalaksana penderita rawat jalan:

a. Pemantauan kelainan yang dijumpai selama rawat inap.

b. Medikamentosa,

c. Konsultasi THT rutin

d. Fisioterapi: terapi wicara.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan neurologis: gangguan kesadaran, hemiparesis, tonus otot meningkat,

spastisitas, terdapat refleks patologis, refleks fisiologis meningkat, klonus, gangguan

nervus kranialis (buta, tuli), ataksia.

2. Pemeriksaan laboratorium:

Pungsi lumbal:

a. LCS jernih

b. Reaksi pandy/nonne-apelt (+)/(-)

c. Jumlah sel: 0 sampai beberapa ribu, sel polimorfonuklet.

d. Protein: normal sampai sedikit naik.

e. Gula: normal

f. Kultur: 70%-80% (+), untuk virus 80% (+)

Darah:

a. WBC normal/meninggi tergantung etiologi

b. Hitung jenis: normal/dominasi sel polimorfonuklear.

c. Kultur: 80-90% (+)

3. Pemeriksaan pelengkap:

a. CRP darah dan LCS

b. Serologi (Ig M. Ig G).

c. EEG: multifokal pseudokompleks.

d. CT Scan kepala: edema otak, tanpa bercak-bercak hipodens tuberkulosis/tuberkel

yang terfokus.

DIAGNOSE KEPERAWATAN

1. Perubahan perfusi jaringan cerebral b.d edema serebral/ penyumbatan aliran darah.

2. Nyeri akut b.d proses infeksi.

3. Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskular.

4. Risiko trauma/injuri b.d aktifitas kejang umum.

5. Risiko infeksi b.d paningkatan paparan, daya tahan tubuh yang lemah.

6. Hipertermi b/d paparan lingkungan panas (efek fototerapi), dehidrasi

RENCANA TINDAKAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah

NOC :Circulation statusTissue Prefusion : cerebral

Kriteria Hasil :1. mendemonstrasikan status sirkulasi yang

ditandai dengan : Tekanan systole dandiastole

dalam rentang yang diharapkan Tidak ada

ortostatikhipertensi Tidk ada tanda tanda

peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)

2. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:

berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan

menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi

memproses informasi membuat keputusan dengan benar

3. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter

NIC :

Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial)

Berikan informasi kepada keluarga Set alarm Monitor tekanan perfusi serebral Catat respon pasien terhadap stimuli Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology

terhadap aktivitas Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal Monitor intake dan output cairan Restrain pasien jika perlu Monitor suhu dan angka WBC Kolaborasi pemberian antibiotik Posisikan pasien pada posisi semifowler Minimalkan stimuli dari lingkungan

Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)

Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul

Monitor adanya paretese Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau

laserasi Gunakan sarun tangan untuk proteksi Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Monitor kemampuan BAB Kolaborasi pemberian analgetik Monitor adanya tromboplebitis Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi

2 Nyeri akut b/d proses infeksi

Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.

Batasan karakteristik : - Laporan secara verbal atau non verbal - Fakta dari observasi - Posisi antalgic untuk menghindari nyeri - Gerakan melindungi - Tingkah laku berhati-hati- Muka topeng - Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau

gerakan kacau, menyeringai)- Terfokus pada diri sendiri - Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan

proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)

- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)

- Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)

- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)

- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)

- Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

NOC : Pain Level, pain control, comfort level

Kriteria Hasil : Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab

nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

Tanda vital dalam rentang normal

NIC :Pain Management Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui

pengalaman nyeri pasien Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang

ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan

dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu

ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi

dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri

tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum

pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika

pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara

teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik

pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

3 Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler

Definisi : Keterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan fisik tertentu pada bagian tubuh atau satu atau lebih ekstremitas

Batasan karakteristik : - Postur tubuh yang tidak stabil selama melakukan

kegiatan rutin harian - Keterbatasan kemampuan untuk melakukan

keterampilan motorik kasar - Keterbatasan kemampuan untuk melakukan

keterampilan motorik halus - Tidak ada koordinasi atau pergerakan yang tersentak-

sentak - Keterbatasan ROM - Kesulitan berbalik (belok) - Perubahan gaya berjalan (Misal : penurunan

kecepatan berjalan, kesulitan memulai jalan, langkah sempit, kaki diseret, goyangan yang berlebihan pada posisi lateral)

- Penurunan waktu reaksi - Bergerak menyebabkan nafas menjadi pendek - Usaha yang kuat untuk perubahan gerak (peningkatan

perhatian untuk aktivitas lain, mengontrol perilaku, fokus dalam anggapan ketidakmampuan aktivitas)

- Pergerakan yang lambat - Bergerak menyebabkan tremor

Faktor yang berhubungan : - Pengobatan - Terapi pembatasan gerak - Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan

fisik - Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai

dengan usia

NOC : Joint Movement : Active Mobility Level Self care : ADLs Transfer performance

Kriteria Hasil : Klien meningkat dalam aktivitas fisik Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas Memverbalisasikan perasaan dalam

meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah

Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)

NIC :

Exercise therapy : ambulation

Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan

Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan

Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera

Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri

sesuai kemampuan Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi

kebutuhan ADLs ps. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika

diperlukan

- Kerusakan persepsi sensori - Tidak nyaman, nyeri - Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler - Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina- Depresi mood atau cemas - Kerusakan kognitif - Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau masa - Keengganan untuk memulai gerak - Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan,

deconditioning - Malnutrisi selektif atau umum

4 Resiko trauma b/d kejang NOC : Knowledge : Personal Safety Safety Behavior : Faal Prevention Safety Behavior : Falls occurance Safety Behavior : Physical Injury

NIC :

Environmental Management safety Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi

fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien

Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)

Memasang side rail tempat tidur Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau

pasien. Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung

adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

5 Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh bekurang.

Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen

Faktor-faktor resiko : - Prosedur Infasif- Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan

NOC : Immune Status Risk control

Kriteria Hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Menunjukkan kemampuan untuk mencegah

NIC :Infection Control (Kontrol infeksi) Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat

berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan

patogen - Trauma - Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan - Ruptur membran amnion- Agen farmasi (imunosupresan)- Malnutrisi - Peningkatan paparan lingkungan patogen - Imonusupresi - Ketidakadekuatan imum buatan - Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb,

Leukopenia, penekanan respon inflamasi)- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh,

trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)

- Penyakit kronik

timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat

Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan

petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung

kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas,

drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif

6 Hipertermi b/d

Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal

Batasan Karakteristik:

kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal serangan atau konvulsi (kejang) kulit kemerahan pertambahan RR

NOC : ThermoregulationKriteria Hasil :

Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada

pusing

NIC :Fever treatment

Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb, dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik

takikardi saat disentuh tangan terasa hangat

Faktor faktor yang berhubungan :

- penyakit/ trauma- peningkatan metabolisme- aktivitas yang berlebih- pengaruh medikasi/anastesi- ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk

berkeringat- terpapar dilingkungan panas- dehidrasi- pakaian yang tidak tepat

Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil

Temperature regulation Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD, nadi, dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan

efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan

emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,

bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

DAFTAR PUSTAKA

____________. 2004. Handbook Nursing Diagnosis: A Guide to Planning Care. 5th ed. Available on URL:http://www.vs.elsevierhealth.com.

Closkey JC & Bulechek. 1996. Nursing Intervention Classification. 2nd ed. Mosby Year Book.

Johnson M, dkk. 2000. Nursing Outcome Classification (NOC). Second edition. Mosby.

Komite Medik RSUP Dr. Sardjito. 2004 Standart Pelayanan Medis RSUP Dr. Sardjito. . Medika FK UGM. Jogajakarta.

NANDA. 2005-2006. Nursing Diagnosis: Deffinition & Classification. Philadhelphia.

Nelson. 1992. Ilmu Kesehatan Anak. Bagian 3. Edisi 12. EGC. Jakarta.

Wilson, M.N. dan Price, A.S. 1995. Patofisiologi :Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Buku 2. EGC. Jakarta.