Download - LP Meningitis
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN
MENINGOENCEPHALITIS STASE KEPERAWATAN ANAK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PENGERTIAN
Meningitis adalah infeksi akut pada selaput meningen (selaput yang menutupi otak dan
medula spinalis).
Encephalitis adalah peradangan jaringan otak yang dapat mengenai selaput pembungkus
otak dan medulla spinalis.
Meningoencephalitis adalah peradangan pada selaput meningen dan jaringan otak.
ETIOLOGI
1. Infeksi virus:
Dari orang ke orang: morbili, gondong, rubella, kelompok enterovirus, kelompok
herpes, kelompok pox, influenza A dan B.
Lewat arthropoda: Eastern equine, Western equine, Dengue, Colorado tick fever.
2. Infeksi non virus:
Ricketsia
Mycoplasma pneumoniae
Bakterial: meningitis tuberkulosa dan bakterial sering mempunyai
komponen ensefalitis.
Spirocheta: sifilis, leptospirosis.
Cat-scratch fever.
Jamur: kriptococus, histoplasmosis, aspergilosis, mukomikosis,
kandidosis, koksidiodomikosis.
Protozoa: plasmodium, tripanosoma, toksoplasma.
Metazoa: throchinosis, ekinokokosis, sistiserkosis, skistosomiasis.
3. Parainfeksi-postinfeksi, alergi:
MMR, influenza, pertusis, ricketsia, influensa A, B, hepatitis.
Pasca vakainasi MMR, influensa, vaksinasi, pertusis, yellow fever, tifoid.
4. Human Slow Virus:
PE
Jackop-Creutzfeldt disease
Progessive multifokal leucoencephalophaty
Kuru
5. Kelompok tidak diketahui
PATOFISIOLOGI
Adanya agen infeksi
Reaksi inflamasi pada parenkim otak
Degenerasi dan fagositosis dari sel saraf Cedera pada mitokondria
neuronal
edema otak
Peningkatan TIK
Gangguan aliran darah
TANDA DAN GEJALA
Panas tinggi (gejala kardinal).
Kesadaran menurun (gejala kardinal)
Kejang fokal maupun umun (gejala kardinal)
Nyeri kepala
Mual, muntah
Mengigau dan berteriak teriak.
PENANGANAN
1. Tatalaksana penderita rawat inap:
a. Mengatasi kejang adalah tindakan vital, karena kejang pada ensefalitis biasanya berat.
b. Perbaiki hemostasis: Infus D5-1/2 S atau D5-1/4S (tergantung umur), dan pemberian
oksigen.
c. Deksamethason 0,5-1,0 mg/kgBB/hari, iv, dibagi 3 dosis.
d. Manitol.
e. Antibiotik
f. Fisioterapi dan terapi bicara
g. Makanan TKTP, kalau perlu MLP.
h. Perawatan yang baik
Pemantauan:
Keadaan umum, kesadaran, tanda vital, kejang, gizi, pungsi lumbal, kelainan
THT, Cushing sign.
2. Tatalaksana penderita rawat jalan:
a. Pemantauan kelainan yang dijumpai selama rawat inap.
b. Medikamentosa,
c. Konsultasi THT rutin
d. Fisioterapi: terapi wicara.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan neurologis: gangguan kesadaran, hemiparesis, tonus otot meningkat,
spastisitas, terdapat refleks patologis, refleks fisiologis meningkat, klonus, gangguan
nervus kranialis (buta, tuli), ataksia.
2. Pemeriksaan laboratorium:
Pungsi lumbal:
a. LCS jernih
b. Reaksi pandy/nonne-apelt (+)/(-)
c. Jumlah sel: 0 sampai beberapa ribu, sel polimorfonuklet.
d. Protein: normal sampai sedikit naik.
e. Gula: normal
f. Kultur: 70%-80% (+), untuk virus 80% (+)
Darah:
a. WBC normal/meninggi tergantung etiologi
b. Hitung jenis: normal/dominasi sel polimorfonuklear.
c. Kultur: 80-90% (+)
3. Pemeriksaan pelengkap:
a. CRP darah dan LCS
b. Serologi (Ig M. Ig G).
c. EEG: multifokal pseudokompleks.
d. CT Scan kepala: edema otak, tanpa bercak-bercak hipodens tuberkulosis/tuberkel
yang terfokus.
DIAGNOSE KEPERAWATAN
1. Perubahan perfusi jaringan cerebral b.d edema serebral/ penyumbatan aliran darah.
2. Nyeri akut b.d proses infeksi.
3. Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskular.
4. Risiko trauma/injuri b.d aktifitas kejang umum.
5. Risiko infeksi b.d paningkatan paparan, daya tahan tubuh yang lemah.
6. Hipertermi b/d paparan lingkungan panas (efek fototerapi), dehidrasi
RENCANA TINDAKAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah
NOC :Circulation statusTissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :1. mendemonstrasikan status sirkulasi yang
ditandai dengan : Tekanan systole dandiastole
dalam rentang yang diharapkan Tidak ada
ortostatikhipertensi Tidk ada tanda tanda
peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)
2. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:
berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan
menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi
memproses informasi membuat keputusan dengan benar
3. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter
NIC :
Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial)
Berikan informasi kepada keluarga Set alarm Monitor tekanan perfusi serebral Catat respon pasien terhadap stimuli Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology
terhadap aktivitas Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal Monitor intake dan output cairan Restrain pasien jika perlu Monitor suhu dan angka WBC Kolaborasi pemberian antibiotik Posisikan pasien pada posisi semifowler Minimalkan stimuli dari lingkungan
Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
Monitor adanya paretese Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau
laserasi Gunakan sarun tangan untuk proteksi Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Monitor kemampuan BAB Kolaborasi pemberian analgetik Monitor adanya tromboplebitis Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi
2 Nyeri akut b/d proses infeksi
Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik : - Laporan secara verbal atau non verbal - Fakta dari observasi - Posisi antalgic untuk menghindari nyeri - Gerakan melindungi - Tingkah laku berhati-hati- Muka topeng - Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau
gerakan kacau, menyeringai)- Terfokus pada diri sendiri - Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan
proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
NOC : Pain Level, pain control, comfort level
Kriteria Hasil : Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab
nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang normal
NIC :Pain Management Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi
dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri
tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara
teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik
pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
3 Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler
Definisi : Keterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan fisik tertentu pada bagian tubuh atau satu atau lebih ekstremitas
Batasan karakteristik : - Postur tubuh yang tidak stabil selama melakukan
kegiatan rutin harian - Keterbatasan kemampuan untuk melakukan
keterampilan motorik kasar - Keterbatasan kemampuan untuk melakukan
keterampilan motorik halus - Tidak ada koordinasi atau pergerakan yang tersentak-
sentak - Keterbatasan ROM - Kesulitan berbalik (belok) - Perubahan gaya berjalan (Misal : penurunan
kecepatan berjalan, kesulitan memulai jalan, langkah sempit, kaki diseret, goyangan yang berlebihan pada posisi lateral)
- Penurunan waktu reaksi - Bergerak menyebabkan nafas menjadi pendek - Usaha yang kuat untuk perubahan gerak (peningkatan
perhatian untuk aktivitas lain, mengontrol perilaku, fokus dalam anggapan ketidakmampuan aktivitas)
- Pergerakan yang lambat - Bergerak menyebabkan tremor
Faktor yang berhubungan : - Pengobatan - Terapi pembatasan gerak - Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan
fisik - Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai
dengan usia
NOC : Joint Movement : Active Mobility Level Self care : ADLs Transfer performance
Kriteria Hasil : Klien meningkat dalam aktivitas fisik Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas Memverbalisasikan perasaan dalam
meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah
Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)
NIC :
Exercise therapy : ambulation
Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan
Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera
Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs ps. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan
- Kerusakan persepsi sensori - Tidak nyaman, nyeri - Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler - Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina- Depresi mood atau cemas - Kerusakan kognitif - Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau masa - Keengganan untuk memulai gerak - Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan,
deconditioning - Malnutrisi selektif atau umum
4 Resiko trauma b/d kejang NOC : Knowledge : Personal Safety Safety Behavior : Faal Prevention Safety Behavior : Falls occurance Safety Behavior : Physical Injury
NIC :
Environmental Management safety Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi
fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)
Memasang side rail tempat tidur Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau
pasien. Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung
adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
5 Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh bekurang.
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen
Faktor-faktor resiko : - Prosedur Infasif- Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan
NOC : Immune Status Risk control
Kriteria Hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Menunjukkan kemampuan untuk mencegah
NIC :Infection Control (Kontrol infeksi) Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
patogen - Trauma - Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan - Ruptur membran amnion- Agen farmasi (imunosupresan)- Malnutrisi - Peningkatan paparan lingkungan patogen - Imonusupresi - Ketidakadekuatan imum buatan - Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan respon inflamasi)- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh,
trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik
timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan
petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung
kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas,
drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif
6 Hipertermi b/d
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
Batasan Karakteristik:
kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal serangan atau konvulsi (kejang) kulit kemerahan pertambahan RR
NOC : ThermoregulationKriteria Hasil :
Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada
pusing
NIC :Fever treatment
Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb, dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik
takikardi saat disentuh tangan terasa hangat
Faktor faktor yang berhubungan :
- penyakit/ trauma- peningkatan metabolisme- aktivitas yang berlebih- pengaruh medikasi/anastesi- ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk
berkeringat- terpapar dilingkungan panas- dehidrasi- pakaian yang tidak tepat
Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil
Temperature regulation Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD, nadi, dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan
efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan
emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
DAFTAR PUSTAKA
____________. 2004. Handbook Nursing Diagnosis: A Guide to Planning Care. 5th ed. Available on URL:http://www.vs.elsevierhealth.com.
Closkey JC & Bulechek. 1996. Nursing Intervention Classification. 2nd ed. Mosby Year Book.
Johnson M, dkk. 2000. Nursing Outcome Classification (NOC). Second edition. Mosby.
Komite Medik RSUP Dr. Sardjito. 2004 Standart Pelayanan Medis RSUP Dr. Sardjito. . Medika FK UGM. Jogajakarta.
NANDA. 2005-2006. Nursing Diagnosis: Deffinition & Classification. Philadhelphia.
Nelson. 1992. Ilmu Kesehatan Anak. Bagian 3. Edisi 12. EGC. Jakarta.
Wilson, M.N. dan Price, A.S. 1995. Patofisiologi :Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Buku 2. EGC. Jakarta.